慢性阻塞性肺疾病的康復(fù)護(hù)理

慢性阻塞性肺疾病的康復(fù)護(hù)理慢性阻塞性肺疾病的康復(fù)護(hù)理慢性阻塞性肺疾病的康復(fù)護(hù)理一、概述p145慢性阻塞性肺疾病(COPD)簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺。是一種具有氣流受限特征的疾病。氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫是導(dǎo)致COPD的最常見(jiàn)的疾病。2一、概述p145慢性阻塞性肺疾病(COPD)簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺。是一種具有氣流受限特征的疾病。氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，慢性支氣管炎和阻塞性肺氣腫是導(dǎo)致COPD的最常見(jiàn)的疾病。2COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見(jiàn)病和多發(fā)病，患病率和病死率均高。在我國(guó)北部和中部地區(qū)的農(nóng)村成年人調(diào)查中，COPD的患病率為3.17％；COPD的死亡率居所有死因的第4位，且有逐年增加之勢(shì)。3特點(diǎn)：氣流阻力增大，肺彈性回縮力降低所致。表現(xiàn)：呼氣時(shí)呼吸困難→肺通氣障礙→肺和右心功能減退→活動(dòng)能力下降→生活質(zhì)量降低。4

慢性支氣管炎——是指氣管、支氣管粘膜及其周?chē)M織的慢性非特異性炎癥。臨床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反復(fù)發(fā)作的慢性過(guò)程為特征。

阻塞性肺氣腫——簡(jiǎn)稱(chēng)肺氣腫，是由于吸煙、感染、大氣污染等因素的刺激，引起終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端(呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡)的氣道彈性減退，過(guò)度膨脹、充氣和肺容積增大，并伴有氣道壁的破壞。5二、主要功能障礙及評(píng)估

（一）主要功能障礙有效呼吸減低病理式呼吸模式呼吸肌無(wú)力能耗增加和活動(dòng)能力減退心理變化6

1．有效呼吸降低

*患者呼吸運(yùn)動(dòng)障礙，有效通氣量降低，影響了氣體交換功能；

*長(zhǎng)期慢性炎癥，呼吸道分泌物的引流不暢，加重了換氣功能障礙，常導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留；

*不少慢性支氣管炎患者年齡偏大，有不同程度的駝背，肋軟骨有不同程度的鈣化，限制了胸廓的活動(dòng)，導(dǎo)致肺功能進(jìn)一步下降，使有效呼吸降低。72．病理式呼吸模式

肺通氣功能明顯障礙，影響了患者平靜呼吸過(guò)程中膈肌的上下移動(dòng)，減少了肺的通氣量；患者為了彌補(bǔ)呼吸量的不足，加緊胸式呼吸，以增加頻率來(lái)提高氧的攝入，即形成了病理式呼吸模式。這種病理式呼吸模式造成正常的腹式呼吸模式無(wú)法建立，更限制了有效呼吸。83．呼吸肌無(wú)力

患者有效呼吸減少，呼吸困難及病理性呼吸模式的產(chǎn)生，活動(dòng)量減少，均影響膈肌，肋間肌、胸大肌等呼吸肌的運(yùn)動(dòng)，失代償后就產(chǎn)生呼吸肌無(wú)力。94．能耗增加和活動(dòng)能力減退

氣短、氣促常使患者精神和頸背部乃至全身肌群的緊張，使機(jī)體體能消耗增加。另外，患者因懼怕出現(xiàn)勞累性氣短，限制自己的活動(dòng)，有的患者長(zhǎng)期臥床，喪失了日常活動(dòng)能力和工作能力。105．心理障礙

患者因長(zhǎng)期阻塞性肺疾病，使有效通氣功能下降。機(jī)體供氧不足，造成乏力、氣短、精神緊張，部分重度患者可出現(xiàn)喘息，影響休息和睡眠。使患者產(chǎn)生焦慮和壓抑的心理癥狀，對(duì)呼吸困難有恐懼心理。有些患者伴有各種神經(jīng)精神癥狀。

11(二）評(píng)估

1．健康狀態(tài)評(píng)估

（1）患者一般情況：包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作環(huán)境、家庭情況等。

（2）在COPD的各種致病因素中，吸煙是最重要的因素，應(yīng)詢問(wèn)吸煙時(shí)間及吸煙量。

（3）了解患者過(guò)去史，是否患有慢性支氣管炎、肺氣腫、哮喘等。

122．肺功能測(cè)試

第一秒用力呼氣容積（FEV1）百分比預(yù)計(jì)值。

第一秒用力呼氣容積占用力肺活量之比（FEV1/FVC）。

3．COPD嚴(yán)重程度評(píng)估對(duì)確診為COPD的患者，可以根據(jù)其FEV1％預(yù)計(jì)值下降的幅度作出嚴(yán)重程度的分級(jí)（表略）133.運(yùn)動(dòng)能力評(píng)估

（1）平板或功率車(chē)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)通過(guò)活動(dòng)平板或功率車(chē)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)獲得最大吸氧量、最大心率、最大代謝當(dāng)量（METs）值、運(yùn)動(dòng)時(shí)間等相關(guān)量化指標(biāo)來(lái)評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)能力。

（2）定量行走評(píng)估對(duì)于不能進(jìn)行活動(dòng)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的患者可行6分鐘或12分鐘行走距離測(cè)定，以判斷患者的運(yùn)動(dòng)能力及運(yùn)動(dòng)中發(fā)生低氧血癥的可能性。144.日常生活能力評(píng)測(cè)0級(jí)——雖存在不同程度的肺氣腫，但活動(dòng)如常人，對(duì)日常生活無(wú)影響、無(wú)氣促。1級(jí)——一般勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)氣促。2級(jí)——平地步行不氣促，速度較快或上樓、上坡時(shí)氣短。3級(jí)——慢走不到百步即有氣短。4級(jí)——講話或穿衣等輕微活時(shí)亦有氣短。5級(jí)——安靜時(shí)出現(xiàn)氣短，無(wú)法平臥。155.影像學(xué)檢查

可見(jiàn)兩肺紋理增粗、紊亂。并發(fā)肺氣腫時(shí)，可見(jiàn)肋間隙增寬，膈低平，兩肺透亮度增加。心臟常呈垂直位，心影狹長(zhǎng)。

6.血?dú)夥治?/p>

表現(xiàn)為動(dòng)脈血氧分壓（Pa02）下降，二氧化碳分壓（PaC02）升高，pH值降低等?？沙霈F(xiàn)代償性呼吸性酸中毒。

167．心理社會(huì)評(píng)估

護(hù)土應(yīng)詳細(xì)了解患者及家庭對(duì)疾病的態(tài)度，了解疾病對(duì)患者的影響，如心情、性格、生活方式的改變，是否感到焦急、憂慮、恐懼、痛苦，是否悲觀失望，是否失去自信自尊、退出社會(huì)和躲避生活。17三、康復(fù)護(hù)理措施

（一）保持和改善呼吸道的通暢

1．良姿位

患者采取坐位或半臥位，有利于肺擴(kuò)張。

2．指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽

方法：先深吸氣，然后關(guān)閉喉頭增加氣道內(nèi)壓力，再收縮腹?。ㄍㄟ^(guò)增加腹腔壓力抬高膈肌）同時(shí)收縮肋間?。ü潭ㄐ乩皇蛊鋽U(kuò)張）以提高胸腔內(nèi)壓，在肺泡內(nèi)壓力明顯增高時(shí)突然將聲門(mén)打開(kāi)，即可將痰液隨噴出氣流排出。

18有效的咳嗽訓(xùn)練

1、患者處于放松舒適姿勢(shì)，坐位或身體前傾，頸部稍微屈曲。2、患者掌握膈肌呼吸，強(qiáng)調(diào)深吸氣。3、治療師示范咳嗽及腹肌收縮。4、患者雙手置于腹部且在呼氣時(shí)做3次哈氣以感覺(jué)腹肌的收縮。5、患者練習(xí)發(fā)“K”的聲音以感覺(jué)聲帶繃緊、聲門(mén)關(guān)閉及腹肌收縮。6、當(dāng)患者將這些動(dòng)作結(jié)合時(shí)，指導(dǎo)患者做深且放松的吸氣，接著做急劇的雙重咳嗽。單獨(dú)呼氣時(shí)的第2個(gè)咳嗽比較有效。19誘發(fā)咳嗽訓(xùn)練

1、手法協(xié)助咳嗽適用于腹肌無(wú)力者（例如脊髓損傷患者）。手法壓迫腹部可協(xié)助產(chǎn)生較大的腹內(nèi)壓，進(jìn)行強(qiáng)有力的咳嗽。手法可由治療師或患者自己操作。（1）治療師協(xié)助方法（2）患者的自我操作2、傷口固定法3、氣霧劑吸入方法203．胸背部叩拍叩拍力可通過(guò)胸壁傳至氣道將支氣管壁上的分泌物松解。叩拍應(yīng)沿支氣管的走向從上往下拍或從下往上拍，從外向內(nèi)，叩拍時(shí)間1-5min。高齡或皮膚易破損者可用薄毛巾或其他保護(hù)物包蓋在叩拍部位以保護(hù)皮膚。

21背部叩擊手掌屈成杯狀，以腕力雙手交替拍打胸壁，使該部位的痰被引流，應(yīng)利用腕關(guān)節(jié)自然活動(dòng)彎曲的力量注意勿叩擊骨突起處、脊椎骨及腰部以下224．體位引流

體位引流是依靠重力作用促使各肺葉或肺段氣道分泌物的引流排出。適用于神志清楚、體力較好，分泌物較多的老年人。23

(1)引流體位的原則：

體位的擺放以支氣管解剖為基礎(chǔ)，病變肺部處于高位，引流支氣管開(kāi)口向下，使痰液順體位引流排出。配合飲溫水、支氣管濕化、霧化吸入、化痰和支氣管解痙藥、胸部擴(kuò)張練習(xí)、有效咳嗽及局部扣擊等。

24(2)體位引流方法：

每天做2~3次，總治療時(shí)間30~45min，每種體位維持5~10min。宜在早晨清醒后作體位引流。為了預(yù)防胃食管反流、惡心和嘔吐，應(yīng)在飯后1-2h進(jìn)行頭低位引流。引流過(guò)程中需注意生命體征的變化。25肺部解剖圖右側(cè)上葉：尖段、后段、前段中葉：外側(cè)段、內(nèi)側(cè)段下葉：尖段、內(nèi)側(cè)底段、前底段、外側(cè)底段、后底段左側(cè)上葉：尖段、后段、前段、上舌段、下舌段下葉：尖段、內(nèi)側(cè)底段、前底段、外側(cè)底段、后底段26改良體位引流法體位引流肺段左90°側(cè)臥位右90°側(cè)臥位右肺中葉側(cè)區(qū)，右肺下葉側(cè)底區(qū)左肺上葉舌葉，左肺下葉側(cè)底區(qū)左45°仰臥位右45°仰臥位右肺中葉內(nèi)區(qū)，右肺下葉前底區(qū)左肺下葉前底區(qū)左45°俯臥位右45°俯臥位右肺下葉后底區(qū)左肺下葉后底區(qū)27體位引流體位28（二）呼吸訓(xùn)練

1.放松練習(xí)

患者可采取臥、坐、站體位，放松全身肌肉。是對(duì)不易松弛的患者教給放松技術(shù)，還可作肌緊張部位節(jié)律性擺動(dòng)或轉(zhuǎn)動(dòng)以利于該部肌群的放松。放松練習(xí)有利于氣急、氣短癥狀的緩解。

292.腹式呼吸(重建生理性呼吸模式)是進(jìn)行慢阻肺康復(fù)的重要措施。腹式呼吸的關(guān)鍵，在于協(xié)調(diào)膈肌和腹肌在呼吸運(yùn)動(dòng)中的活動(dòng)。放松呼吸肌群，避免上胸部活動(dòng)；主動(dòng)吸氣，被動(dòng)緩慢、深長(zhǎng)地呼氣，但要避免過(guò)度通氣。30腹式呼吸方法患者處于舒適放松姿勢(shì)，斜躺坐姿位。治療師將手放置于前肋骨下方的腹直肌上。讓患者用鼻緩慢地深吸氣，患者的肩部及胸廓保持平靜，只有腹部鼓起。然后讓患者有控制地呼氣，將空氣緩慢地排除體外。重復(fù)上述動(dòng)作3~4次后休息，不要讓患者換氣過(guò)度。31腹式呼吸讓患者將手放置于腹直肌上，體會(huì)腹部的運(yùn)動(dòng)，吸氣時(shí)手上升，呼氣時(shí)手下降。當(dāng)患者學(xué)會(huì)膈肌呼吸后，讓患者用鼻吸氣，以口呼氣。讓患者在各種體位下（坐、站）及活動(dòng)下（行走、上樓梯）練習(xí)膈肌呼吸。

32腹式呼吸注意點(diǎn)：

-放松輔助呼吸肌群，避免上胸部活動(dòng)-呼吸節(jié)律應(yīng)緩慢、深長(zhǎng)

-避免用力呼氣和呼氣過(guò)長(zhǎng),以免發(fā)生喘息、憋氣,支氣管痙攣

-深呼吸練習(xí)時(shí)允許每次練3-4次吸/呼氣,

避免過(guò)度通氣33腹式呼吸與日常活動(dòng)相協(xié)調(diào)原則：

-運(yùn)用腹式呼吸

-身體屈曲時(shí)呼氣，伸展時(shí)吸氣

-用力時(shí)呼氣，放松時(shí)吸氣

-步行/上下樓梯時(shí)步伐配合呼吸節(jié)奏

-避免活動(dòng)中憋氣343.縮嘴呼吸訓(xùn)練：也稱(chēng)吹笛樣呼氣法。用鼻深吸氣，同時(shí)關(guān)閉嘴；然后縮嘴為吹口哨狀緩慢呼氣；吸呼比率1：2~5；呼吸頻率<20次/分。

(在呼氣過(guò)程中通過(guò)縮嘴，限制呼氣氣流，防止肺泡、氣管迅速塌陷，促進(jìn)更多殘留氣體排出，改善通氣量)35吹笛式呼吸

(pursed-lipbreathing)方法患者處于舒適放松姿位。呼氣時(shí)必須被動(dòng)放松，并且避免腹肌收縮。指導(dǎo)患者緩慢地深吸氣。然后讓患者輕松地做出吹笛姿勢(shì)呼氣。36

4．緩慢呼吸

COPD患者R淺而快，解剖死腔比值增加，緩慢R有助減少無(wú)效腔。

初練者應(yīng)避免由過(guò)多的深呼吸而發(fā)生過(guò)度通氣綜合征，可每練習(xí)3~5次后暫停數(shù)分鐘，然后再練，如此反復(fù)直到完全掌握。

37（三）提高活動(dòng)能力1．氧療每天持續(xù)低流量(小于5L/min)吸氧15小時(shí)，可改善活動(dòng)協(xié)調(diào)性、運(yùn)動(dòng)耐力和睡眠。

38（三）提高活動(dòng)能力

2．有氧訓(xùn)練（步行為主）通?？勺髯詈?jiǎn)單的12min行走距離測(cè)定，了解患者的活動(dòng)能力。然后采用亞極量行走和登梯練習(xí),改善耐力。開(kāi)始進(jìn)行5min活動(dòng)，休息適應(yīng)后逐漸增加活動(dòng)時(shí)間。當(dāng)患者能耐受20min/次運(yùn)動(dòng)后。即可以增加運(yùn)動(dòng)。每次運(yùn)動(dòng)后心率至少增加20％～30％，并在停止運(yùn)動(dòng)后5～l0min恢復(fù)至安靜值。39（三）提高活動(dòng)能力

3.提高上肢活動(dòng)能力

可以用體操棒作高度超過(guò)肩部的各個(gè)方向的練習(xí)或高過(guò)頭的上肢套圈練習(xí)，還可手持重物(0.5kg～3kg)作高于肩部的活動(dòng)，每活動(dòng)l～2min，休息2~3min