2季度全院不良事件匯總分析

32、12。017。150。86%;其次為診療、藥品不良事件,分別為017、710發(fā)發(fā)生科室綜合手術(shù)室重癥醫(yī)學科腫瘤科放療科中心配液室血液凈化一區(qū)血液凈化二區(qū)胸心外科心內(nèi)一心內(nèi)二消化內(nèi)科疼痛科發(fā)生科室腦神經(jīng)重癥醫(yī)學泌尿外科臨床營養(yǎng)科老年病科康復醫(yī)學科急診科呼吸內(nèi)科核醫(yī)學科醫(yī)學影像科骨一骨四骨三骨二2、762。212.762、763.872、21構(gòu)成4、972.763.313.873.872.76例數(shù)95612275754915例數(shù)51314755175264編號232526282930313233343536編號123456789神外一1供應室21.10神外二3功能科10.55神內(nèi)一42、21肛腸科42.2118神內(nèi)二740婦科1燒傷科441耳鼻喉科10。55普外一52.7642兒科63.31普外三43產(chǎn)科122普外二42.2144病理科31、66圖347例;本季度延遲上報不良事件例數(shù)為14例,延遲上報率為15.7%,較一季度下降0”事件上報科室兒科,具體情況詳見下表?？剖依龜?shù)科室例數(shù)科室例數(shù)骨科三病區(qū)6普外二病區(qū)2婦科1骨科一病區(qū)6血凈二區(qū)2152神外icu1普外三病區(qū)5普外四病區(qū)2營養(yǎng)科1普外一病區(qū)5神內(nèi)二病區(qū)2神外一病區(qū)1胸心外科4神內(nèi)一病區(qū)2心內(nèi)二病區(qū)1康復科4神外二病區(qū)2腫瘤一病區(qū)1消化內(nèi)科4心內(nèi)一病區(qū)2手術(shù)室1眼、耳鼻喉3靜配中心2急診科1腫瘤二病區(qū)3骨科二病區(qū)1泌尿外科1老年科3供應室1產(chǎn)科1燒傷整形科31影像科1血凈一區(qū)2核醫(yī)學科10二季度全院共發(fā)生護理不良事件89二季度全院共發(fā)生護理不良事件89例骨科四病區(qū)骨科四病區(qū)2NN壓瘡2倒床8藥其她0標本31N74例數(shù)比脫落7操作并發(fā)癥9上711％分級例數(shù)百分比類型例數(shù)百分比N34％事件類型事件分級人員崗位22479510院內(nèi)壓瘡傷管路脫落操作并發(fā)癥用藥安全其他跌倒/墜床標本問題031t與2016年同期不良事件上報例數(shù)比較042422016年二季度22016年二季度(五)2017年二季度與2017年一季度主要不良事件發(fā)生例數(shù)對比31312017年一季度2017年一季度1196給藥錯誤跌倒/墜床管路脫落技術(shù)操作并發(fā)癥標本問題5097)各級不良事件例數(shù)及比例餅餅圖Ⅲ級Ⅳ級Ⅱ級,1,1%Ⅳ級,8,9%Ⅲ級,80,90%(七)各級護理人員不良事件發(fā)生例數(shù)及比例餅餅圖N1N2N4以上N0N3N0,7,11%N4以上,7,11%N1,35,52%N2,14,21%N3,3,5%(八)二季度護理不良事件柏拉圖柏拉圖率率7.40%7.40%92.21%92.21%83.12%%%70.00%57.14%60.00%40.26%40.26%40.00%3130.00%200.00%床床92瘡2瘡70.00%0發(fā)并作操SQ.Net不良事件8例、占9%、5、52%得護理不良事件責任人均為N1級護理人員。(九)頻發(fā)護理不良事件專項分析為標本溶血、8例為標標本問題類型標本溶血試管使用錯誤標本凝血醫(yī)囑處理錯誤明顯違反操作規(guī)程明顯違反操作規(guī)程,4,13%標本溶血,9,29%醫(yī)囑處理錯誤,4,標本凝血,6,19%試管使用錯誤,8,26%標標本問題責任人層級N1級護士N2級護士N4級護士N0級護士N3級護士N3級護士,1,3%N0級護士,2,6%N4級護士,3,10%N1級護士,17,55%N2級護士,8,26%1。2根因分析材料人員人員8標本試管缺乏相關檢驗知識采血前未評估患者飲食／用藥情況病原因人力不足過渡震蕩人力不足過渡震蕩采血前對患者采血前對患者定血帶教到患者教到患者61、29%5%度不夠采集南北院距離2柏柏拉圖累積頻率83.87%3估情評藥采6SQ.Net主要問題線93.55%30.00%2因原身自者患61.29%8識知驗檢關相乏缺35.48%范規(guī)不作操血采0.00%90.00%80.00%70.00%60.00%50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%位5074.19%頻數(shù)4發(fā)生標本問題不良事件得主要原因為:注入血液,止血帶壓迫過緊)高血壓五項、糞/尿培養(yǎng)、人類白細胞抗原測定、微量元素、丙肝/乙肝DNA血液檢(4)采血前未評估患者飲食及用藥情況。))床邊培訓動脈及靜脈采血操作規(guī)范,確保每位護士均掌握影響標本質(zhì)量得操作二季度共上報13例,其中跌倒8例,62%,墜床5例,占38%;一季度共上報跌倒/墜床高風險患者為870人,發(fā)生跌倒/墜床得高風險患者為5人,高風險患者跌倒墜床發(fā)生率為0.57％;二季度住院患者人日數(shù)為95425,二季度住院患者跌倒/墜床發(fā)生率為年一季度上升4％。一季度與二季度跌倒墜床發(fā)生率比較率跌倒/墜床傷害率比較46%跌倒/墜床傷害率446%跌倒/墜床傷害率42%%%%%%%%2017年1季度2017年2季2017年1季度損傷程度例數(shù)及所占比率無傷害一級損傷三級損傷三級損傷,1,8%5,無傷害,5,無傷害,7,54%8%跌跌倒墜床患者年齡分布60y-69y70y以上1y60y以下跌跌倒/墜床患者性別分布男女跌倒/墜床發(fā)生時間段分布3:00-8:008:00-14:3017:30-22:00跌倒/墜床發(fā)生地點分布病房衛(wèi)生間走廊醫(yī)技科室醫(yī)技科室,2,走廊,2,17%病房,6,49%衛(wèi)生間,2,17%跌跌倒/墜床影響因素健康狀況其他環(huán)境因素藥物因素物因素,2,15%環(huán)境因素,15%其他,4,31%健康狀況,39%2,5,藥跌跌倒/墜床高危風險因素情況非高危高危高危,5,38%非高危,8,62%3跌倒/墜床科室分布32210科外普科科科科尿泌1科像影1科復康111科區(qū)內(nèi)科區(qū)腎凈血科傷燒例數(shù)11科年老主要發(fā)生在病房占50％,發(fā)生科室外占25％。服用特殊藥健康宣教不到位掌握不夠7防護措施落實不到位無陪護未做到動態(tài)評32防護措施落實不到位頻率(％)對患者安全29。17%宣教不到位20.83％8。33%積頻率醫(yī)技科室人員缺乏風險意識助行設備無防滑措施2重點環(huán)節(jié)管理薄弱床邊培訓指導不到位護士長督導地面濕滑檢查不到位患者自身疾病及依從性差評估不準確,未動態(tài)評估使用特殊藥物差柏柏拉圖3.33%3評態(tài)動未準不估評et主要問題線.67%25位到不實落施措護防00%00%00%00%00%00%00%00%00%.00%29.17%7位到不教宣康健差50備25發(fā)生跌倒/墜床得主要原因為:(1)各科室針對60歲以上患者(慢性病、腫瘤及術(shù)后患者)要加強監(jiān)管,責任護士效果進行評估,確保每位重點患者及家屬知曉跌倒墜床得防措施及跌倒／墜床帶來得危害要,從而提高患者得依從性、病、腫瘤及術(shù)后患者下床活動時存在得危險因素,確保各項防護措施落實到位。(3)護士長床旁指導責任護士對評估工具得使用,使每位責任護士對評估工具得使。3給藥錯誤二季度給藥錯誤共上報11例,其中Ⅲ級事件7件;Ⅳ級事件4件。發(fā)生在給藥環(huán)節(jié)6例,占54、5%;醫(yī)囑處理／轉(zhuǎn)錄環(huán)節(jié)3例,占27、2％;2例發(fā)生在藥物配置環(huán)節(jié)、給給藥錯誤發(fā)生的起始環(huán)節(jié)給藥環(huán)節(jié)醫(yī)囑處理/轉(zhuǎn)錄環(huán)節(jié)藥物配置環(huán)節(jié)藥物配置環(huán)節(jié),2,給藥環(huán)節(jié),5%醫(yī)囑處理/轉(zhuǎn)錄環(huán)節(jié),3,27%6,用藥錯誤的主要類型漏用藥身份識別錯誤藥物名稱錯誤其他用藥錯誤延遲用藥其他用藥錯誤,延遲用藥,1,9%漏用藥,3,28%藥物名稱錯誤,身份識別錯誤,責任人崗位級別責任人崗位級別N1級N0級N2級N3級N3級,1,9%N1級,5,46%N0級,3,27%3、2原因分析低年資護士缺識未嚴格落實安全給藥工作規(guī)范護理人力相對不足善薄弱環(huán)節(jié)監(jiān)督不到位護士責任未嚴格執(zhí)行醫(yī)安全警示未做到人力彈性調(diào)心不強囑執(zhí)行制度未嚴格執(zhí)行份識別制度N0級護士單獨操作查對制度(2)護士長嚴格督查醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程、住院患者身份識別制度及查對制度得落(3)嚴格落實N0級護士崗位職責,護士長應清楚科室人力資源配置標準,做好科室(4)護理部及護士長做好重點時段(9:00－14:00)用藥環(huán)節(jié)得督查,確?；颊哂盟幎径裙采蠄?例技術(shù)操作并發(fā)癥,6例為高危藥品外滲,2例體外循環(huán)意外失血(血液凈化),1例體外循環(huán)管路凝血(血液凈化)、技術(shù)操作并發(fā)癥類別、例數(shù)及所占比例高危藥品外滲體外循環(huán)意外失血體外循環(huán)管路凝血體外循環(huán)管路凝體外循環(huán)意外失高危藥品外滲,6,血血管通路情況普通鋼針輸液血液透析及血管通路并發(fā)癥留置針靜脈輸液留置針靜脈輸液,血液透析及血管通路并發(fā)癥,3,普通鋼針輸液,逐步提高靜脈留置針使用率,尤其針對使用高危藥品及刺激性較強藥物得患者,靜脈留置針使用率要達到100%,護理部將定期督查、(2)針對體外循環(huán)意外失血及體外循環(huán)管路凝血,請?？七M行詳細分析,規(guī)避同類技術(shù)操作并發(fā)癥再次發(fā)生。5。1數(shù)據(jù)分析二季度管路滑脫共上報7例,其中Ⅰ類管路4例(CVC置管1例、氣管插管1例、均為Ⅲ級事件。本季度共上報脫管高風險患者553例;高風險患者發(fā)生脫管事件得為,2例,高風險患者脫管發(fā)生率為0、36%,較上季度下降0、03%、脫管種類及例脫管種類及例數(shù)胃管胸腔引流管膀胱造瘺引流管中心靜脈置管氣管插管尿管尿管,1,14%胃管,2,30%氣管插管,膀胱造瘺引流管中心靜脈置管胸腔引流管,1,,1,,發(fā)發(fā)生脫管科室分布重癥醫(yī)學科胸心外科神內(nèi)一科普外四病區(qū)神外二科神外ICU老年科重癥醫(yī)學科神外ICU,1,14%神外二科,胸心外科,神內(nèi)一科,普外四病區(qū)老年科,1,14%,1,,1,脫管發(fā)生時間段分布000:00-4:002017年1季度與2季度四大管路非計劃拔管率(1000‰).200.450.1820107年1季度0.4820107年2季度0.280.260.14中心靜脈置管氣管導管尿管22017年一季度與二季度高風險患者非計劃拔管發(fā)生率比較0.39%發(fā)生率0.36%二季度0.40%0.39%0.39%0.38%0.38%0.37%0.37%0.36%0.36%0.35%0.35%一季度5.2原因分析人員人員缺乏安宣教不置管時時膠布/敷貼不會維到位間長護管路夜間巡視不及時整改措施:、進/不舒適、耐對患者未進病房溫度高,到位縫皮絲管得發(fā)生。線松脫(3)落實交接班管理制度,對帶管患者應班班進行交接;非間發(fā)生率高,力不足膠布固定方固定患者煩躁全意識護理人員431二季度職業(yè)暴露得發(fā)生比一季度增長幅度較大,發(fā)生職業(yè)暴露得主要就是一線得年輕護理工作者,存在資歷淺,從事臨床工作時間短,工作經(jīng)驗不足,技術(shù)不熟練等問題、更重要得就是一線護士工作任務繁重,加上接觸銳器得機會多,職業(yè)暴露防范意識欠缺,織得離針頭過程中碰撞,造成針刺傷;在分離針頭時,針頭與輸液管、膠布粘在一起,造成分離困難,直接用手去分離,存在不穩(wěn)定因素,容易導致針刺傷、或者使用不合格銳器盒,護士將針頭用力推進盒內(nèi)得過程中不小心被刺傷、有些護理人員獲知患者患有傳染性疾病時會產(chǎn)生一定程度得恐懼及焦慮心理,擔心為患者治療時會遭受傳染,因此越發(fā)緊制定相應得培訓計劃,實施培訓,將職業(yè)安全培訓納入醫(yī)院基礎培訓課程中,(新調(diào)入、嚴格執(zhí)行安全操作規(guī)程,規(guī)范操作行為。醫(yī)務人員在日常診療、護理活動中常規(guī)執(zhí)污染后立即洗手并手消毒,摘除一次性手套后認真洗手,加強手衛(wèi)生得依從性,養(yǎng)成良好得操作習慣,減少職業(yè)暴露得發(fā)生。部良事件參麥注射液、碘普羅胺注射液引起得不良反應位居第一,均有3例,分別占不良反應總良反應1例,為馬來酸桂哌齊特注射液引起得氣短(關聯(lián)性評價:可能);嚴重藥品不良反應1例,為碘普羅胺注射液引起得過敏性休克(關聯(lián)性評價:很可能),患者轉(zhuǎn)歸情況ADR按不同給藥途徑分布04、8000000000藥途徑病例數(shù)脈9脈注射33ADR得主要臨床表現(xiàn)主主要臨床表現(xiàn)惡心嘔吐胃部不適口重金屬味等全身皮膚紅疹皮膚潮紅等呼吸困難氣短等頭痛嗜睡失眠等心律失常心悸等排尿困難血小板減少肌肉酸痛腎、肝功能異常等別過敏樣癥狀呼吸系統(tǒng)反應神經(jīng)系統(tǒng)反應心血管系統(tǒng)反應病例數(shù)(例)12003百分比(％).800ADR科室分布心心血管內(nèi)科1病區(qū)1影像科3病區(qū)29.54重癥醫(yī)學科1康復醫(yī)學科1骨科三病區(qū)1.8消化內(nèi)科1.8病區(qū)2胸心外科1老年病科13科室病例數(shù)室病例數(shù)1。加強對我院醫(yī)務人員藥品不良反應報告與監(jiān)測知識得宣傳教育與培訓力度,正性、4。持續(xù)改進,通過醫(yī)生、護士、藥師得有機聯(lián)合共同做好我院藥品不良反應監(jiān)測全設施相關不良事件事事件詳情值班室柜子被偷患者酒后滋事墻面瓷磚出現(xiàn)嚴重裂縫事件原因分析值班室無中心監(jiān)控加強醫(yī)院內(nèi)部安全保衛(wèi)工作,維護醫(yī)院療秩序墻面瓷磚粘貼不牢固事件發(fā)生科室胸心外科病區(qū)急診科門診心血管內(nèi)科二病區(qū)事件等級障1詳情統(tǒng)計表室血偏高析質(zhì)障致題2不良事件等級數(shù)量對比圖680