護(hù)理文書書寫規(guī)范-趙超杰

護(hù)理文書書寫規(guī)范

心內(nèi)科

趙超杰

國(guó)外護(hù)理界盛行一句話

Ifsomethingisrecodedthenisnothappen。就是說(shuō)：如果某事沒有記錄即視作沒有發(fā)生。提示了護(hù)理文書的重要性。概念臨床護(hù)理文書是指護(hù)士在臨床護(hù)理活動(dòng)過(guò)程中形成的全部文字、符號(hào)、圖表等資料的總和，是護(hù)士在觀察、評(píng)估、判斷患者護(hù)理問(wèn)題，以及解決患者問(wèn)題而執(zhí)行醫(yī)囑、護(hù)囑或?qū)嵤┳o(hù)理行為過(guò)程的記錄。護(hù)理文書的作用評(píng)價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量的依據(jù)，評(píng)價(jià)護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)。反映患者病情發(fā)展和動(dòng)態(tài)變化反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過(guò)程護(hù)理文書書寫原則客觀

就是將病人所患疾病實(shí)實(shí)在在的反映出來(lái)真實(shí)是把對(duì)病人的觀察、護(hù)理措施用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)描述，真實(shí)記錄，杜絕偽造記錄??！準(zhǔn)確指記錄的時(shí)間、內(nèi)容及可靠程度上真實(shí)無(wú)誤，尤其是病人主訴及時(shí)護(hù)理記錄必須及時(shí)，不得拖延或提早，更不能漏記，需保證記錄的實(shí)效性完整

楣欄、頁(yè)碼需首先填寫，各種記錄、護(hù)理表格逐頁(yè)填寫，避免遺漏，記錄應(yīng)連續(xù)不留空白，每項(xiàng)記錄后簽全名護(hù)理文書書寫的基本要求正確使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)護(hù)理文書書寫要求文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確書寫過(guò)程中如出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用原色筆雙橫線劃在錯(cuò)字上，并在其右上方寫上修改內(nèi)容及簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡

護(hù)理文書書寫的基本要求記錄日期統(tǒng)一采用公歷制，按“年、月、日”順序書寫；時(shí)間記錄采用24小時(shí)計(jì)時(shí)制。如：午夜十二時(shí)為00:00；早上七時(shí)為07:00；中午十二時(shí)為12:00；下午五時(shí)為17:00護(hù)理記錄中出現(xiàn)的數(shù)字均用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，不要用漢字。但護(hù)理級(jí)別應(yīng)用漢字，如二級(jí)護(hù)理護(hù)理文書按照規(guī)定的內(nèi)容由注冊(cè)護(hù)士書寫，內(nèi)容必須與醫(yī)生病歷相關(guān)記錄相吻合，書寫人員簽全名。

護(hù)理文書書寫內(nèi)容包括體溫單醫(yī)囑單(長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑)入院護(hù)理評(píng)估單健康教育實(shí)施、評(píng)價(jià)記錄單護(hù)理記錄單手術(shù)護(hù)理記錄單（包括手術(shù)物品清點(diǎn)記錄單）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單（包括壓瘡、跌倒/墜床、手術(shù)安全核查單和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單）待產(chǎn)記錄單、分娩記錄單、新生兒記錄轉(zhuǎn)科病人交接記錄本護(hù)士交班本輸液執(zhí)行單（雙聯(lián)）、翻身卡、吸氧卡等等體溫單書寫要求眉欄：姓名、科室、床號(hào)、住院號(hào)、頁(yè)碼（藍(lán)黑色）表內(nèi)：日期、住院日數(shù)、手術(shù)后日數(shù)、產(chǎn)后日數(shù)、40-42℃之間填寫（入/出院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科或死亡時(shí)間等）、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大小便、出入量、體重、隨機(jī)指血糖、總出入量、胃液、引流液、過(guò)敏藥物等***有過(guò)敏史或藥物過(guò)敏者均需用紅筆填寫藥物名稱，2種以上藥物過(guò)敏者填多種藥物；皮試過(guò)敏也要在相應(yīng)藥物過(guò)敏欄填寫藥物名稱40℃-42℃之間，縱向填寫患者入院、轉(zhuǎn)入、分娩、出院、死亡等時(shí)間，按24小時(shí)制，精確到分鐘。入院時(shí)間填寫在最臨近的時(shí)間點(diǎn)縱格內(nèi)。

高熱：采取降溫措施30分鐘后測(cè)體溫，在降溫前體溫的同一縱格內(nèi)，以紅圈“○”表示，并用紅虛線與降溫前體溫相連脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，心率以紅圈“○”表示，相鄰脈搏或心率之間用紅線相連脈搏短絀時(shí)

錄入同時(shí)間測(cè)量的脈搏和心率相鄰脈搏之間、相鄰心率之間以及同一時(shí)間的脈搏和心率之間均用紅線相連脈搏與體溫重疊時(shí)

藍(lán)“×”表示體溫，紅“○”畫于其外,如相鄰兩次的體溫與脈搏均重疊時(shí)，中間用紅線相連

呼吸用紅色筆在相應(yīng)欄目?jī)?nèi)上下交錯(cuò)記錄，每天的第1次呼吸記錄在上方?！绑w重”記錄患者實(shí)測(cè)體重，以“kg”為單位，填寫數(shù)字，不能測(cè)量者記錄“平車”，復(fù)體溫單時(shí)寫體重或臥床。人工肛門、大便失禁“※”表示；灌腸以“E”表示。“總?cè)肓?、總出量、引流量”欄：?4小時(shí)（7:00-7:00）總結(jié)、填寫一次，不足24小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫入量：包括攝入量（即：食物含水量、飲水量、鼻飼液體量）和輸入量（靜脈輸入量）出量：包括尿量、嘔吐物含水量、痰液量（估計(jì)）、大便含水量、各種引流量、血液及腹膜透析超濾量

體溫≥37.5℃：每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸每日四次直至體溫持續(xù)正常四次后改為每日1次

物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連***請(qǐng)假外出患者回來(lái)后要及時(shí)補(bǔ)測(cè)，以后的體溫、脈搏曲線不再與外出前的連接。

入量：包括攝入量（即：食物含水量、飲水量、鼻飼液體量）和輸入量（靜脈輸入量）出量：包括尿量、嘔吐物含水量、痰液量（估計(jì)）、大便含水量（估計(jì)）、各種引流量、血液及腹膜透析超濾量

長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑注：醫(yī)囑執(zhí)行單和醫(yī)囑須經(jīng)雙人核對(duì)無(wú)誤后方可執(zhí)行！！醫(yī)囑：

是醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令護(hù)士：須及時(shí)、正確的執(zhí)行醫(yī)囑對(duì)有疑問(wèn)的醫(yī)囑：護(hù)士應(yīng)與主管醫(yī)師溝通，確認(rèn)無(wú)誤后再執(zhí)行

長(zhǎng)期醫(yī)囑

醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以上，當(dāng)醫(yī)生注明停止時(shí)間后即失效。臨時(shí)醫(yī)囑：醫(yī)囑有效時(shí)間在24小時(shí)以內(nèi)，需在短時(shí)間內(nèi)或立即執(zhí)行，限定執(zhí)行時(shí)間的醫(yī)囑，應(yīng)在限定時(shí)間

搶救時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行

一般情況下，護(hù)士不得執(zhí)行口頭醫(yī)囑。

因搶救患者需要執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，執(zhí)行護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，雙方確認(rèn)無(wú)誤后方可先執(zhí)行，（保存搶救、用藥實(shí)時(shí)記錄，在搶救用藥登記本記錄，保留藥品空瓶）搶救結(jié)束后6h內(nèi)醫(yī)師應(yīng)當(dāng)及時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑單記錄要求先執(zhí)行后簽字，執(zhí)行后及時(shí)在“執(zhí)行時(shí)間”、“執(zhí)行者簽名”欄內(nèi)簽上執(zhí)行時(shí)間和全名，執(zhí)行者簽名清楚，規(guī)范。

***執(zhí)行單是執(zhí)行用藥的法律依據(jù)。護(hù)理記錄單的適用范圍危重患者（病重、病危、特殊護(hù)理患者）非病危、病重的一級(jí)護(hù)理患者病情發(fā)生變化、有監(jiān)護(hù)需求的患者手術(shù)、介入檢查、特殊治療或特殊用藥者醫(yī)囑需記錄相應(yīng)的客觀指標(biāo)者各?？朴刑厥庖笳哂凶詺A向的患者有行為異常、精神障礙者

**是護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情并結(jié)合相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)對(duì)上述情況的患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。護(hù)理記錄單的記錄頻次總的要求：依據(jù)病情變化和護(hù)理過(guò)程隨時(shí)記錄；根據(jù)醫(yī)囑要求和專科特點(diǎn)進(jìn)行觀察記錄病?；颊?、特級(jí)護(hù)理患者，至少每2小時(shí)記錄一次（監(jiān)護(hù)室患者至少每小時(shí)記錄一次）；病重、一級(jí)護(hù)理患者日間至少每2小時(shí)記錄一次，夜間至少每4小時(shí)記錄一次。（我院要求的是單時(shí)、24小時(shí)連續(xù)記錄。如：01:00、03:00、07:00、13:00）病情無(wú)變化，只記錄生命體征，每天15:00小結(jié)一次，包括患者24小時(shí)內(nèi)病情評(píng)估、護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)手術(shù)當(dāng)天有術(shù)后護(hù)理情況的記錄：全麻、硬膜外麻醉每小時(shí)記錄一次，共記錄6次；局麻、臂叢麻醉記錄一次護(hù)理記錄單的書寫內(nèi)容及記錄要求

眉欄填寫完整、無(wú)缺項(xiàng)漏項(xiàng)日期/時(shí)間”欄第一格應(yīng)記錄年、月、日，其余記錄月、日，跨年的應(yīng)加記年份；記錄“時(shí)間”應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。護(hù)理記錄欄內(nèi)首行空兩個(gè)字符書寫轉(zhuǎn)科患者頁(yè)碼接著連續(xù)編寫（如從ICU轉(zhuǎn)入心內(nèi)科，ICU共5頁(yè)，心內(nèi)科從第6頁(yè)開始編寫頁(yè)碼）不要用模糊不清的詞或概念，能量化的盡可能量化。將注意事項(xiàng)融入護(hù)理記錄中如：癱瘓患者指導(dǎo)良姿位擺放，定時(shí)翻身，預(yù)防壓瘡等

留置導(dǎo)管的患者要妥善固定，告知防止導(dǎo)管滑脫

吸氧患者，告知吸氧注意事項(xiàng)，禁止吸煙，禁止隨意調(diào)節(jié)氧流量

拔尿管患者，要寫遵醫(yī)囑拔出尿管，指導(dǎo)其有效接尿，觀察排尿情況。隨后觀察記錄（拔尿管2小時(shí)左右）患者是否能自主排尿

尿潴留留置尿管患者，一定要分次放尿。如：下腹脹滿，尿液不能自主排出，遵醫(yī)囑留置尿管，引流深黃色尿液500ml，夾閉尿管30分鐘后，再寫開放尿管，引流尿液xxml；引流液均記錄在出水量欄

大小便失禁患者，記錄大小便功能訓(xùn)練的方法和指導(dǎo)等；臥床患者如何預(yù)防便秘等搶救患者：應(yīng)著重書寫搶救時(shí)間、搶救經(jīng)過(guò)、搶救結(jié)果死亡患者：應(yīng)重點(diǎn)敘述搶救時(shí)間、搶救過(guò)程、死亡時(shí)間—“經(jīng)積極搶救，患者呼吸心跳仍未恢復(fù)，雙側(cè)瞳孔散大固定，心電圖呈一直線，死亡于幾時(shí)幾分”

***謹(jǐn)記：一定要和醫(yī)療記錄一致！??！根據(jù)醫(yī)囑記出入量白天小結(jié)書寫為“日間小結(jié)”，時(shí)間為19：00；全天總結(jié)書寫為“24小時(shí)總結(jié)”，時(shí)間為07:00，兩類均需分類小結(jié)，統(tǒng)計(jì)總量精確到每毫升，并在出入總量數(shù)字下用紅筆劃雙橫線標(biāo)識(shí)，統(tǒng)計(jì)不足24小時(shí)，按實(shí)際時(shí)間記錄，如18小時(shí)總結(jié)非危重患者醫(yī)囑需記錄尿量或24小時(shí)出入量時(shí)可直接將總量錄入在體溫單上，不建立護(hù)理記錄單

護(hù)士交接報(bào)告本

眉欄、項(xiàng)目填寫齊全，準(zhǔn)確無(wú)漏項(xiàng)白班用藍(lán)黑水筆書寫，夜班用紅筆書寫楣欄填寫完整，各項(xiàng)內(nèi)容沒有數(shù)量時(shí)（如危重患者欄），用“0”表示，僅第一頁(yè)書寫當(dāng)內(nèi)容轉(zhuǎn)至第二頁(yè)及以后頁(yè)碼時(shí)，楣欄處只填寫日期（年、月、日）及頁(yè)碼，患者病情如在第一頁(yè)未寫完，第二頁(yè)只寫患者姓名及床號(hào)簽名每頁(yè)都需書寫書寫順序首先出院、轉(zhuǎn)出、死亡的患者再書寫新入院、轉(zhuǎn)入患者然后依次書寫手術(shù)、分娩、危重、有異常情況或病情突然變化的患者最后預(yù)備工作交代（預(yù)手術(shù)、特殊檢查準(zhǔn)備、特殊治療、留取檢驗(yàn)標(biāo)本等）書寫格式新入院、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、危重、預(yù)手術(shù)、預(yù)檢查，以上項(xiàng)目在診斷項(xiàng)下用紅筆注明，不加“”書寫“出院病人”“新病人”之間空一行，病人與病人之間空一行。輸液執(zhí)行單每組更換液體時(shí)間和簽名清楚，保證輸液速度合理，執(zhí)行單上的滴速必須和實(shí)際滴速一致床旁執(zhí)行單及時(shí)回收，**是一把雙刃劍，通過(guò)查看輸液卡可以看出科室護(hù)士工作規(guī)范情況，不能僅以家屬擅自調(diào)節(jié)滴速為由，來(lái)作為解釋患者輸液快的原因（因?yàn)檩斠簳r(shí)強(qiáng)調(diào)護(hù)士要進(jìn)行宣教，并保證宣教到位，患者能夠自覺遵從。輸液過(guò)程中還需加強(qiáng)巡視。）所以平時(shí)工作一定要嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，把每項(xiàng)操作、每次記錄當(dāng)作可能出現(xiàn)糾紛來(lái)對(duì)待，雖然有點(diǎn)草木皆兵，但對(duì)于規(guī)范自己的行為、防范糾紛大有益處。輸血患者的護(hù)理記錄遵醫(yī)囑經(jīng)2人核對(duì)無(wú)誤后輸入“xx”型懸浮紅細(xì)胞2u，血袋號(hào)xxxxxx，20滴/分床邊觀察15分鐘，未見輸血不良反應(yīng)，調(diào)輸血速度60滴/分。（成人60—80滴/分，小兒20--40滴/分；失血性休克者需快速滴注；2u的血要求1h內(nèi)輸完；血小板30分鐘輸完，心功能不全者除外）每隔20分鐘巡視一次，直至輸完。（記錄：巡視一次，未見輸血不良反應(yīng)）輸血完畢，生理鹽水100ml沖洗輸血管

腕帶佩戴流程患者入院-值班護(hù)士接待-通知責(zé)任護(hù)士接待-根據(jù)病歷信息和?。ㄅ悖┤岁愂鎏顚扆R全腕帶信息項(xiàng)目-雙人核對(duì)-確認(rèn)信息-給患者佩戴并宣教目的-執(zhí)行各項(xiàng)操作嚴(yán)格核對(duì)腕帶-患者出院-責(zé)任護(hù)士解除腕帶。對(duì)于急診留觀、急診搶救及