護理診斷學(xué)問診

問診臨床醫(yī)學(xué)實驗教學(xué)中心臨床技能實驗室2023/3/201一、目的掌握問診的內(nèi)容。熟悉問診的組織要點。熟悉問診的技巧和運用。初步了解接診病人的步驟和方法。加深對臨床常見癥狀的理解和掌握。2023/3/202問診的定義問診是醫(yī)生通過與病人和有關(guān)人員的交談和詢問，以了解疾病的發(fā)生、發(fā)展情況，診治經(jīng)過，以往健康情況等。經(jīng)過分析、綜合，提出初步臨床判斷的一種診斷方法。2023/3/203問診是醫(yī)患交往的重要過程，也是診斷疾病的一個重要步驟和方法，更是臨床醫(yī)生必須掌握的一項基本技能。2023/3/204一、問診的主要目的二、問診的內(nèi)容三、問診的方法與技巧2023/3/205一、問診的目的采集正確而客觀的病史資料，再根據(jù)此資料歸納書寫，形成病史。提出初步診斷(印象診斷)。為進一步檢查提供線索。2023/3/206二、問診的內(nèi)容1、一般項目2、主訴3、現(xiàn)病史4、既往史5、系統(tǒng)回顧6、個人史7、婚姻史8、月經(jīng)史9、家族史2023/3/2071、一般項目（generaldata）

姓名、性別、年齡、籍貫、出生地、民族、婚姻、住址、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。2023/3/2082、主訴（chiefcomplaint）患者感受最主要的痛苦或最明顯的癥狀或（和）體征。本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間。用一、二句話概括，注明自發(fā)生到就診的時間。不用醫(yī)生對患者的診斷用語。診斷資料和入院目的十分明確的可用特殊格式：胃癌術(shù)后3月，入院化療。2023/3/2093、現(xiàn)病史（historyofpresentillness）1）起病情況（緩急）與患病時間（生病多久？）2）主要癥狀的特點3）病因與誘因4）病情的發(fā)展與演變5）伴隨癥狀6）診治經(jīng)過（藥物、劑量、療效等）

7）病程中的一般情況（精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便等情況）

2023/3/2010癥狀的特點①、可從部位、性質(zhì)、時間、程度、加重與緩解因素等方面詢問。②、如有幾個癥狀，要問清它們之間的關(guān)系。③、不同癥狀的特點各有不同。2023/3/20111.病人既往的健康狀況。

2.過去曾患過的疾?。òǜ鞣N傳染?。?，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病史。如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者，應(yīng)詢問過去是否有過高血壓病、糖尿病等。記述時應(yīng)注意不要和現(xiàn)病史混淆。

3.外傷、手術(shù)、意外事故和預(yù)防接種史。

4.過敏史（對藥物、食物及環(huán)境因素）。

5.對居住或生活地區(qū)的主要傳染病和地方病，也應(yīng)記錄于既往史中。

6.記錄順序一般按年、月的先后排列。4、既往史（pasthistory）

2023/3/20125、系統(tǒng)回顧（systemsreview）１）呼吸系統(tǒng)：慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、盜汗、氣短及哮喘等。２）循環(huán)系統(tǒng)：心慌、氣短、水腫、心前區(qū)痛、紫紺、心律紊亂及高血壓等。３）消化系統(tǒng)：噯氣、反酸、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉、嘔血、便血、便秘及黃疸等。2023/3/20135、系統(tǒng)回顧（systemsreview）４）泌尿生殖系統(tǒng)：尿急、尿頻、尿痛、排尿困難、尿潴溜或失禁、遺尿、腰痛、（部位、有無絞痛及放散）尿道及陰道分泌物、陰莖潰瘍等。５）造血系統(tǒng)：乏力、面色蒼白、鼻衄、出血點、瘀斑、淋巴結(jié)及肝、脾腫大、骨骼痛等。

2023/3/20145、系統(tǒng)回顧（systemsreview）６）內(nèi)分泌及代謝系統(tǒng)：怕熱、出汗、食欲異常、消瘦、煩渴、多尿、性格、智力、體重、骨骼發(fā)育等方面的改變。７）神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、失眠、嗜睡、意識障礙、昏厥、痙攣、癱瘓、感覺遲鈍或過敏及精神錯亂，幻聽、幻視等。８）肌肉骨骼系統(tǒng)：關(guān)節(jié)紅腫、疼痛、運動障礙、肌肉萎縮及震顫、癱瘓、運動受限等。2023/3/20151.呼吸系統(tǒng)咳嗽的性質(zhì)、發(fā)生和加劇的時間，咳嗽程度、頻率與氣候變化及體位改變的關(guān)系?？忍档奶攸c、顏色、粘稠度和氣味等?？┭男誀睢㈩伾土?。呼吸困難的性質(zhì)、程度和出現(xiàn)的時間。胸痛的部位、性質(zhì)以及與呼吸、咳嗽、體位的關(guān)系。有無發(fā)冷、發(fā)熱、盜汗、食欲不振等。有無與肺結(jié)核病人密切的接觸史。并了解職業(yè)性質(zhì)，工作環(huán)境和居住條件，是否吸煙和吸煙量的多少。

2023/3/20162.循環(huán)系統(tǒng)心悸發(fā)生的時間與誘因，心前區(qū)疼痛的性質(zhì)、程度以及出現(xiàn)和持續(xù)的時間、有無放射、放射的部位、引起疼痛發(fā)作的誘因和緩解方法。呼吸困難出現(xiàn)的誘因和程度，發(fā)作時與體力活動和體位的關(guān)系。有無咳嗽、咯血、咯痰等；水腫出現(xiàn)的部位和時間；有無腹水、肝區(qū)疼痛、頭痛、頭暈、暈厥等。既往是否有過類似的癥狀。有無高血壓、動脈硬化、心臟病等。

2023/3/20173.消化系統(tǒng)有無口腔疾病、食欲改變、噯氣、反酸、腹脹、腹痛、腹瀉，及其出現(xiàn)的緩急、程度、持續(xù)的時間及進展的情況。上述癥狀與食物種類、性質(zhì)的關(guān)系及有無精神因素的影響。嘔吐發(fā)生的時間、誘因、次數(shù)；嘔吐物的內(nèi)容、量、顏色及氣味。嘔血的量及顏色。腹痛的部位、程度、性質(zhì)和持續(xù)時間，有無規(guī)律性，是否向其他部位放射，與飲食、氣候及精神因素的關(guān)系，按壓后疼痛減輕或加重。排便次數(shù)，糞便顏色、性狀、量和氣味。排便時有無腹痛和里急后重，是否伴有發(fā)熱與皮膚粘膜黃染。體力、體重的改變，飲食衛(wèi)生及習(xí)慣，有無飲酒嗜好及攝入量等。2023/3/20184.泌尿系統(tǒng)有無排尿困難、尿痛、尿頻、尿急；尿量（夜尿量）多少，尿的顏色（洗肉水樣或醬油色等）、清濁度，有無尿潴留及尿失禁等。是否有腹痛，疼痛的部位，有無放射痛。既往有無咽炎、高血壓、水腫、出血等病史。有無鉛、汞化學(xué)毒物中毒史。外生殖器有無潰瘍、皮疹、性欲有無障礙。

2023/3/20195.造血系統(tǒng)有無乏力、頭暈、眼花、耳鳴、煩躁、記憶力減退、心悸、舌痛、吞咽困難、惡心、食欲異常（異嗜癥）。皮膚粘膜有無蒼白、黃染、出血點、瘀斑、血腫及淋巴結(jié)、肝、脾腫大，骨骼痛等情況。營養(yǎng)、消化和吸收情況。有無藥物、毒物、放射性物質(zhì)的接觸史。2023/3/20206.代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)有無畏寒、怕熱、多汗、乏力、頭痛、視力障礙、心悸、食欲異常，煩渴、多尿、水腫等；有無肌肉震顫及痙攣；性格、智力、體格、性器官的發(fā)育，骨骼、甲狀腺、體重、皮膚、毛發(fā)的改變。有無外傷、手術(shù)、產(chǎn)后出血。

2023/3/20217.神經(jīng)系統(tǒng)頭痛的部位、性質(zhì)、時間，失眠、嗜睡、記憶力減退、意識障礙、暈厥、痙攣、癱瘓、視力障礙、感覺及運動異常、性格失常、感覺與定向障礙。如疑有精神狀態(tài)改變，還應(yīng)了解情緒狀態(tài)、思維過程、智能、能力、自知力等。

2023/3/20228.運動系統(tǒng)有無肢體肌肉麻木、疼痛、痙攣、萎縮、癱瘓等。骨骼發(fā)育情況,有無畸形、關(guān)節(jié)腫痛、運動障礙、外傷、骨折、關(guān)節(jié)脫位、先天性缺陷等。2023/3/20236、個人史（personalhistory）１）社會經(jīng)歷包括出生地、居住地區(qū)和居留時間（尤其是疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度、經(jīng)濟生活和業(yè)余愛好等。

２）職業(yè)及工作條件包括工種、勞動環(huán)境、對工業(yè)毒物的接觸情況及時間。

３）習(xí)慣與嗜好起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量，煙酒嗜好與攝入量等。４）冶游史有無不潔性交，是否患過淋病、尖銳濕疣、下疳等。

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記述未婚或已婚，結(jié)婚年齡，對方健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系等。

7、婚姻史（maritalhistory）2023/3/20258、月經(jīng)史（menstrualhistory）

3~5天14-----------2005年9月28日（或45歲）

28~30天妊娠與生育次數(shù)，人工或自然流產(chǎn)的次數(shù)，生育的男女性別。2023/3/20269、家族史（familyhistory）與患者有血緣關(guān)系的人（如：祖父母、父母、父母的兄弟姐妹及子女、自己的兄弟姐妹及子女、自己的子女等）的健康情況。有否同類疾病、遺傳疾病。2023/3/2027三、問診的方法與技巧問診的方法技巧與獲取病史資料的數(shù)量與質(zhì)量有密切的關(guān)系。涉及醫(yī)學(xué)、心理學(xué)、溝通技能、儀表禮節(jié)、服務(wù)意識與質(zhì)量、醫(yī)教宣傳等方面。2023/3/20281、儀表和禮節(jié)2、友善的舉止3、組織安排

4、時間順序5、問題類型2023/3/20296、問診進度

7、過渡語言８、引證核實９、歸納小結(jié)

10、避免醫(yī)學(xué)術(shù)語11、贊揚與鼓勵2023/3/203012、病人的看法

13、關(guān)切疾病的影響

14

、檢查病人的理解程度15、承認(rèn)經(jīng)驗不足

16、鼓勵病人提問

17、結(jié)束語2023/3/20311、儀表和禮節(jié)

2、友善的舉止由于對疾病的恐懼和對醫(yī)療環(huán)境的生疏,患者常有緊張情緒。醫(yī)生的鎮(zhèn)定、自信、友善可以有效緩解患者的緊張，增強其戰(zhàn)勝疾病的信心。2023/3/2032問診在你問出第一個問題之前就開始了：目光的交匯、面部表情、整體形象。外表整潔有助于發(fā)展與病人的和諧關(guān)系。謙虛禮貌能獲得病人的信任。1、儀表和禮節(jié)

2、友善的舉止2023/3/2033衣冠整潔，包括頭發(fā)的梳理、手和指甲的清潔。友善的眼神，輕松大方的體語，適當(dāng)?shù)拿娌勘砬?、語調(diào)，縮短與患者坐或站的距離（如移除障礙物、請患者坐到身邊）。1、儀表和禮節(jié)2、友善的舉止2023/3/20343、組織安排

引言：詢問者介紹自己的姓名和說明職責(zé)。問診主體：主訴、現(xiàn)病史、過去史、系統(tǒng)回顧、個人史、月經(jīng)生育史、家族史。結(jié)束語。2023/3/20354、時間順序是指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。癥狀開始的確切時間。跟蹤自首發(fā)至目前的演變過程。根據(jù)時間順序追朔癥狀的演變。2023/3/20365、問題類型1、一般性問題常用于問診開始，為獲得某一方面的大量資料，讓病人象講故事一樣敘述他的病情。２、特殊性問題用于收集一些特定的有關(guān)細節(jié)。2023/3/20375、問題類型３、誘導(dǎo)性提問是一種能為病人提供帶傾向性特定答案的提問方式，問題的措詞已暗示了期望的答案。４、責(zé)難性提問常使病人產(chǎn)生防御心理，不宜使用。2023/3/20385、問題類型５、連續(xù)提問（分別連續(xù)性提問）提出一系列問題不允許病人分別回答每一個問題或不同問題多個選擇答案。2023/3/20396、問診進度

給患者足夠的時間回答問題。不輕易打斷病人講話。允許有必要的停頓(如在回顧思索時)。根據(jù)問診對象、病情把握問診的方式和時間。2023/3/2040患者思考造成的沉默是交談中有益的停頓，有利于患者作出系統(tǒng)的回答。6、問診進度

2023/3/20416、問診進度

探尋患者停頓的原因是否病人此時特別難受是否病人不能表達有無語言障礙是否病人被病魔嚇倒2023/3/20426、問診進度

詢問者造成的沉默，很可能是思維短路客氣地終止病人不停地談?wù)撛S多與病史無關(guān)的問題。2023/3/20437、過渡語言向病人說明即將討論的新話題及其理由。用語適當(dāng)、解釋清楚。2023/3/2044８、引證核實為了收集到盡可能準(zhǔn)確的病史，詢問者應(yīng)引證核實病人提供的信息（如藥物治療、嗜好的細節(jié)）。問診時，如病人用了術(shù)語或特殊的診斷，詢問者應(yīng)核實診斷是否正確。2023/3/2045９、歸納小結(jié)

喚起詢問者的記憶以免忘記要問的問題。讓病人知道詢問者如何理解他的病史。提供機會印證病人所述病情。系統(tǒng)回顧可只小結(jié)陽性癥狀，而現(xiàn)病史必須小結(jié)重要陰性癥狀。2023/3/204610、避免醫(yī)學(xué)術(shù)語術(shù)語即外行難懂的專業(yè)性用語或隱語。作為與病人交談的一種技巧，必須用常人易懂的詞語代替難懂的醫(yī)學(xué)術(shù)語。替代詞語的詞意要力求與術(shù)語原意一致或做必要的解釋。2023/3/204711、贊揚與鼓勵是詢問者妥善地運用一些贊揚語言，促使病人與自己合作，間斷地給予肯定和鼓勵，使病人受到鼓舞而積極提供信息。同時也包括必要的同情。2023/3/204812、病人的看法

病人對自己所患疾病的看法，對有效的診斷和治療非常重要，病人對病因的信念和關(guān)注直接影響他敘述癥狀和對診斷的理解。詢問者還應(yīng)問明主訴以外病人關(guān)心的其它問題。2023/3/204913、關(guān)切疾病的影響對壽命的影響。對生命質(zhì)量的影響。對家庭生活方式的影響。對自我形象的影響。2023/3/2