腦外科護(hù)理查房新版

腦外科護(hù)理查房新版腦外科護(hù)理查房新版第一頁，共16頁。主要內(nèi)容及經(jīng)過：現(xiàn)病史：患者XXX,女,75歲,農(nóng)民,因"腦外傷術(shù)后約兩月，腰大池腹腔分流術(shù)后兩周"于2015年1月27日08時(shí)00分入院?；颊呒s兩月前在我院行“開顱血腫清除+去骨瓣減壓術(shù)”后轉(zhuǎn)南京軍總在軍總于2015的1月14日在全麻下行“腰大池－腹腔分流術(shù)”，后轉(zhuǎn)入我院做進(jìn)一步治療。由外院帶入鼻胃管、導(dǎo)尿管各一根，氣管切開套管均在位通暢。查體患者神智淺昏迷，雙側(cè)瞳孔等大等圓約0.3cm，對光反射靈敏，GLS評分10分，肌力5級(jí)，右側(cè)顳部見12×10cm大小骨窗，骶尾部1×2cm大小皮膚破潰。入院查：T37.3℃p70次/分R20次/分BP152/80㎜Hg。入院后予頭高臥位，600A監(jiān)護(hù)，測BPPR神志瞳孔Q4h,吸氧鼻飼流質(zhì)，脫水降腦壓止血預(yù)防感染消腫等治療。1月28號(hào)患者抽搐于安定注射后好轉(zhuǎn)，查患者白細(xì)胞19.1×109，尿白細(xì)胞80.3/μL于抗感染,膀胱沖洗等治療，2月1日查痰培養(yǎng)提示“肺炎克雷伯菌”感染，于抗感染，保護(hù)性隔離等治療。既往史：無過敏史：無家族史：無第二頁，共16頁。一意識(shí)障礙：與腦部病變，受損有關(guān)1判斷意識(shí)障礙的程度，嚴(yán)密觀察生命體征、瞳孔的變化、角膜反射等。2保護(hù)病人以防止可能的損傷，病床加防護(hù)欄，防止墜床，煩躁不安者，必要時(shí)予約束帶，密切觀察，防止約束過度。3根據(jù)不同的意識(shí)障礙程度，進(jìn)行相應(yīng)的意識(shí)恢復(fù)訓(xùn)練。意識(shí)模糊病人，糾正其錯(cuò)誤概念或定向錯(cuò)誤，辨色錯(cuò)誤，計(jì)算錯(cuò)誤，提供他所熟悉的物品，幫助病人恢復(fù)記憶力。效果評價(jià)：患者現(xiàn)神志礽昏迷

。第三頁，共16頁。第四頁，共16頁。三皮膚完整性受損與長期臥床與營養(yǎng)不良有關(guān)

1、告知家屬皮膚易受損的因素。2、評估病人的皮膚情況，床頭懸掛防壓瘡標(biāo)識(shí)，每兩小時(shí)翻身一次。3、保持床單元的整潔、平整不放小物品及銳利物，及時(shí)掃去碎屑，更換污濕的床單，避免刺激，保持皮膚干燥。4、給予高蛋白、高維生素、高纖維素的營養(yǎng)飲食效果評價(jià)：患者皮膚有所好轉(zhuǎn)

。第五頁，共16頁。四感染與留置尿管，氣管切開有關(guān)

1口腔護(hù)理，會(huì)陰護(hù)理每日兩次，平時(shí)多清洗會(huì)陰部，保持清潔干燥無異味，勤換干凈的衣物2指導(dǎo)協(xié)助教會(huì)病人翻身拍背的方法。3痰液粘稠可給予霧化吸入，遵醫(yī)囑應(yīng)用抗菌藥物。4多喂水，保持房間濕度。5遵醫(yī)囑使用祛痰的藥物并及時(shí)觀察痰的量、顏色、性狀等。效果評價(jià)：患者在院期間感染得到控制。第六頁，共16頁。五清理呼吸道低效：與患者意識(shí)障礙咳嗽無力有關(guān)1保持室溫在18~22度，濕度在60%~70%。2抬高床頭，給予霧化吸入稀釋痰液，協(xié)助其翻身排背q2h。3必要時(shí)給予機(jī)械吸痰。效果評價(jià):患者呼吸道保持通暢。第七頁，共16頁。六生命體征的改變：與顱腦損傷有關(guān)

1遵醫(yī)囑600A監(jiān)護(hù)，密切觀察生命體征，有異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，給予相應(yīng)的處理。2定時(shí)巡視病房，備好搶救藥品及器材。3遵醫(yī)囑合理使用抗炎藥物，觀察其療效及不良反應(yīng)。效果評價(jià):患者生命體征平穩(wěn)。第八頁，共16頁。七便秘：與長期臥床活動(dòng)量減少有關(guān)1多喂水及富含膳食纖維的果汁，蔬菜汁。2指導(dǎo)行腹部順時(shí)針環(huán)形按摩。3排便時(shí)提供安全隱蔽的環(huán)境。4遵醫(yī)囑使用軟化大便的藥物，緩瀉劑，開塞露灌腸,禁忌用力屏氣排便。5觀察病人排便的形態(tài)。效果評價(jià)：保持大便通暢。第九頁，共16頁。八營養(yǎng)失調(diào)—低于機(jī)體需要量：與患者進(jìn)食少有關(guān)1向家屬做好飲食指導(dǎo)，合理搭配飲食結(jié)構(gòu)，飲食種類，給予高蛋白，高維生素，高纖維素飲食，滿足病人需要。2遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液補(bǔ)能量等，同時(shí)要控制速度和總量。效果評價(jià)：患者營養(yǎng)均衡。第十頁，共16頁。九潛在并發(fā)癥腦疝：與腦部損傷，顱內(nèi)壓增高有關(guān)1、向家屬解釋腦疝發(fā)生原因，臨床表現(xiàn)。2、告知預(yù)防措施，去除誘發(fā)因素：用力排便。3、吸氧，流量3-4升/分。4、遵醫(yī)囑使用脫水劑，如20%甘露醇、速尿。5、控制液體攝入量，靜脈總?cè)肓恳?000ml/d為宜。6、觀察腦疝先兆：瞳孔、意識(shí)、血壓及肢體活動(dòng)等。效果評價(jià)：患者未發(fā)生腦疝第十一頁，共16頁。電解質(zhì)紊亂：與進(jìn)食少，使用脫水劑有關(guān)1、使用脫水劑會(huì)引起電解質(zhì)紊亂，要注意觀察，定期復(fù)查電解質(zhì)。2、必要時(shí)記錄24小時(shí)出入量，注意病人有脫水癥狀及電解質(zhì)水平。效果評價(jià)：患者未發(fā)生電解質(zhì)紊亂。第十二頁，共16頁。

廢用綜合征：與意識(shí)障礙及長期臥床活動(dòng)少有關(guān)1、向家屬說明發(fā)生廢用綜合征的危險(xiǎn)性，預(yù)防措施。2、向家屬說明功能鍛煉的重要性，使病人家屬樹立信心，積極參與功能鍛煉。3、每天給予四肢關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)及肌按摩2~3次，促進(jìn)血液循環(huán)。

效果評價(jià)：患者未發(fā)生廢用綜合癥。第十三頁，共16頁。應(yīng)激性潰瘍：與創(chuàng)傷后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)1、多注意觀察發(fā)生的先兆，及時(shí)預(yù)防處