三級中醫(yī)院評審標準細則表

任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求未制定中長期發(fā)展規(guī)劃或發(fā)展規(guī)劃為體現(xiàn)以中醫(yī)為主方向，不得分。無相關資料，不得分；缺一項，扣無相關資料，不得分；缺一項，扣無相關資料，不得分；缺一項，扣分。相應的設施、設備、人員隊伍未納入醫(yī)院年度工作計劃，扣分；查閱相關資料。現(xiàn)場考察。計劃、準細則表醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥特色評價指標體系及評價細則(試行)》為目而制定。查閱醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)查閱醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)查閱醫(yī)院中長期規(guī)劃、年度計劃和總結等相關資評價細則分值覆蓋多個區(qū)域，以提供高水平中醫(yī)藥特色醫(yī)療服務為主，并兼顧預防保健和康復服務，承擔相應的高等中醫(yī) (醫(yī)學)院校教學和科研任務，是區(qū)域性的中醫(yī)醫(yī)療、預防、康復、教學和科研相結合的醫(yī)療技術中心?！度壷嗅t(yī)醫(yī)院基本標準》，技術能力和服務水平符合中醫(yī)藥管理部門相關規(guī)定。設施、設備、人員隊伍，建立院前急救與院內急診“綠色通道”有效銜接工作流程，能提供24小時急診醫(yī)學和臨床檢驗服務。層醫(yī)療機構對口協(xié)作層醫(yī)療機構對口協(xié)作 (續(xù))區(qū)衛(wèi)生服務工作，有工作計劃和實施方案，專人負責。1.2.2承擔政府分配的中醫(yī)類別全科醫(yī)師規(guī)范化培訓等為社區(qū)、農(nóng)村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。健康咨詢等多種形式的公益活動。承擔政府分配的婦幼保健、慢病防治等公共衛(wèi)生服務。內，建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程。成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥急預案。服從指揮，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援對口支援協(xié)議書等相關材料。查閱相關材料并訪談有評價細則分值實施方案，扣分。未制定相關的制度、培訓方案，不得分；措施未落實，扣分。染率≥10％，醫(yī)院感染漏報率≥，不得分。無“治未病”中心，不得分。未承擔政府分配的婦幼保健、慢病防治未建立與實施雙向轉診制度與相關服務流程，不得分。措施未落實，數(shù)據(jù)不真實不可靠，不得分。一項不準確，扣分。未承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防(續(xù)上)任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。作用的通知》要求。明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，提高快速反應能力。建立醫(yī)院應急管理的評估與醫(yī)藥繼續(xù)教育的要求。1.4.3承擔中醫(yī)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓和中醫(yī)類別全科醫(yī)教育項目。訓下級醫(yī)療機構專業(yè)技術人員提高中醫(yī)藥服務水平，推廣中醫(yī)藥適宜技術。1.5.1確定與中醫(yī)臨床密切結合的科研方向。重點?？?學科)的研究方向穩(wěn)定，主要研究課題與重點病種相查閱相關資料及實地考查閱近年教學任務書、教學計劃或教案、教師評估查閱院、科科研規(guī)劃。評價細則分值無醫(yī)院應急管理的評估與持續(xù)改進教學師資、設備設施未達到要求，未承擔教學及帶教工作，不得分；教學任務書、教案、教師評估表，每缺一項，扣分?？鄯郑晃绰鋵?，扣分未承擔省級和國家級繼續(xù)教育項完整，扣2~5分與重點病種結合不緊密，扣分應用的激勵機制。查閱原始記錄、獎金分配方案和激勵機制實施細則。無相關內容，不得分；未落實，扣分。中醫(yī)藥文化及醫(yī)院服務中醫(yī)藥文醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設指南》及相關文件要求。等醫(yī)院價值觀念體系中充分體現(xiàn)中醫(yī)藥文2.1.2.2醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略體現(xiàn)發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，提供中醫(yī)查閱貫徹落實文件的會查閱相關材料并現(xiàn)場考評價細則分值無相關會議記錄，不得分；未制定實施方案，扣分。無醫(yī)院宗旨或未體現(xiàn)，不得分；體現(xiàn)不充分，扣分；正在征集或制無發(fā)展戰(zhàn)略或未體現(xiàn)，不得分；體無院歌或未體現(xiàn)，不得分；體現(xiàn)不充分，扣分；正在征集或制定過無院訓或未體現(xiàn)，不得分；體現(xiàn)不充分，扣分；正在征集或制定過無院徽或未體現(xiàn)，不得分；體現(xiàn)不充分，扣分；正在征集或制定過診療行為不規(guī)范，每人扣分；診中醫(yī)藥文斷完善行為規(guī)含中醫(yī)藥文化特色的服務文化和管理文化。 2.1.4．建筑風2.1.3.4制定體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點的規(guī)章制度和《員工手廊、候診區(qū)、診室、候藥區(qū)、住院部走廊、病房、醫(yī)生辦公室、護士站、治療室等，醫(yī)藥相關知識。療行為未體現(xiàn)中醫(yī)藥理論和技術方法的運用，每人扣分。評價細則分值醫(yī)院員工言語儀表不規(guī)范，每人扣未制定相關規(guī)章制度和《員工手扣分；未開展培訓，扣分。庭院建設未體現(xiàn)中醫(yī)藥文化，扣未宣傳中醫(yī)藥知識，每個區(qū)域扣用中醫(yī)病名或中醫(yī)術語，每個區(qū)域扣分；部分有或未與科室中醫(yī)藥特色相結合，酌情扣分。未宣傳中醫(yī)藥知識，扣分。2.1.5為患者提供就診接待、引導、咨詢服務，急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技約診療服務轉科服務流程比例。分配政策，開設晚間門診和節(jié)假日門診。，減少就醫(yī)等待。患者流量調配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)和標準，加強轉診、轉科患者的交接，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務?？疾?。考察?？疾?。考察。考察。評價細則分值無預約診療工作制度和規(guī)范，無操作流程，不得分。預約診療工作制度和規(guī)范、操作流程不完善，扣無開設晚間門診和節(jié)假日門診激勵門診布局不合理，門診管理制度不完善，便民措施未落實，扣分。各服務窗口等待時間≥10分鐘，(中藥飲片調劑等待≥20分鐘)，準確，扣分。作制度和標準不完善，轉診、轉科患者的交接不及時，扣分。院服務(續(xù))診綠色通道管危重癥患者本醫(yī)療保障服患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的療機構建立急診、急救轉接服務制度。加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。的急診服務流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先就診后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。2.2.4.1有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措示基本醫(yī)療保障支付項目。療措施、醫(yī)療風險的知情同意權利和參保患者對醫(yī)療保障制度支付項目的知情同意權利。考察。考察?？疾??？疾?。考察。出院后患者健康教育未落實，患者康復知識未掌握，扣分。已出院患者對醫(yī)療服務的滿意度≤評價細則分值首診負責制未落實，急診、急救轉接服務制度未建立，不得分。急診未執(zhí)行檢診、分診，救治急危重癥患者流程不合理，急危重癥搶小時，扣分。急診未分區(qū)救治，扣分。未建立住院和手術的“綠色通道”，急危重病服務流程不規(guī)范，未提供連貫醫(yī)療服務，扣分。醫(yī)療價格收費標準及基本醫(yī)療保障支付項目未公布，管理制度和相應保障措施不完善，扣分。無醫(yī)療相關知情同意相關制度，扣分。加強投訴管理，及時處理患者投訴。易懂的方式、語言開展醫(yī)患溝通，規(guī)定事項履行書面同意手續(xù)。尊重患者的民族風俗習慣及宗教信仰。及方式不明確，扣分。投訴后未及時解決問題，扣分。實行履行書面同意手續(xù)不得分。未考慮民族風俗習慣及宗教信仰，扣分度，準確識別身份醫(yī)療卡編號、身份證號碼等)管理。。親自向患者或其家屬告知。新生兒室之間流程)的患者識別措施，健全轉科交接登3.1.5使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是ICU、新生兒科(室)，手術室、急診室等部門，以及意現(xiàn)場抽查就診患者身份識別?，F(xiàn)場抽查診療患者身份識別執(zhí)行情況。抽查。查相關資料評價細則分值診療患者未執(zhí)行姓名、性別至少2者身份，不得分。實施醫(yī)師無親自向患者或其家屬告措施落實不到位，扣分。重點部門以及意識不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者醫(yī)務科、護理部無相關記錄，不得況下醫(yī)務人員之間有確執(zhí)行醫(yī)囑況下醫(yī)務人員之間有(續(xù))手術部位及術式發(fā)生錯誤醫(yī)囑；護士應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時核查；事后及時補記。3.2.3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查(驗)結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查(驗)結果和報告者的姓名與電話，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。3.3.1擇期手術的各項術前檢查與評估工作全部完成后程。3.3.3有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。抽查。抽查。抽查。抽查。抽查。抽查。常規(guī)診療中執(zhí)行口頭囑，不得分。無雙人核對，扣分。執(zhí)行口頭臨時醫(yī)囑未完整重述確認，執(zhí)行時未雙人核查；不得分。評價細則分值無相關制度與流程，不得分。有制度和流程，未準確執(zhí)行，扣分。無相關制度與流程，不得分。有制度和流程，未準確執(zhí)行，扣分。無手術部位識別標示制度與工作流程，不得分。執(zhí)行不力，扣分。無手術安全核查與手術風險評估制無手衛(wèi)生設備和設施，不得分。監(jiān)不力，扣分。3.4.2醫(yī)護人員在臨床診療活動中應嚴格遵循手衛(wèi)生相包括器材、環(huán)境、醫(yī)療垃圾處理。一名醫(yī)護人員手衛(wèi)生不合格，扣理，提高用藥安全3.6建立臨床“危急值”報告制度生求，并嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。3.5.2處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。報告制度與工作流程。危險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。流程。抽查。抽查。抽查。抽查。評價細則分值特殊藥品的使用與管理，一項不符分。轉抄和執(zhí)行醫(yī)囑未按核對程序執(zhí)行，不得分。漏一項，扣分。無臨床“危急值”報告制度與工作無知情告知，不得分。護理服務無障，不得分。措(不良)事件3.10鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動的工作流程。3.9.2有激勵措施鼓勵醫(yī)務人員參加《醫(yī)療安全(不良)事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報告活動。系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。3.10.1針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選部位確認、藥物使用等。無壓瘡風險評估與報告制度、壓瘡診療及護理規(guī)范，不得分。漏項執(zhí)預防壓瘡無護理措施，不得分。護理措施未按個體評估落實，扣分。評價細則分值無相關制度與非處罰性措施，不得無網(wǎng)上自愿報告的材料及激勵措無“醫(yī)院安全文化”建設活動，不無相關的健康知識宣教資料及教育，不得分。無協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇，扣分?；颊邔︶t(yī)療安全的措施不理解與接4.1.1.1中醫(yī)藥專業(yè)技術人員在院級領導、臨床科室負責人、藥劑部門和醫(yī)務、護理、科研、教育等主要職能部門負責人中的比例達到要求。4.1.1.2中醫(yī)藥專業(yè)技術人員在執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)、藥學專業(yè)技術人員中的比例達到要求。4.1.1.3護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(培訓時間不少于100學時)的比例達到要求。供平臺建設基本規(guī)范(試行)》配備從事中醫(yī)預防保健服務的專職人員。領導班子中中醫(yī)藥專業(yè)技術人員≥60%。中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師)占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。護理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(培訓時間≥100學時)的比例≥70%。無配備從事中醫(yī)預防保健服務的4.1.1人力資源配置符合中醫(yī)醫(yī)院功能任務和管理需要和《關于中醫(yī)醫(yī)院突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢加強人員配備的通知》要求。醫(yī)院管理人員、技術人員的配備以中醫(yī)藥查閱本年度人事檔案及相關證4.1建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內容的人事管理制度無中醫(yī)藥專業(yè)技術人員資質認無中醫(yī)藥專業(yè)技術人員資質認扣分。其他衛(wèi)生專業(yè)技術人員的聘用、考核、評價無中醫(yī)藥的分。無建立專業(yè)技術檔案，扣分。用、考核、評價管理體系，對其他衛(wèi)生專業(yè)技術人員的聘用、考核、評價有中醫(yī)藥的內容和要求，建有專業(yè)技術檔查閱相關材料并抽查查閱相關材料并抽查點?？?學科)帶頭人及繼承人選拔與激勵機制，并認真組織實施4.2重視人才培養(yǎng)和衛(wèi)生?？?帶頭人及繼承人選拔與激勵業(yè)技術人員中醫(yī)業(yè)技術人員中醫(yī)藥知識和技能培訓酌情扣分，無落實，扣分。4.2.2有以中醫(yī)藥內容為主的衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗位培訓和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、中醫(yī)藥繼續(xù)教育和人才梯隊建設制培訓，開展各層次師承教育和西醫(yī)人員學習中醫(yī)等教育培訓計劃并組織實施、定期考核。無中醫(yī)藥內容為主的衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗位培訓和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、中醫(yī)藥繼續(xù)教育和人才扣分，部分落實，酌情扣分。無中醫(yī)藥專業(yè)技術人員“三基”培訓和中醫(yī)藥新技術培訓，不得4.2.2有以中醫(yī)藥內容為主的衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗位培訓和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、中醫(yī)藥繼續(xù)教育和人才梯隊建設制培訓，開展各層次師承教育和西醫(yī)人員學習中醫(yī)等教育培訓計劃并組織實施、定期考核。4.34.3貫徹與執(zhí)行《勞動法》等國家法律法規(guī)的要求，建立與完善職業(yè)安全防護與傷害防范的措施、應急預案、處理與改進的制度，上崗前有職業(yè)安全防施、應急預案、處理與改進的制不得分。未實施，扣分。五、(一)臨床科室質量管理檢查。2．檢查病歷時要由專家隨機抽取，不應由醫(yī)院提供(下同)。檢查時，床科室(不含重點?？?進行檢查。對每個科室分別打分，最后求平均分作為每項指標的實際得分。查閱相關材料；實地考?？剖医ㄔO與管理指南 (試行)》的要求，開展的診療技術及服務項目滿足臨床診療需放射科、病理科、消毒供應室、營養(yǎng)部)。門診、病房、急診設置與設施每個酌情扣分(每個區(qū)域最少扣分，備符合中醫(yī)醫(yī)院臨床科室建設與管理指南 的診療技術及服務項病及中醫(yī)優(yōu)勢病種診5.1.1.3學術帶頭人或學科帶頭人、學術繼承人、護士5.1.1.4及時開展病例討論，提高中醫(yī)診治急危重癥、5.1.2.1制定完善的常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方5.1.2.2定期對診療方案實施情況及中醫(yī)優(yōu)勢病種的療查閱人事檔案查閱工作記錄等資料并查方案實施情況、制定優(yōu)未開展病例討論，不得分；病例討開展中醫(yī)特色服務項目的數(shù)量未達規(guī)范中綜合運用中醫(yī)藥診療方法不突建設期間診療方案未優(yōu)化，扣分；診療方案缺乏優(yōu)化的依據(jù)，扣分；5.1.3嚴格執(zhí)行《中成5.1.4．不斷提高中醫(yī)診療水平和臨床療效效進行分析、總結及評估，優(yōu)化診療方案。5.1.2.3診療方案在臨床中得到應用并持續(xù)改進5.1.4.1中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握本科中醫(yī)基礎理論和基本技能(含中醫(yī)診療技術操作及常用中藥方劑應用)西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準確性不斷提高。查閱診療方案并與申報初期相對照，抽查出院病抽查近年病歷查閱近年門診中成藥處方查門診中成藥處方抽查近年病歷現(xiàn)場考核不少于中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師(含學科帶頭名)。抽查近年歸檔病歷優(yōu)化的治療方案未能在病案中體現(xiàn)，扣分未辨證用藥，每種扣分。有不合理用藥(不合理配伍，不符合聯(lián)合用藥原則)，每張?zhí)幏?每份病歷)扣分。用法、劑量錯誤，每張?zhí)幏?每份病歷)扣分學科帶頭人或科室負責人技術未掌握，扣分；方劑未掌握，扣分；其他人員技術未掌握，每人扣分；診斷與鑒別診斷不準確每份病歷扣5.1.4.3上級醫(yī)師正確指導下級醫(yī)師進行中醫(yī)藥診治工作5.1.4．不斷提高中醫(yī)診療水平和臨床療效(續(xù))中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合診療水平和臨床療效(續(xù))中醫(yī)方藥記錄格式及書寫符合《中藥處方格式及書寫規(guī)5.1.4.5手術病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療5.1.5科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成質量與安全管理團隊，能抽查近年歸檔病歷抽查近年歸檔病歷抽查近年度歸檔病歷查閱相關材料，現(xiàn)場訪談并抽查不少于各項措施的查房記錄中無上級醫(yī)師辨證分析與治療法則、處方、用藥要點講解記診療缺陷未及時糾正，每份病歷扣理法方藥不一致，每份病歷扣分。無中醫(yī)藥治療方法扣分無成立質量控制組、未制定相關核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標的或未開展質量控制、質量控制、監(jiān)測工作不到位，酌情扣分(最少扣療科目名錄》中中醫(yī)專業(yè)命名，以中醫(yī)臟腑名稱命名，以疾病、癥狀名稱命名，以民族醫(yī)學名稱命名。中醫(yī)醫(yī)院臨床科室2．中醫(yī)診療方案優(yōu)化是指對診療方案進行更新和修訂。民族醫(yī)診療設備)是指在診療活動中，在中醫(yī)理論指導下應用的儀器、設備、器具、材料及其他物品(包括所需軟件)。檢查時可參考《國家中醫(yī)藥管理局辦公室關于推薦第一批中醫(yī)診療設備的通知》(國中醫(yī)藥辦函〔2009〕116號)中的設備目錄，與目錄中的設備功能相同即可，設備的生產(chǎn)廠商無須一致。4．中醫(yī)診療技術項目是指《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范》中所列的中醫(yī)類服務項目。5．醫(yī)療機構中藥制劑是指經(jīng)藥監(jiān)部門批準的醫(yī)療機構中藥制劑。6．中成藥和西藥在一張?zhí)幏街械陌粗兴幪幏接嬎?，計算時應分別計入中藥處方數(shù)和處方總數(shù)。五(二)、重點?？瀑|量建設1．對每家醫(yī)院的2個重點專科(專病)進行檢查評估，每個重點?？品謩e打分，最后求平均分作為該部分每項指標的實際得分。2．各醫(yī)院被檢查評估的重點?？?，按以下順序依次選擇：國家中醫(yī)藥管理局確定的重點?？?專病)、省級中醫(yī)藥管理部門確定的重點?？?專病)、地市級中醫(yī)藥管理部門(衛(wèi)生行政部門)確定的重點?？?專病)、醫(yī)院確定的重點專科(專病)。44．對重點專科學術繼承人進行訪談時，原則上選擇非科室負責人(學術帶頭人)的學術繼承人進行訪談，如無其它繼承人，則可訪談科室負責人(學術查閱建設周期內科室設置床位分配等文件資料、診療設備清單和?？圃O備領物單并實地檢查并查閱建設周期末科室醫(yī)師人員名單并與人事部門的檔案核對評價細則分值設備不能滿足臨床開展業(yè)務工作要平，扣分；?？圃O備使用率低于90%者，扣分。醫(yī)師職稱結構，三級(或省級)中扣分(最多扣分)醫(yī)師學歷結構每降低1%，扣分(最多扣分)診斷準確率達到相應級別診斷準確率達到相應級別的ICD-10診斷正確率達98％醫(yī)院的要求，扣分；每降低2%再扣分(最多扣分)；③重點病種診斷沒有采用ICD-10重點中醫(yī)?？茖W術帶頭人重點中醫(yī)專科學術帶頭人診及住院均領先于省內中醫(yī)醫(yī)院相同單病種的中醫(yī)療率查閱相關材料。5.2.1.3?？品樟吭趪鴥戎嗅t(yī)、中西醫(yī)結合專業(yè)合醫(yī)院相同單病種的中醫(yī)藥治療率，評價細則醫(yī)藥治療率，扣分；劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色的重點病種應具有明?？平ㄔO發(fā)展規(guī)劃內容不完整，酌未規(guī)劃不相符，酌情扣分。關材料，現(xiàn)場訪談并5.2.2.3制定本專科發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施(可體現(xiàn)在年度工作計劃中)。主要研究課題應解決未制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢關材料，現(xiàn)場訪談并5.2.2.3制定本?？瓢l(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體措施(可體現(xiàn)在年度工作計劃中)。主要研究課題應解決5.2.2.4確定的重點病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)收治病種前列。點。5.2.2.4確定的重點病種應具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)收治病種前列。點。病種的中醫(yī)診療方案，突出中醫(yī)藥診療方法的綜合運用。5.2.3．制定并實施本?？瞥Ｒ姴〖爸攸c病期對中醫(yī)治療方法的5.2.3．制定并實施本?？瞥Ｒ姴〖爸攸c病期對中醫(yī)治療方法的析中醫(yī)治療的難點并提出解決難點的思路評價細則分值診療方案未反映本專科特色，每個診療方案基本要素(中西醫(yī)病名、等)不全，每少1個要素，每個病現(xiàn)場訪談中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)現(xiàn)場訪談中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)療方案，扣分；其他醫(yī)師未掌握，查閱相關診療方案療效評未對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行查閱相關診療方案療效評未對中醫(yī)治療方法的臨床療效進行未開展難點分析工作，每個病種扣分；難點分析不全面，酌情扣分；未提出解決難點的思路和措施，每未按照要求開展中醫(yī)診療、中醫(yī)臨床路徑方案應用工作，不得分；實施臨床路徑病種在院病歷無臨床路查病歷難點分析記錄及措施查閱相關病種診療方案及相關材料并抽查實施中醫(yī)臨床路徑的相關病種在院推廣應用中醫(yī)診療方案和臨床路徑5.2.3.3每年至少一次對診療方案中的治療方法進行5.2.3.4分析中醫(yī)治療的難點并提出解決難點的思路5.2.4.1開展重點?？茀f(xié)作組制定的中醫(yī)診療方案應用和驗證工作；開展中醫(yī)臨床路徑應用推廣工作評價細則分值評價細則分值床路徑相關診療方案，每份病歷扣分。工作不到位，酌情扣分。查閱相關材料并現(xiàn)場考核5.2.5.1開展名老中醫(yī)學術經(jīng)驗繼承，對本專業(yè)有代表性的老中醫(yī)的學術思想及實踐經(jīng)驗進行系統(tǒng)性整理與應用，培養(yǎng)?？茖W術繼承人關學術繼承工作材料，扣分。查閱整理的資料及應用的證明材料查閱整理的資料及應用的證明材料5.2.5.2開展本?？祁I域文獻記載的診療方法進行發(fā)法進行整理、對本專業(yè)有代表性老5.2.5.3對民間具有一定科學和實用價值的方藥、診療經(jīng)驗和方法進行收集、整理、提高、應用5.2.6開展專科診療技術及特色療法，研制和使用?？浦兴幹苿┎殚喺淼馁Y料及應用的證明材料查閱專科診療技術特色療建設期間承擔的科研課題目錄及發(fā)表論文期刊原件信息庫，查閱應用記錄中醫(yī)的學術思想及實踐經(jīng)驗進行系統(tǒng)性整理，收集、整理后不能證明應用，扣分沒有對民間具有一定科學和實用價值的方藥、診療經(jīng)驗和方法進行收整理后不能證明應用，扣分評價細則分值沒重點?？蒲芯渴壹皩？菩畔旒芭R床科研課題不得分，少一項扣分每少一篇扣分在工作現(xiàn)場查閱不到本科業(yè)務工作信息，國內外本?？葡嚓P機構信息、人才信息、醫(yī)學情報文獻，本?？撇?．具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢是指以中醫(yī)藥治療為主或在中醫(yī)理論指導下辨證論治。2．中醫(yī)治療難點是指臨床上需要解決的有針對性的實際問題，通過中醫(yī)治療方法的改進有解決的可能。五(三)、醫(yī)技科室質量管理5.3.1臨床檢驗管理5.3.1.1臨床檢驗部門設置、布局、設備設施符合《病驗室管理辦法》，服務項目滿足臨床診療需要，能開展生化、免疫、血清體液檢查、微生物學等項目，能提供5.3.1.2有實驗室安全程序、制度及相應的標準操作程5.3.1臨床檢驗管理。5.3.1.3由具備臨床檢驗專業(yè)資質的人員進行檢驗質量(續(xù))控制活動，解讀檢驗結果。1.4檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。5.3.1.6科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量實地考察、查閱相關資查相關管理規(guī)定查臨床檢驗室間質評項質評全年平均及格每少設置1個部門(組)，扣分。設施、服務不到位，扣分。無檢驗專業(yè)資質的人扣分值分不按相關制度審核并按規(guī)定時間出具報告扣分要求，不得分。開展室內質控、參加室間質評，對床旁檢驗項目按規(guī)定5.3.2病理質量管理5.3.2.1．病理科設置、布局、設備設施符合《病理科建設與管理指南(試行)》的要求，服務項目滿足臨床5.3.2.2．從事病理診斷工作和技術工作的人員資質符合《病理科建設與管理指南(試行)》要求，診斷與制5.3.2病理質量管理.片質量符合相關規(guī)定。(續(xù))5.3.2.3．及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核控制與環(huán)境安全管理程序與措施，5.3.2.5臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問(VIS≤120)；血液學室間質評全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)，免疫室間質評全年平均成績在全國平均水平以上；細菌室間質評實地考察、查閱相關資查閱工作的人員資質等按相關制度審核并按規(guī)定時間出具報告查相關措施、流程及記錄記錄等。每少設置1個部門(組)，扣分。設施、服務不到位，扣分。缺項扣分評價細則分值未按相關制度審核并按規(guī)定時間出具報告扣分缺項扣分未能答出、無記錄扣分理.5.3.2.6科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。像等)部門設置、布局、設備設施符合《放射性同位素5.3.3.2．執(zhí)行技術操作規(guī)范，實行質量控制，定期進行圖像質量評價。5.3.3.3．提供規(guī)范的醫(yī)學影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制實地考察、查閱相關資查閱相關資料、制度、流缺項扣分每少設置1個部門(組)，扣分。設施、服務不到位，扣分。缺操作規(guī)范、質量評價扣分未按相關制度審核分析與讀片，重點病例無訪與反饋制度?？鄯?.3.3.4．有醫(yī)學影像設備定期監(jiān)測制度、受檢者防護制度和措施，遵照實施并記錄。5.3.3.5．環(huán)境保護及工作人員職業(yè)健康防護符合規(guī)定。工作人員職業(yè)健康防護情況，休假制度及實行情不符合規(guī)定防護扣分五(四)、其他科室質量管理5.4.1.1．實行手術醫(yī)師資格準入制和手術分級授權管機5.4.1.2．實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。5.4.1.3．患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術評價細則分值缺項扣分無術前討論、手術適應癥、風險評估、術前查對、操作規(guī)范、術后觀察及并發(fā)癥的預防與處理、醫(yī)患溝通制度扣分缺項扣分查手術資格準入、分級管理制度和重大手術報批制度。有創(chuàng)診療操作按手術診療管理；醫(yī)師資格管理制度和能力評價與再查手術病歷診療規(guī)范、手術方案和記錄圍手術期查術前知情同意書(續(xù))5.4.1.4．醫(yī)院建立重大手術報告審批制度，有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。5.4.1.5．手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機5.4.1.8．建立“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、、改進和控制體系。5.4.1.9．科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責、操作規(guī)范與質量安全指標，加強圍手術期管理，保障患者安全，定期評價質量，促進持續(xù)改進。.1．實行麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，有定期能力評價與再授權的機制。5.4.2.2．實行患者麻醉前病情評估制度，制定治療計劃/方案，風險評估結果記錄在病歷中。查制度及急診手術管理相關措施查落實規(guī)范相關記錄查相關監(jiān)測制度及體系查閱相關材料，現(xiàn)場訪談查麻醉工作程序規(guī)范及查病歷記錄無制度及急診手術管理措施扣分記錄不全扣分項目不全扣分心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標的或未開展質量控制、監(jiān)測工作，不得分；質量控制、監(jiān)評價細則分值無規(guī)范及相關制度、評價機制?？鄯秩表椏鄯?.4.2.3．患者麻醉前的知情同意，包括治療風險、優(yōu)5.4.2.4．實施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉5.4.2.5．有麻醉復蘇室，管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)5.4.2.6．建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應癥，合理、安全輸血。逐步提高自體輸血治療范與程序，能有效地執(zhí)行。5.4.2.8．科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理團隊，能用麻醉工作質量和安全管理規(guī)章、查患者麻醉前知情同意書查病歷/麻醉單記錄。包括麻醉過程記錄。麻醉意外處理記錄，實施規(guī)范的查現(xiàn)場及監(jiān)測記錄查用血申請、登記制度及用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前檢驗和核對制度。查輸血適應癥合格率查術后痛證治療管理規(guī)錄查閱相關材料，現(xiàn)場訪談記錄不全或缺項扣分病歷記錄不全扣分缺項扣分記錄不全扣分無成立質量控制組、未制定相關核量安全指標的或未開展質控、監(jiān)測工作，不得分；質控、監(jiān)測工作不未按有關法律和規(guī)范執(zhí)行扣分實施控制輸血感染及執(zhí)臨床用血管理辦法(試行)》和《臨床輸血技術規(guī)范》實施控制輸血感染及執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范的等有關法律和規(guī)范。情況。服務的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行5.4.3.3．嚴格掌握輸血適應癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血計劃和安全儲血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預警信息，協(xié)調臨床用血；開展對醫(yī)務人員輸血知識的教育與培訓，促進臨床合理用5.4.3.4．開展輸血質量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。5.4.3.5．落實臨床用血申請、登記制度，履行用血報有非法自采供血扣分血服務的能力。有無非法缺項扣缺項扣分務人員輸血知識的教育缺項扣缺項扣分處理制度。評價細則評價細則分值缺項或輸血適應癥合格率不達標扣缺項或輸血適應癥合格率不達標扣(續(xù))及用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液血前檢驗和核對制度。查5.4.3.6．輸血前向患者及其家屬告知輸血的目的和風無輸血治療同意書扣無輸血治療同意書扣分險，并簽署“輸血治療同意書”。(續(xù))5.4.3.7．有臨床用血前評估和用血后效果評價制度，5.4.3.8．科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，開展室內質控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質評，定期評價質量，促5.4.4.1．重癥醫(yī)學科室布局、設備設施、專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南(試行)》的基本要求。5.4.4.2．患者入住、出科符合指征。實行“危重程度并能以此評價改進措施的有效性。查用血前評估和用血后效果評價制度及實施記查閱相關材料，現(xiàn)場訪談房布局，人員、設備、設施有完善的監(jiān)護、復蘇系查患者入、出重癥監(jiān)護病記錄不全扣分無成立質量控制組、未制定相關核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標的或未開展質量控制、監(jiān)測工作，不得分；質量控制、監(jiān)測工作不到位，酌情扣分(最少扣分)。缺項扣分不符合標準扣分(續(xù))3．對醫(yī)師與護士實行資格、技術能力準入管理，達到《重癥醫(yī)學科醫(yī)護人員基本技能要求》，患者診療訓，提高業(yè)務水平和運用中醫(yī)藥知識技術的能力，提高中醫(yī)藥在重癥搶救過程中的參與程度。5.4.4.4．設備、藥品配置達到《重癥醫(yī)學科基本設備》的要求，處于完好備用狀態(tài)，醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，定期評價對緊急事件處理的反應5.4.4.5．對呼吸機相關性肺炎、導管所致的血行性感染、留置導尿所致的泌尿系感染有預防監(jiān)控方案、質量控制指標，并能切實執(zhí)行。5.4.4.6．科主任、護士長與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，保障患者的查醫(yī)務人員實行崗位準入管理及強化理論和技能培訓記錄，運用中醫(yī)藥在重癥搶救過程中的記查重癥監(jiān)護病房設備、藥品質量管理制度，及設備查預防監(jiān)控方案、質量控制指標及執(zhí)行情況記錄。查閱相關材料，現(xiàn)場訪談記錄不全扣分記錄不全扣分記錄不全扣分評價細則分值無成立質量控制組、未制定相關核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標的或未開展質量控制、監(jiān)測工作，不得分；質量控制、監(jiān)5.4.5.1．專業(yè)設置、人員配備及其設備、設施合理，《血液凈化標準操作規(guī)程(2010版)》2．有質量管理制度與應急處理預案，落實措施，5.4.5.3．執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應急管理預案。5.4.5.4．血液透析機與水處理設備符合要求。5.4.5.5．透析液的配制符合要求，透析用水化學污染物、透析液細菌及內毒素檢測達標。分)。查現(xiàn)場設置、人員資質及相關標準規(guī)程，血液學室間質評全年平均及格(改查制度與應急處理預案查監(jiān)測記錄與應急管理預案。查設備及保養(yǎng)情況查透析液的配制檢測記5.4.5.7．透析中并發(fā)癥緊急處理預案(透析中低血壓、查血液透析器復用操作查醫(yī)師與護士掌握透析中并發(fā)癥緊急處理情況未按《血液透析器復用操作規(guī)范》執(zhí)行扣分(續(xù))無培訓與教育記錄扣無培訓與教育記錄扣分管理不達標扣分發(fā)熱、透析器破膜、體外循環(huán)凝血)，醫(yī)師與護士均能查閱相關材料，現(xiàn)場訪談查閱相關材料，現(xiàn)場訪談心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質組成的質量與安全管理團隊，能用質量與安全管理制量安全指標的或未開展質量控制、量安全指標的或未開展質量控制、缺項扣分度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標，保障血液透防處理和血液透析充分性評價，促進持續(xù)改進。查醫(yī)院執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章和規(guī)范，合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和實行目標管理責任制，職查培查培訓與教育記錄查重點部門和重點項目5.4.6.2．開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降醫(yī)院感染現(xiàn)患調查實查醫(yī)院感染現(xiàn)患調查實查未按相關防護制度實施扣未按相關防護制度實施扣分查無菌技術操作、消毒隔(續(xù))(續(xù))防護制度，實施依從性監(jiān)管與改進活動。5.4.6.5．有多重耐藥菌(MDR)醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。5.4.6.6．應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使院毒供應中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術規(guī)范》的要求；醫(yī)務人員能科、手術室、骨科、眼科、針灸科、介入室、重癥監(jiān)護室、內鏡室、消毒供應中心等重點部門、重點部位的管5.4.6.8．科主任與醫(yī)院感染管理組織對監(jiān)測醫(yī)院感染離工作制度、手衛(wèi)生規(guī)查開展耐藥菌株監(jiān)測管查開展耐藥菌株監(jiān)測指導抗菌藥物臨床應用情審核消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關證明重復使用的醫(yī)療器械，實施嚴格的清洗、消消毒或者滅菌，并進行效查閱相關材料，現(xiàn)場訪談未開展耐藥菌株監(jiān)測管理扣分缺耐藥菌株監(jiān)測指導抗菌藥物臨床應用扣分缺項扣分無成立質量控制組、未制定相關核(續(xù))危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報5.4.7.1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范。建立健全規(guī)章制度并組織實施，規(guī)范傳染病處理措施。預防和控制傳染病的傳播和醫(yī)源性感染。5.4.7.2．感染性疾病科或傳染病分診點設置符合衛(wèi)生診和治療傳染病患者，不得推諉或者拒絕接診傳染病感染者或傳染病患者。5.4.7.3．根據(jù)標準預防的原則，采取標準防護措施。按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。5.4.7.4．開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部查醫(yī)院執(zhí)行《傳染病防治規(guī)章和規(guī)范，有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。實行目標管建立完善的醫(yī)院感染管。醫(yī)院感染管理部門實行目標管理責任制，職責明確。傳染病查防護措施及《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物登記本檢查醫(yī)院感染的病例監(jiān)量安全指標的或未開展質量控制、監(jiān)測工作，不得分；質量控制、監(jiān)不到位，酌情扣分。缺項扣分無相關管理制度扣分。。無防護措施及處理廢物登記本扣分的環(huán)境衛(wèi)生學監(jiān)測和醫(yī)院感染報告制度。本院記錄并向當?shù)匦l(wèi)生防疫部門了解情況。查專職人員名單、疫情報告登記本及5.4.7.5．定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能查培訓記錄內容及名單無培訓記錄扣分5.4.7.6．開展中醫(yī)、中西醫(yī)結合傳染病防治技術并及查運用中醫(yī)、中西醫(yī)結合缺項扣分五(五)醫(yī)療技術管理能和任務相適應的醫(yī)療技術服務，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術應用安全、技術服務與功能和任務相適應，符合診療科目范技術應用保障安全、有效，嚴格執(zhí)行各項醫(yī)療技術的操作規(guī)程。科研項目的醫(yī)療技術符合法律、法評價細則分值不按各項醫(yī)療技術的操作規(guī)程執(zhí)行5.5.2．醫(yī)療技術管理符合《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應用新技術按規(guī)定報批。5.5.3．有醫(yī)療技術風險預警機制和醫(yī)療技術損害處置預案，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應措施降低醫(yī)療技術風險。5.5.4．不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術。制度、流程不全扣制度、流程不全扣分理、監(jiān)督評價和檔案管理況。有新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理無處置預案及措施扣分應用一項未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術不得分五(六)、醫(yī)療質量管理組織與制度倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員醫(yī)療質量管理等相關問題記。缺項扣分(續(xù))5.6.2有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質量管理責任體系，院長為院醫(yī)療、護理、醫(yī)技質量管理活動實行監(jiān)管，并建立多醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，負責指導、檢查、考核醫(yī)療質量管理工作。5.6.3建立醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全(不良)事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報。5.6.4建立與執(zhí)行首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度(包括外出會診)、危重立與執(zhí)行病種的診療規(guī)范(指南)。制，按規(guī)定報告醫(yī)療不良事查執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全重要崗位執(zhí)行制度不到位扣分缺相關管理制度扣分。。5.6.6建立醫(yī)療質量控制安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制定質量管理持續(xù)改進的目標與評價改進的效果提供依據(jù)。責任追究制。查定期進行全員醫(yī)療質量和安全教育，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓記查醫(yī)療質量管理信息數(shù)據(jù)庫。監(jiān)管記錄及醫(yī)療質量與安全未定期開展培訓扣分缺項扣分五(七)、病歷(案)、處方質量管理5.7.1病歷(案)管理符合《醫(yī)療事故處理條例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》等有關法規(guī)、規(guī)范。分四診資料不完整者，扣分，理法方藥不一致者，扣分抽查2008年始在院病歷(包5.7.4保護病案及信息的安全性，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱、使用和患5.7.5有病歷書寫質量的評估機制，定期提供質量評估報告。5.7.7嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷制度5.7.8推進電子病歷，電子病歷符合《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范(試行)》5.7.9中醫(yī)方藥記錄格式及中藥飲片處方書寫及格式符合要求。查信息安全保密制度以及電查病歷書寫質量的控制機制及評估報告病案信息的查詢系統(tǒng)。抽查站電子病歷。缺項扣分無相關機制及評估報告扣分不符合要求者，一份病歷扣分不符合要求者，扣分不符合要求者，一份病歷扣分格式錯誤，扣分。6.1.1設有中藥飲片庫房、中藥飲片調劑室、中成藥庫房、中成藥調劑室、周轉庫、中藥煎藥室。6.1.2中藥房應當遠離各種污染源，有有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。每少設置個部門(組)，扣分。設施不到位，酌情扣分?！夺t(yī)院中藥房基本標房、中藥飲片調劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求不相適應，每項扣與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求不相適不符合要求，每人扣分。查閱本年度人事檔案及查閱本年度人事檔案及中藥飲片調劑室面積應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相6.1.4中藥房的設備(器具)應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務6.1.5中藥房主任或副主任中，應有副主任中藥師以上格。6.1.6中藥飲片質量驗收負責人應為具有中級以上專業(yè)技術職務任職資格和中藥飲片鑒別經(jīng)驗的人員或具有6.1中藥房設置達到6.1中藥房設置達到《醫(yī)院中藥房基本標查查閱藥劑科最新工作人分。責人至少應具備主管中藥師以上專業(yè)技術職務任職資(續(xù))6.2.3中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質量的管理制度6.2.4建立中藥飲片調劑制度(包括散裝中藥飲片和小包裝中藥飲片)，嚴格處方審核，調劑復核率100%，每劑重量誤差應在±5%以內。6.2.6能夠開展臨方炮制，院內中藥傳統(tǒng)加工，受患者委托，按醫(yī)師處方(一人一方)應用中藥傳統(tǒng)工藝加工供方資質檔案、中藥入庫查閱上年度中藥飲片采購質量管理制度及進貨。查閱相關法律法規(guī)，并現(xiàn)場查看管理情況現(xiàn)場查看相關設備及人況，并查閱相關工作記錄(以制劑室為無中藥采購制度或進貨渠道不符合要求或有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品，不得分；采購制度不完無制度或無記錄，不得分；制度不完善，記錄不完整，扣分。中藥飲片有變質、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象或無管理規(guī)范、制度，不得分；設施條件不完善，扣分。抽查調劑后的中藥飲片劑，評價細則分值無相關法律法規(guī)，扣分；管理不達標不得分范扣分，無相關操作記錄扣分構中藥煎藥室管理規(guī)構中藥煎藥室管理規(guī)標和規(guī)格符合相關要求。6.4.1有與本單位實際情況相適應的煎藥室工作制度和相關設備的標準化操作程序，嚴格煎藥的質量控制、監(jiān)6.4.2煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設備設施和輔6.4.3煎藥室面積與本單位的業(yè)務規(guī)模(煎藥工作量)下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。查閱小包裝中藥飲片購貨記錄、入庫清單等材料查閱相關資料，現(xiàn)場考中藥飲片，但臨床未使用，扣分。小包裝中藥飲片色標和規(guī)格不符合要求，每發(fā)現(xiàn)一種，扣分。無工作制度和相關設備的標準化操作程序或未開展質量控制、監(jiān)測工作，不得分；質量控制、監(jiān)測工作不到位，酌情扣分(最少扣分，最，扣分；流程不合理，完善，扣分(每項最少扣分，最評價細則分值煎藥室面積與本單位的業(yè)務規(guī)模(煎藥工作量)不相適應，酌情扣分(最少扣分，最多扣分)。6.4.5煎藥室應當定期消毒。煎藥設備設施、容器使用前應確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。6.6按照《關于加強醫(yī)療機構中藥制劑管理的意見》要求開展中藥制劑管理相關詢服務，促進合理用藥。6.7.2建立藥物安全性監(jiān)測管理和藥品不良反應/事件報告制度，按規(guī)定報告藥物不良反應，并將不良反應記6.7.3按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，開展抗菌藥物臨床監(jiān)測，結合細菌耐藥監(jiān)測情況，定期公布醫(yī)院抗菌藥物信息和臨床應用分析報告，并提出相應的干預措施。查閱近年度清潔消毒記的調劑、給付(查閱相關材料，現(xiàn)場訪談醫(yī)師和藥房人員)。現(xiàn)場訪談主管院長及藥查閱相關制度及人員建設，現(xiàn)場抽查門診用藥咨詢服務情況。查閱相關制度及藥物不檢上報不良反應記錄的病歷情況(要求住院部配查閱相關資料，現(xiàn)場考察《抗菌藥物臨床應用指導原則》落實情況。無制度或無記錄，不得分；記錄不完整或不定期消毒清潔，扣分。？未配備臨床藥師不得分，制度建設不齊備扣分，藥咨詢服務檢查不達標，每人次扣分。無不良反應報告制度不得分，藥物病歷書寫不達標，每例扣無抗菌藥物臨床監(jiān)測開展資料不得分，醫(yī)院抗菌藥物信息和臨床應用臨床抗菌藥物情況提出相應的干預6.8根據(jù)《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》，建立與完善醫(yī)院藥事管理組織及相關6.9醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床用藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構內使用的藥物。建立由科主任與具備資質的質量控制人員組成的質量與安全管理團隊，實施全面質量管理。核發(fā)等環(huán)節(jié)均有相應的規(guī)章制度與質量控制措施，并落實到位。6.12特殊藥品(麻醉藥品、第一類精神藥品等)管理與使用應符合國家的相關法律法規(guī)與醫(yī)療機構制定的各項規(guī)章制度。查閱相關資料，現(xiàn)場查看處方評價工作開展情況查閱相關資料，現(xiàn)場考察查閱相關資料級工作記錄情況查閱相關開展資料，實地查閱相關規(guī)章制度，實地查閱相關規(guī)章制度，實地查閱相關規(guī)章制度，實地未指定處方評價制度或未成立處方評價工作小組不得分，無處方評價工作相關開展資料不得分，處方評無用藥健康宣教不得分，用藥健康宣教考核不達標，每人次扣分。未建立藥事管理委員會，不得分。無相關藥品遴選制度不得分，相關評價細則分值未建立基本藥物使用的相關規(guī)章制要求，每條扣分。相應的規(guī)章制度建設不齊全不得分，質量控制措施落實不到位不得相應的規(guī)章制度建設不齊全不得管理與使用不符合國家的相關法律1.考察中藥房、中成藥房、中藥飲片調劑室面積是否與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應，可參考病人取藥等侯時間是否過長，調配是否及時，每日調配工量是否過大等來進行判定。2.煎藥人員經(jīng)培訓取得相應資格是指經(jīng)過中醫(yī)藥管理部門、學術團體或醫(yī)院等部門培訓后取得相應資格。3.質量控制、監(jiān)測工作是指藥劑科負責人應當定期(每季度至少一次)對煎藥工作質量進行評估、檢查，征求醫(yī)護人員和住院病人意見，并建立質量控4.布局合理是指煎藥室的房屋和面積應當根據(jù)本醫(yī)療機構的規(guī)模和煎藥量合理配置。工作區(qū)和生活區(qū)應當分開，工作區(qū)內應當設有儲藏(藥)、準備、煎煮、清洗等功能區(qū)域。七、中醫(yī)護理管理與質量持續(xù)改進對護士掌握基本操作和提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導進行檢查評估時，參照《中醫(yī)護理常規(guī)技術操作規(guī)程》進行檢查。評價細則評價細則分值無相關計劃和措施，不得分；措施未落實，扣分；部分落實，酌情護理管理部門的職能不明確，扣分；主管院長(專職副院長)、護理查閱相關材料并抽查項措施的落實情況。資源管理7.2護理人力資源管理(續(xù))目標管理，協(xié)調與落實全院各部門對護理工作的支持，7.1.3執(zhí)行三級(醫(yī)院-科室-病區(qū))護理管理組織體系，逐直管理體系。病特點對護理人力資源實行彈性調配機制。制。，查閱相關材料？查閱相關文件或記錄查閱相關資料查閱相關文件查閱相關資料查閱培訓計劃并抽查中不明確，每人扣分。對護理工作未實施目標管理，不得分；措施未落實，扣分；部分落？無相關文件或記錄，不得分。病區(qū)床位數(shù)與在崗護士人數(shù)的比例查閱相關資料，無實行彈性調配機無緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的評價細則分值改進機制，不得分。崗位職責及工作標準不明確、考核無連續(xù)性、改進措施執(zhí)行不力，扣分。未制定培訓計劃或培訓計劃未體現(xiàn)實或原始資料記錄不全面，每份技術檔案扣分。護理質量與安護理質量與安理質量評價標準，有質量可追溯機制。護理的職責，為患者提供符合護理等級規(guī)范的護理服制定并完善?？茖２?常見病種)的辯證施護措施，開展?？?專病)中醫(yī)特色護理，并對中醫(yī)特色護理進開展中醫(yī)護理技術項目達到一定數(shù)量。查閱相關材料并實地考查閱相關材料并實地考材料并實地考察、訪談患抽查5名護士現(xiàn)場考核(含1名護士長，原則上分級護理措施未落實，不得分；部分落實，酌情扣分。無護理質量評價標準，不得分；質量機制無持續(xù)改進，不得分。部分落實，酌情扣未開展整體護理，不得分。落實不無常規(guī)、未實施中醫(yī)護理常規(guī)或未開展?？?專病)中醫(yī)特色護理，每個病種扣分；未提供具有中醫(yī)藥特色的康復和健康指導，每個病未進行中醫(yī)特色護理質量評價工評價細則分值全面，酌情扣分(最少扣分，最未開展中醫(yī)護理技術和操作，不得分；科室開展中醫(yī)護理技術項目少于項，每科扣分。健全特殊護理單元質量管理與監(jiān)測制度7.3.7按照《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件房、護理會診和護理病例討論制度。度，有護理風險防范措施，改進措施到位。室、急診室護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。查閱護理文件現(xiàn)場查工作流程及相關材料按照護理操作百分制打分表進行打無制度或有制度不落實，不得分。落實不到位，扣分。無制度或防范措施，不得分。有制度，措施不全，不到位，扣分。流程不合理，不得分。制度不全、工作程序不合理、操作常規(guī)不全，中醫(yī)預防保健服務8.1.1醫(yī)院的中長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃中有發(fā)展中醫(yī)預防保健服務的計劃，有明確的發(fā)展目標。8.1.2依托醫(yī)院學科、?？苾?yōu)勢，在中醫(yī)預防保健服務評價細則分值醫(yī)院未制定發(fā)展中醫(yī)預防保健服務的工作計劃，不得分；不能提供原分。查閱相關工作計劃材料查中醫(yī)預防保健服務流8.1為發(fā)展中醫(yī)預防保健服務提供支撐醫(yī)預防保健服務平臺醫(yī)預防保健服務平臺(續(xù))保健服務技術方法、產(chǎn)品及其標準、服務規(guī)范、質量控制、效果評價方法和指標體系等研究領域有重點研究方向或課題，為建立和完善中醫(yī)預防保健服務模式、服務規(guī)范、供技術支撐。8.1.3開展中醫(yī)預防保健服務人員培訓，指導基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展中醫(yī)預防保健服務。8.2.1醫(yī)院臨床科室設置有中醫(yī)預防保健服務科室，人員配備、設備配置和服務區(qū)域設置符合《中醫(yī)預防保健服務提供平臺建設基本規(guī)范(試行)》。8.3.1中醫(yī)預防保健服務流程合理，符合《中醫(yī)特色健康保障—服務模式服務基本規(guī)范(試行)》。建有健康管查閱健康管理論文和課題開展中醫(yī)體檢和評估查培訓人員名單及指導查閱人事檔案及相關證并實地考察?，F(xiàn)場及設備中醫(yī)類別人員不低于70%，其中有一名具備副主任以上專業(yè)技術職務任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。查相關院內領導班子分查開展中醫(yī)預防保健服果評估工作。提供中醫(yī)預防保健干預服無培訓及指導扣分分；無副主任專業(yè)技術職務任職資態(tài)信息管理、健康狀態(tài)辨識及風險評估、健康咨詢與指導教育、健康干無文件扣分缺項扣分動態(tài)辨識、評估、干預及其效果的動態(tài)再評估等中醫(yī)預務(包括中醫(yī)健康教育和指導，中醫(yī)技術方法干預等)、中醫(yī)體質辯識、中醫(yī)體檢。查健康管理數(shù)據(jù)庫8.3.2建立并執(zhí)行基本服務規(guī)范、技術操作規(guī)范，人員查閱管理制度、基本服務無相關管理制度，不得分；制度不崗位責任制度、繼續(xù)教育培訓制度、人員考評制度。規(guī)范、技術操作規(guī)范執(zhí)行完善，酌情扣分8.3.3按照相關規(guī)定，規(guī)范開展膏方、足療等中醫(yī)預防查閱相關材料，實地考察。應用常用的中醫(yī)預防。9.1.1醫(yī)院的發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的發(fā)展方有明確的發(fā)展目標。醫(yī)院未制定發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃或發(fā)展規(guī)劃未體現(xiàn)以中醫(yī)為主方向，不得分；不能提供原始資料，扣分；發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)查閱醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和中長期發(fā)展規(guī)劃,并抽優(yōu)勢的措施的落實情9.1發(fā)揮中醫(yī)中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的發(fā)展方向續(xù)上計劃明確發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的具體色優(yōu)勢的鼓勵和考核制度，科室綜合考核目標中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢作為重要指施中醫(yī)藥特色優(yōu)勢繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定年度工作計劃。優(yōu)勢的具體措施并落實。9.1.3.1醫(yī)院制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的鼓勵和考核制9.1.3.2科室綜合考核目標中有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢相項目實施計劃。工計劃及相關資料,并抽查閱相關制度、工作記錄等資料并訪談有關查閱近一年內的考核醫(yī)院未制定年度工作計劃,或工作計劃中無發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施未落實,每項扣分；部分落未制定發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的鼓勵和考核制度，不得分；制度不完善(如制度不系統(tǒng)，分散在各種相關制度中)，扣分；已制定，未分?？剖揖C合考核目標中無中醫(yī)藥特色優(yōu)勢指標，不得分；已建立，未分。考核結果未體現(xiàn)在科室分配方案劃，不