第四講P波方向來(lái)源分析報(bào)告

.../三、常用心電圖圖像診斷基礎(chǔ)知識(shí)〔一P波P波是心房的除極形成的波,在心電圖上大多數(shù)第一個(gè)出現(xiàn)的波就是P波。通常所謂的P波包括竇性心律P波與異位心律的P波兩類,異位心律的P波,包括起源于不同部位房性P波,交界區(qū)或心室逆?zhèn)骷?dòng)形成的逆行P波。嚴(yán)格起來(lái)房顫的f波與房撲的F波也屬于P波的一種。下面我們一起對(duì)各種P波的特征及其意義進(jìn)行分析。

1、P波方向與形態(tài)特征分析主要是從P波形態(tài)、方向、電壓與時(shí)限去分析。明確什么是正常的,什么是異常的,異常的P波來(lái)自那里,以及異常P波圖形的常見(jiàn)臨床意義。本教案僅按照診斷要求編排分析。如竇性P波、逆行P波、二尖瓣P(guān)波、PtfV1值異常及肺型P波等。注意,這部分是一個(gè)一個(gè)講清楚組成心電圖的各種波與波段的基本知識(shí),與介紹到的波與波段無(wú)關(guān)的其它診斷,暫時(shí)不詳細(xì)講。不然到講診斷時(shí),講一幅圖,逆行P不懂要解釋一番,上斜型ST段有要解釋一番,就會(huì)很被動(dòng)。大家記住這些基礎(chǔ)知識(shí),到講診斷時(shí)就好理解！下面先介紹各種不同類型的P波特征。

圖3-1

各種P波形態(tài)圖這些P波形態(tài)特征,在心電圖P波描述時(shí)用得上！是必須懂的基本知識(shí)！特別是正向P波、倒置P波、正負(fù)雙向P波、負(fù)正雙向P波,高尖P波與低平P波等形態(tài)。注意一些比較特別的P波.如：電壓低的M型P波,特別是淺又寬的很難看,在aVR導(dǎo)聯(lián)呈淺的淺W型。這樣單獨(dú)大家肯定能看得出來(lái),但是放到實(shí)際就難分辨了。這樣的圖在自動(dòng)診斷的心電圖機(jī),一般電腦是無(wú)法診斷出來(lái)的。在網(wǎng)上我已經(jīng)為大家解釋了幾例低平的M型P波〔aVR呈淺W型,本來(lái)屬于竇性心律的,很多人診斷為房性心律。其次,這個(gè)表中舉例的P波前半段或后半部分在水平線上或正向不明顯。大家往往會(huì)覺(jué)得很奇怪。像介紹P-R測(cè)量時(shí)講的圖1-22

I導(dǎo)聯(lián)P波初始部分在等電位線上占時(shí)幾十毫秒之多！這些P波方向形態(tài)特征大家要熟悉！一看就懂,就不詳細(xì)講了！下面就詳細(xì)解釋各種P波！1

竇性P波

正常竇性P波較低鈍,可以有頂部小切跡,但峰間距小于0.04秒。竇性P波的標(biāo)準(zhǔn)

1aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置。2I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)P波直立。3正常竇性P波還需P波時(shí)限<0.11s,P波電壓肢導(dǎo)聯(lián)<0.25mV,胸導(dǎo)<0.20mV。4診斷竇性心律P電軸左偏或右偏時(shí),aVR必需倒置,V5、V6必需直立。圖3-2

正常竇性P波本圖aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置,I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)P波呈正向M型,峰間距0.04秒,V1導(dǎo)聯(lián)P波呈正負(fù)雙向,完全符合此標(biāo)準(zhǔn),書(shū)本上介紹的竇性P波：1aVR導(dǎo)聯(lián)P波必須倒置。2I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)P波直立?？荚嚤仨氝@樣回答！如果問(wèn)的是正常竇性P波,除了上述表達(dá)之外,還需答P波時(shí)限<0.11s,P波電壓肢導(dǎo)聯(lián)<0.25mV,胸導(dǎo)<0.20mV。臨床應(yīng)用上還要注意：竇性心律偶見(jiàn)P電軸左偏或右偏〔有學(xué)者不同意這種說(shuō)法。診斷竇性心律P電軸左偏或右偏時(shí),aVR必需倒置,V5、V6必需直立。由于心房除極方向是從右上向左前下,再轉(zhuǎn)左后方向進(jìn)行,所以正常竇性P波,aVR導(dǎo)聯(lián)P波必須倒置,不能是正向、雙向,或前半部平后半部倒置。V5V6導(dǎo)聯(lián)必須正向。當(dāng)然,符合這兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn),需要排除右房上部近竇房結(jié)附近的房性P波。還有學(xué)者認(rèn)為在左房后上部靠近右房的房性異位心律的P波也符合這個(gè)條件。P電軸左偏或右偏時(shí),P波特征就不完全符合I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)P波直立的標(biāo)準(zhǔn)了。下面這份圖就考慮P電軸左偏！圖3-3

P電軸左偏這份圖aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置,V5V6導(dǎo)聯(lián)P波正向,但I(xiàn)I\aVF不符合正常竇性P的正向標(biāo)準(zhǔn),而呈雙向了！但臨床上這樣的P波,特別在心率在正常竇性心律范圍的P波,一般都按照竇性心律診斷！由于右房上部近竇房結(jié)附近或左房后上部的房性心律的激動(dòng)心房除極方向與竇性心律相似,所以大于160次/分的竇速與這些房速很難區(qū)分。只有12導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖,能看清楚陣速起始處是否房早引起。一般情況下鑒別難,意義不大。下面就是P電軸右偏的心電圖圖3-4

P電軸右偏本圖I、aVL、aVR導(dǎo)聯(lián)的P波均倒置。P電軸左偏的P波在I導(dǎo)聯(lián)正向,III導(dǎo)聯(lián)倒置。而P電軸右偏則是I導(dǎo)聯(lián)倒置,III導(dǎo)聯(lián)正向。具體算偏移度數(shù)與QRS的額面電軸是一樣的,按照I、III導(dǎo)聯(lián)P波電壓的代數(shù)和查表得出電軸偏移度數(shù)。P波電壓太低了,不好測(cè)量,實(shí)在要測(cè)量可以在放大10倍的情況下測(cè)量。這份圖如何排除左右手反接？看I導(dǎo)聯(lián)呈rs型,T波正向；aVR導(dǎo)聯(lián)T波倒置,aVL導(dǎo)聯(lián)無(wú)明顯倒置。P波電軸左偏右偏,特別P波電軸左偏本身一般沒(méi)有明顯臨床意義！肺心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)里面關(guān)于心電圖方面有這樣一條：P電軸偏右,在+70度以上,當(dāng)然包括P波電軸右偏了。P電軸左偏在臨床上還是比較常見(jiàn)的。所以在心電圖主導(dǎo)心律診斷時(shí)要懂得有這個(gè)診斷！2逆行P波逆行性P波<retrogradeP`wae>是指交界性激動(dòng)或室性激動(dòng)逆行傳入心房所引發(fā)的心房除極波。因其激動(dòng)的傳導(dǎo)方向與竇性P波相反,故稱為逆行性P`波。逆行性P`波的平均額面電軸在-60～-90度之間〔按Schamroth:-80~-100度,Rosen:-60～-80度,所以在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P`波倒置,aVR導(dǎo)聯(lián)P`波直立,V1導(dǎo)聯(lián)P`波可以直立或負(fù)正雙向。逆行性P`波的平均額面電軸在-60~-90度,這樣I導(dǎo)聯(lián)的P波代數(shù)和就可以是正值或0。逆行P波來(lái)自房室交界區(qū)或者心室,也可以見(jiàn)于心房下部異位節(jié)律點(diǎn)。如何區(qū)分呢？一般認(rèn)為若激動(dòng)來(lái)自房室交界區(qū),而P`波在QRS之前者,P`-R間期＜0.12秒。若P`波在QRS之后者則R-P`間期一般＜0.16秒。若激動(dòng)來(lái)自心室,則P`波必定在QRS之后,其R-P`間期常在0.20秒左右。來(lái)自心房下部的逆行P波都在QRS之前,P-R通常＞0.12秒。圖3-5

逆行P波1交界心律：本圖aVR導(dǎo)聯(lián)P波正向、II、III、aVF倒置,符合逆行P波。P-R間期＜0.12s,符合交界逸搏心律〔加速性。有的書(shū)本上講交界性心律的V1導(dǎo)聯(lián)的P波主要是直立的,但這個(gè)交界性心律V1導(dǎo)聯(lián)的P波是負(fù)正雙向的。容易與房性心律混淆。有人說(shuō)是房性心律伴短P-R征,這點(diǎn)難以證實(shí)了。我曾在網(wǎng)上征求過(guò)大家意見(jiàn),交界性心律時(shí),V1-V6導(dǎo)聯(lián)的P波都倒置嗎？好象書(shū)本上也沒(méi)有這樣具體的答案。想象中從交界區(qū)逆行激動(dòng)的除極方向是指向右前上轉(zhuǎn)左后上方的〔房室結(jié)位于室間隔后下部右側(cè),冠狀竇口之前,逆面P波電軸在-60~-90度之間。所以II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置容易理解,全胸導(dǎo)聯(lián)的P波都倒置怎么理解？交界區(qū)逆行激動(dòng)的除極方向是指向左上方的,V4-V6的P波倒置好理解一些。但我看了很多交界早搏,不管逆行P波在前,還是在后,不少可以全胸導(dǎo)聯(lián)P波倒置。如何理解？見(jiàn)下面圖例。圖3-6

逆行P波2交界早逆P在QRS前面全胸逆P倒置這里提前出現(xiàn)呈三聯(lián)律的P`波在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)的P`波是倒置的,aVR導(dǎo)聯(lián)則正向。P`-R剛好0.10秒,符合交界性早搏的診斷,其胸導(dǎo)聯(lián)全部P`波都是倒置的。圖3-7

逆行P波3出現(xiàn)在QRS之后的交界性早搏逆行P`波交界早伴差傳逆P`在QRS之后除V1的P清楚看出負(fù)正雙向外,其它的P`波也是倒置的這幅圖不會(huì)診斷室早吧？不是室早,QRS太窄、R-P間期太短了,R-P僅0.11秒,不符合室早逆?zhèn)鞯腞-P規(guī)律。但大于0.14秒后,QRS是寬的就難排除室早逆?zhèn)髁?。其?shí)室性搏動(dòng)R-P間期也有很短的,我見(jiàn)到最短的加速性室性逸搏的逆?zhèn)鱎-P都有0.12秒〔見(jiàn)下面附圖,按照書(shū)本其鑒別分界點(diǎn)是0.20秒。所以不能完全照書(shū)本的！要自己注意總結(jié),形成自己的觀點(diǎn)。圖3-8

逆行P波4室性逆行P波的R-P間期只有0.11~0.12秒：這份圖你會(huì)考慮加速性交界性逸搏心律嗎？說(shuō)出理由。圖3-9

逆行P波5室性早搏逆行P波R-P間期這份室性早搏逆?zhèn)鞯哪嫘蠵波,R-P達(dá)到0.25s,逆P在整個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)都是倒置的。3

房性P波房性P波僅部分心房下部,包括冠狀竇源的P波符合逆行P波標(biāo)準(zhǔn)外,其它房性心律的P波都不符合逆行P波標(biāo)準(zhǔn)。圖3-10

逆行P波6冠狀竇心律心電圖本圖為女25歲,健康孕婦心電圖。I、aVL與aVR導(dǎo)聯(lián)P波正向,II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置,符合逆行P波標(biāo)準(zhǔn)。P-R0.14秒,符合以往說(shuō)的冠狀竇心律。這個(gè)圖除I、aVL與aVR導(dǎo)聯(lián)的P波是正向外,其它都是倒置的！與交界律只是P-R間期長(zhǎng)短之差。注意這個(gè)圖的I導(dǎo)聯(lián)的P波,前半部分是在等電位線上的,時(shí)限約40ms。說(shuō)明心房除極開(kāi)始部分向量是垂直于1導(dǎo)聯(lián)軸的,即該起搏點(diǎn)在心房下部房中隔右側(cè)冠狀竇附近。冠狀竇性心律診斷要點(diǎn)：1.

P波呈逆?zhèn)餍?。I、aVL與aVR導(dǎo)聯(lián)P波直立,ＩＩ、ＩＩＩ、ａVF倒置,心前導(dǎo)聯(lián)上P波多為直立〔有認(rèn)為V1-V6導(dǎo)聯(lián)P波都直立。P-R間期>0.12秒。2.QRS波群時(shí)間、形態(tài)正常；3.心率一般在50次/分左右。冠狀竇性心律診斷不同的學(xué)者看法有所不同。但都認(rèn)為符合逆行P波標(biāo)準(zhǔn),I、aVL導(dǎo)聯(lián)P波直立。與交界性心律鑒別要點(diǎn)是P-R>0.12秒。與左房心律鑒別要點(diǎn)是I、aVL導(dǎo)聯(lián)P波直立。冠狀靜脈竇

簡(jiǎn)稱冠狀竇,位于冠狀溝后部,開(kāi)口于右心房,在下腔靜脈與右房室口之間,緊鄰交界區(qū),房中隔,室中隔與心臟后壁在此相交,為右心房重要的解剖標(biāo)志。冠狀竇心律就起源于冠狀竇口周圍。

圖3-11、逆行P波7左房心律心電圖。左房心律的診斷標(biāo)準(zhǔn)：I、V6、II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置,aVR導(dǎo)聯(lián)P波直立,V1呈圓頂尖角形。P-R大于0.12秒。本圖完全符合上述左房心律的診斷標(biāo)準(zhǔn)。注意：這里所說(shuō)的左房心律,僅是前下側(cè)壁源的,只是左房心律的一種的特征。實(shí)際上左房不同部位的異位起搏點(diǎn)激動(dòng)形成的P波形態(tài)是不一致的。圖3-12

逆行P波7左房心律的12導(dǎo)聯(lián)疊加圖這是前圖的疊加圖,該圖顯示V1導(dǎo)聯(lián)P波呈圓頂尖角形。圖3-13

房性P波1左房后上部的心律心電圖這份圖能不能說(shuō)是左房后上部的心律？這里V1也是呈圓頂尖角形的,其它胸導(dǎo)聯(lián)的P波都正向。肢導(dǎo)聯(lián)I、aVL導(dǎo)聯(lián)P波倒置呈W型,II、III、aVF、aVR導(dǎo)聯(lián)P波呈矮的M型?！不€有點(diǎn)毛圖3-14

房性P波2右房下部心律心電圖慮來(lái)自右房。

本圖II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置,aVR導(dǎo)聯(lián)似平坦,又似輕度正負(fù)雙向,不符合逆行P波標(biāo)準(zhǔn),也不符合竇性P波標(biāo)準(zhǔn),其I、aVL正向,考慮心房下部,V1導(dǎo)聯(lián)則呈正負(fù)雙向,考慮來(lái)自右房。其P-R間期＞0.12s,故屬于房性P波,并構(gòu)成房性心律。這個(gè)圖之所以不診斷符合逆行P波,就是因?yàn)閍VR導(dǎo)聯(lián)P波不是正向。V1導(dǎo)聯(lián)P波正負(fù)雙向說(shuō)明心房除極方向基本是自右向左進(jìn)行的,這是右房源的P波一個(gè)重要特征。當(dāng)然不是所有右房源P波都如此。圖3-15

房性P波3-右房前下部心律本圖aVR導(dǎo)聯(lián)P波正負(fù)雙向,I、aVL導(dǎo)聯(lián)正向,II、III、aVF、V1-V2倒置,V3-V6導(dǎo)聯(lián)負(fù)正雙向。既不符合竇性P波,也不符合逆行P波標(biāo)準(zhǔn),且P-R間期又＞0.12s,故屬于房性P波,并構(gòu)成房性心律。aVR導(dǎo)聯(lián)呈明顯正負(fù)雙向說(shuō)明心房除極在右房中部,〔竇結(jié)以下部,該處除極先向上,再向左下除極,所以P波呈正負(fù)雙向。這也是右房P波的特征。其次I、aVL導(dǎo)聯(lián)正向,也是考慮是右房的特征。一般來(lái)自右房的P波AVR倒置,AVL、I正向,來(lái)自左房的AVL、I倒置,AVR正向。

這份圖為何不考慮冠狀竇心律,我是這樣想的,主要是aVR導(dǎo)聯(lián)呈明顯正負(fù)雙向。而冠狀竇心律I、aVR導(dǎo)聯(lián)都應(yīng)該正向。圖3-16

房性P波4--房性心律短P-R征的特殊P波本圖是女,25歲患者心電圖。aVR導(dǎo)聯(lián)的P波呈正負(fù)雙向,II、III、aVF、V1-V6均呈負(fù)正雙向,P-R小于0.10<90ms>秒。該圖既不是竇性P波,又不符合逆行P波標(biāo)準(zhǔn),P-R又小于0.10秒。所以診斷：房性心律,短P-R征。

有人說(shuō)此圖就是預(yù)激！這個(gè)問(wèn)題到后面再講?，F(xiàn)在我要問(wèn)的是這里的P波來(lái)源那里？

現(xiàn)在這個(gè)P波不符合逆行P波標(biāo)準(zhǔn),也不符合竇性P波標(biāo)準(zhǔn)〔V1導(dǎo)聯(lián)P波呈負(fù)正雙向肯定不是竇P,所以考慮房性P波。會(huì)不會(huì)心臟位置異常,使逆行P波形態(tài)改變？這就不好說(shuō)了。圖3-17

一例特殊右旋心心電圖的P波這是一例特殊右旋心心電圖。AVR導(dǎo)聯(lián)的P波也有點(diǎn)正負(fù)雙向,I、aVL則呈負(fù)正雙向。如何解釋這種現(xiàn)象？

能否這樣解釋：心臟右旋后,竇房結(jié)位置偏右后了,心房除極是先稍向前再向左下！而且是先指向右前。所以P波似乎不符合竇性P條件,實(shí)際應(yīng)該還是竇性P波！右旋心心電圖常用意想不到的異常改變,要注意觀察與分析。圖3-18

房性P波5--右房上部房性早搏的P波本圖為房性早搏二聯(lián)律,其房早P波形態(tài)與竇性P波稍不一致,但P波方向基本一致〔房性早搏P波在aVR導(dǎo)聯(lián)倒置,I、II、aVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)正向。說(shuō)明房性早搏起源部位在右房上部靠近竇房結(jié)附近。這份圖不會(huì)看成竇房阻滯3：2傳導(dǎo)吧？

不是竇房阻滯理由：提前的P波形態(tài)與前一個(gè)有明顯區(qū)別。凡構(gòu)成二聯(lián)律的P波,都要認(rèn)真看清楚提前的P波形態(tài)與另一個(gè)是否一致。

兩個(gè)P波一致的要考慮3：2竇房阻滯,不一致的才考慮房早二聯(lián)律。如果是僅給一個(gè)導(dǎo)聯(lián)〔現(xiàn)在在網(wǎng)上常有此情況,才給別人1、2個(gè)導(dǎo)聯(lián),要?jiǎng)e人幫他分析,有時(shí)候很難分辯。如上述圖I與V6導(dǎo)聯(lián)的P,提前與不提前的差別不大。常見(jiàn)P波種類及P波起源的診斷,就講這些。平時(shí)發(fā)報(bào)告作診斷時(shí),不需要分左房或者是右房心律,統(tǒng)稱為房性心律就可以了！異位房性心律的意義我遇到過(guò)這樣的一個(gè)女護(hù)士,幾乎每次年體檢檢查心電圖都是房性心律,頻率60~100次/分不等。她很是擔(dān)心心臟有什么問(wèn)題。后來(lái)做心臟超聲正常,再做一次24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖,結(jié)果出人意料的是：只要是臥位,時(shí)間在1—2小時(shí)內(nèi),都是房性心律,臥位時(shí)間在1個(gè)多小時(shí)后,就自動(dòng)轉(zhuǎn)回竇性心律,所有活動(dòng)或站立的情況均無(wú)房性心律出現(xiàn)。用交感神經(jīng)興奮性過(guò)高來(lái)解釋？可以嗎？熟睡時(shí)迷走神經(jīng)張力高,轉(zhuǎn)為竇性,而白天迷走神經(jīng)張力應(yīng)該低,它也是竇性。好像解釋不通。此外,我們?cè)谌粘９ぷ髦幸苍S常見(jiàn)到一幅心電圖幾乎都是竇性心律,當(dāng)記錄到最后,突然轉(zhuǎn)為房性心律的情況〔排除房早。所以我以為：之所以出現(xiàn)這些情況,還是神經(jīng)調(diào)節(jié)不夠平衡或所謂游走心律,游到某處相對(duì)固定的緣故。并不是什么器質(zhì)性病變所致。有學(xué)者認(rèn)為：冠狀竇心律和左房心律目前統(tǒng)稱為房室交接處心律。臨床意義同房室交接處心律。對(duì)此國(guó)內(nèi)外一直存在爭(zhēng)議。多數(shù)文獻(xiàn)認(rèn)為它是確實(shí)存在的一種房性異位心律,以往一般文獻(xiàn)、書(shū)籍常把左房心律列入被動(dòng)性異位心律失常,認(rèn)為是一種逸搏心律?！缎穆墒С！芬粫?shū)中認(rèn)為："尚未見(jiàn)像房性心動(dòng)過(guò)速那樣快的左房心律"。但有結(jié)果證明左房心律也可以達(dá)200bpm以上,即既可以是被動(dòng)性也可以是主動(dòng)性異位心律失常,它可以由左心房性早搏引起,也可以過(guò)渡為心房顫動(dòng)。有人認(rèn)為左心房性心動(dòng)過(guò)速是洋地黃藥物中毒所致的一種罕見(jiàn)心律失常。所以不管房性還是交界性心律失常,快頻率與混亂的房律還是有意義的。不管是左房、右房的,左房上部的還是下部的,意義都是一樣的。一般頻率正常范圍〔50-100次/分的交界律、房律,臨床上應(yīng)該沒(méi)有什么意義。常規(guī)檢查中房性心律相當(dāng)常見(jiàn),特別是青年女性或孕婦。并不需針對(duì)它做特殊治療。如果是這些部位的早搏,就按照早搏的意義看！當(dāng)然,做為一個(gè)心電工作者,房早房律與室早、室速的起源部位是應(yīng)該熟悉。只是目前對(duì)房性P波的起源還缺少相關(guān)研究,還不是很清楚。很多房性P波的定位,我也不能準(zhǔn)確區(qū)分。如前面講的那個(gè)護(hù)士的情況是什么原因引起,我也無(wú)法解釋！但可以肯定這種房性心律沒(méi)有明顯臨床意義！

前面有一份房性心律的P波,I、aVL導(dǎo)聯(lián)P波正向,aVR是先正后負(fù),V1-V6與II、aVF導(dǎo)聯(lián)的P波都呈負(fù)正雙向,該如何解釋？我也不能解釋清楚,但是否可以這樣思考？V1導(dǎo)聯(lián)P波呈負(fù)正雙向肯定不是竇P。交界P一般在V1導(dǎo)聯(lián)是正向的,而且II、III、aVF是倒置的,所以也不考慮交界性P波。只有考慮房性P波了?？紤]房性P波,其激動(dòng)源自哪里？思考方向：I、aVL導(dǎo)聯(lián)P波始終是正向的,說(shuō)明心房除極主要是向左的。aVR是先正后負(fù),說(shuō)明激動(dòng)先指向右上再按平常除極順序繼續(xù)除極。V1-V6與II、aVF導(dǎo)聯(lián)的P波都呈明顯的負(fù)正雙向,說(shuō)明激動(dòng)除先向右上除極外,還是向后的,再轉(zhuǎn)而向左、前、下除極。這樣一來(lái),是否可以考慮源自右房前側(cè)壁中部的心房肌處激動(dòng)？該處激動(dòng)先產(chǎn)生指向右后上,然后進(jìn)入竇結(jié)附近,最后激動(dòng)沿著正常傳導(dǎo)系統(tǒng)繼續(xù)完成心房除極,所以P波后半部與竇P完全一致。要確定異位P波來(lái)源,要熟悉心房解剖及心房除極順序！附：房性心律定位基本原則：

1起源于右房上部：II、III、aVF、V5及V6導(dǎo)聯(lián)P波直立,aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置。

2起源于右房下部：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置,V5及V6導(dǎo)聯(lián)P波直立。

3起源于左房前上部：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波直立,V1及V6導(dǎo)聯(lián)P波倒置。

4起源于左房前下部：II、III、aVF、V1及V6導(dǎo)聯(lián)P波均倒置。

5起源于左房后上部：II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波直立,I、V6導(dǎo)聯(lián)P波均倒置。V1導(dǎo)聯(lián)的P波呈圓頂尖角型。

6起源于左房后下部：II、III、aVF及V6導(dǎo)聯(lián)P波均倒置,V1導(dǎo)聯(lián)的P波呈圓頂尖角型。4房性融合波房性融合波是P波分析中不可少的一種P波。房性融合波〔atrialfusionwave是一種較少見(jiàn)的融合波。又稱房性聯(lián)合波動(dòng)、房性相加搏動(dòng)。發(fā)自心臟兩個(gè)起搏點(diǎn)的激動(dòng)同時(shí)或幾乎同時(shí)激動(dòng)心房〔不同的一部分,所形成的聯(lián)合搏動(dòng),是房?jī)?nèi)絕對(duì)干擾的標(biāo)志。房性融合波心電圖特征①同一導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)三種形態(tài)的P波,融合P`波介于兩種基本心律的P波之間；②如果設(shè)竇性P為P,房性融合波為P2,正常房性P波為P1。那么P2-P1間期與同導(dǎo)聯(lián)的P1-P1間期相等,P-P2與同導(dǎo)聯(lián)的P-P間期基本相等。由于激動(dòng)的起源不同,房性融合波可分為竇性與異位及異位與異位兩大類。需要與游走心律的P波逐漸演變相鑒別。注意融合波完全重疊,必需符合正向P波與負(fù)向P波完全融合時(shí)互相抵消,正向與正向或負(fù)向與負(fù)向融合呈疊加作用。部分融合也要符合這個(gè)原則出現(xiàn)部分疊加。圖3-19

房律與竇律形成的房性融合波本圖主導(dǎo)心律是竇性,P-R間期0.14秒,這個(gè)圖第三個(gè)～第六個(gè)P波符合竇性P標(biāo)準(zhǔn)。在II、III導(dǎo)聯(lián)第1、2及最后一個(gè)P為倒置的逆行P波,P-R0,13秒。其中倒數(shù)第2個(gè)P波介于兩種P波之間,呈淺倒置,與其前的P-P`間距符合竇性P-P間距,與其后倒置P的P`-P`間距與第1、2的P`-P`間距一致。符合房性融合波的診斷標(biāo)準(zhǔn)。圖3-20

交界律與竇律形成的房性融合波1這個(gè)圖逆行P的P-R小于0.12秒,aVR正向,II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)P波倒置符合交界律。第三個(gè)竇性P是提前出現(xiàn)的,考慮竇性?shī)Z獲。連續(xù)兩個(gè)〔第3、4。第五個(gè)倒置淺的是融合波,實(shí)際也是房性部分奪獲心房！所以這里形成的房性融合波的原因是竇交界競(jìng)爭(zhēng)心律！象這個(gè)圖II導(dǎo)聯(lián),交界P波是倒置的,而竇性P是正向的,而融合波及既不是正向,也沒(méi)有正常倒置的P波深！說(shuō)明原來(lái)正向的P與很深的倒置P融合,使深倒置P變淺了！圖3-21

交界律與竇律形成的房性融合波2這個(gè)圖與上面一個(gè)是一樣的,屬于竇交界競(jìng)爭(zhēng)心律情況下出現(xiàn)的房性融合波！肢導(dǎo)聯(lián)沒(méi)有頻率較慢的交界心律。這個(gè)圖V1導(dǎo)聯(lián)第2個(gè)落在T波上的P波的起點(diǎn)算哪里？中間切跡就是逆行P！有干擾性P`-R延長(zhǎng)！房性融合波有什么臨床意義？1、在于你要認(rèn)識(shí)它,不把它當(dāng)成另一個(gè)源的心房激動(dòng)就行。2、房性融合波一般見(jiàn)于竇房或竇交界競(jìng)爭(zhēng)心律及主導(dǎo)心律為竇性情況下一般自律性短時(shí)增強(qiáng)的房性或交界性心律。也可以見(jiàn)于兩個(gè)房性異位心律之間。山羊老師講到了P波,我發(fā)些竇房結(jié)的資料,給大家加深一些印象。1907年,英國(guó)解剖學(xué)和生理學(xué)家keith和Flack首次發(fā)現(xiàn)了竇房結(jié),并報(bào)道了竇房結(jié)是哺乳動(dòng)物正常心搏的起始部位。精確的心內(nèi)標(biāo)測(cè)顯示,竇性激動(dòng)的形成是一個(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程,并且可能是多源的。在人類,竇房結(jié)具有最高的自律性,正常竇性心律基本整齊,其頻率范圍,國(guó)際上公認(rèn)為60-100bpm。嬰兒為130-150bpm,兒童為90-120bpm。著名心電生理學(xué)家于1995年所著的《心電生理學(xué)》〔第2版中指出,Spodick于1992年檢查的500名男女青年后,認(rèn)為把竇性心律的范圍定在50-90bpm較為合適。而世界衛(wèi)生組織專家小組〔WHO/ISFCTaskForce認(rèn)為竇房結(jié)固有頻率為50-100bpm,而我國(guó)的謝振武在20XX研究報(bào)道為55-95bpm。在臨床上,竇房結(jié)功能紊亂是引起緩慢性和快速性心律失常的最常見(jiàn)的原因之一。竇房結(jié)sinuatrialnode多呈長(zhǎng)梭形,也可呈橢圓形和半月形,大小為14．1mm×3．6mm×1．1mm。與成人比較,嬰幼兒的竇房結(jié)相對(duì)較大,位置略低。位于上腔靜脈與右心房交界處,界溝上端的心外膜深面,約距心外膜1mm。竇房結(jié)長(zhǎng)軸與界溝平行,頭部朝向前上方,尾部伸向下腔靜脈口.討論：山羊老師,竇房結(jié)游走性心律、房?jī)?nèi)游走性心律、房性心律定義有何區(qū)別,還不是很明白竇房結(jié)游走性心律、房?jī)?nèi)游走性心律在臨床部分講,房性性心律也還沒(méi)有講到.。P波極性是否改變是鑒別竇內(nèi)游走與竇房游走的要點(diǎn),即竇內(nèi)游走P波極性沒(méi)有改變,只是電壓高矮改變,并且P-P短時(shí)P電壓高〔在竇房結(jié)頭部,P-P長(zhǎng)時(shí)P電壓低〔游到竇房結(jié)尾部,而竇房游走同導(dǎo)聯(lián)P波電壓可以由正向轉(zhuǎn)為雙向或倒置,但P-R均大過(guò)0.12秒；單獨(dú)房?jī)?nèi)游走較難發(fā)現(xiàn),首先要確定其P波不符合竇性P波標(biāo)準(zhǔn),也不符合交界心律標(biāo)準(zhǔn),然后出現(xiàn)P波形態(tài)、電壓和或伴極性改變；而房性心律則除其P波不符合竇性P與交界P標(biāo)準(zhǔn)外,P波形態(tài)、電壓與極性是固定的,也就是沒(méi)有游走！房性心律相當(dāng)常見(jiàn)！老師,肺型p波的診斷要求II,iii,avf,三者的振幅都大于0.25mv嗎,另外單獨(dú)的v2的振