降低部分負(fù)擔(dān)對(duì)幼兒醫(yī)療利用影響以北市兒童補(bǔ)助計(jì)畫(huà)為例

降低部分負(fù)擔(dān)對(duì)幼兒醫(yī)療利用影響以北市兒童補(bǔ)助計(jì)畫(huà)為例報(bào)告大綱前言實(shí)證方法資料來(lái)源選樣條件實(shí)證結(jié)果結(jié)論研究動(dòng)機(jī)臺(tái)灣於2002年實(shí)施兒童醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)畫(huà)內(nèi)容：三歲以下參與全民健保之兒童補(bǔ)助其門(mén)、急及住診部分負(fù)擔(dān)費(fèi)用：每年約支出18億左右目的：促進(jìn)兒童身心健康效果：公私部門(mén)的所得移轉(zhuǎn)v.s.增加幼童的醫(yī)療使用健康保險(xiǎn)的價(jià)格彈性文獻(xiàn)回顧-國(guó)外文獻(xiàn)研究部分負(fù)擔(dān)最有名是RandHealthInsuranceExperiment(HIE)，探討部分負(fù)擔(dān)與自負(fù)額對(duì)於醫(yī)療利用以及健康狀況之影響。由於健康保險(xiǎn)的部分負(fù)擔(dān)是投保人選擇的，所估計(jì)的價(jià)格彈性可能為偏誤。Rand以隨機(jī)試驗(yàn)的方式，排除內(nèi)生性問(wèn)題花費(fèi)8000萬(wàn)美元1974年開(kāi)始進(jìn)行試驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)時(shí)間長(zhǎng)達(dá)五年價(jià)格彈性：-0.1~-0.2。部分負(fù)擔(dān)對(duì)門(mén)診較住診影響大。文獻(xiàn)回顧-國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)（1）健保實(shí)施前利用不同醫(yī)療保險(xiǎn)（例如公、勞、農(nóng)保）和無(wú)健康保險(xiǎn)者之間部分負(fù)擔(dān)的差異，來(lái)分析部分負(fù)擔(dān)對(duì)醫(yī)療使用的影響。彈性值：-0.1~-0.95（陳炫碩,1990；蔡宏毅,1992；李竹芬,1994；李卓倫等,1995）未排除價(jià)格內(nèi)生性：僅陳炫碩(1990)試以工具變數(shù)解決此問(wèn)題有無(wú)醫(yī)療保險(xiǎn)的樣本間的特性差異甚大文獻(xiàn)回顧-國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)（2）健保實(shí)施後：所有政策變動(dòng)一體適用研究方法方法一：利用政策變動(dòng)前後相對(duì)應(yīng)的醫(yī)療利用變化來(lái)推估，但此法僅觀察到「實(shí)驗(yàn)組」的變化，無(wú)法掌握「控制組」的趨勢(shì)方法二：以享有免部分負(fù)擔(dān)者（重大傷病、低收入戶(hù)、921震災(zāi)災(zāi)民）為控制組來(lái)控制整體趨勢(shì)彈性值：-0.048~-0.82（陳聽(tīng)安等,1998；劉文玉

,2000）缺點(diǎn)：方法一：無(wú)控制組排除共同因子的影響方法二：實(shí)驗(yàn)組與控制組特性差異很大北市兒童醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)畫(huà)文獻(xiàn)許君強(qiáng)等（2006）研究時(shí)點(diǎn)：北市2001年2月取消六歲以下兒童門(mén)診補(bǔ)助研究方法：以北市兒童為實(shí)驗(yàn)組，其他縣市兒童為控制組，利用DID法進(jìn)行研究結(jié)果：發(fā)現(xiàn)門(mén)診次數(shù)明顯減少，但是急診有增加趨勢(shì)胡登淵等（2002）研究方法：以北市與澎湖縣六歲以下兒童為實(shí)驗(yàn)組，其他縣市為控制組，使用負(fù)二項(xiàng)分配縱橫面隨機(jī)效果模型進(jìn)行分析結(jié)果：顯示部分負(fù)擔(dān)對(duì)於輕微病情就醫(yī)行為抑制效果較為顯著。研究目的兒童減免部分負(fù)擔(dān)是否提高醫(yī)療利用？?jī)和t(yī)療補(bǔ)助計(jì)畫(huà)對(duì)於不同家庭背景（如所得）的兒童，是否造成不同影響？研究設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)組:北市控制組：北縣實(shí)驗(yàn)組:北市控制組：北縣1995/12-1998/10○×××1998/10~2001/1○×○×說(shuō)明：(3)臺(tái)北市門(mén)診(含預(yù)防注射及健康檢查)補(bǔ)助掛號(hào)費(fèi)50元，急診補(bǔ)助掛號(hào)費(fèi)80元。(4)部分負(fù)擔(dān)補(bǔ)助金額則依中央健康保險(xiǎn)局之規(guī)定，門(mén)診部分醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)院、地區(qū)醫(yī)院及基層診所分別為150、100、50、50元。急診部分醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)院、地區(qū)醫(yī)院及基層診所分別為420、210、150、150元。住診部份則依病房種類(lèi)及住院日數(shù)規(guī)定不同的部分負(fù)擔(dān)比率。表一：北市兒童醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)畫(huà)門(mén)、急、住診之制度演變(5)○：表示有補(bǔ)助；×表示無(wú)補(bǔ)助。組別1-3歲4-6歲(1)北市兒童醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)畫(huà)補(bǔ)助條件為符合設(shè)籍北市兒童，且其父母之一(或監(jiān)護(hù)人)設(shè)籍並實(shí)際居住本市滿兩年者。且在臺(tái)北市特約醫(yī)療院所就醫(yī)的臺(tái)北市居民。(2)門(mén)、急診補(bǔ)助項(xiàng)目包含掛號(hào)費(fèi)與部分負(fù)擔(dān)，住診包含部分負(fù)擔(dān)。研究設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)組:北市控制組：北縣實(shí)驗(yàn)組:北市控制組：北縣1995/12-1998/10○×××1998/10~2001/1○×○×說(shuō)明：(3)臺(tái)北市門(mén)診(含預(yù)防注射及健康檢查)補(bǔ)助掛號(hào)費(fèi)50元，急診補(bǔ)助掛號(hào)費(fèi)80元。(4)部分負(fù)擔(dān)補(bǔ)助金額則依中央健康保險(xiǎn)局之規(guī)定，門(mén)診部分醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)院、地區(qū)醫(yī)院及基層診所分別為150、100、50、50元。急診部分醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)院、地區(qū)醫(yī)院及基層診所分別為420、210、150、150元。住診部份則依病房種類(lèi)及住院日數(shù)規(guī)定不同的部分負(fù)擔(dān)比率。表一：北市兒童醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)畫(huà)門(mén)、急、住診之制度演變(5)○：表示有補(bǔ)助；×表示無(wú)補(bǔ)助。組別1-3歲4-6歲(1)北市兒童醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)畫(huà)補(bǔ)助條件為符合設(shè)籍北市兒童，且其父母之一(或監(jiān)護(hù)人)設(shè)籍並實(shí)際居住本市滿兩年者。且在臺(tái)北市特約醫(yī)療院所就醫(yī)的臺(tái)北市居民。(2)門(mén)、急診補(bǔ)助項(xiàng)目包含掛號(hào)費(fèi)與部分負(fù)擔(dān)，住診包含部分負(fù)擔(dān)。實(shí)驗(yàn)說(shuō)明(I)自然實(shí)驗(yàn)1998年10月前補(bǔ)助1-3歲兒童1998年10月後擴(kuò)充至4-6歲兒童實(shí)驗(yàn)組與控制組實(shí)驗(yàn)組：北市兒童控制組：北縣兒童→比較保險(xiǎn)擴(kuò)充後，北市和北縣4-6歲組的醫(yī)療利用差距實(shí)驗(yàn)說(shuō)明(II)可能問(wèn)題北市、北縣兒童並非完全類(lèi)似價(jià)格內(nèi)生性：導(dǎo)因於家庭的遷徙行為無(wú)法證明部分負(fù)擔(dān)與醫(yī)療利用間的因果關(guān)係研究設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)組:北市控制組：北縣實(shí)驗(yàn)組:北市控制組：北縣1995/12-1998/10○×××1998/10~2001/1○×○×說(shuō)明：(3)臺(tái)北市門(mén)診(含預(yù)防注射及健康檢查)補(bǔ)助掛號(hào)費(fèi)50元，急診補(bǔ)助掛號(hào)費(fèi)80元。(4)部分負(fù)擔(dān)補(bǔ)助金額則依中央健康保險(xiǎn)局之規(guī)定，門(mén)診部分醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)院、地區(qū)醫(yī)院及基層診所分別為150、100、50、50元。急診部分醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)院、地區(qū)醫(yī)院及基層診所分別為420、210、150、150元。住診部份則依病房種類(lèi)及住院日數(shù)規(guī)定不同的部分負(fù)擔(dān)比率。表一：北市兒童醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)畫(huà)門(mén)、急、住診之制度演變(5)○：表示有補(bǔ)助；×表示無(wú)補(bǔ)助。組別1-3歲4-6歲(1)北市兒童醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)畫(huà)補(bǔ)助條件為符合設(shè)籍北市兒童，且其父母之一(或監(jiān)護(hù)人)設(shè)籍並實(shí)際居住本市滿兩年者。且在臺(tái)北市特約醫(yī)療院所就醫(yī)的臺(tái)北市居民。(2)門(mén)、急診補(bǔ)助項(xiàng)目包含掛號(hào)費(fèi)與部分負(fù)擔(dān)，住診包含部分負(fù)擔(dān)。研究設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)組:北市控制組：北縣實(shí)驗(yàn)組:北市控制組：北縣1995/12-1998/10○×××1998/10~2001/1○×○×說(shuō)明：(3)臺(tái)北市門(mén)診(含預(yù)防注射及健康檢查)補(bǔ)助掛號(hào)費(fèi)50元，急診補(bǔ)助掛號(hào)費(fèi)80元。(4)部分負(fù)擔(dān)補(bǔ)助金額則依中央健康保險(xiǎn)局之規(guī)定，門(mén)診部分醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)院、地區(qū)醫(yī)院及基層診所分別為150、100、50、50元。急診部分醫(yī)學(xué)中心、區(qū)域醫(yī)院、地區(qū)醫(yī)院及基層診所分別為420、210、150、150元。住診部份則依病房種類(lèi)及住院日數(shù)規(guī)定不同的部分負(fù)擔(dān)比率。表一：北市兒童醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)畫(huà)門(mén)、急、住診之制度演變(5)○：表示有補(bǔ)助；×表示無(wú)補(bǔ)助。組別1-3歲4-6歲(1)北市兒童醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)畫(huà)補(bǔ)助條件為符合設(shè)籍北市兒童，且其父母之一(或監(jiān)護(hù)人)設(shè)籍並實(shí)際居住本市滿兩年者。且在臺(tái)北市特約醫(yī)療院所就醫(yī)的臺(tái)北市居民。(2)門(mén)、急診補(bǔ)助項(xiàng)目包含掛號(hào)費(fèi)與部分負(fù)擔(dān)，住診包含部分負(fù)擔(dān)。實(shí)驗(yàn)說(shuō)明(III)差異中差異法（DID）：控制實(shí)驗(yàn)組和控制組間基本差異，排除無(wú)法直接觀察到因素干擾。樣本選擇：出生即設(shè)籍北市、北縣者，排除因政策而遷徙的樣本兩組實(shí)驗(yàn)：1-3歲v.s.4-6歲1-3歲：沒(méi)受到政策影響4-6歲：受到政策影響以?xún)山M實(shí)驗(yàn)結(jié)果反覆驗(yàn)證其因果關(guān)係實(shí)證模型資料來(lái)源分析免部分負(fù)擔(dān)政策需要三方面的資訊兒童醫(yī)療利用就醫(yī)院所特性?xún)和彝ヌ刭|(zhì)健保資料庫(kù)記錄了所有兒童的醫(yī)療利用使用一致性的病人及醫(yī)院代碼，可串連兒童家庭背景以及就醫(yī)院所特性整理為一個(gè)以?xún)和癁閱挝坏目v橫面資料（paneldata）資料期間:北市於2001年取消六歲以下兒童門(mén)診補(bǔ)助，故資料期間為1997至2000年。資料清單醫(yī)療利用門(mén)診處方及治療明細(xì)檔（CD檔）門(mén)、急診就醫(yī)資料就醫(yī)院所特性醫(yī)事機(jī)構(gòu)基本資料檔（HOSB檔）醫(yī)療院所所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療院所權(quán)屬別醫(yī)療院所層級(jí)別兒童家庭特性變數(shù)取得方式（1）承保檔兒童：性別，出生日期投保人：投保人代碼、投保金額、投保類(lèi)目，加退保日期稱(chēng)謂代號(hào)：兒童與投保人間的親屬關(guān)係根據(jù)健保設(shè)計(jì)，兒童的投保人應(yīng)為其父或母，藉此取得兒童家庭特性。

兒童家庭特性變數(shù)取得方式（2）兒童數(shù)依附同一投保人之12歲以下兒童數(shù)單薪家庭：健保規(guī)定有工作者必須單獨(dú)投保根據(jù)配偶是否依附，判斷為雙薪或單薪家庭薪資所得高低以投保金額推估投保類(lèi)別：區(qū)分為公保、勞保、和其他代表兒童父或母的就業(yè)身分。實(shí)驗(yàn)組選樣說(shuō)明臺(tái)北市兒童醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)畫(huà)補(bǔ)助對(duì)象之條件參加全民健康保險(xiǎn)年齡為六（足）歲以下設(shè)籍北市且其父或母（或監(jiān)護(hù)人）設(shè)籍並居住北市滿2年者。第一項(xiàng)條件較為容易處理第二項(xiàng)條件須以足歲計(jì)算，增加資料處理難度，且會(huì)造成政策效果的不連續(xù)(參見(jiàn)圖一)。第三項(xiàng)條件以健保資料庫(kù)內(nèi)容無(wú)法獲知，加上須避免內(nèi)生性問(wèn)題，處理方式於後說(shuō)明。

設(shè)籍與居住條件健保資料無(wú)法獲取設(shè)籍與居住資訊設(shè)籍北市選取兒童病人代碼第一碼為A者，即出生時(shí)設(shè)籍北市者。居住於北市健保中紀(jì)錄就醫(yī)院所鄉(xiāng)鎮(zhèn)於「半足歲」內(nèi)使用醫(yī)療資源過(guò)半於北市之兒童連續(xù)居住觀察期間皆符合居住於北市之條件?？膳懦艿秸咝n擊，為了享有補(bǔ)助政策而遷入北市者。控制組選樣條件說(shuō)明選擇北縣為控制組之理由兩個(gè)縣市平均所得水準(zhǔn)相近兩個(gè)縣市隸屬同一都會(huì)區(qū)，地理位置相近。選取六鄉(xiāng)鎮(zhèn)：板橋市、三重市、永和市、中和市、新店市、新莊市鄰近北市區(qū)內(nèi)人口達(dá)二十萬(wàn)以上選擇設(shè)籍北縣，且連續(xù)居住北縣六鄉(xiāng)鎮(zhèn)市之兒童做為控制組樣本。敘述統(tǒng)計(jì)-表四就4-6歲兒童來(lái)看，此制度實(shí)施後，實(shí)驗(yàn)組與控制組間的差異，與制度實(shí)施前相較，擴(kuò)大為1.04次。另對(duì)照1-3歲兒童，制度實(shí)施前後北市與北縣1-3歲兒童差異變化不大。由此可知，兒童醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)畫(huà)確有達(dá)到提高門(mén)診就醫(yī)次數(shù)之目的。實(shí)證結(jié)果-門(mén)診減免部分負(fù)擔(dān)平均增加兒童門(mén)診次數(shù)1.592（0.796x2）次，佔(zhàn)全年醫(yī)療利用7.9％所估計(jì)的價(jià)格彈性為0.08。RandExperiment