機(jī)械通氣應(yīng)用與護(hù)理

機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用及護(hù)理

附屬醫(yī)院龐鳳蘭機(jī)械通氣做為急性或慢性呼吸衰竭的一種治療措施，使呼吸衰竭等危重病人的搶救成功率明顯提高。目前，呼吸機(jī)已廣泛應(yīng)用于急診、麻醉、各種重癥監(jiān)護(hù)病房中呼吸功能障礙病人的呼吸支持。一、目的1.改善通氣功能，在保證氣道通暢的前提下，使病人維持足夠的通氣量，改善缺氧和二氧化碳潴留。2.改善換氣功能，通過PEEP、或延長通氣時間等方法，改善肺內(nèi)氣體分布不均，改善通氣/血流比例等，提高血氧分壓。3.降低呼吸肌做功，使呼吸肌負(fù)擔(dān)減輕、耗氧減少，改善缺氧同時減輕心臟負(fù)擔(dān)。二、呼吸衰竭概念呼吸衰竭是指各種原因引起的肺通氣和（或）肺換氣功能嚴(yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴（或不伴）高碳酸血癥，進(jìn)而引起一系列病理生理改變和相應(yīng)臨床表現(xiàn)的綜合征。診斷其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，明確診斷有賴于血?dú)夥治觯涸诤Ｆ矫?、靜息狀態(tài)下、呼吸空氣條件下，PaO2<60mmHg,伴或不伴PaCO2>50mmHg，并排除解剖分流和原發(fā)于心排量降低等低氧因素，可診斷為呼吸衰竭。病因氣道阻塞性病變肺組織病變肺血管疾病胸廓與胸膜病變神經(jīng)肌肉病變分類根據(jù)動脈血?dú)夥治觯孩裥秃粑ソ?，即缺氧性呼吸衰竭，血?dú)夥治鯬aO2<60mmHg,PaCO2降低或正常Ⅱ型呼吸衰竭，即高碳酸性呼吸衰竭，血?dú)夥治鯬aO2<60mmHg,同時PaCO2>50mmHg.三．適應(yīng)癥：1．

氣體交換功能障礙，2．

呼吸肌活動障礙，3．

外科疾病及全麻術(shù)后呼吸支持，4．

心肺復(fù)蘇后的呼吸支持。四．相對禁忌癥：

1．

中度以上的活動性咳血，2．

重度肺囊腫或肺大泡，3．

支氣管胸膜瘺，4．

未處理的氣胸或大量胸腔積液，5．

心梗或嚴(yán)重的冠脈不足，6.血容量未補(bǔ)足前的低血容量性休克五．指征：1.急性或慢性重癥呼吸衰竭時，呼吸頻率大于35次/分或小于5次/分，有顯著缺氧經(jīng)治療無改善或有肺性腦病者；2.動脈血?dú)夥治觯杭毙院粑ソ?PaCO2>50mmHg、PaO2<60mmHg；慢性呼吸衰竭：PaCO2>70-80mmHg、PaO2<50mmHg、PH<7.25。六、機(jī)械通氣對肺外器官功能的影響：

1．機(jī)械通氣對循環(huán)功能的影響：胸內(nèi)壓力增高-靜脈回流減少-心臟前負(fù)荷降低-心輸出量降低-血壓降低；肺血管阻力增高-肺容積增加-肺動脈壓力增高-右心室壓力增高-影響右心功能。2.機(jī)械通氣對腎功能的影響：

胸內(nèi)壓力增高-靜脈回流減少-刺激心房的容量感受器-抗利尿激素增加-水鈉潴留肺血管阻力增高-心輸出量減少-腎血流灌注減少3、機(jī)械通氣對中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的影響：

機(jī)械通氣主要通過影響動脈血二氧化碳分壓和頸內(nèi)靜脈回流而影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能3、機(jī)械通氣對中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的影響過度通氣-二氧化碳分壓降低-腦血流減少-改善腦水腫-降低顱內(nèi)壓；反之，使顱內(nèi)壓升高機(jī)械通氣使胸內(nèi)壓力增高（特別是加用PEEP）－頸內(nèi)靜脈回流受阻－使顱內(nèi)壓升高。

七、呼吸機(jī)與病人的連接

1.經(jīng)口氣管插管優(yōu)點(diǎn)：插管迅速可以使用較粗的插管缺點(diǎn)：病人不易耐受插管不易固定導(dǎo)管較長吸痰不易徹底七、呼吸機(jī)與病人的連接2.經(jīng)鼻氣管插管優(yōu)點(diǎn)：耐受比經(jīng)口插管好缺點(diǎn)：插管直徑最大與鼻孔相同不能使用較粗的插管吸痰不易徹底易堵塞七、呼吸機(jī)與病人的連接3.氣管切開優(yōu)點(diǎn)：耐受好,吸痰容易徹底,不易堵塞可長期使用缺點(diǎn)：經(jīng)過一次手術(shù)七、呼吸機(jī)與病人的連接4.無創(chuàng)面罩優(yōu)點(diǎn)：要求患者意識清楚，痰不多或能咳痰，無創(chuàng),吸痰容易，可長期使用缺點(diǎn)：易漏氣、開始不易耐受。

八、常用的呼吸模式

A.控制呼吸(CMV)呼吸頻率和潮氣量均由機(jī)器決定用于病人沒有自主呼吸或自主呼吸差者

B.輔助呼吸(AMV)

病人呼吸觸發(fā)送氣,機(jī)器提供預(yù)定的潮氣量,即呼吸頻率由病人決定,潮氣量由機(jī)器決定用于自主呼吸好但潮氣量不足者

C.同步間斷指令呼吸（SIMV)機(jī)器按每分鐘指令的次數(shù)和預(yù)定的潮氣量給病人送氣,不足的部分由病人自己的呼吸頻率和潮氣量補(bǔ)充指令部分潮氣量和頻率由機(jī)器決定,非指令部分潮氣量和頻率由病人決定允許病人在兩次指令呼吸間自由呼吸

D.持續(xù)氣道內(nèi)正壓(CPAP)

呼吸頻率和潮氣量均由病人決定,機(jī)器僅在一定的吸入氧濃度和壓力下送氣在脫機(jī)前使用E.壓力支持通氣(PSV)

呼吸頻率由病人決定在吸氣時給予壓力,效果是增加潮氣量潮氣量由病人和機(jī)器共同決定F、雙氣道正壓通氣(Bipap)帶有PEEP的壓力支持

呼氣末氣道正壓(PEEP)

作用：增加功能殘氣量、防止肺泡萎陷、張開已萎陷的肺泡，改善通氣/灌流比、減少分流量；有利于氧和，提高血氧分壓。G、其它模式反比通氣嘆息PC-SIMV等A/C模式壓力時間曲線P53tSIMV模式壓力時間曲線P53tCPAP壓力時間曲線P53t

PSV壓力時間曲線P5t九．常用的呼吸機(jī)參數(shù)

1潮氣量：成人6-8-12ML/Kg,,常用8—12ML/Kg2每分通氣量：90-120ML/Kg,3呼吸頻率：8-20次/分，4吸呼比：1：1.5—2，5吸氣流速：40-100L/min，6吸入氧濃度：<50%,7氣道壓力：一般成人10—20cmH2O,小兒8—20cmH2O,峰壓<35cmH2O，平均壓<25cmH2O、平臺壓<30-35cmH2O；2O,流量觸發(fā)1-3L/min。十、機(jī)械通氣臨床常見故

障的原因及處理方法故障1呼吸機(jī)不啟動原因1.電源插頭和插座接觸不良,穩(wěn)壓器或主機(jī)保險絲燒斷；2.通氣機(jī)的電路故障,電源開關(guān)未啟動。處理方法接通電源，更換保險絲，開啟主機(jī)的電開關(guān)，必要時更換主機(jī)。故障2呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)中突然停止工作，電源指示燈不亮且有音響報警原因1.停電；2.電源插頭脫落；3.穩(wěn)壓器或主機(jī)的保險絲燒斷。故障3氣道壓力高限報警

原因一：氣管、支氣管痙攣。常見于哮喘、過敏、缺氧、濕化不足或濕化溫度過高，濕度太大，氣道受物理刺激（如吸痰更換氣管套等）。由于患者頸部屈曲、伸展、轉(zhuǎn)動所致的氣管插管的移動變化亦很常見。處理方法：解痙、應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑等藥物，針對病因，對癥處理，及時排除誘因。故障3氣道壓力高限報警原因二：氣道內(nèi)粘液潴留，長時間未吸痰，氣道內(nèi)分泌物粘稠不易吸出或吸痰管插的深度不足，吸痰不充分。處理方法：充分濕化，及時正確吸引，加強(qiáng)翻身，叩背，行體位引流；應(yīng)用祛痰劑，配合物理治療等。故障3氣道壓力高限報警

原因三：氣管套管的位置不當(dāng)。氣管切開病人，氣管套管受牽拉后從氣管中滑出，重新插入時未恢復(fù)原位，而是頂在氣管壁上或套管扭轉(zhuǎn)致使氣道壓力明顯升高，插入吸引導(dǎo)管困難，當(dāng)用手控呼吸器時，阻力很大，聽診兩肺呼吸音減低或消失。處理方法：校正套管位置，及時調(diào)整套管于正確位置。故障3氣道壓力高限報警

原因四、：病人肌張力增加，刺激性咳嗽或肺部出現(xiàn)新合并癥，如肺炎、肺水腫、肺不張、張力性氣胸等。處理方法：查明原因，對癥處理，如考慮給予止痛、止咳、鎮(zhèn)靜的藥物；合理調(diào)整通氣機(jī)的有關(guān)參數(shù)，如吸氧濃度、PEEP等。并發(fā)氣胸者，應(yīng)行胸腔水封瓶閉式引流，及時引渡流出胸腔內(nèi)的氣體等。故障3氣道壓力高限報警五、原因：氣道壓力高報警的報警限設(shè)置過低。處理方法：合理設(shè)置報警上限（高于吸氣峰壓PIP10cmH2O左右。

故障4、吸氣壓力的低壓報警吸氣壓力的低壓報警通常設(shè)定在0.5-1.0kPa（5-10cmH2O），低于患者的平均氣道壓力。如果氣道壓力下降，低于該值，呼吸機(jī)則報警。常見原因?yàn)椋夯颊吲c呼吸機(jī)的連接管道脫落或漏氣。故障5氣源報警一、原因：氣源故障、空氣壓縮機(jī)的壓力不足，長期使用的部件老化和摩損。處理方法：檢查氣源、更換空氣壓縮機(jī)。故障5氣源報警原因二：氣路管自進(jìn)水，常發(fā)生在貯水瓶的水滿后未及時倒掉，空氣濕度大而空氣壓縮機(jī)的過濾功能不良等。處理方法：使氣路管道保持正確的角度，及時倒掉貯水瓶的積水，選擇功能較好的空氣壓縮機(jī)。故障5氣源報警原因三：設(shè)置的氧氣壓力未達(dá)到通氣機(jī)所需的要求。處理方法：保證雙頭氧氣表的低壓表壓力在2.5kg/cm2以上方能帶動通氣機(jī)。故障6氧濃度報警原因：人為設(shè)置氧濃度的報警的上、下限度有誤，空氣－氧氣混合器失靈，氧電池耗盡。處理方法：正確設(shè)置報警限度，更換混合器，更換電池。故障7每分通氣量低限報警一、原因：漏氣－－從機(jī)器至病人的每一個環(huán)節(jié)均可發(fā)生漏氣，較常見的是氣管套管的氣囊未注氣或注氣量不足，也可能是氣囊破裂；濕化器密封不嚴(yán)或未擰緊，呼吸管道破裂或脫開。處理方法：將氣管套管氣囊內(nèi)的氣體抽出后重新注氣，注氣量以能保證機(jī)械通氣所需的潮氣量為準(zhǔn)，若套囊破裂，應(yīng)及時更換套管。若濕化器的問題，可重新擰緊哐更換新的，要及時更換破損的部件。呼吸管道接好，破裂及時更換。故障7每分通氣量低限報警二、原因：應(yīng)用壓力支持通氣（PSV）、同步間歇指令通氣（SIMV）、或SIMV＋PSV模式通氣時，病人呼吸頻率過慢，每分鐘呼出氣量可有間斷報警。處理方法：更換通氣模式，將輔助或支持通氣模式改為控制通氣模式。故障7每分鐘通氣量低限報警三、原因：每分鐘呼出氣量低限限度設(shè)置過高。處理方法：將報警限度設(shè)置至合適的位置。故障8每分鐘通氣量高限報警一、原因：病人的呼吸頻率（次數(shù)）增快，即病人的自主呼吸頻率比預(yù)設(shè)的呼吸頻率增設(shè)，常見的原因有缺氧、通氣不足、氣管內(nèi)吸引后體溫升高、疼痛刺激、煩躁不安，通氣機(jī)的觸發(fā)度過高。處理方法：首先應(yīng)查明原因作相應(yīng)處理。如增加吸氧濃度，加大通氣量，應(yīng)用退熱藥、止痛鎮(zhèn)靜藥等，降低氧耗，合理調(diào)整靈敏度。故障8每分鐘通氣量高限報警二、原因：呼氣流量傳感器進(jìn)水或堵塞，每分鐘呼出氣量表的指針達(dá)到最高值。處理方法：及時清除傳感器內(nèi)的積水和堵塞物。注意－－平時要及時倒掉積水瓶內(nèi)的積水，呼氣量傳感器的清潔，消毒要仔細(xì)、認(rèn)真、徹底。故障8每分鐘通氣量高限報警三、原因：吸氣量設(shè)定過高或吸氣次數(shù)設(shè)定過多。處理方法：調(diào)整吸氣量或吸氣次數(shù)，若病情需要可調(diào)整報警上限。故障8每分鐘通氣量高限報警四、原因：每分鐘呼出氣量高限警報的位置設(shè)置過低。處理方法：合理設(shè)置報警限度。十一、呼吸機(jī)治療期間的護(hù)理機(jī)械通氣的并發(fā)癥及預(yù)防人機(jī)對抗的處理氣道的加溫濕化氣管插管和氣管切開管的監(jiān)護(hù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎預(yù)防與護(hù)理呼吸機(jī)的消毒和維護(hù)機(jī)械通氣的并發(fā)癥及預(yù)防1.氣壓或容積損傷導(dǎo)致肺泡破裂、氣胸、縱隔氣腫等－加強(qiáng)監(jiān)測；2.心排量減少和低血壓－PEEP合理設(shè)置，3.心律失常－規(guī)范吸痰；4.急性上消化道出血、急性胃擴(kuò)張，機(jī)械通氣的并發(fā)癥及預(yù)防5.肺內(nèi)感染、肺不張，6.氧中毒，7.呼吸機(jī)依賴和營養(yǎng)不良等。

人機(jī)對抗的處理一.爭取患者積極合作對于神志清醒的病人，在應(yīng)用呼吸機(jī)之前應(yīng)詳細(xì)說明治療的目的、意義、方法及合作的要求，力爭患者積極配合治二.逐漸過渡對于呼吸急促、躁動不安、不能合作的病人，可采取逐漸過渡的方式到機(jī)械通氣或鎮(zhèn)靜。

氣道的加溫濕化一、意義：如果不對吸入氣體進(jìn)行濕化和溫化，必然造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干結(jié)、纖毛活動減弱或消失、排痰不暢，發(fā)生氣道阻塞、肺不張和繼發(fā)感染等并發(fā)癥。若吸入氣體溫度低于30攝氏度，纖毛活動也會受到抑制，所以，呼吸機(jī)治療對吸入氣體進(jìn)行人工濕化和溫化是非常必要的，要求溫度32-37℃，濕度98%-99%。二、方法：1.蒸氣加濕3.超生霧化器2.霧化加濕4.氣管內(nèi)直接滴注

三、濕化量的調(diào)節(jié)：濕化液量取決于室溫、體溫、空氣濕度、通氣量大小、病人出入量多少、痰液的量和性質(zhì)等因素。成人每天250ml為最低量，確切量應(yīng)視臨床情況而定。氣管插管和氣管切開管的監(jiān)護(hù)注意氣管插管插入的深度，插管的位置應(yīng)妥善固定，為防止插管壓迫咽后壁致局部損傷，頭部位置應(yīng)后仰，每1-2小時變換體位。

氣管插管和氣管切開管上氣囊的管理低壓高容的氣囊：多用，氣囊壓力維持在25cmH2O以下的水平（指南要求25-30cmH2O），每隔4-8小時監(jiān)測一次氣