一季度護(hù)理查房急診科

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一季度護(hù)理查房

西醫(yī)部急診科

熊剛譚利民鄧貴柳朱勤華夏3內(nèi)容

病情介紹譚利民1?？浦R鄧貴柳2護(hù)理問題護(hù)理措施朱勤3健康教育華夏2二、病情介紹譚利民姓名：劉三定床號：3床

性別：男年齡：

62歲

入院診斷：腦干梗死腦疝既往史：高血壓，冠心病

一、病情介紹體溫：度脈搏：115次/分呼吸：20次/分血壓：146/80

入院時：患者意識深昏迷狀、雙側(cè)瞳孔不等大，右側(cè)5.0mm,左側(cè)2.0mm,對光反射消失，左側(cè)口角低垂，GCS評分：4分。

2月26日晚突發(fā)血氧飽和低,立即行氣管插管.給于鼻飼流質(zhì)飲食。3月2日，患者存在不自主呃逆，球結(jié)膜輕度水腫，暫未排便，給于暫禁食。3月2號晚19時心電監(jiān)護(hù)示：心率增快，心律不齊，心電圖示：心房顫動伴快速心室率，給于西地蘭及胺碘酮緩慢靜推。于21時心率轉(zhuǎn)復(fù)為正常心率，心率83次/分。3月4日，，Na:133.8mmol/L,考慮肺部感染，仍未排便，繼續(xù)禁食，加強(qiáng)靜脈營養(yǎng)。一、病情介紹3月5號，檢查結(jié)果：白蛋白：30.82ng/ml,考慮為患者長期未進(jìn)食原因，仍未排便，繼續(xù)禁食，開塞露灌腸。3月8日9點(diǎn)，經(jīng)家屬同意后，經(jīng)皮氣管切開術(shù)，行氣管切開處給氧。做好吸痰護(hù)理。3月6日晚，夜間出現(xiàn)呼吸急促，給于布托啡諾對癥處理后，出現(xiàn)低血壓(75/57mmhg)，給于多巴胺泵入，昨日已排便，繼續(xù)禁食，于3月7號改為鼻飼流質(zhì)食。3月11號，左側(cè)瞳孔直徑約為，右側(cè)瞳孔直徑約為4。0mm，對光反射消失，復(fù)查血?dú)鉄o未見明顯異常。一、病情介紹3月16日，GCS評分10分，遵握手囑手3月15號，左側(cè)瞳孔直徑約為，右側(cè)瞳孔直徑約為，GCS評分8分，遵囑睜眼。一、病情介紹一、病情介紹睜眼反應(yīng)言語反應(yīng)運(yùn)動反應(yīng)總分2月26日2226分2月28日1113分3月1號1124分3月9日1135分3月15日3（遵囑睜眼）238分。3月16日325（遵囑握手）10分一、病情介紹CT檢查結(jié)果2月26日頭顱CT示：老年性腦改變2月28日胸部CT示：兩肺肺氣腫、肺大泡復(fù)查頭顱CT示：腦干、雙側(cè)小腦、雙側(cè)丘腦多發(fā)異常信號，考慮未亞急性期腦梗塞可能，多發(fā)點(diǎn)狀缺血改變，老年性腦改變。3月6日頭顱CT示：雙側(cè)背側(cè)丘腦、腦干及雙側(cè)小寶半腦小腦半球多發(fā)斑片狀低密度影，多發(fā)腦梗的可能。胸部CT示：兩肺感染性病變，肺氣腫，兩肺多發(fā)肺大泡。3月16日頭顱CT示：腦梗塞治療后復(fù)查，于前比較：病灶變小、變模糊。胸部CT示：雙肺炎性病變，肺氣腫、肺大泡。腦干梗塞：椎基底動脈及其分支有粥樣硬化或動脈栓塞、痙攣、炎癥導(dǎo)致管腔狹窄，缺血而引起的循環(huán)障礙。11二、?？浦R鄧貴柳病因機(jī)體因素

25%疾病因素35%腦干梗塞是腦干血管嚴(yán)重狹窄或閉塞，導(dǎo)致腦血流阻斷而使腦組織發(fā)生缺血壞死和軟化。多見于中老年，常常有高血壓動脈硬化或有基底動脈供血不足病史。1最常見的病因是腦動脈硬化，常伴有高血壓，血脂異常2其他的原因：各種動脈炎先天性動脈狹窄，真性紅細(xì)胞增多癥，血液的高凝狀態(tài)等二、?？浦R鄧貴柳二、?？浦R鄧貴柳臨床表現(xiàn)常出現(xiàn)眩暈、嘔吐、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)等。嚴(yán)重者出現(xiàn)昏迷、四肢癱瘓、典型的體征是交叉性癱瘓，及病變同側(cè)受損平面的周圍性神經(jīng)麻痹和對側(cè)肢體中樞性偏癱，偏身感覺障礙。14三、護(hù)理問題護(hù)理措施朱勤護(hù)理問題1氣切的護(hù)理：清理呼吸道無效，與痰多，粘稠有關(guān)。2營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要；與長期低熱，進(jìn)食少，組織損傷機(jī)體消耗大有關(guān)。3皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān)。4有誤吸的危險。5潛在并發(fā)癥：二重感染，脫管，靜脈血栓。6長期留置冰帽：皮膚有凍傷的可能性。7特殊用藥：生命體征的不穩(wěn)定。8三管的監(jiān)測：有感染的風(fēng)險，與無菌操作是否嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)，管道的滑脫，打折與壓瘡護(hù)理保護(hù)性約束有關(guān)。1保持病房空氣清新，溫度適宜，空氣濕度50%-60%；2保持患者頸部舒展，以利于呼吸及咳嗽；3做好基礎(chǔ)護(hù)理，沒2h翻身扣背一次，保持床單元清潔，平整，干燥，防止有皺褶易形成壓瘡；4吸痰護(hù)理，及時清除氣管切開處的分泌物，吸痰時應(yīng)嚴(yán)密遵循無菌操作原則，選擇合適的吸痰管，無負(fù)壓進(jìn)入氣管，邊吸邊旋轉(zhuǎn)退出，吸痰時間不超過15s每次，總吸痰時間不超過3分鐘；5注意觀察痰液的量及性質(zhì)，如痰液量明顯增加或顏色變黃粘痰，應(yīng)考慮感染或感染加重的可能；6留置冰帽應(yīng)做好防護(hù)措施，用毛巾包裹頭部后再上冰帽，定時觀察皮膚情況，保持冰帽毛巾干燥。三、護(hù)理問題護(hù)理措施朱勤16三、護(hù)理問題護(hù)理措施朱勤7霧化吸入進(jìn)行時應(yīng)根據(jù)病人生命體征，同時進(jìn)行吸氧，在霧化吸入的同時叩打病人后背，然后吸痰，效果會更好。8特殊用藥時嚴(yán)密觀察患者生命體征，根據(jù)生命體征變化情況隨時報告醫(yī)生，做出調(diào)整。9妥善固定各管道，防止意外拔管，合理按要求使用約束帶。10嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，減少交叉感染，加強(qiáng)手衛(wèi)生。11口腔護(hù)理，會陰護(hù)理每日兩次（口腔的細(xì)菌有可能被送到肺部增加肺部感染的風(fēng)險。12加強(qiáng)營養(yǎng)定時給病人鼻飼營養(yǎng)液。13嚴(yán)密觀察口腔黏膜，糞便，尿液，痰液的性狀，及時留取可疑標(biāo)本送檢。三、護(hù)理問題護(hù)理措施朱勤護(hù)理難點(diǎn)1氣切傷口的護(hù)理，常規(guī)對切口進(jìn)行消毒護(hù)理，切開局部應(yīng)盡量保持干燥與清潔，換藥室應(yīng)注意觀察傷口有無出血，皮下血腫等。如發(fā)現(xiàn)紗布有痰液污漬應(yīng)立即更換，注意觀察氣囊充氣是否良好。2氣道的濕化，霧化+環(huán)境濕化。3嚴(yán)防氣管套管脫出、阻塞、外套管固定要適宜，每班檢查固定有無松動，固定松緊度以能穿過一指為宜。4防誤吸：鼻飼前確認(rèn)胃管在位，通暢；鼻飼時床頭抬高30-45°；定期抽胃殘留4h＞100ml暫停報告醫(yī)生。三、護(hù)理問題護(hù)理措施朱勤護(hù)理難點(diǎn)預(yù)防深靜脈血栓1觀察早期深靜脈血栓癥狀，觸摸足背動脈，皮膚溫度，觀察皮膚顏色，腫脹情況，有無異常。2保持大便通暢，防止便秘增加腹壓影響下肢靜脈的回流。3