醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)-胃腸道急癥與腹膜腔

胃腸道急癥與腹膜腔

1提問1試述小腸淋巴瘤的影像特點2提問2試述Crohn病的X線鋇造影與CT特征3提問3試述潰瘍性結(jié)腸炎的X線氣鋇雙對造影表現(xiàn)4急腹癥X線檢查X線透視與平片仰臥前后位仰臥水平側(cè)位仰臥水平正位站立正位、側(cè)位倒立正側(cè)位造影檢查鋇劑或空氣灌腸鋇餐水溶性造影劑選擇性血管造影5急腹癥CT檢查平掃適應(yīng)：腸梗阻、胃腸穿孔所致全腹膜炎范圍：膈肌～盆腔調(diào)窗增強掃描適應(yīng)：腹腔臟器損傷、炎癥、腹腔膿腫、腸梗阻血供障礙靜脈團注對比劑1.5～2.0mg/㎏動態(tài)掃描6腹部平片正常X線表現(xiàn)缺乏自然對比，價值有限腹部盆腔的骨性支持結(jié)構(gòu)與胸腹壁軟組織腹膜外脂肪影（肋腹線），見于腹部前后位片，在兩側(cè)肋腹壁的內(nèi)份，上起第10肋骨下端，向下延伸至髂凹腎周脂肪線腰大肌、腰方肌，閉孔內(nèi)肌、提肛肌7腹部平片實質(zhì)臟器肝脾腎等臟器為中等密度，借助于器官周圍或鄰近脂肪組織和相鄰充氣胃腸的對比，平片可顯示器官的輪廓、大小、形狀和位置正位可顯示肝下緣，脾下極，兩側(cè)腎臟沿腰大肌上部兩側(cè)排列8腹部平片空腔臟器胃腸道、膽囊、膀胱的臟器為中等密度，依腔內(nèi)的內(nèi)容物不同而有不同的表現(xiàn)胃、十二指腸球部和結(jié)腸內(nèi)含氣體，腹部平片可顯示其內(nèi)腔膀胱和膽囊周圍有少量脂肪，偶爾也可顯示部分邊緣9急腹癥的基本影像表現(xiàn)腹腔積氣腹腔積液實質(zhì)器官增大空腔臟器內(nèi)積氣、積液并管腔擴大腹內(nèi)腫塊影腹內(nèi)高密度影腹壁異常下胸部異常10腹腔積氣腹膜腔內(nèi)積氣隨體位改變而游動，稱游離氣腹立位時，氣體上浮到膈肌與肝或胃之間，稱為膈下游離氣體，透視顯示為透亮的新月形影側(cè)臥水平投照，氣體浮游于靠上方側(cè)腹壁與腹內(nèi)臟器外壁之間仰臥前后位時，氣體浮游于腹腔前方，可使居于前方的肝鐮狀韌帶和臟器外壁顯示局限性氣腹實質(zhì)臟器內(nèi)積氣血管內(nèi)積氣膽管內(nèi)積氣胃腸壁內(nèi)積氣11腹腔積氣立位時，氣體上浮到膈肌與肝或胃之間，稱為膈下游離氣體，顯示為透亮的新月形影12腹腔積氣13腹腔積液炎癥、外傷、肝硬化、低蛋白血癥腹液在腹腔內(nèi)墜積在低處仰臥位時，以盆腔和上腹腔內(nèi)的肝腎隱窩最低，其次為兩側(cè)結(jié)腸旁溝大量腹液時，脹氣的腸曲浮游于腹中部腸曲間的液體仰臥為表現(xiàn)為腸間隙增寬，改變體位時，間隙增寬的腸曲發(fā)生變化14腹腔積氣、積液15空腔臟器內(nèi)積氣、積液、擴大常見于梗阻性病變，也見于炎癥和外傷十二指腸降段梗阻，“雙泡征”小腸、結(jié)腸充氣擴大，可通過觀察腸粘膜皺襞形態(tài)區(qū)分觀察腸曲位置空回腸轉(zhuǎn)位征腸曲排列方式改變腸粘膜皺襞增厚腸壁增厚16積氣擴大17小腸積氣、積液并擴大18實質(zhì)器官增大&腹內(nèi)腫塊影肝脾腎等增大，輪廓、形狀、大小改變可壓迫、推移相鄰臟器，含氣空腔臟器的受壓移位腫塊在相鄰充氣腸曲對比下可顯示均勻的軟組織塊影畸胎瘤內(nèi)可見牙、骨及脂肪影假性腫塊又稱假腫瘤征，是兩端閉鎖的絞窄腸襻充滿大量液體的表現(xiàn)19腹內(nèi)高密度影陽性結(jié)石：泌尿系結(jié)石、闌尾糞石鈣斑：胎糞性腹膜炎、扭轉(zhuǎn)的卵巢畸胎瘤異物20腹內(nèi)高密度影21腹壁異常腹脂線異常：炎癥、外傷使脂肪組織發(fā)生充血、水腫、壞死和出血，致使腹脂線增寬、透明度下降，甚至消失腹壁軟組織腫脹：炎癥、外傷，可使腹壁軟組織增厚，密度增加和向外突出組織間積氣：來源于腹膜后或腹膜間位空腔臟器向腹膜外破裂。開放性腹壁損傷腹壁肌張力異常：22下胸部異常胸膜肺底膈肌下胸壁軟組織23增強CT影像分析實質(zhì)臟器：臟器挫裂傷、血腫、包膜下出血及血液進入相鄰的腹腔內(nèi)或腹膜后間隙內(nèi)。實質(zhì)臟器腫瘤潰破入腹腔致大出血，臟器炎癥、膿腫腸管及腸系膜：腸壁異常增強、密度增大。腸壁積氣。腸系膜血管拉長、增粗、不正常走行、集中，血流灌注延遲，甚至閉塞。門脈系統(tǒng)內(nèi)積氣腹部大血管：腹主動脈瘤或夾層破裂腹膜腔：炎癥與膿腫形成時，可顯示腹膜增厚，密度增強24腸梗阻影像學(xué)檢查的目的明確有無梗阻梗阻部位梗阻原因梗阻程度是否伴有絞窄分類機械性腸梗阻單純性絞窄性動力性腸梗阻麻痹性痙攣性血運性腸梗阻腸系膜血栓形成腸系膜栓塞25單純性腸梗阻梗阻征象：腸道擴張積氣，積液。臥位觀察，大跨度腸攀平行排列，形成階梯狀表現(xiàn)；立位檢查，充氣腸區(qū)中有多數(shù)液平，透視下液平上下運動，提示腸蠕動亢進梗阻部位的判斷：高位，空腸，空腸梗阻程度的判斷：完全性小腸梗阻，結(jié)腸內(nèi)無氣體，不完全性腸梗阻，結(jié)腸內(nèi)有氣體梗阻原因的判斷：多發(fā)梗阻點，鈣化26腸梗阻高位腸梗阻胃腔及小腸內(nèi)高度充氣，內(nèi)見液平面結(jié)腸及直腸內(nèi)為少量氣體的致密影27單純性腸梗阻28F56,adhesionalbowelobstruction29F48,gallstoneileus30腸梗阻31腸梗阻32絞窄性腸梗阻假腫瘤征咖啡豆征腸液平征小腸內(nèi)多液量征空回腸轉(zhuǎn)位征小跨度蜷曲腸攀腹水征33空回腸轉(zhuǎn)位征空回腸充氣擴張，呈高位腸梗阻表現(xiàn)小腸集中與右中上腹34絞窄性腸梗阻35絞窄性腸梗阻36絞窄性腸梗阻37麻痹性腸梗阻臥位：小腸結(jié)腸彌漫性充氣擴張，充氣擴張的胃腸道如蜂窩狀立位：擴張的大腸、小腸及胃內(nèi)寬窄不等的液平，透視下液平活動少38麻痹性腸梗阻39麻痹性腸梗阻40盲腸扭轉(zhuǎn)盲腸和盲腸系膜過長，劇烈運動和飲食失調(diào)誘發(fā)以右半結(jié)腸的長軸為軸心的扭轉(zhuǎn)，稱為袋形或囊形盲腸扭轉(zhuǎn)，或稱結(jié)腸-結(jié)腸型扭轉(zhuǎn)以盲腸動脈為軸心，即以回盲腸系膜為軸心，順鐘向或逆鐘向扭轉(zhuǎn)，稱為襻型或回腸-結(jié)腸型盲腸扭轉(zhuǎn)扭轉(zhuǎn)的盲腸極度擴大，可位于腹部的任何部位，多位于左上腹，腸腔內(nèi)有大量氣體和液體，小腸和回盲瓣可旋轉(zhuǎn)到右側(cè)結(jié)腸的外側(cè)，腸壁水腫41盲腸扭轉(zhuǎn)扭轉(zhuǎn)的盲腸明顯充氣擴張，如囊狀，多位于上中腹，內(nèi)可見一至二個大液平，右緣可見“V”形切跡小腸輕度或中度充氣擴張，向右側(cè)結(jié)腸集中或轉(zhuǎn)向盲腸的右側(cè)遠端結(jié)腸無氣或少氣有時扭轉(zhuǎn)的盲腸內(nèi)大量積糞，占據(jù)右腹或盆腔的大塊位置，其中可夾雜一些氣泡或無氣42

Volvulusofthececum鋇劑于扭轉(zhuǎn)處受阻，與充氣擴大的扭轉(zhuǎn)腸曲相接43乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)非閉襻型表現(xiàn)為低位腸梗阻，鋇劑可通過腸管旋轉(zhuǎn)的狹窄點進入近段的降結(jié)腸，狹窄處光滑整齊，可見腸壁和皺襞的旋轉(zhuǎn)形狀閉襻型表現(xiàn)為乙狀結(jié)腸明顯擴張，呈馬蹄狀，腸袋間隔消失，立位可見兩個巨大液平，結(jié)腸壁呈三條縱行致密線集中于狹窄處，鋇灌腸見直腸乙狀結(jié)腸交界處如鳥嘴狀44乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)45乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)46乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)47腸套疊Invaginationofabowelloopwithitsmesentericfoldintothelumenofacontiguousportionofbowelasaresultofperistalsis48Intussusceptum平片見低位小腸梗阻的表現(xiàn)，局部見臘腸狀軟組織腫塊鋇灌腸見阻端呈杯口狀，近端捫及包塊；鋇劑到達套入部與鞘部之間呈鉗狀外觀；鋇劑進入腸粘膜溝內(nèi)呈彈簧狀外觀空氣灌腸可見杯口狀、鉗狀征象，其近側(cè)為軟組織腫塊影49鋇灌腸顯示阻端呈杯口狀近段腸管充氣擴張腸套疊50腸套疊鋇灌腸顯示阻端呈彈簧狀51腸套疊52smallbowelintussusception53Ileoilealintussusception,F15,recurrentabdominalpain,gastrointestinalbleeding,anemia54F66,metastaticmalignantfibroushistiocytoma55Terminalileallipoma56腸系膜血管阻塞腸道積氣積液腸壁增厚和皺襞增粗腸壁積氣和門靜脈積氣假腫瘤征結(jié)腸內(nèi)糞便較少57腸系膜血管阻塞58腸系膜靜脈血栓59SMVthrombosis60F78,acuteabdominalpain61M43,acutemesentericischemia62胃腸道穿孔游離性氣腹：立位膈下半月形透光影腹水征象急性腹膜炎的表現(xiàn)局限性氣腹63膈下游離氣體膈下月牙型低密度影64膈下游離氣體65腹膜腔檢查方法X線平片用于胃腸道穿孔所致的腹腔游離氣體與腹膜炎，腹腔積液X線胃腸鋇劑檢查可了解腹腔膿腫或腹膜腫瘤對臟器的推移US難于顯示潛在的腹腔間隙和腹膜，只能依靠與鄰近臟器的毗鄰關(guān)系和不同切面以顯示腹腔間隙及腹膜結(jié)構(gòu)CT平掃可顯示腹膜和亞腹膜結(jié)構(gòu)增強可顯示腹膜腫瘤性病變MRI在腹膜腔積液的襯托下，可以顯示腹膜腫瘤性病變66腹膜后壁的局部解剖結(jié)腸上腹腔間隙右膈下間隙左膈下間隙肝下間隙小網(wǎng)膜囊結(jié)腸下腹腔間隙右結(jié)腸下間隙左結(jié)腸下間隙右結(jié)腸旁溝左結(jié)腸旁溝道格拉斯隱窩67腹膜腔右側(cè)脊柱旁矢狀面正中切面68腹膜腔橫斷面肝門水平，腎門水平69CT影像分析CT平掃，正常腹膜厚度約1～2㎜，光滑整齊，均勻一致，腹腔內(nèi)無積液、積氣腹膜增厚：局限性、彌漫性，乳頭狀、餅狀腹腔積液：肝腎隱窩、膀胱直腸隱窩、兩側(cè)膈下，結(jié)腸旁溝腹腔積氣：CT增強掃描：炎癥、腫瘤導(dǎo)致的腹膜增厚可有一定程度的強化70大量腹水鐮狀韌帶脾胃韌帶肝十二指腸韌帶a.右膈下間隙b.左膈下間隙c.小網(wǎng)膜囊胃左動脈（網(wǎng)膜皺襞）71大量腹水鐮狀韌帶脾胃韌帶小網(wǎng)膜囊肝十二指腸韌帶a.右膈下間隙b.左膈下間隙c.小網(wǎng)膜囊72大量腹水小網(wǎng)膜囊a.右膈下間隙b.左膈下間隙c.小網(wǎng)膜囊73大量腹水胃結(jié)腸韌帶c.小網(wǎng)膜囊d.肝腎隱窩74大量腹水胃結(jié)腸韌帶d.肝腎隱窩75結(jié)腸下間隙a.右結(jié)腸旁溝b.左結(jié)腸旁溝乙狀結(jié)腸76結(jié)腸下間隙a.右結(jié)腸旁溝b.左結(jié)腸旁溝c.結(jié)腸下間隙乙狀結(jié)腸77結(jié)腸下間隙78腹膜腫瘤并腹水腹膜粘連導(dǎo)致腹水分布不均勻鐮狀韌帶腸系膜根部79腹膜腫瘤致腹水腹膜粘連導(dǎo)致腹水分布不均勻鐮狀韌帶腸系膜根部80腹水膈下大量腹水，鐮狀韌帶將其分離，網(wǎng)膜囊中無積液81腹膜炎病理與臨床起病：急性、慢性病因：繼發(fā)性、原發(fā)性范圍：彌漫性、局限性原發(fā)性腹膜炎多發(fā)于女性青少年或膿毒敗血癥慢性腹膜炎主要為結(jié)核性病理：腹膜充血、水腫、細胞浸潤、纖維蛋白滲出，從而使腹膜增厚、粘連、腹腔滲液或積氣劇烈發(fā)熱、腹脹、腹痛惡心、嘔吐板狀腹、全腹壓痛、反跳痛白細胞增高、核左移原發(fā)病灶的癥狀、體征82急性全腹膜炎影像學(xué)表現(xiàn)平片游離氣腹征腹腔積液征反射性腸郁張腸壁增厚與粘連腹脂線模糊CT平掃可顯示左述征象，且更加準(zhǔn)確和精細可顯示病原性征象如來源于膽囊結(jié)石、炎癥、穿孔的病例，其腹腔積液常先見于右肝下、右肝上間隙及右結(jié)腸旁溝83局限性腹膜炎影像學(xué)表現(xiàn)平片：由于炎癥腫塊的存在和大網(wǎng)膜移向病變區(qū)，使炎癥局部區(qū)域密度較高，病灶局部腹脂先增粗、模糊、密度增高，常合并局限性反射性腸郁張CT可以顯示局部腹膜增厚、腸粘連和腸梗阻的征象顯示病因征象：如：闌尾炎穿孔所致右下腹局限性腹膜炎，可先后司闌尾增粗、邊緣模糊、有糞石或合并位置外移，鄰近脂肪組織受炎癥侵潤而密度加大，甚至膿腫區(qū)內(nèi)有小氣泡84外傷后腹膜炎腎摘除術(shù)后，腹膜腔內(nèi)可見CT值稍高（17～25Hu）的液體。對比劑增強腹膜明顯強化，提示炎癥。腎床區(qū)可見相當(dāng)于血腫吸收后的低密度區(qū)域?？梢娨鞴芘c液體貯留處相連85外傷后腹膜炎腎摘除術(shù)后，腹膜腔內(nèi)可見CT值稍高（17～25Hu）的液體。對比劑增強腹膜明顯強化，提示炎癥。腎床區(qū)可見相當(dāng)于血腫吸收后的低密度區(qū)域。可見引流管與液體貯留處相連86腹腔膿腫病理與臨床以腹壁、腹內(nèi)臟器、韌帶、系膜、網(wǎng)膜等解剖結(jié)構(gòu)所形成的腹腔解剖間隙作為膿腫的周壁腹腔膿腫來自腹腔感染的局限化，常有腹膜炎的病史來自臟器的炎癥或穿孔者，可有一定的原發(fā)灶征象上腹腔膿腫位置深，臨床表現(xiàn)較為隱晦下腹腔膿腫，除有一般感染癥狀外，腹部捫診可見局限壓痛及腫塊，相鄰腹壁可有軟組織水腫、豐滿表現(xiàn)盆腔膿腫可有直腸激惹，大便次數(shù)增多、變稀薄，肛門直腸檢查可觸及直腸外腫塊并觸痛87腹腔膿腫影像學(xué)表現(xiàn)平片腹腔膿腫內(nèi)有氣或氣液平面時，常可襯托出膿腫的周壁。半數(shù)病例膿腫內(nèi)無明顯氣體，可依靠膿腫對周圍組織、鄰近臟器的水腫浸潤及推移壓迫改變，結(jié)合臨床綜合分析CT可顯示腹腔膿腫的范圍、周壁、膿腔內(nèi)氣體和液體膿腫壁對比增強可強化膿腫內(nèi)液體CT值較高，約20～30Hu膿腫鄰近腸曲可產(chǎn)生腸壁增厚粘連，粘膜皺襞水腫、增粗以及腸郁張膿腫鄰近腹壁可見腹膜外脂先模糊、腹壁增厚、肌層分層不清88淋巴結(jié)炎性腹膜炎和膿腫對比增強后，僅見輕度的腹膜強化，腹膜炎的CT值為15Hu。腸系膜根部可見膿腫所致的液體儲留89腹腔膿腫左側(cè)腹壁后方可見長橢圓形低密度區(qū)，其邊緣可見明顯強化，CT值25Hu90腹膜炎纖維素沉積使腹膜肥厚，腸系膜根部呈扇形91腹膜粘連鈣化腸系膜扇狀纖維素性炎癥，引起腹膜腔鈣化92腸系膜血腫腹部鈍傷后腸系膜血腫，血腫的CT值為75Hu，腸壁脂肪模糊93腹膜腔出血腹膜腔內(nèi)充滿CT值為50Hu的高密度液體，對比增強后實質(zhì)性臟器邊界清晰94膽汁性腹膜炎肝移植術(shù)后，肝被膜下膽汁貯留95腹膜腫瘤病理與臨床腹膜腫瘤指發(fā)生于壁層腹膜、臟層腹膜以及亞腹膜上的腫瘤原發(fā)性腫瘤指起于腹膜及其深面結(jié)締組織的腫瘤，主要有惡性間皮瘤繼發(fā)性腹膜惡性腫瘤常見：腹腔臟器惡性腫瘤的種植轉(zhuǎn)移腫瘤沿韌帶網(wǎng)膜的直接擴散腫瘤沿血循環(huán)和淋巴系統(tǒng)的擴散病變小，無癥狀下腹腔的大腫瘤，可有腹部腫塊的癥狀和體征腹膜腫瘤合并腹腔積液，出現(xiàn)腹腔積液的癥狀繼發(fā)腫瘤合并原發(fā)腫瘤的表現(xiàn)96腹膜腫瘤影像學(xué)表現(xiàn)腹膜增厚均勻或不均勻腫瘤結(jié)節(jié)小結(jié)節(jié)乳頭狀突起餅狀不定形實質(zhì)腫塊多發(fā)囊性腫塊腹腔