小兒麻醉期間的呼吸道管理及麻醉相關(guān)注意

關(guān)于小兒麻醉期間的呼吸道管理及麻醉相關(guān)注意第一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一不知大家對小兒麻醉的態(tài)度如何？據(jù)我所知，在大型綜合醫(yī)院，麻醉分亞專業(yè)時，自愿申請從事小兒麻醉的人很少。這在很大程度上是由于小兒麻醉的風(fēng)險相對成人而言更大，而絕大多數(shù)麻醉醫(yī)師又缺乏小兒麻醉的專門培訓(xùn)，累計從事小兒麻醉的例數(shù)不多，經(jīng)驗不足。在我國較多的基層醫(yī)院，小兒麻醉幾乎完全依賴于氯胺酮，無論何種手術(shù)和多長時間的手術(shù)，氯胺酮從頭管到尾。氯胺酮之所以受到如此青睞是由于它在劑量和給藥速度使用恰當(dāng)時，基本可保留自主呼吸。這在一定程度上反應(yīng)出麻醉醫(yī)師對小兒呼吸管理缺乏信心。殊不知這種缺乏呼吸道保護和有效呼吸支持的麻醉方法最危險。一旦呼吸道合并癥發(fā)生，再處理則十分被動。據(jù)統(tǒng)計，小兒麻醉相關(guān)性心跳驟停中占第一位的原因是由于通氣問題導(dǎo)致缺氧所致，并且因此而造成的麻醉死亡超過成人。因此，掌握小兒麻醉期間的呼吸道管理是安全實施小兒麻醉的基本條件。第二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一“細節(jié)決定成敗”，在小兒呼吸道管理方面我們必須牢記這一點。對呼吸道問題的防范必須從麻醉前病情評估，麻醉準(zhǔn)備，麻醉維持期間和麻醉后恢復(fù)期的各個環(huán)節(jié)著手。每一個環(huán)節(jié)都要預(yù)測可能發(fā)生的呼吸道問題，并做好相應(yīng)的準(zhǔn)備工作。這是因為小兒的代謝高，氧氣的消耗快；加之小兒的功能殘氣量與肺泡通氣量的比例低，氧氣在肺的儲備低。一旦通氣障礙發(fā)生，儲存的氧氣很快耗盡，立即表現(xiàn)出缺氧的癥狀和體征，如果不能迅速發(fā)現(xiàn)通氣困難的原因并立即糾正，很快就出現(xiàn)心臟嚴重缺氧的表現(xiàn)----心率減慢，心跳驟?？赡茈S即發(fā)生。年齡越小的小兒，這一過程發(fā)生越快，麻醉醫(yī)師在此種情況根本沒有多少時間思考，在很大程度上依賴于平時積累的知識、經(jīng)驗和建立的條件反射。因此，小兒呼吸道并發(fā)癥一經(jīng)發(fā)生，后果可能相當(dāng)嚴重。所以，我們強調(diào)的是要以預(yù)防為主。預(yù)防在很大程度上取決于麻醉前的病情評估。

第三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一一、麻醉前病情評估決定麻醉期間的呼吸道管理方式

在大多數(shù)情況下，我們是根據(jù)外科手術(shù)的部位與范圍而確定麻醉方式。但為了充分保證麻醉安全，在小兒麻醉中我們更加強調(diào)根據(jù)呼吸管理的方式而確定麻醉方式。麻醉前病情評估的目的是為了確認呼吸道管理的危險因素和危險程度，根據(jù)情況選擇合理的麻醉方式。麻醉前與呼吸道管理有關(guān)的病情評估包括以下幾個方面：第四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一1．患兒是否有呼吸道的解剖畸形：小兒手術(shù)以各種先天性畸形的矯正較常見，一些小兒可能合并多種畸形。因而我們要警惕小兒合并有呼吸道的畸形。常見的呼吸道畸形有：唇裂、腭裂、巨舌（常見于唐氏綜合征）、喉裂、喉蹼、喉軟骨軟化病、下頜發(fā)育不良等。在新生兒階段，一些呼吸道的解剖畸形在患兒自主呼吸時表現(xiàn)并不明顯，當(dāng)麻醉后自主呼吸受到抑制時才表現(xiàn)出通氣困難或者插管困難。因此，謹慎的麻醉醫(yī)師在新生兒手術(shù)時往往在打斷自主呼吸前，先在喉鏡下窺視聲門。確認沒有明顯解剖異常，聲門能正常顯露后再按正常程序插管。

第五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一2．患兒平時的呼吸狀況和目前的呼吸狀況，是否存在或者有潛在的呼吸道梗阻問題：

一些小兒可能沒有呼吸道先天畸形，但有扁桃體腫大、喉乳頭狀瘤、氣管異物、頸部包塊或者前縱隔包塊等合并癥。對這類小兒必須仔細詢問平時對運動的耐受情況，何種情況下出現(xiàn)發(fā)紺和胸骨上凹下陷明顯，睡眠時是否有鼾聲或發(fā)紺和胸骨上凹下陷，睡眠是否較深，睡眠有無喜好體位等。對于已有通氣功能障礙者或者有潛在通氣障礙的患者，切忌輕易中止自主呼吸，可試探性使用小劑量鎮(zhèn)靜藥物。梗阻嚴重者，小劑量的鎮(zhèn)靜藥物也可能造成呼吸道的完全性梗阻。第六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一3．患兒是否為返流誤吸高危人群：

小兒消化道的很多疾病都造成消化道梗阻如小兒先天性食道閉鎖，小兒幽門梗阻，食道裂孔疝，小兒隔疝，十二指腸閉鎖，小兒先天性無肛等。這類病兒減少誤吸的辦法是要么什么全身麻醉藥物均不用，患兒完全清醒，維持正常的上呼吸道保護性反射。要么氣管插管將呼吸道完全控制起來。由于此組病兒手術(shù)年齡均較小，術(shù)中完全完全清醒幾乎不可能，絕大多數(shù)需行氣管插管控制呼吸道。此類病人氣管插管有一定的技巧，見麻醉誘導(dǎo)。切忌使用不行氣管插管的全身麻醉，喉罩也是禁忌。

第七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一4．患兒近期有無“上感”及癥狀體征：

小兒上呼吸道感染為小兒常見疾病，其發(fā)病期間，呼吸道由于炎癥反應(yīng)激惹，圍手術(shù)期憋氣、氧飽和度降低、喉痙攣、支氣管痙攣等呼吸道合并癥的發(fā)生率明顯增加。根據(jù)2萬例大樣本前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)這些合并癥發(fā)生的可能性可能較正常高出2-7倍，全麻和氣管插管者則高出11倍。1歲以內(nèi)的嬰兒更加危險。一般認為，小兒單純上呼吸道感染2-4周之內(nèi)，呼吸道的應(yīng)激性均較高。對于小兒擇期手術(shù)是否需要推遲到2-4周以后應(yīng)考慮患兒“上感”的嚴重程度和“上感”發(fā)生的頻繁程度以及外科病情。第八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一如果上感累及支氣管且分泌物較多（咳嗽且痰多）或者小兒體溫在38℃以上最好推后手術(shù)。對經(jīng)常感冒的小兒，只能避開其發(fā)燒和肺炎時期而選擇相對安全的時機實施手術(shù)。也得權(quán)衡患兒的外科疾病是否會因手術(shù)的推延而加重和影響預(yù)后。有時只能將危險向家屬交待清楚，看家屬的態(tài)度決定。一旦決定為“上感”的小兒實施麻醉，其麻醉原則是對呼吸道干擾越少越好。能在神經(jīng)阻滯，骶管阻滯和硬膜外麻醉下完成者，可輔以少量鎮(zhèn)靜藥保留自主呼吸。能用喉罩就別行氣管插管。氣管插管為不得已為之。第九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一5．患兒有無“上感”以外的呼吸道伴隨疾病和疾病史：術(shù)前小兒呼吸道疾病除上感外，以哮喘和肺炎較常見。肺炎和哮喘有急性發(fā)作者一般不實施擇期手術(shù)。但值得注意的是，小嬰兒由于正常情況下肺部檢查時哭鬧等，有時容易忽略肺部的陽性體征。有時因為急癥手術(shù)等原因不能推遲手術(shù)。如果不得不麻醉其處理原則同合并“上感”的患兒。由于“氣管插管”可能誘發(fā)支氣管痙攣，應(yīng)有充分準(zhǔn)備。

第十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一6．小兒全身狀況和對缺氧的耐受：

有些患兒由于外科性疾病拖延時間較長或者其原因造成身體衰竭，或存在慢性貧血影響組織氧供，呼吸道管理宜選擇氣管插管。7．患兒有無既往麻醉手術(shù)史，圍術(shù)期有無呼吸道合并癥發(fā)生。

第十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一8．若為胸科手術(shù)還要考慮是否需要肺隔離

肺隔離的絕對和相對指征同成人，年齡太小的孩子肺隔離較困難。第十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一通過對小兒上述病情的全面評估，麻醉醫(yī)師才可以決定麻醉方式和呼吸道管理方式：A.局部麻醉（廣義）+鎮(zhèn)靜：廣義局部麻醉包括局部浸潤麻醉、神經(jīng)阻滯、骶管阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外麻醉等。

B.全身麻醉+面罩通氣

C.全身麻醉+喉罩通氣

D.全身麻醉+氣管插管

E.局部麻醉+全身麻醉+喉罩通氣

F.局部麻醉+全身麻醉+氣管插管

上述決定對麻醉安全至關(guān)重要。錯誤的決定，可能導(dǎo)致災(zāi)難性的后果。第十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一二、麻醉誘導(dǎo)與維持期間的呼吸道管理

小兒七氟烷麻醉誘導(dǎo)的基本方法如下：為了避免小兒在麻醉前哭鬧，最好由家長陪同進入手術(shù)間。小嬰兒可由家長抱著，大一點的孩子可坐手術(shù)床上?？蛇B接SpO2監(jiān)測探頭。將呼吸囊內(nèi)的氣體排空后，開笑氣和氧氣（笑氣/氧氣：75：25），總流量5-6升/min。將面罩靠近小兒面部（也可將手握住螺紋管接頭代替面罩），由于笑氣較空氣重而下沉，小孩很快就昏昏欲睡，此時緊扣面罩，將七氟烷開至6-8%，并適當(dāng)減少笑氣流量，增加氧氣流量（50：50）。當(dāng)患兒意識消失后，逐漸減少七氟烷吸入濃度至2-3%左右維持。連接心電、血壓監(jiān)護，建立靜脈通道。之后根據(jù)小兒基本麻醉方法決定下一步的處理。第十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一A.局部麻醉+鎮(zhèn)靜：在七氟烷維持下完成神經(jīng)阻滯、骶管阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外麻醉等操作，然后停止吸入麻醉，靜脈給予咪唑安定+芬太尼或者持續(xù)泵注丙泊酚維持良好自主呼吸，對呼吸道一般可不做特殊處理。這類麻醉期間必須有呼吸支持全套準(zhǔn)備，芬太尼的使用劑量控制在1-1.5μg/kg范圍內(nèi)，稀釋為10μg/ml緩慢靜脈推注。這類患兒術(shù)中的呼吸觀察尤為重要。最好能持續(xù)監(jiān)測呼吸末CO2水平（目前已有通過微氣流技術(shù)監(jiān)測自主呼吸下CO2的采樣管和裝置），它不但能及時反映呼吸頻率的變化，還能反映氣道通暢情況和通氣量是否足夠。本人認為，此類麻醉時，一旦局部麻醉效果欠佳或者出現(xiàn)呼吸道梗阻，應(yīng)立即置入喉罩或者氣管插管。目前，我國大部分基層醫(yī)院的麻醉事故是由于：局部麻醉期間大劑量輔助鎮(zhèn)靜藥物或者全身麻醉藥物導(dǎo)致通氣障礙或者呼吸抑制又未及時發(fā)現(xiàn)和處理所致。第十五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一B.全身麻醉+面罩通氣：建立靜脈通道后，靜脈給予咪唑安定（0.05-0.1mg/kg）+芬太尼(1-1.5μg/kg)+氯胺酮(1-1.5mg/kg)，視情況繼續(xù)面罩吸入七氟烷或者持續(xù)泵注丙泊酚停用七氟烷。這類沒有呼吸道支持和呼吸控制的麻醉方式目前被視為最不安全的麻醉方法。我國傳統(tǒng)上使用的所謂“靜脈麻醉”實際上屬于此類。西方發(fā)達國家這類麻醉方法基本只用于胃腸鏡檢查，CT檢查，拔引流管之類的低創(chuàng)傷性外科檢查。外科手術(shù)病人基本不用此種方法。一般都會安置喉罩或者氣管插管。一般將這種麻醉方法只用于關(guān)節(jié)復(fù)位、小兒臍茸、皮膚的小毛細血管瘤、單側(cè)內(nèi)收肌切斷等手術(shù)時間在10min以內(nèi)的手術(shù)。第十六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一C.全身麻醉+喉罩通氣：建立靜脈通道后，靜脈給予3mg/kg丙泊酚即可置入喉罩。喉罩置入后再靜脈給予芬太尼或者持續(xù)泵注瑞芬太尼。這種麻醉方法一般用于沒有誤吸危險的短小手術(shù)（1小時以內(nèi)），最好為正常平臥位。

第十七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一小兒喉罩使用應(yīng)注意下列問題：

I.喉罩大小的選擇要合適，很多書上都可以找到病人體重與喉罩大小的對應(yīng)表格。我們發(fā)現(xiàn)當(dāng)患兒的體重大大超過或者低于該年齡組的標(biāo)準(zhǔn)體重時，不能完全按體重選擇喉罩。應(yīng)根據(jù)小兒的發(fā)育情況參考標(biāo)準(zhǔn)體重進行選擇。

第十八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一II.喉罩的位置要正確：小兒喉罩容易放置過深或者過淺，也容易發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位。我們目前使用的螺紋管接頭太僵硬，接上喉罩后旋轉(zhuǎn)力過大。我們采用ICU接呼吸機的軟接頭代替普通螺紋管接頭成功地解決了這個問題，這在小嬰兒尤有必要。大一些的孩子，可以將普通螺紋管接頭的方向轉(zhuǎn)至胸部，螺紋管兩支分別通過頭的兩側(cè)再與接頭連接。這樣，喉罩管可保持正常的向胸部彎曲的弧度。第十九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一III.維持足夠的麻醉深度：盡管喉罩的刺激遠遠小于氣管導(dǎo)管，但外科手術(shù)本身需要足夠的麻醉深度減少傷害性刺激引起的應(yīng)激反應(yīng)。麻醉過淺，吞咽、咳嗽反應(yīng)可能導(dǎo)致喉罩移位，嚴重時甚至導(dǎo)致喉痙攣。

IV.麻醉期間應(yīng)特別注意呼吸道的阻力和通氣量，一旦阻力過大或者漏氣嚴重時，最好立即撥出喉罩行面罩通氣或者改為氣管插管。此類麻醉期間可能維持自主呼吸，也可能為控制呼吸。以保留自主呼吸為安全。但自主呼吸期間需密切觀察通氣量是否足夠。我要再次強調(diào)CO2監(jiān)測的重要性。第二十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一D.全身麻醉+氣管插管：應(yīng)根據(jù)麻醉前對呼吸道評估的結(jié)果針對不同個體采用不同的麻醉誘導(dǎo)方法。

I.一般誘導(dǎo)方法：對預(yù)計無通氣困難、無插管困難和誤吸高危病人，建立靜脈通道后，靜脈給予芬太尼2-3μg/kg，丙泊酚2-3mg/kg和肌肉松弛劑行氣管插管。

第二十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一II.保留自主呼吸氣管插管：適用于術(shù)前預(yù)計有插管困難而無通氣困難的患兒，以及隔疝，先天性食道閉鎖氣管食管漏的患兒。我們發(fā)現(xiàn)正常小嬰兒尤其是新生兒，保留自主呼吸下插管可避免操作者過分緊張，也可避免因未發(fā)現(xiàn)的解剖畸形而導(dǎo)致呼吸失控。保留自主呼吸的方法可以在2-3%七氟烷面罩吸入維持下，給予咪唑安定0.05-0.1mg/kg，1μg/kg左右芬太尼，1-1.5mg/kg丙泊酚，不用任何肌肉松弛劑。七氟烷減弱咽喉反射的效果較好，但若不輔助丙泊酚進行插管操作，則喉痙攣的發(fā)生率增加。第二十二頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一III.對有潛在通氣困難的患兒，可以吸入低濃度（2%左右）七氟烷觀察患兒呼吸道梗阻隨麻醉加深的加重程度。如果麻醉加深直到意識消失后均沒有呼吸道梗阻出現(xiàn)，可按常規(guī)進行誘導(dǎo)。如果在淺麻醉下呼吸道梗阻不明顯，深麻醉梗阻嚴重者，可在淺麻醉下輔助口咽部局部麻醉下完成氣管插管。如果淺麻醉下，呼吸道梗阻就很重時，只能局麻下清醒插管。不要忘記的是口咽通氣道的使用。假如呼吸道梗阻，放置口咽通氣道能改善者，不影響麻醉的繼續(xù)進行。

第二十三頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一IV.對返流誤吸的高危病人，在成人我們可能采用清醒插管或者快速順序誘導(dǎo)。這兩者在嬰幼兒基本行不通。因為前者患兒不合作，后者患兒不能耐受無通氣的缺氧。通常采用淺麻醉，保留自主呼吸，輔助局部麻醉完成氣管插管。因為深麻醉會使食道下段括約肌松弛加重返流。同時深麻醉會造成呼吸抑制，不得不面罩加壓通氣，從而加重腹脹，增加返流危險。第二十四頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一氣管插管全身麻醉期間較常見的問題可能是導(dǎo)管進入過深和導(dǎo)管脫出。在小嬰兒和新生兒，有時會出現(xiàn)氣管導(dǎo)管尖端頂住氣管隆突，突然發(fā)生CO2波形消失和SpO2急劇下降。此時，只需輕輕提一下氣管導(dǎo)管就能解決問題。在小兒氣管插管定壓控制呼吸管理中，我們要強調(diào)隨時注意潮氣量和CO2波形的變化。二者的突然變化往往說明呼吸道有問題，應(yīng)立即進行評估。在小兒氣管插管定容控制呼吸管理中，則要隨時注意氣道峰壓和CO2波形的變化。第二十五頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一小兒氣管導(dǎo)管術(shù)中脫出多見于顏面部，口腔和耳鼻喉科的手術(shù)。適當(dāng)采用適合于此類手術(shù)的異型氣管插管可降低脫出的發(fā)生率。同樣，潮氣量或者氣道阻力和CO2監(jiān)測有助于及時發(fā)現(xiàn)問題。一旦導(dǎo)管脫出，最緊急的問題是如何保證機體的供氧，只要面罩通氣效果好，可慢慢行氣管插管。不可只顧插管，而導(dǎo)致長時間缺氧。記住，插不上氣管導(dǎo)管并不死人，只用不能通氣才會死人。第二十六頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一E.局部麻醉+全身麻醉+喉罩通氣：適用于小于1小時的短小手術(shù)。由于小兒局麻（廣義）不僅可以提供較好的術(shù)中鎮(zhèn)痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛也十分有效。聯(lián)合全身淺麻醉+喉罩便于呼吸道的管理。手術(shù)結(jié)束時，患兒清醒也很快。

第二十七頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一F.局部麻醉+全身麻醉+氣管插管：適用于長于1小時的手術(shù)或者短小手術(shù)喉罩不適合者。不合作的小兒通常先實施全身麻醉，再進行局麻操作。此種麻醉的優(yōu)點是：不擔(dān)心局麻效果問題，呼吸道安全有保證，術(shù)后有一定的鎮(zhèn)痛作用。

E和F兩類麻醉方法已成為西方發(fā)達國家麻醉的主流。采用這兩類麻醉方法時也發(fā)現(xiàn)患兒麻醉期間的管理容易很多，呼吸道的問題相對較少。

第二十八頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一三、麻醉后恢復(fù)期的呼吸道問題

1．氣管導(dǎo)管拔出時機的選擇問題大家多從各種途徑知道有兩種類型的拔管方式：清醒拔管和深麻醉拔管。前者指意識完全恢復(fù)后再拔管；后者指通氣量足夠，病人意識尚未恢復(fù)即拔管。實際上，深麻醉拔管應(yīng)該是病人咽喉部反射尚未恢復(fù)時進行。多數(shù)人認為這相當(dāng)于深麻醉不插管，對非呼吸道高激惹病人最好不要采用此種拔管方式。第二十九頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一小于1歲的嬰兒最好等完全清醒再拔管。而大于1歲的小兒，則適合于深麻醉插管。前者可大大減少拔管后的呼吸道梗阻和降低再插管的發(fā)生率。后者則可以降低喉痙攣的發(fā)生率。值得注意的是：切忌將患兒無意識的動作視為清醒；深麻醉拔管時一定要通過呼吸末CO2監(jiān)測確認呼吸交換量已足夠，患兒對強疼痛刺激有輕微反應(yīng)。對于術(shù)中使用喉罩的病人，我們的經(jīng)驗是深麻醉下拔出為好。否則，患兒在淺麻醉和清醒后可能咬住喉罩管。遇此種情況時，可靜脈給予少量丙泊酚，不要強行拔除。第三十頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一2．氣管拔管后呼吸道梗阻小兒撥管后呼吸道梗阻十分常見。多數(shù)為輕度梗阻，表現(xiàn)為胸骨上凹輕度下陷。其中，部分小兒是由于深麻醉拔管后上呼吸道軟組織塌陷所至；部分患兒可能為口腔分泌物部分阻塞呼吸道；另有部分小兒是由于輕中度喉痙攣所致。處理的原則是先清除口腔分泌物。然后可將呼吸囊充氣并維持呼氣末壓力在5-10cmH2O，這樣可以在一定程度上防止上呼吸道軟組織塌陷。如果吸氣困難較嚴重，可靜脈給予少量丙泊酚（0.5-1mg/kg）。安置口咽通氣道的做法只能用于深麻醉的病人或者在給予了丙泊酚之后。否則，可能誘發(fā)更加嚴重的喉痙攣。一般認為，全側(cè)臥位拔管可在一定程度上減少深麻醉拔管后呼吸道梗阻。并保持側(cè)臥位至到患兒清醒。第三十一頁，共三十五頁，編輯于2023年，星期一3．喉痙攣喉痙攣是由于喉咽部的刺激使頸部和咽喉部的肌肉強力收縮，從而使聲門關(guān)閉所致。小兒喉痙攣的臨床表現(xiàn)一般與成人不一樣，成人可見嚴重三凹征，小兒尤其是嬰兒，表現(xiàn)為沒有呼吸動作，而面罩加壓給氧胸廓無起伏。傳統(tǒng)的處理方法是立即靜脈注射琥珀膽堿。我們發(fā)現(xiàn)靜脈注射丙泊酚一樣有效，并且通常不需要再次氣管插管。