常見(jiàn)疾病護(hù)理診斷措施

常見(jiàn)疾病護(hù)理診斷措施呼吸系統(tǒng)一、慢性阻塞性肺疾病(COPD)(一)特點(diǎn):1、慢性支氣管炎表現(xiàn)(咳嗽、咳痰、喘息)反復(fù)發(fā)作伴進(jìn)行性加重的呼吸困難2、桶狀胸(二)主要護(hù)理診斷:氣體交換受損清理呼吸道無(wú)效活動(dòng)無(wú)耐力焦慮(三)主要護(hù)理措施:1、指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰 ;痰液粘稠者遵醫(yī)囑使用祛痰藥物或霧化吸入，進(jìn)行背部叩擊，促進(jìn)排痰2、采取坐位或立位，也可采取屈膝俯臥位 3、教會(huì)患者如何進(jìn)行縮唇呼吸和腹式呼吸的訓(xùn)練4、遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量 (1---2L/min) 、低濃度(25%---29%)持續(xù)吸氧，每天不少于15小時(shí)5、觀察患者生命體征，咳嗽、咳痰及呼吸困難的情況 6、給予高熱量、高蛋白、豐富維生素的飲食，避免產(chǎn)氣食物，保證足夠的飲水量7、病情緩解期間，注意全身運(yùn)動(dòng)鍛煉，以患者不感到疲勞為宜二、慢性肺源性心臟病(一)特點(diǎn):1、夜間呼吸困難加重，出現(xiàn)神志恍惚，譫妄，躁動(dòng)等肺性腦病表現(xiàn) 2、發(fā)紺，頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，雙下肢水腫，重者可有腹水(二)主要護(hù)理診斷:清理呼吸道無(wú)效氣體交換受損清理呼吸道無(wú)效體液過(guò)多活動(dòng)無(wú)耐力睡眠形態(tài)紊亂(三)主要護(hù)理措施:1、保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)患者咳嗽、咳痰，定時(shí)更換體位，翻身拍背2、遵醫(yī)囑給予持續(xù)低流量 (1---2L/min) 、低濃度(25%---29%)吸氧3、觀察患者呼吸困難的程度、發(fā)紺、水腫等情況，定期監(jiān)測(cè)和記錄生命體征4、有水腫的病人宜限水、鹽攝入，準(zhǔn)確記錄出入液量，體重變化 5、應(yīng)攝入高蛋白、高維生素、易消化、清淡飲食，少食多餐 6、經(jīng)常與患者溝通交流，認(rèn)真傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)三、肺炎(一)特點(diǎn):淋雨受涼急性病容，鼻翼煽動(dòng)，口唇青紫(二)主要護(hù)理診斷:清理呼吸道無(wú)效氣體交換受損體溫過(guò)高活動(dòng)無(wú)耐力(三)主要護(hù)理措施:1、臥床休息，密切監(jiān)測(cè)體溫，注意保暖，保持皮膚清潔干燥 2、高熱者采用物理降溫，胸痛者囑患側(cè)臥位3、指導(dǎo)患者深呼吸以及有效咳嗽，鼓勵(lì)患者多喝水，每日飲水量在2000ml以上，痰液粘稠者遵醫(yī)囑給予軀體藥物或霧化吸入 4、必要時(shí)，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入(4---6L/min)5、給予高熱量、高蛋白，豐富維生素，易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食6、觀察患者有無(wú)呼吸困難，皮膚黏膜的色澤和意識(shí)狀態(tài)四、支氣管哮喘(一)特點(diǎn):伴有哮鳴音的發(fā)作性呼氣性呼吸困難或發(fā)作性胸悶和咳嗽 (典型癥狀)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)端坐呼吸，夜間和清晨加重 (二)主要護(hù)理診斷:低效性呼吸型態(tài)體液不足清理呼吸道無(wú)效恐懼知識(shí)缺乏:缺乏自我檢測(cè)病情和正確使用吸入器等相關(guān)知識(shí) (三)主要護(hù)理措施:1、協(xié)助患者取半臥位，或在床頭置一小桌，便于其伏桌休息 2、避免接觸花草、地毯、塵埃飛揚(yáng)等誘因3、高維生素，清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，忌食易過(guò)敏食物，戒煙酒，鼓勵(lì)患者多飲水，每日飲水量 2000---3000ml4、協(xié)助患者翻身、拍背，促使痰液排出，痰液粘稠者遵醫(yī)囑使用祛痰藥物或霧化吸入，無(wú)效者可用負(fù)壓吸引器吸痰，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入 (2---4L/min)5、密切觀察生命體征，監(jiān)測(cè)呼吸音、哮鳴音變化五、肺結(jié)核(一)特點(diǎn):午后低熱干咳或含有少量黏液痰、不同程度的咯血胸痛(二)主要護(hù)理診斷:營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量活動(dòng)無(wú)耐力體溫過(guò)高有傳染的危險(xiǎn)知識(shí)缺乏:缺乏有關(guān)結(jié)核病的預(yù)防、發(fā)生發(fā)展、治療護(hù)理以及預(yù)后的相關(guān)知識(shí)(三)主要護(hù)理措施:1、給予高熱量、高蛋白、豐富維生素的飲食，大咯血者禁食，小咯血者冷流質(zhì)飲食2、高熱、明顯中毒及咯血者臥床休息，恢復(fù)期指導(dǎo)患者合理休息并制定活動(dòng)計(jì)劃，合理安排休息，避免勞累3、加強(qiáng)巡視，觀察生命體征、咳嗽、咳痰六、支氣管擴(kuò)張癥(一)特點(diǎn):慢性咳嗽伴有大量膿痰:分層痰反復(fù)咯血全身中毒癥狀(二)主要護(hù)理診斷:清理呼吸道無(wú)效有窒息的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量體溫過(guò)高焦慮(三)主要護(hù)理措施:1、提供高熱量，高蛋白及豐富維生素的飲食，鼓勵(lì)患者飲水，每日飲水量2000---2500ml2、觀察患者生命體征、咳嗽、咳痰、咯血情況以及痰液的量、性質(zhì) 3、指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽并輕拍患部痰液粘稠者可進(jìn)行霧化吸入4、體位引流，原則是抬高患肺位置，引流支氣管開(kāi)口向下，宜在飯前進(jìn)行5、急性感染期臥床休息，大咯血者絕對(duì)臥床休息，注意保暖七、呼吸衰竭(一)特點(diǎn):1、呼吸困難(最早、最突出癥狀):淺促、點(diǎn)頭、體肩呼吸，三凹征2、發(fā)紺3、定向力障礙、嗜睡、昏迷 (二)主要護(hù)理診斷: 清理呼吸道無(wú)效低效性呼吸型態(tài)自理能力缺陷營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 語(yǔ)言溝通障礙(三)主要護(hù)理措施:1、協(xié)助患者半臥位2、鼓勵(lì)有效咳嗽，對(duì)于痰液粘稠病人加強(qiáng)霧化，鼓勵(lì)患者多飲水，協(xié)助翻身拍背3、I型呼吸衰竭給予較高濃度吸氧 (>35%)，II 型呼吸衰竭給予低濃度持續(xù)吸氧4、評(píng)估患者的呼吸頻率、節(jié)律和深度，監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓八、胸部損傷(氣胸)(一)特點(diǎn):胸痛、氣促、呼吸困難、休克(二)主要護(hù)理診斷:氣體交換受損低效性呼吸型態(tài)心排出量減少焦慮(三)主要護(hù)理措施:1、開(kāi)放性氣胸立即用無(wú)菌敷料封閉胸壁傷口2、采取半臥位，及時(shí)更換體位及活動(dòng)，保證足夠的休息 3、常規(guī)給予吸氧，保持呼吸道通暢4、評(píng)估并記錄患者生命體征及呼吸狀況、胸部運(yùn)動(dòng)情況 5、注意患者有無(wú)氣促、發(fā)紺、氣管移位、皮下氣腫等征象循環(huán)系統(tǒng)一、心力衰竭(慢性)(一)特點(diǎn):左心衰:呼吸困難(最早、最常見(jiàn))，活動(dòng)時(shí)加重或發(fā)生、咳嗽、咳痰、咯血右心衰:消化道癥狀(最常見(jiàn))，水腫、頸靜脈征、肝大和壓痛 (二)主要護(hù)理診斷:氣體交換受損體液過(guò)多活動(dòng)無(wú)耐力(三)主要護(hù)理措施:1、給予2--4L/min 的氧氣吸入2、根據(jù)患者的心功能情況合理安排休息與活動(dòng) 3、低熱量、低鹽、高蛋白、維生素豐富清淡、易消化不產(chǎn)氣的食物 控制鈉鹽的攝入4、監(jiān)測(cè)患者呼吸困難程度、發(fā)紺情況、肺啰音的變化等二、心絞痛(一)特點(diǎn):胸骨體中段或上段出現(xiàn)發(fā)作性胸痛或胸部不適、發(fā)悶、窒息感、燒灼樣痛或鈍痛(二)主要護(hù)理診斷:疼痛活動(dòng)無(wú)耐力焦慮知識(shí)缺乏:缺乏對(duì)疾病預(yù)防和用藥的知識(shí) (三)主要護(hù)理措施:1、觀察疼痛的部位、性質(zhì)、程度和持續(xù)時(shí)間 2、發(fā)作時(shí)立即停止活動(dòng)，取坐位或平臥位，同時(shí)舌下含服硝酸甘油3、疼痛劇烈者遵醫(yī)囑給予止痛劑4、心絞痛發(fā)作時(shí)護(hù)士應(yīng)守護(hù)在患者身旁，安慰患者 5、生活規(guī)律、飲食合理、勞逸結(jié)合6、低熱量、低脂肪、低膽固醇、少鹽、少糖，適量蛋白質(zhì)，纖維素和豐富維生素飲食，少食多餐，三餐規(guī)律三、急性心肌梗死(一)特點(diǎn):疼痛(最早、最突出)性質(zhì)部位與心絞痛相似，經(jīng)休息或含服硝酸甘油后無(wú)效發(fā)病數(shù)天前可出現(xiàn)胸悶、乏力、心悸、惡心、心絞痛等先兆 (二)主要護(hù)理診斷:疼痛:胸痛生活自理能力下降有便秘的危險(xiǎn)恐懼(三)主要護(hù)理措施:急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息 1--3天，尤其是起病后 24小時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑觀察呼吸、心率、心律、血壓以及胸痛的變化，密切觀察心電圖變化，一旦發(fā)現(xiàn)心律失常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生低熱量、低脂、低膽固醇、總熱量不宜過(guò)高，多食富含纖維素和果膠的食物，避免使用刺激性食品，起病后 1-3天給予流質(zhì) 防止便秘，注意飲水，指導(dǎo)床上使用便盆排便，遵醫(yī)囑使用長(zhǎng)期使用緩瀉劑多與患者溝通，了解患者的需要及其感受四、原發(fā)性高血壓(一)特點(diǎn):頭痛、頭暈、頭脹、耳鳴、乏力(二)主要護(hù)理診斷:疼痛:頭痛活動(dòng)無(wú)耐力有受傷的危險(xiǎn)知識(shí)缺乏:缺乏疾病預(yù)防、保健和用藥知識(shí) (三)主要護(hù)理措施:1、指導(dǎo)患者合理安排休息與活動(dòng)，避免勞累、情緒激動(dòng)2、低鹽(<6g/d)、低脂、低熱量飲食，減少脂類(lèi)攝入，限制動(dòng)物脂肪、內(nèi)臟、魚(yú)子3、定期測(cè)量血壓、遵醫(yī)囑用藥4、保持心態(tài)平和，訓(xùn)練自我控制能力消化系統(tǒng)一、上消化道出血 (一)特點(diǎn):嘔血、黑便(二)主要護(hù)理診斷: 體液不足組織灌注量改變活動(dòng)無(wú)耐力知識(shí)缺乏(三)主要護(hù)理措施:1、急性大出血者絕對(duì)臥床休息，取平臥位并抬高下肢 ;嘔吐時(shí)頭偏一側(cè)避免誤吸2、急性大出血者禁食，少量出血無(wú)嘔吐者，可進(jìn)溫涼、清淡流質(zhì) 3、觀察生命體征必要時(shí)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，觀察嘔吐物和糞便的色、質(zhì)、量，記錄出入液量4、大量出血時(shí)迅速建立靜脈通道補(bǔ)充血容量二、急性胰腺炎(一)特點(diǎn)飽餐后發(fā)生持續(xù)性鈍痛、鉆痛或刀割樣痛，陣發(fā)性加劇 (二)主要護(hù)理診斷1、疼痛:腹痛2、體液不足(三)主要護(hù)理措施1、臥床休息，腹痛劇烈者，取屈膝彎腰側(cè)臥位2、禁食1-3天并進(jìn)行胃腸減壓 3、監(jiān)測(cè)生命體征，神志4、遵醫(yī)囑給予止痛劑，禁用嗎啡 5、迅速建立靜脈通路，維持循環(huán)血量?jī)?nèi)分泌系統(tǒng)一、甲狀腺功能亢進(jìn)癥(一)特點(diǎn):1、怕熱、多汗、低熱2、甲狀腺腫大3、突眼(二) 主要護(hù)理診斷:營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量焦慮有受傷的危險(xiǎn)(三) 主要護(hù)理措施:1、提供安靜、整潔、舒適、涼爽、通風(fēng)良好的休息環(huán)境。 2、給予低鹽、高熱量、高蛋白、維生素及礦物質(zhì)豐富的飲食，忌食海帶、紫菜等含碘豐富的食物，補(bǔ)充含鉀豐富的食物，每天飲水 2000-3000ml，避免飲酒、濃茶和咖啡3、睡前涂抗生素眼膏，眼瞼不能閉合著覆蓋紗布或眼罩 4、觀察生命體征以及BMR的變化，觀察有無(wú)甲狀腺危象的發(fā)生二、糖尿病(一)特點(diǎn):多飲、多食、多尿、體重減輕(二)主要護(hù)理診斷:營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于或高于機(jī)體需要量有感染的危險(xiǎn)知識(shí)缺乏:缺乏糖尿病的預(yù)防和自我護(hù)理知識(shí)(三)主要護(hù)理措施:1、保持皮膚、口腔清潔干燥，做好口腔護(hù)理，預(yù)防感染。 2、定時(shí)定量進(jìn)餐，鼓勵(lì)攝入纖維素豐富飲食限制鈉鹽攝入，控制熱量攝入3、監(jiān)測(cè)生命體征、尿量、定期檢測(cè)血糖，糖化血紅蛋白、血脂。神經(jīng)系統(tǒng)一、急性腦血管疾病(腦血栓)(一)特點(diǎn):1、頭昏、肢體麻木、無(wú)力、2、三偏綜合征和不同程度的意識(shí)障礙(二)主要護(hù)理診斷:軀體移動(dòng)障礙語(yǔ)言溝通障礙焦慮(三)主要護(hù)理措施1、取平臥位休息，床頭抬高 15-20?，癱瘓肢體取良肢位，避免搬動(dòng)，禁用冰袋等冷敷頭部2、低脂、低鹽、高蛋白、高維生素及高纖維素飲食，重癥者應(yīng)禁食1-2天3、協(xié)助患者定時(shí)翻轉(zhuǎn)身，保持床單位整潔4、協(xié)助臥床患者完成日?；顒?dòng)，防止跌倒和受傷5、觀察意志、瞳孔、生命體征的變化，并檢查肌力的變化情況二、腦出血(一)特點(diǎn):1、情緒激動(dòng)或活動(dòng)時(shí)發(fā)生2、劇烈頭痛、血壓升高、意識(shí)障礙(二)主要護(hù)理診斷:急性意識(shí)障礙軀體移動(dòng)障礙感知改變語(yǔ)言溝通障礙(三)主要護(hù)理措施1、急性期絕對(duì)臥床休息，床頭抬高 15-30?，發(fā)病48小時(shí)內(nèi)禁止搬動(dòng)病人2、進(jìn)食24-48小時(shí)，根據(jù)病情鼻飼流質(zhì)3、每日按摩感覺(jué)障礙的身體部位4、觀察生命體征、瞳孔、意識(shí)障礙程度，觀察有無(wú)嘔血 5、便秘者遵醫(yī)囑使用緩瀉藥，防止用力排便致顱內(nèi)壓增高，對(duì)尿失禁或尿潴留患者應(yīng)留置導(dǎo)尿管三、蛛網(wǎng)膜下腔出血(一)特點(diǎn)有明顯誘因頭部劈裂樣劇痛頸項(xiàng)強(qiáng)直，Kernig征、Brudzinski 征(二)主要護(hù)理診斷疼痛:頭痛恐懼(三)主要護(hù)理措施1、絕對(duì)臥床休息4-6周，床頭抬高15-30?，避免搬動(dòng)和過(guò)早離床活動(dòng)2、多吃蔬菜、水果，保持大便通暢，避免攝入辛辣、刺激性的食物3、密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征變化四、顱內(nèi)壓增高及腦疝(一)特點(diǎn)1、頭痛、嘔吐、視神經(jīng)盤(pán)水腫2、意識(shí)障礙3、小腦幕切跡疝:患側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)光反射消失 4、枕骨大孔疝:劇烈頭痛、反復(fù)嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直 (二)主要護(hù)理診斷疼痛清理呼吸道無(wú)效有體液不足的危險(xiǎn)(三)主要護(hù)理措施1、床頭抬高15-30?2、每日補(bǔ)液量不超過(guò) 2000ml3、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者生命體征、意識(shí)和瞳孔的變化五、腦挫裂傷(一)特點(diǎn)1、意識(shí)障礙2、頭痛嘔吐3、顱內(nèi)壓增高與腦疝表現(xiàn) (二)主要護(hù)理問(wèn)題清理呼吸道無(wú)效有感染的危險(xiǎn)體溫過(guò)高軀體移動(dòng)障礙(三)主要護(hù)理措施1、顱內(nèi)壓增高者患者頭抬高 15-30?，意識(shí)不清昏迷患者取側(cè)臥位或半俯臥位2、腦損傷早期胃腸外營(yíng)養(yǎng)，待腸功能恢復(fù)后胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，吞咽功能恢復(fù)后經(jīng)口禁食3、昏迷患者做好口腔護(hù)理 4、定時(shí)翻身，保持皮膚清潔干燥，以防壓瘡損傷一、骨折(一)特點(diǎn):畸形、異?；顒?dòng)、骨擦音和骨擦感 (專(zhuān)有體征)、疼痛、功能障礙(二)主要護(hù)理診斷疼痛軀體活動(dòng)障礙有感染的危險(xiǎn)焦慮(三)主要護(hù)理措施1、抬高患肢及消腫處理2、調(diào)節(jié)包扎的松緊度解除壓迫3、轉(zhuǎn)移患者的注意力 護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作要輕柔 4、疼痛劇烈者，遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥物二、燒傷(一)特點(diǎn):主要取決于燒傷面積和深度 (二)主要護(hù)理診斷:體液不足組織完整性受損有窒息的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn)營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 (三)主要護(hù)理措施1、保持呼吸道通暢，必要時(shí)做氣管切開(kāi)手術(shù)2、建立靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑靜脈輸入藥液 3、嚴(yán)密觀察病情變化、監(jiān)測(cè)重要器官的功能，注意保暖4、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，無(wú)菌操作泌尿系統(tǒng)一、慢性腎小球腎炎(一)特點(diǎn):蛋白尿(必有的表現(xiàn))、血尿、水腫、高血壓 (二