日常管理重點(diǎn)

日常管理重點(diǎn)患者安全十項(xiàng)目標(biāo)1嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性腕帶接、確認(rèn)2提高用藥安全藥品擺放安全用藥藥師介入配伍禁忌重點(diǎn)藥品觀察、高危藥品警示3立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通到正確執(zhí)行醫(yī)囑效溝通、特殊情況、口頭醫(yī)囑、雙重復(fù)核、保留安瓶4、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。（危急值、登記報(bào)告）5嚴(yán)格防止手術(shù)患者手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤體表標(biāo)示四方確認(rèn)、術(shù)暫停、安全核對(duì)）6嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生管理制度符合醫(yī)院感染控制的基本要求步洗手、無(wú)菌操作、醫(yī)療廢棄）7、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生8防范與減少患者壓瘡發(fā)生防跌倒防壓瘡防墜床床護(hù)比警示標(biāo)記、報(bào)告評(píng)定）9、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。10、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份（一）對(duì)就診患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)?？ā⑿滦痛搴献麽t(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。1.對(duì)門診就診和住院患者的身份標(biāo)識(shí)有制度規(guī)定，且在全院范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施。2.就診患者住院病歷施行唯一標(biāo)識(shí)管理如使用醫(yī)保卡新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)或身份證號(hào)碼等。3.提高患者身份識(shí)別的正確性有改進(jìn)方法。是具備條件的醫(yī)院重點(diǎn)部急診新生兒lCU、產(chǎn)房、手術(shù)室）可使用條碼管理。（二）在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡等兩項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度方法和核對(duì)程序。2.核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬授權(quán)委托人陳述患者姓名。3.至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)。4.相關(guān)人員熟悉上制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。5.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)下都必須持續(xù)地履行查對(duì)制度，識(shí)別“患者身份”。6.科室對(duì)本科執(zhí)行查對(duì)制度有監(jiān)管。7.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（三）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。1.患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。2.對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)ICU、急診、無(wú)名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。無(wú)法進(jìn)行患者身份確認(rèn)的無(wú)名患者身份標(biāo)識(shí)的方法和對(duì)流程4.新生兒、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等原因無(wú)法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。5.有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行“患者轉(zhuǎn)接時(shí)的身份識(shí)別與交接登記制度”。6.各科

室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管。7.職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（四使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)主要針對(duì)ICU新生兒（室，手術(shù)室、急診室等重點(diǎn)科室，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語(yǔ)種語(yǔ)言交流障礙、傳染病、藥物過敏的患者等。1.需使用“腕帶”作為識(shí)別身份標(biāo)識(shí)的患者和科室有明確制度規(guī)定。2.少在重癥醫(yī)學(xué)病房（、CCUSICU、RICU等）、生兒科（室）、手術(shù)室使用“腕帶”識(shí)別患者身份。3.急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。4.能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。5.確使用“腕帶”識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)，持續(xù)改進(jìn)有成效。6.是具備條件的醫(yī)院，在重點(diǎn)（重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室、產(chǎn)房等部門）部門、重點(diǎn)（意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等）患者可使用條碼管理。目標(biāo)一應(yīng)知應(yīng)會(huì)1.院住院患者的唯一標(biāo)識(shí)是住院號(hào)，使用住院號(hào)可以獲得患者的信息，所有住院患者帶腕帶。對(duì)門診就診患者使用醫(yī)?？ɑ蛐滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡和身份證號(hào)碼等進(jìn)行管理。2.執(zhí)行下列操作時(shí)要請(qǐng)問您叫什么名字？讓患者或其家屬陳述患者姓名，并要求同時(shí)使用兩種以上方式核對(duì)患者身份，如姓名、出生年月、床號(hào)、病歷號(hào)：（1）在有創(chuàng)診療活動(dòng)前（2）在標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食時(shí)（3）在轉(zhuǎn)接患者時(shí)3.轉(zhuǎn)接患者時(shí)，除了要核對(duì)患者身份還要進(jìn)行登記。轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出科室完整填寫《轉(zhuǎn)科病人交接記錄單》。我院使的交接單有三種《危重病人交接記錄單》《轉(zhuǎn)科病人交接記錄單》《手術(shù)病人交接記錄單》4.實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)使用腕帶作為核對(duì)患者身份的辯識(shí)工具對(duì)語(yǔ)種不同或語(yǔ)言交流障礙患者使用腕帶作為辯識(shí)工具。二確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟（一）在住院患者的常規(guī)診療活動(dòng)中，應(yīng)書面方式下達(dá)醫(yī)囑。按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。1.開具醫(yī)囑相關(guān)制度與規(guī)范。2.護(hù)人員對(duì)模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清后方可執(zhí)行的流程。3.能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。.囑、處方合格率≥95（二）在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)對(duì)口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。1.只有在緊急搶救情況下方可使用口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。2.師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認(rèn)，雙人核查后方可執(zhí)行。3.達(dá)口頭醫(yī)囑應(yīng)及時(shí)補(bǔ)記。4.規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點(diǎn)都必須持續(xù)地履行“只有在緊急搶救情況下方可使用口頭臨時(shí)醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程”。5.科室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評(píng)價(jià)。6.能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。7.囑制度規(guī)范執(zhí)行，持續(xù)改進(jìn)有成效。

（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后方可提供醫(yī)師使用。1.臨床危急值報(bào)告制度及流程。包括重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果等報(bào)告的范圍。2.獲非書面危急值報(bào)告者應(yīng)規(guī)范整確地記錄患者識(shí)別信息驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的信息，復(fù)述確認(rèn)無(wú)誤后及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)生報(bào)告，并做好記錄。3.生接獲臨床危急值后及時(shí)追蹤與處理。4.關(guān)人員知曉上述制度與流程，并正確執(zhí)行。.能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。6.息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有醒目的提示。7.危急值報(bào)告和接收處臵規(guī)范，持續(xù)改進(jìn)有成效。目標(biāo)二應(yīng)知應(yīng)會(huì)（一）A醫(yī)生：1.入院病人、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后病人的醫(yī)囑應(yīng)盡在病人到達(dá)病房后盡快開出，急診病人、危重病人一般要求在半小時(shí)內(nèi)開出。2.達(dá)醫(yī)囑的時(shí)間要精確到分，由系統(tǒng)自動(dòng)生成，不得修改。特殊情況需要對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)充說明的生要在“醫(yī)囑說明欄”中注明如靜滴每分鐘的滴數(shù)或毫升數(shù)。3.生開出醫(yī)囑后要自查一遍，確認(rèn)無(wú)錯(cuò)誤、遺漏、重復(fù)，且保證醫(yī)囑能被他人清晰理解。目標(biāo)二應(yīng)知應(yīng)會(huì)（二）B護(hù)士：士應(yīng)及時(shí)處理執(zhí)行醫(yī)囑做到雙人核對(duì)不得擅自更改或取消醫(yī)囑。對(duì)明顯違反診療常規(guī)醫(yī)囑及遺漏的醫(yī)囑護(hù)士有責(zé)任及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行更改。對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清確認(rèn)后方可執(zhí)行。醫(yī)囑處理遵循先臨時(shí)后長(zhǎng)期的原則按照“核對(duì)確認(rèn)生成打印各種執(zhí)行單和醫(yī)囑變更單執(zhí)行”處理醫(yī)囑，臨時(shí)醫(yī)囑需簽名及記錄執(zhí)行時(shí)間。因某些特殊原因使一些醫(yī)囑無(wú)法執(zhí)行（如患者拒絕執(zhí)行、臨時(shí)離開醫(yī)院等），要及時(shí)向主管醫(yī)生報(bào)告，并在護(hù)理記錄單中記錄，必要時(shí)向接班護(hù)士交班。護(hù)士根據(jù)醫(yī)生的醫(yī)囑對(duì)病人進(jìn)行處理，沒有醫(yī)生的醫(yī)囑護(hù)士不得給病人進(jìn)行處理但在搶救病人生命的緊急情況下，護(hù)士有權(quán)根據(jù)心肺復(fù)蘇搶救程序等護(hù)理規(guī)范對(duì)病人進(jìn)行緊急處置，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生立手術(shù)安全核查制度止手術(shù)患者術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)（一）擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評(píng)估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。1.手術(shù)患者術(shù)前準(zhǔn)備的相關(guān)管理制度。2.期手術(shù)患者在完成各項(xiàng)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。3.科室對(duì)本科制度的執(zhí)行力有監(jiān)管與評(píng)價(jià)。4.前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率≥95。5.能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施