心絞痛的用藥指導(dǎo)

認(rèn)識心絞痛一、疾病概述疾病概述心絞痛是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑闹饕Y狀，因冠狀動(dòng)脈供血不足、心肌缺血所引起。其臨床特征為前胸陣發(fā)性壓榨樣疼痛，主要部位為胸骨后部，可放射至心前區(qū)、左上肢、頸部、左肩部和后背部，常發(fā)生于勞累或情緒激動(dòng)時(shí)，持續(xù)時(shí)間為數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯類制劑后上述癥狀迅速緩解或消失。二、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）臨床分型參照世界衛(wèi)生組織的“缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)”，可將心絞痛分為：1.勞力性心絞痛:體力勞累、情緒激動(dòng)所誘發(fā)，心肌耗氧量明顯增加，此類心絞痛又可分為穩(wěn)定型心絞痛、初發(fā)型心絞痛及惡化型心絞痛.2.自發(fā)性心絞痛:其特點(diǎn)是心肌耗氧量無明顯增加，包括變異型(冠狀動(dòng)脈痙攣所致)、臥位型(平臥位時(shí)發(fā)生)、梗死后心絞痛。3.混合型心絞痛:特點(diǎn)是心肌耗氧量無明顯增加或增加時(shí)都可能發(fā)生心絞痛。臨床常把初發(fā)型、惡化型和自發(fā)性心絞痛稱為不穩(wěn)定型心絞痛。（二）實(shí)驗(yàn)室檢查冠心病尚缺乏敏感而又特異性的早期實(shí)驗(yàn)室診斷方法。而心絞痛發(fā)作時(shí)間短暫，以下大多數(shù)檢查均應(yīng)在發(fā)作間期進(jìn)行，可直接或間接反映心肌缺血。主要檢查方法有心臟X線檢查，心電圖檢查，放射性核素檢查，冠狀動(dòng)脈造影，其他檢查方法還有二維超聲心動(dòng)圖，血管鏡檢查、冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像及多普勒檢查。（三）并發(fā)癥1.心律失常：常見于變異型心絞痛，以室性心律失常居多，是急性期死亡的主要原因之一。2.心肌梗死：是心絞痛的較嚴(yán)重階段，發(fā)作時(shí)冠狀動(dòng)脈會急性閉塞，引起心肌血流中斷，會導(dǎo)致嚴(yán)重而且持久的缺血性心肌壞死，會表現(xiàn)出突發(fā)性，劇烈而持久的胸骨后疼痛，往往心肌疼痛發(fā)作時(shí)間超過半小時(shí)，出現(xiàn)特征性心電圖改變和血清心肌酶會增高，發(fā)生心律失常、心力衰竭、休克等合并癥，危及患者的生命。。3.心力衰竭：最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，心臟因?yàn)槠冢^勞還有泵血功能減弱，不能滿足器官還有組織代謝的需要，患者出現(xiàn)呼吸困難、喘息、還有水腫等癥狀，又可分為左心衰竭和右心衰竭。三、問病重點(diǎn)問病重點(diǎn)胸痛患者應(yīng)根據(jù)年齡、性別、心血管危險(xiǎn)因素、疼痛的特點(diǎn)來估計(jì)冠心病的可能性，并詢問病史——詳細(xì)了解胸痛的特征，包括如下幾個(gè)方面：①部位：典型的心絞痛部位是在胸骨后或左前胸，范圍常不局限，可以放射到頸部、咽部、頜部、上腹部、肩背部、左臂及左手指側(cè)，也可以放射至其他部位。每次心絞痛發(fā)作部位往往是相似的。②性質(zhì)：常呈緊縮感、絞榨感、壓迫感、燒灼感、胸憋、胸悶或有窒息感、沉重感，有的患者只述為胸部不適，主觀感覺個(gè)體差異較大，但一般不會是針刺樣疼痛，有的表現(xiàn)為乏力、氣短。③持續(xù)時(shí)間：呈陣發(fā)性發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘，一般不會超過10分鐘，也不會轉(zhuǎn)瞬即逝或持續(xù)數(shù)小時(shí)。④誘發(fā)因素及緩解方式：慢性穩(wěn)定性心絞痛的發(fā)作與勞力或情緒激動(dòng)有關(guān)，如走快路，爬坡時(shí)誘發(fā)，停下休息即可緩解，多發(fā)生在勞力當(dāng)時(shí)而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在2～5分鐘內(nèi)迅速緩解癥狀。在收集與胸痛相關(guān)的病史后，還應(yīng)了解冠心病相關(guān)的危險(xiǎn)因素：如吸煙、高脂血癥、高血壓、糖尿病、肥胖、早發(fā)冠心病家族史等。問病重點(diǎn)謝謝聆聽四、心絞痛的

（中）西醫(yī)治療與用藥心絞痛的西醫(yī)治療與用藥抗心絞痛藥可以通過增加缺血區(qū)心肌的血流量或減少心肌耗氧量，從而恢復(fù)心肌血氧供需平衡，以緩解心絞痛，其中又以減少心肌耗氧量更為重要。目前用于治療心絞痛的藥物主要有硝酸酯類、β受體阻斷劑及鈣通道阻滯藥。心絞痛的西醫(yī)治療與用藥(一)硝酸酯類本類藥物主要包括硝酸甘油、單硝酸異山梨酯、硝酸異山梨酯等。本類藥物作用相似，只是起效快慢和持續(xù)時(shí)間有所不同。其中以硝酸甘油最為常用，起效快，療效確切。主要作用機(jī)制有：擴(kuò)張血管從而降低心肌耗氧量、改變冠脈血流分布從而增加缺血區(qū)血液供應(yīng)、促進(jìn)內(nèi)源性保護(hù)因子一氧化氮（NO）的釋放。心絞痛的西醫(yī)治療與用藥【硝酸甘油】(處方藥)[商品名]派洛，益欣保，瑞托喜。[代表制劑]硝酸甘油片、硝酸甘油氣霧劑、硝酸甘油貼片、硝酸甘油舌下片、硝酸甘油軟膏等。[適應(yīng)證]本品用于冠心病心絞痛的治療及預(yù)防，也可用于降低血壓或治療充血性心力衰竭。心絞痛的西醫(yī)治療與用藥[典型不良反應(yīng)]直立性低血壓、心動(dòng)過速、面部潮紅、頭痛等，與其擴(kuò)血管作用有關(guān)，通常在用藥的前幾天較明顯。還可出現(xiàn)高鐵血紅蛋白癥。心絞痛的西醫(yī)治療與用藥[用藥注意]①本藥性質(zhì)活躍，見光或溫度過高都可導(dǎo)致藥物失效，應(yīng)注意避光、低溫保存，注意藥物的有效期，防止失效，用藥后舌尖有麻刺腫漲感說明有效。②本藥有快速耐受現(xiàn)象，應(yīng)采用間歇給藥法，給藥間隔時(shí)間應(yīng)在8小時(shí)以上，同時(shí)補(bǔ)充含巰基的藥物，如蛋氨酸、甲硫氨酸等。③本藥小劑量可能發(fā)生嚴(yán)重的低血壓，尤其在直立位時(shí)。舌下含服用藥時(shí)患者應(yīng)盡可能取坐位，以免因頭暈而摔倒。④中度或過量飲酒時(shí)使用本藥可致低血壓。心絞痛的西醫(yī)治療與用藥[藥物評價(jià)]①硝酸甘油片是世界公認(rèn)的心絞痛發(fā)作首選藥，對各種類型心絞痛均有效，對穩(wěn)定型心絞痛效果最好。②口服后首關(guān)消除明顯，宜采用舌下含服，可在1～2分鐘內(nèi)起效，作用維持20～30分鐘。③一般急性發(fā)作時(shí)選擇片劑舌下含服，緩解期預(yù)防發(fā)作可選擇硝酸甘油緩釋片、軟膏或貼劑。心絞痛的西醫(yī)治療與用藥【單硝酸異山梨酯】(處方藥)[商品名]麗珠欣樂，再佳，異樂定[代表制劑]單硝酸異山梨酯片、單硝酸異山梨酯緩釋片、單硝酸異山梨酯緩釋膠囊等。[適應(yīng)證]可用與冠心病的長期治療、.心絞痛的預(yù)防。還可與洋地黃或利尿劑聯(lián)合使用治療慢性充血性心力衰竭。心絞痛的西醫(yī)治療與用藥[典型不良反應(yīng)]治療初期可能頭痛，持續(xù)用藥后癥狀消失，偶爾有低血壓﹑嗜睡﹑惡心等癥狀，這些癥狀一般在持續(xù)用藥后消失。[用藥注意]①急性心肌梗死伴心室充盈壓過低、體位性循環(huán)調(diào)節(jié)障礙時(shí)慎用。②與其他血管擴(kuò)張劑﹑鈣拮抗劑﹑β受體阻滯劑﹑抗高血壓藥﹑三環(huán)抗抑郁藥及酒精合用，可強(qiáng)化本類藥物的降血壓效應(yīng)。。[藥物評價(jià)]本藥一般用于緩解期預(yù)防發(fā)作，以及心肌梗死后的長期治療，不用于心絞痛急性發(fā)作。謝謝聆聽心絞痛的西醫(yī)治療與用藥(二)β受體阻斷藥廣泛應(yīng)用于高血壓、心律失常、心力衰竭等多種心血管疾病治療，亦是治療心絞痛的重要藥物。主要作用機(jī)制有：降低心肌耗氧量、增加心肌缺血區(qū)供血、改善心肌代謝。常用藥物有普萘洛爾和選擇性β1受體阻斷藥美托洛爾、阿替洛爾等，后者臨床療效評價(jià)更高，應(yīng)用更廣。心絞痛的西醫(yī)治療與用藥【普萘洛爾】（處方藥）[商品名]心得安。[代表制劑]鹽酸普萘洛爾片。[適應(yīng)證]用于對硝酸酯類不敏感的穩(wěn)定性心絞痛，可減少心絞痛的發(fā)作次數(shù)。對由冠脈痙攣引起的變異性心絞痛，不宜使用本來藥物，因會使α受體相對占優(yōu)勢，容易引起冠脈收縮反而加重變異性心絞痛的發(fā)作。此外，還可用于用于高血壓的治療和甲亢的輔助治療。心絞痛的西醫(yī)治療與用藥[典型不良反應(yīng)]①大多數(shù)患者可很好耐受，個(gè)別可出現(xiàn)眩暈、神智模糊、精神抑郁、反應(yīng)遲鈍等中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)以及惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。②個(gè)別患者出現(xiàn)心率過慢(＜50次/分鐘)；③較少見的有支氣管痙攣及呼吸困難、充血性心力衰竭。心絞痛的西醫(yī)治療與用藥[用藥注意]①支氣管哮喘、房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過緩、嚴(yán)重心功能不全者禁用。②本藥個(gè)體差異大，應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量。③長期使用時(shí)會使受體向上調(diào)節(jié)，若突然停藥會出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，應(yīng)緩慢減量，總時(shí)間可控制在2周左右。心絞痛的西醫(yī)治療與用藥[藥物評價(jià)]本藥和硝酸甘油合用治療心絞痛可取長補(bǔ)短：普萘洛爾可取消硝酸甘油引起的反射性心率加快；硝酸甘油可對抗普萘洛爾引起的心室容積變大、冠狀動(dòng)脈收縮。兩藥合用，可協(xié)同降低耗氧，增強(qiáng)治療效果，減輕不良反應(yīng)，合用時(shí)，注意調(diào)整劑量，以免血壓過度下降影響冠脈血流。心絞痛的西醫(yī)治療與用藥（三）鈣通道阻斷藥治療心腦血管系統(tǒng)疾病的重要藥物，同時(shí)也是抗心絞痛的一線藥物，對各類型心絞痛都有不同程度的療效，特別對變異性心絞痛療效最佳。通過主要機(jī)制有：通過阻斷鈣通道，使細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度降低，從而血管擴(kuò)張，降低心臟負(fù)荷使心肌耗氧量減少；增加心肌供氧；保護(hù)缺血心肌細(xì)胞；抑制血小板聚集。常用藥物有硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓、氨氯地平等。心絞痛的西醫(yī)治療與用藥【硝苯地平】（處方藥）[商品名]拜新同，欣燃、伲福達(dá)，欣蓋達(dá)，信誼，久保平，心痛定，香雪。[適應(yīng)證]本品能同時(shí)舒張正常供血區(qū)和缺血區(qū)的冠狀動(dòng)脈，拮抗冠狀動(dòng)脈痙率，增加冠狀動(dòng)脈痙攣患者心肌氧的遞送解除和預(yù)防冠狀動(dòng)脈痙率；并可抑制心肌收縮。減少心肌耗氧量。適用于原發(fā)性或腎性高血壓，尚可用于治療冠心病，尤其對冠狀動(dòng)脈痙攣引起的變異型心絞痛效果更佳。心絞痛的西醫(yī)治療與用藥[典型不良反應(yīng)]較少見，常見頭痛、眩暈、面部潮紅、心悸、皮疹等，與血管擴(kuò)張作用有關(guān)。[用藥注意]劑量過大或給藥過快可出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過緩，甚至停搏，提倡使用緩釋或控釋劑型，每日1次即可達(dá)到較好療效。心絞痛的西醫(yī)治療與用藥[藥物評價(jià)]與β受體阻斷藥合用有協(xié)同作用，β受體阻斷藥可抑制硝苯地平引起的反射性心率過快，而鈣通道阻斷藥的擴(kuò)血管作用則可抵消β受體阻斷藥的縮血管作用，合用過程中注意觀察心臟反應(yīng)和血壓變化。心絞痛的中醫(yī)辯證選藥胸痹是指胸部悶痛，甚則胸痛徹背，短氣、喘息不得臥為主癥的一-種疾病。本病與西醫(yī)的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心絞痛、心包炎等疾病引起的心前區(qū)疼痛，以及肺部疾病、胸膜炎、肋間神經(jīng)痛等以胸痛為主癥的疾病相類似，胸痹如持續(xù)發(fā)作，疼痛劇烈，也可變生厥證、脫證等危重證候。心絞痛的中醫(yī)辯證選藥心絞痛的中醫(yī)辯證選藥(一)氣滯血瘀型中成藥【復(fù)方丹參片】（處方藥）[組成]丹參450g、三七141g、冰片8g。[功能主治]活血化瘀，理氣止痛。用于氣滯血瘀所致的胸痹，癥見胸悶、心前區(qū)刺痛；冠心病心絞痛見上述證候者。心絞痛的中醫(yī)辯證選藥[臨床應(yīng)用]本品多用于心腦血管疾病的預(yù)防和慢性心腦血管疾病的長期治療，如冠心病、冠心病心絞痛、冠心病心肌梗死、陳舊性心肌梗死等辨證屬于氣滯血瘀者。尚用于缺血性中風(fēng)等多種疾病。[用法用量]復(fù)方丹參片:口服。一次3片，一日3次。[用藥指導(dǎo)]①不良反應(yīng)輕微，少數(shù)可出現(xiàn)胃腸道癥狀或皮疹，偶有月經(jīng)過多現(xiàn)象。②孕婦慎用。心絞痛的中醫(yī)辯證選藥

【速效救心丸】（處方藥）[組成]川芎、冰片。[功能主治]行氣活血，祛瘀止痛。增加冠脈血流量，緩解心絞痛。用于氣滯血瘀型冠心病，心絞痛。[臨床應(yīng)用]本品常用于氣滯血瘀型冠心病、心絞痛，胸悶、憋氣、心前區(qū)疼痛等。心絞痛的中醫(yī)辯證選藥[用法用量]含服，一次4～6粒，一日3次；急性發(fā)作時(shí)，一次10～15粒。[用藥指導(dǎo)]①忌服辛辣刺激性食物。對本品過敏者禁用，過敏體質(zhì)者慎用。②藥品性狀發(fā)生改變時(shí)禁止服用。③請將此藥放在兒童不能接觸的地方。④如正在服用其他藥品，使用本品前請咨詢醫(yī)師或藥師。請仔細(xì)閱讀說明書并遵醫(yī)囑使用。心絞痛的中醫(yī)辯證選藥(二)氣虛血瘀型中成藥【通心絡(luò)膠囊】（處方藥）[組成]人參、水蛭、全蝎、赤芍、蟬蛻、土鱉蟲、蜈蚣、檀香、降香、乳香(制)、酸棗仁(炒)、冰片。[功能主治]益氣活血，通絡(luò)止痛。用于冠心病心絞痛屬心氣虛乏、血瘀絡(luò)阻證。癥見胸部憋悶，刺痛、絞痛，固定不移，心悸自汗，氣短乏力，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈細(xì)澀或結(jié)代。亦用于氣虛血瘀絡(luò)阻型中風(fēng)病，癥見半身不遂或偏身麻木，口舌歪斜，言語不利。心絞痛的中醫(yī)辯證選藥

[臨床應(yīng)用]本品常用于氣虛血瘀型冠心病心絞痛、慢性肺心病心力衰竭、心律紊亂、腦梗死、高脂血癥、糖尿病腎病、糖尿病周圍神經(jīng)病變等。[用法用量]口服。一次2～4粒，一日3次。[用藥指導(dǎo)]①服藥后胃部不適者宜改為飯后服用。②出血性疾病，孕婦及婦女月經(jīng)期及陰虛火旺型中風(fēng)禁用。心絞痛的中醫(yī)辯證選藥

（三）氣陰兩虛型中成藥【益心通脈顆?！浚ㄌ幏剿帲組成]黃芪、人參、北沙參、玄參、丹參、川芎、郁金、炙甘草。[功能主治]益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。用于氣陰兩虛、瘀血阻絡(luò)所致的胸痹，癥見胸悶心痛、心悸氣短、倦怠汗出、咽喉干燥；冠心病心絞痛見上述證候者。心絞痛的中醫(yī)辯證選藥

[臨床應(yīng)用]本品用于冠心病穩(wěn)定型心絞痛，證屬氣陰兩虛、心脈瘀阻者。[用法用量]溫開水沖服。一次1袋，一日3次。四周為一療程，或遵醫(yī)囑。[用藥指導(dǎo)]①個(gè)別患者用藥后可出現(xiàn)胃部不