抗生素序貫療法在兒科臨床應(yīng)用演示文稿

抗生素序貫療法在兒科臨床應(yīng)用演示文稿當(dāng)前1頁，總共46頁。（優(yōu)選）抗生素序貫療法在兒科臨床應(yīng)用當(dāng)前2頁，總共46頁。一、藥物代謝動(dòng)力學(xué)的一些常用參數(shù)

⒋超過MIC的時(shí)間（T＞MIC）：即高于MIC90的時(shí)間，它與游離抗生素的血清濃度超過MIC的時(shí)間有關(guān)。通常的表示方法是:占給藥時(shí)間間隔的百分?jǐn)?shù)或占24小時(shí)內(nèi)的百分?jǐn)?shù)來表示，如果超過MIC的時(shí)間為40%（最好為50%），即意味著藥物的游離血清濃度超過MIC的時(shí)間在給藥間隔時(shí)間內(nèi)至少占40%。這里有幾點(diǎn)值得注意的事項(xiàng)：①M(fèi)IC值與超過MIC的時(shí)間呈反比；②抗生素殺滅細(xì)菌的療效與濃度曲線下面積或/和峰濃度無關(guān)；③超過MIC的時(shí)間因細(xì)菌的種類不同而不同；④與抗生素種類的不同也不同。超過MIC的時(shí)間是評(píng)價(jià)時(shí)間依賴型抗生素效果的主要參數(shù)。當(dāng)前3頁，總共46頁。一、藥物代謝動(dòng)力學(xué)的一些常用參數(shù)

表1部分β-內(nèi)酰胺類和大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的超過MIC時(shí)間

肺炎鏈球菌

流感嗜血桿菌

卡他莫拉氏菌

MIC90（mg/L）

T＞mic%間隔

MIC90（mg/L）

T＞mic%間隔

MIC90（mg/L）

T＞mic%間隔阿莫西林/克拉維酸

2412410.2594阿莫西林

2418－

8－頭孢克洛

64－

16－

231頭孢呋新

8－

4329頭孢克肟

32－

0.12＞980.532紅霉素

328

0.25100克拉霉素

3280.1243當(dāng)前4頁，總共46頁。一、藥物代謝動(dòng)力學(xué)的一些常用參數(shù)⒌抗生素后效應(yīng)（postantibioticeffect，PAE）：當(dāng)抗菌藥物與細(xì)菌接觸一短暫時(shí)間后，藥物濃度即逐漸下降，低于最小抑菌濃度，或藥物全部排出以后仍然對(duì)細(xì)菌的生長繁殖繼續(xù)有抑制作用，此種現(xiàn)象稱之。幾乎所有的抗菌藥物都有PAE。這一現(xiàn)象早在1946年即被Parker等發(fā)現(xiàn)，但到到70年代才由McDonald、Vogelman與Craig等提出了抗生素后效應(yīng)這一理論并對(duì)此現(xiàn)象下了定義。近10年來人們對(duì)PAE進(jìn)行了深入地研究和探討，并將PAE作為評(píng)價(jià)新抗生素的重要參數(shù)和設(shè)計(jì)臨床給藥方案的參考依據(jù)。當(dāng)前5頁，總共46頁。一、藥物代謝動(dòng)力學(xué)的一些常用參數(shù)

⒌抗生素后效應(yīng)現(xiàn)階段，各類抗生素的PAE研究主要局限于體外，根據(jù)實(shí)驗(yàn)組細(xì)菌菌落形成單位（cfu）增加一個(gè)對(duì)數(shù)數(shù)量級(jí)（lg）所需時(shí)間（T）與對(duì)照組cfu增加1lg所需時(shí)間（C）的差值來表示，則PAE（h）TC。而在體內(nèi)研究時(shí)，還需減去血藥濃度超過最低MIC的時(shí)間（M），即：PAE（h）TCM。PAE的理論指出，確定抗生素的給藥時(shí)間間隔應(yīng)根據(jù)藥物濃度超過MIC或最低MBC的時(shí)間加上PAE的持續(xù)時(shí)間，這樣做可以延長給藥時(shí)間，減少藥物劑量，起到既不影響療效又可降低藥物不良反應(yīng)的作用。因此在進(jìn)行序貫療法時(shí)必須考慮PAE。

當(dāng)前6頁，總共46頁。一、藥物代謝動(dòng)力學(xué)的一些常用參數(shù)表2β-內(nèi)酰胺類抗生素的體內(nèi)PAE（h）

受

試

細(xì)

菌藥

物

金黃色葡萄球菌

大腸埃氏菌

肺炎克雷伯桿菌氨芐西林

－

0－青霉素G1.4－－奈夫西林

3.0－－頭孢孟多

3.9－～0.6－頭孢唑林

1.2～4.50.3～0.70.3～0.4頭孢哌酮

4.6－－～0.5當(dāng)前7頁，總共46頁。一、藥物代謝動(dòng)力學(xué)的一些常用參數(shù)

⒍

濃度依賴型抗生素:

該類型抗生素如氨基糖苷類、喹諾酮類，以氨基糖苷類為代表。其特點(diǎn)是:①有首次接觸效應(yīng)（firstexposureeffect，F(xiàn)EE）；②有較強(qiáng)抗生素后效應(yīng)（post-antibioticeffect，PAE）。因此這類藥物臨床療效的關(guān)鍵是提高藥物濃度，所以給藥的關(guān)鍵是劑量，當(dāng)血藥濃度超過MIC（最低藥物濃度）甚至達(dá)到8~10倍MIC時(shí)，可以達(dá)到最大的殺菌效應(yīng)。給藥的時(shí)間間隔也逐漸轉(zhuǎn)向一天一次療法。因?yàn)樗幬锒拘耘c峰值濃度相關(guān)，故一天一次給藥時(shí)應(yīng)進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，以保證其安全性。

當(dāng)前8頁，總共46頁。一、藥物代謝動(dòng)力學(xué)的一些常用參數(shù)

⒎

時(shí)間依賴型抗生素：該類藥物如內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、甲氧芐胺嘧啶/甲基異噁唑等，以內(nèi)酰胺類抗生素為代表。無首次接觸效應(yīng)，當(dāng)血藥濃度低于MIC時(shí)，細(xì)菌很快生長，濃度達(dá)到MIC時(shí)，可有效地殺滅細(xì)菌，但藥物濃度超過MIC90時(shí)，增加藥物濃度并不能有效地增強(qiáng)藥物的抗菌活性，所以在4倍MIC時(shí)MIC和PAE已達(dá)最大值，即殺菌效應(yīng)便達(dá)到了飽和程度，再增加血藥濃度，其殺菌效應(yīng)不會(huì)再增加，故血藥濃度超過MIC時(shí)，接觸細(xì)菌的時(shí)間成為臨床療效的重要因素，因此這類藥物臨床療效的關(guān)鍵是延長和維持藥物的有效血藥濃度的時(shí)間。當(dāng)前9頁，總共46頁。二、抗生素序貫療法的概念

臨床上各類藥物的常用給藥方法可分為兩大類，即全身應(yīng)用和局部應(yīng)用。全身應(yīng)用包括靜脈推注（滴注）、肌注和口服。局部應(yīng)用包括氣霧吸入、滴鼻、滴眼、皮膚和粘膜應(yīng)用等。近年來用于臨床的序貫療法是對(duì)上述用藥方法的改進(jìn)，擴(kuò)展了口服藥物的應(yīng)用范圍，序貫療法是幾種常用序貫治療的統(tǒng)稱，臨床上用于抗感染治療的常用方法主要包括序貫療法和轉(zhuǎn)換療法，兩種療法之間略有區(qū)別。當(dāng)前10頁，總共46頁。二、抗生素序貫療法的概念⒈序貫療法：序貫療法（sequentialtherapy）的定義為同一種藥物劑型的轉(zhuǎn)換，即同一種藥物的給藥途徑在療程中從靜脈改為口服，但前提是口服制劑有較高的生物利用度（＞50%）及有效性，并且患者的胃腸道功能良好，能夠吸收及耐受口服藥物。當(dāng)前11頁，總共46頁。二、抗生素序貫療法的概念⒉轉(zhuǎn)換療法（switchtherapy）：也屬于序貫療法的范疇，其定義為作用相近的不同藥物之間的轉(zhuǎn)換。如A類藥物靜脈用藥后繼以B類藥物的口服制劑，這種轉(zhuǎn)換多用于兩種情況:①在同樣有效的情況下B類藥物更價(jià)廉或體外試驗(yàn)結(jié)果顯示比A類藥物更有效；②A類藥物無作用，僅對(duì)B類藥物有效，此種轉(zhuǎn)換在抗感染藥物中常用，主要依據(jù)體外藥敏結(jié)果。當(dāng)前12頁，總共46頁。二、抗生素序貫療法的概念⒊提出序貫療法的背景：兒科細(xì)菌感染發(fā)生率遠(yuǎn)較成人為高，使抗生素的應(yīng)用日益增加，造成患兒家長負(fù)擔(dān)過重。同時(shí)靜脈補(bǔ)液較久也增加了患兒的痛苦。事實(shí)上，除深部組織感染如細(xì)菌性腦膜炎、骨髓炎及深部膿腫外，口服足量抗生素能進(jìn)入大部分組織，達(dá)到一定濃度，控制炎癥。近年來觀察到，有些感染在靜脈應(yīng)用抗生素2472h后，臨床表現(xiàn)即有所好轉(zhuǎn)，提示可改為口服用藥。20世紀(jì)90年代開始，歐美國家就有對(duì)社區(qū)獲得性肺炎采用靜脈用藥23d后改用口服治療的方法，取得了很好的效果，這就是序貫療法。當(dāng)前13頁，總共46頁。二、抗生素序貫療法的概念

⒋序貫療法的依據(jù)：在感染早期階段，感染部位的細(xì)菌大量繁殖，細(xì)菌數(shù)量多，炎癥反應(yīng)也劇烈，因此用靜脈給藥，能使藥物迅速到達(dá)感染部位，并在感染部位達(dá)到最低抑菌濃度（MIC），以控制細(xì)菌生長，有效地殺菌。當(dāng)病情改善及穩(wěn)定后，給口服治療量的藥物可維持血藥濃度大于MIC，維持炎癥部位的藥物濃度，繼續(xù)起到殺菌作用。當(dāng)前14頁，總共46頁。三、序貫療法的應(yīng)用序貫療法的應(yīng)用原則:

采用同類抗生素或抗生素相仿的不同類藥物，分靜脈及口服兩個(gè)階段進(jìn)行。靜脈一般用23天，口服根據(jù)病情可用35天或更長?？诜幬镞x擇中，較多用頭孢菌素類及新一代大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，這些抗生素均有良好的生物利用度，患者依從性也好。當(dāng)前15頁，總共46頁。三、序貫療法的應(yīng)用序貫療法的臨床標(biāo)準(zhǔn)為：

①經(jīng)靜脈用藥后病情好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定，體溫恢復(fù)正常；

②口服能耐受，無胃腸道功能紊亂或吸收障礙，如嘔吐及腹瀉；

③無同時(shí)口服其它能引起藥物相互作用而影響吸收的藥物；

④對(duì)口服藥物無過敏史。當(dāng)前16頁，總共46頁。四、序貫療法的優(yōu)點(diǎn)在保證患者有效治療的情況下，采用序貫療法有以下優(yōu)點(diǎn)：

①早停靜脈注射可減少局部感染；

②早日出院可減少院內(nèi)感染；

③減輕患者痛苦及家庭負(fù)擔(dān)；

④節(jié)省醫(yī)療資源。靜脈用藥23d病情好轉(zhuǎn)后，即使繼續(xù)住院改口服藥物以觀察病情，也可使患者早日起床活動(dòng)，心情愉快，提高生活質(zhì)量。當(dāng)前17頁，總共46頁。五、各類抗感染藥物在序貫療法中的地位

臨床上可用于抗感染治療的藥物較多，但并非所有的藥物均可作為序貫療法，可提供序貫療法的藥物必須是具有良好的生物利用度（＞50%），在感染部位能達(dá)到有效的藥物濃度，并與靜脈制劑有相同的抗菌譜及抗菌活性以及相同的臨床療效，且患者具有很好的耐受性和依從性。當(dāng)前18頁，總共46頁。五、各類抗感染藥物在序貫療法中的

地位符合序貫療法的藥物為：

⒈喹諾酮類:包括氧氟沙星、左氧氟沙星、加替沙星、環(huán)丙沙星等。該類藥物在臨床應(yīng)用最為廣泛，但目前尚不推薦用于18歲以下的兒童。

⒉

大環(huán)內(nèi)酯類：如紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素。

⒊

青霉素類：如氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸。

⒋頭孢菌素類：如頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢呋辛、頭孢呋辛酯。

⒌復(fù)方磺胺甲惡唑、多西環(huán)素等。當(dāng)前19頁，總共46頁。五、各類抗感染藥物在序貫療法中的

地位

上述藥物中頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、氨芐西林/舒巴坦尚無同一種藥物的口服制劑，因此分別轉(zhuǎn)換為作用相近的抗菌藥物，如頭孢噻肟轉(zhuǎn)換為頭孢呋辛酯；頭孢噻肟轉(zhuǎn)換為頭孢泊肟酯；頭孢他啶轉(zhuǎn)換為阿莫西林/克拉維酸；頭孢曲松轉(zhuǎn)換為頭孢克肟；氨芐西林/舒巴坦轉(zhuǎn)換為阿莫西林/克拉維酸?？乖x藥物中氯喹及甲硝唑（也可作為抗厭氧菌的治療）其生物利用度均達(dá)90%以上，也可作為序貫療法的選用藥物。當(dāng)前20頁，總共46頁。六、兒童急性呼吸道感染的

抗生素序貫療法

急性呼吸道感染（acuterespiratorytractinfections，ARTIs）迄今仍是兒童最主要的感染性疾病，是5歲以下兒童病死的首位原因，也是兒童抗生素使用頻率最高、數(shù)量最大和品種最多的疾病。ARTIs患兒如何合理使用抗生素，這對(duì)降低病死率、減少細(xì)菌耐藥和抗生素不良反應(yīng)以及節(jié)省有限的醫(yī)療資源等均有意義?？股氐倪x擇及其劑量、用藥間隔、用藥途徑和療程等均是合理使用抗生素的基本點(diǎn)，這其中包括了抗生素序貫療法（SAT）。當(dāng)前21頁，總共46頁。六、兒童急性呼吸道感染的

抗生素序貫療法⒈指征與實(shí)施方法：早在20世紀(jì)80年代，McCracken就提出SAT改為口服用藥途徑的標(biāo)準(zhǔn)：

①體溫正常，至少24h；

②與感染相關(guān)的癥狀和體征已得到改善或控制；

③不存在感染的合并癥或并發(fā)癥；

④無細(xì)菌耐藥的高危因素；

⑤外周血WBC計(jì)數(shù)和分類已恢復(fù)正常，CRP正常；

⑥無胃腸道吸收障礙，包括嘔吐和腹瀉；

⑦對(duì)換用的口服抗生素?zé)o過敏反應(yīng)等禁忌癥?？傊?，患兒已無理由繼續(xù)靜脈滴注或肌肉注射抗生素。

當(dāng)前22頁，總共46頁。六、兒童急性呼吸道感染的

抗生素序貫療法

⒈指征與實(shí)施方法：

實(shí)驗(yàn)室和細(xì)菌學(xué)資料表明，在細(xì)菌性ARTIs早期階段，病灶部位細(xì)菌密度大、繁殖快，抗生素療法的目標(biāo)和最佳方案應(yīng)該是使血清和呼吸道感染部位抗菌藥物濃度迅速超過致病菌的最低抑菌濃度（MIC）并得以持續(xù)，有效殺滅致病菌，而在后續(xù)口服療程中是維持這種濃度，達(dá)到并維持最佳治療目標(biāo)。當(dāng)前23頁，總共46頁。六、兒童急性呼吸道感染的

抗生素序貫療法

⒈指征與實(shí)施方法：

另一方面，對(duì)重癥肺炎，尤其是對(duì)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）以及ICU中的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP），Kollef和Ibrahim等提出了降階梯療法（deescalationtherapy），即在致病菌不明的條件下，初始經(jīng)驗(yàn)選藥應(yīng)該選擇足夠廣譜的抗生素，以覆蓋所有可能的致病菌，因?yàn)檫@些患者的高病死率與初始抗菌治療不當(dāng)直接相關(guān)；隨后，當(dāng)病情好轉(zhuǎn)，根據(jù)臨床表現(xiàn)、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果而適時(shí)降階梯、換用適宜的相對(duì)窄譜的抗生素，這種療法從廣義上講也可稱之為序貫療法，但這兩個(gè)階段均是胃腸道外途徑使用抗生素，有別于前述的SAT。當(dāng)前24頁，總共46頁。六、兒童急性呼吸道感染的

抗生素序貫療法⒈指征與實(shí)施方法：

ARTIs時(shí)SAT的兩個(gè)階段使用的抗生素可以是同類的，也可以是不同類但抗菌譜相仿。第一階段：多始于經(jīng)驗(yàn)選藥，要根據(jù)肺炎患兒病原學(xué)構(gòu)成譜，如社區(qū)獲得性肺炎（CAP）選用抗生素至少應(yīng)覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌，病情嚴(yán)重者還應(yīng)覆蓋金黃色葡萄球菌，要考慮患兒年齡、季節(jié)、肺炎嚴(yán)重程度、胸片特征以及當(dāng)?shù)丶?xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測(cè)資料等。第二階段：序貫的口服抗生素應(yīng)該與前階段應(yīng)用的抗生素有相同的或相似的抗菌譜、口服順應(yīng)性好、生物利用度高、無胃腸道不良反應(yīng)或反應(yīng)極輕微。當(dāng)前25頁，總共46頁。六、兒童急性呼吸道感染的

抗生素序貫療法

⒈指征與實(shí)施方法：

SAT的兩個(gè)階段同類的抗生素如青霉素、氨芐青霉素、羥氨芐青霉素+克拉維酸、頭孢拉定、頭孢呋辛、紅霉素、克林霉素、甲硝唑、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、多西環(huán)素等。非同類但抗菌譜相仿的，文獻(xiàn)報(bào)道有頭孢噻肟/頭孢呋辛酯（注：iv.gtt或im/po，以下相同）、頭孢噻肟/頭孢克肟、頭孢曲松/頭孢布烯、頭孢曲松/頭孢氨芐、氨芐青霉素+舒巴坦/羥氨芐青霉素+克拉維酸、頭孢他啶/環(huán)丙沙星或左氧氟沙星、紅霉素/阿奇霉素等。當(dāng)前26頁，總共46頁。六、兒童急性呼吸道感染的

抗生素序貫療法⒈指征與實(shí)施方法：

ARTIs患兒SAT所選用的抗生素以-內(nèi)酰胺類抗生素最多，尤其是頭孢菌素，其次是大環(huán)內(nèi)酯類抗生素。從安全性出發(fā)，不推薦氨基糖苷類（6歲以下禁用，6歲以上慎用。）。嚴(yán)格掌握喹諾酮類抗菌藥物的使用。當(dāng)前27頁，總共46頁。六、兒童急性呼吸道感染的

抗生素序貫療法⒉ARTIs患者使用SAT的優(yōu)點(diǎn)

SAT在ARTIs抗菌治療中的優(yōu)勢(shì)是明顯的。在保證有效治療和等同療效的前提下，SAT節(jié)省了醫(yī)療資源，幾乎所有國內(nèi)外文獻(xiàn)資料均一致性地提示這一點(diǎn)。美國成人資料指出：由于采用SAT，766例患者中418例得以縮短住院日，平均每人縮短5.4d，共節(jié)省2266個(gè)住院日，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用79.3萬美圓。Al-Eidam等研究了嚴(yán)重下呼吸道感染患兒89例，其中對(duì)照組44例、SAT組45例，結(jié)果顯示SAT組住院期從8.3d縮短至4.0d，住院抗生素療程從7.9d縮短至4.0d，靜脈使用抗生素時(shí)間從5.6d減少為1.7d，而總醫(yī)療費(fèi)用減少52%。當(dāng)前28頁，總共46頁。六、兒童急性呼吸道感染的

抗生素序貫療法⒉ARTIs患者使用SAT的優(yōu)點(diǎn)王寶新等觀察46例兒科細(xì)菌性感染（支氣管肺炎占37例）患兒，采用以頭孢曲松為主的第3代頭孢菌素/頭孢布烯的SAT療法共16例，并與對(duì)照組16例（病程始終靜脈滴注第3代頭孢菌素）、單純口服頭孢布烯組14例作比較。SAT組總有效率與對(duì)照組相同，均達(dá)93.8%，但人均抗生素成本減少207元，差異顯著（P<0.01）；如用最小成本分析法則顯示人均總成本SAT組較靜注組減少152元。當(dāng)前29頁，總共46頁。六、兒童急性呼吸道感染的

抗生素序貫療法⒉ARTIs患者使用SAT的優(yōu)點(diǎn)

SAT除了藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)外，更貼近抗生素合理使用原則，可能使患兒早日出院，提高生活質(zhì)量，減少院內(nèi)感染機(jī)會(huì)，減少細(xì)菌耐藥和抗生素不良反應(yīng)，包括長期靜脈滴注抗生素而并發(fā)血栓性靜脈炎。當(dāng)前30頁，總共46頁。六、兒童急性呼吸道感染的

抗生素序貫療法⒊ARTIs患兒使用SAT的可行性雖然目前國內(nèi)兒科呼吸界有關(guān)SAT的系統(tǒng)性、前瞻性研究很少，電腦依然可以預(yù)測(cè)SAT的良好前景。SAT普及首先是醫(yī)生對(duì)它的認(rèn)識(shí)和贊同，其次是必須加強(qiáng)宣傳教育，使患兒及其家長接受SAT理念。國內(nèi)兒科界普遍采用門診靜脈滴注抗生素，而ARTIs住院患兒100%靜脈途徑給藥，我國抗生素用藥金額已占藥品總金額40%左右，在這種背景下SAT的可行性很大，當(dāng)前應(yīng)強(qiáng)調(diào)臨床指征、規(guī)范SAT方法。當(dāng)前31頁，總共46頁。六、兒童急性呼吸道感染的

抗生素序貫療法⒊ARTIs患兒使用SAT的可行性例如對(duì)門診ARTIs有指征使用抗生素的患兒，在第1~3d靜脈滴注，病情得到控制并穩(wěn)定后適時(shí)改成口服途徑，選擇同類或抗菌譜相似的抗生素，這就是SAT。又如對(duì)住院CAP患兒，總不能無限地延長靜脈滴注抗生素直至家長要求出院，實(shí)際上完全可以利用SAT縮短住院日、降低抗生素使用費(fèi)用，這對(duì)我國有限的醫(yī)療資源的合理使用、對(duì)醫(yī)療體制改革和醫(yī)保政策的日臻完善有推動(dòng)作用。要提倡抗生素合理使用，實(shí)施和推廣SAT可能是一個(gè)十分現(xiàn)實(shí)的選擇。當(dāng)前32頁，總共46頁。七、新生兒常見細(xì)菌感染的抗生素序貫療法⒈新生兒常見的致病菌

葡萄球菌

新生兒全身性感染在國內(nèi)一直以葡萄球菌為最常見的致病菌。以不同新生兒感染的致病菌而言：新生兒肺炎中葡萄球菌屬占32.2%（其中腐生葡萄球菌占13.7%，表皮葡萄球菌占12.5%，金黃色葡萄球菌占6%）；新生兒臍炎致病菌中，葡萄球菌屬占41.7%（其中腐生葡萄球菌占19.6%，占所有致病菌種之首位）；新生兒敗血癥致病菌中，葡萄球菌屬占52.5%[其中凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）占48.5%]；而新生兒膿皰瘡則更以金黃色葡萄球菌為主（占46.9%）。當(dāng)前33頁，總共46頁。七、新生兒常見細(xì)菌感染的抗生素

序貫療法⒈新生兒常見的致病菌

大腸埃希菌大量文獻(xiàn)報(bào)告，大腸埃希菌是新生兒期敗血癥最常見G-細(xì)菌，血培養(yǎng)出的該種細(xì)菌幾乎40%擁有特殊的莢膜多糖抗原K1。引起新生兒腦膜炎的大腸桿菌幾乎80%帶有K1抗原且多與該菌在腦脊液的持續(xù)時(shí)間及該病的預(yù)后直接相關(guān)。

肺炎克雷伯菌

近年來國內(nèi)報(bào)道該種細(xì)菌感染率在新生兒感染中有上升趨勢(shì)，尤其是新生兒院內(nèi)肺部感染，僅次于大腸埃希菌，因其廣泛的耐藥性已引起新生兒學(xué)界的重視。當(dāng)前34頁，總共46頁。七、新生兒常見細(xì)菌感染的抗生素

序貫療法⒈新生兒常見的致病菌

B組溶血性鏈球菌（GBS）在西方國家孕婦陰道及直腸內(nèi)5%~30%定植有GBS，幾乎所生嬰兒中50%在出生時(shí)被垂直傳播，生后1周以內(nèi)新生兒化腦致病菌中GBS和大腸埃希菌占70%。孕婦感染GBS后易發(fā)生早產(chǎn)、胎兒發(fā)育不良、胎膜早破及晚期流產(chǎn)；新生兒GBS感染發(fā)病可早到生后6h，表現(xiàn)為呼吸窘迫，臨床上很難與新生兒肺透明膜病鑒別，易發(fā)生敗血癥及化腦。中國北京地區(qū)報(bào)道8.0%的產(chǎn)婦和6.7%的新生兒圍生期帶有GBS，總帶菌率為13.0%，故GBS是值得重視的新生兒致病菌。當(dāng)前35頁，總共46頁。七、新生兒常見細(xì)菌感染的抗生素

序貫療法⒈新生兒常見的致病菌

綠膿桿菌與不動(dòng)桿菌屬兩種均為嗜水性條件致病菌，易于在潮濕的醫(yī)院環(huán)境中生存，造成機(jī)械通氣及長期暖箱保暖的新生兒或早產(chǎn)兒院內(nèi)感染。有報(bào)道綠膿桿菌占院內(nèi)感染致病菌第三位（12.6%），僅次于大腸埃希菌和克雷伯菌。不動(dòng)桿菌占院內(nèi)感染致病菌的5.2%。隨著早產(chǎn)兒的增多及機(jī)械通氣廣泛應(yīng)用，這兩類致病菌應(yīng)受到關(guān)注。當(dāng)前36頁，總共46頁。七、新生兒常見細(xì)菌感染的抗生素

序貫療法⒉新生兒細(xì)菌感染時(shí)的抗生素序貫療法

⑴藥效第一：不管是采用序貫療法或是全程靜脈用藥，首先得考慮所選的抗生素是否有效。因?yàn)槲覈律鷥簲⊙Y致病菌主要為葡萄球菌和大腸埃希菌，國內(nèi)一些教科書仍將青霉素及氨芐青霉素這兩種藥作為治療新生兒敗血癥和新生兒感染性肺炎的首選藥，這已不適合我國的情況（新生兒致病菌對(duì)此普遍耐藥），應(yīng)考慮選新型耐酶青霉素、萬古霉素或第1代頭孢菌素，聯(lián)合第3代頭孢菌素；或第2代頭孢菌素，或氨芐青霉素+內(nèi)酰胺酶抑制劑或喹諾酮類。當(dāng)前37頁，總共46頁。七、新生兒常見細(xì)菌感染的抗生素

序貫療法⒉新生兒細(xì)菌感染時(shí)的抗生素序貫療法

⑵抗生素的選擇：如果同種藥物先靜脈用藥，以后換成同種藥物口服治療，稱為序貫療法，這是最好的選擇；如果沒有相同的口服制劑，而換成有同樣抗菌效果（或致病菌仍不清楚，可選擇同樣抗菌譜）的另一種口服藥物，稱為轉(zhuǎn)換療法。所以盡量選擇既有靜脈劑型又有口服劑型的抗菌藥物品種或同類品種，如果仍沒有，可考慮選有療效的另一種口服抗菌藥物。所以應(yīng)熟悉各種口服抗菌藥物。當(dāng)前38頁，總共46頁。七、新生兒常見細(xì)菌感染的抗生素

序貫療法⒉新生兒細(xì)菌感染時(shí)的抗生素序貫療法

①青霉素類：口服制劑有青霉素V，只適合于鏈球菌屬感染，但我國新生兒鏈球菌屬感染并不多見。氨芐青霉素為可口服的廣譜青霉素，主要針對(duì)鏈球菌屬及大腸埃希菌，但對(duì)產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌普遍耐藥，加用-內(nèi)酰胺酶抑制劑則抗菌譜及效率大大增加，這類藥有氨芐西林+舒巴坦。阿莫西林對(duì)多種細(xì)菌的殺菌作用較氨芐西林迅速而強(qiáng)，再加用-內(nèi)酰胺酶抑制劑，主要用于產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶金葡菌和表皮葡萄球菌以及腸球菌屬所致的感染，但不適用于耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）。加酶抑制劑構(gòu)成的抗菌藥物如：阿莫西林+舒巴坦（來切利）為靜脈制劑，阿莫西林+克拉維酸（安美汀、安奇）為口服制劑，兩者序貫使用也是很好的選擇。當(dāng)前39頁，總共46頁。七、新生兒常見細(xì)菌感染的抗生素

序貫療法⒉新生兒細(xì)菌感染時(shí)的抗生素序貫療法

②頭孢菌素類：第1代頭孢菌素中有頭孢氨芐和頭孢拉定為口服制劑，如果G+菌感染且沒有并發(fā)化膿性腦膜炎時(shí)可以選用。第2代頭孢菌素中：頭孢呋辛酯（西力欣）是較為常用的口服制劑，不但有第1代頭孢的抗菌特點(diǎn)，對(duì)G+菌比第1代稍弱，而對(duì)G-菌有抗菌作用，對(duì)-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，故對(duì)G+、G-菌均有效，口服吸收后代謝變?yōu)轭^孢呋辛而發(fā)揮藥效，且易于進(jìn)入腦脊液；頭孢克羅（?？藙?、新達(dá)羅，欣可諾）也是新生兒較常用的藥物。當(dāng)前40頁，總共46頁。七、新生兒常見細(xì)菌感染的抗生素

序貫療法⒉新生兒細(xì)菌感染時(shí)的抗生素序貫療法第3代頭孢菌素中常用有頭孢克肟（世福素），抗菌譜廣，抗菌活性強(qiáng)，對(duì)G-菌作用較強(qiáng)，尤其對(duì)腸桿菌科細(xì)菌有較強(qiáng)活性，對(duì)G+菌也有一定作用，對(duì)多種-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定且半衰期長，但對(duì)金葡菌、表皮葡萄球菌、腸球菌、綠膿桿菌和不動(dòng)桿菌屬耐藥。頭孢布烯（ceftibuten，先力騰）為一種新型第3代口服頭孢菌素，抗菌譜和抗菌活性與頭孢克肟相當(dāng)。當(dāng)前41頁，總共46頁。七、新生兒常見細(xì)菌感染的抗生素

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