老年科護理查房

2015.06.25許慧老年科護理查房12020/11/3001病例導入22020/11/30情景模擬下肢靜脈血栓壓瘡肺部感染32020/11/30基本信息姓名：張鳳蘭性別：女年齡：81歲入院日期：入院診斷：1.左下肢靜脈血栓形成；

2.壓瘡；

3.肺部感染；

4.下肢動脈硬化伴斑塊形成；

5.腦動脈供血不足42020/11/30簡要病史入院方式：輪椅推入意識狀態(tài)：清楚自主能力：完全不能自理患者于1月前左下肢外傷后未予治療,一直臥床，20天前患者開始出現(xiàn)下肢浮腫，左下肢明顯活動受限，疼痛明顯，稍感頭暈，無頭痛，左上肢肢體明顯活動障礙，無言語不清及口角歪斜，無飲水反嗆及吞咽困難，無昏迷、抽搐，未予重視，下肢浮腫進一步加重，今天來我院求治。52020/11/30身體評估℃，P:78次/分，R:24次/分，BP:125/79mmHg右側臀部可見5.3cm*10cmIII期壓瘡，有淡黃色膿性分泌物滲出伴有臭味。右側髖部可見期壓瘡，肉芽組織呈鮮紅色，無滲出。右下肢輕度浮腫，左下肢重度浮腫，末梢循環(huán)差，左下肢活動受限，觸痛，皮溫增高，左下肢皮膚色素沉著，雙側下肢周徑差＞1cm。62020/11/30社會支持及心理評估家庭支持：一般經濟支持：良好患者心理：痛苦貌、焦慮、恐慌72020/11/30實驗室檢查DX檢查報告：左側股骨粗隆間骨折血管超聲檢查報告：雙下肢動脈粥樣硬化伴散在小斑塊形成左側髂外靜脈、左下肢股總、股深、股淺、腘及部分脛后靜脈血栓形成左下肢皮下軟組織水腫。血常規(guī)示中性粒細胞百分比79.8%↑，查超敏C反應蛋白23.19mg/L↑，二氧化碳32.1mmol/L↑，D-D二聚體5.58mg/L↑，N端腦利鈉肽1340.0pg/ml↑。查肝腎功能、電解質、血糖、血凝分析、肌鈣蛋白未見明顯異常。82020/11/30診療計劃1.一級護理，病重，吸氧、心電監(jiān)護，給予心理護理，防墜床。2.完善相關檢查：血常規(guī)、肝腎功能、電解質等。3.給予左氧沙星抗感染、氨溴索止咳化痰、依諾肝素抗凝、血塞通、舒血寧活血化瘀、奧美拉唑護胃、呋塞米利尿、營養(yǎng)支持對癥處理。4.請示上級醫(yī)師指導診療。5.告知家人病情，感染進一步加重，并發(fā)呼吸、循環(huán)多器官衰竭潛在風險，家人表示理解已知，簽知情同意書及病重通知單。接診醫(yī)生：李前前92020/11/30入院處置1、遵醫(yī)囑予一級護理病重，氧氣2L/MIN吸入，心電監(jiān)護應用，建立靜脈通路，給予抗感染、止咳化痰、抗凝等對癥處理，抽血完善相關檢查。2、壓瘡處給予換藥護理，予氣墊床應用，指導翻身拍背。3、予左下肢給予抬高，指導家屬勿按摩，禁熱敷患肢。4、加用床欄看護，防墜床防跌倒，告知家屬留2人陪護，給予心理疏導，緩解緊張情緒，做好入院宣教，家屬表示理解，積極配合治療。接診護士：馬春艷102020/11/3002臨床護理112020/11/30主要護理問題一疼痛、腫脹與深靜脈回流受阻有關。疼痛、腫脹癥狀好轉1、觀察患者皮膚的溫度、色澤、彈性和感覺，評估壓痛的部位、程度和動脈搏動情況，及時記錄和分析患肢腫脹情況，每天定時、定人、定部位測量下肢周徑，做好記錄并與前一天的數(shù)據(jù)對比。（來時右下肢輕度浮腫，左下肢重度浮腫，末梢循環(huán)差，左下肢活動受限，觸痛，皮溫較高，左下肢皮膚色素沉著，雙側下肢周徑差＞1cm。）2、抬高患肢：用軟枕墊于雙下肢，高于心狀水平面20~30cm，功能位擺放，禁忌按摩、禁忌冷熱敷患肢，禁忌患側輸液，選擇合適部位靜脈穿刺，規(guī)范留置針使用。3、非藥物措施：治療時多與患者溝通，撫摸患者的手，鼓勵家屬多與患者交流，轉移其注意力。4、遵醫(yī)囑給予活血化瘀等對癥治療。護理診斷護理目標護理措施122020/11/30主要護理問題一測量腿圍抬高雙下肢規(guī)范穿刺部位進行大、小腿周徑的測量點分別為髕骨上緣以上15cm處，髕骨下緣以下10cm處。雙側相差＞1cm即考慮有臨床意義。132020/11/30主要護理問題一護理評價。日期06.18192021222324左小腿圍（CM）32.53232漏測313130左大腿圍（CM）48.54848漏測474746.5右小腿圍（CM）3130.530漏測292928右大腿圍（CM）38.53837.5漏測373737護理評價142020/11/30主要護理問題一06.16~06.18疼痛評分4分,

06.19~06.24疼痛評分2分左側下肢皮膚溫度逐漸下降，色素沉著減輕，彈性良好。152020/11/30主要護理問題二護理診斷：有繼發(fā)感染的風險與帶入性創(chuàng)面有關感染得到控制1、氣墊床、翻身枕、浴巾應用。2、壓瘡創(chuàng)面按需換藥，觀察傷口情況。3、Q2H軸線翻身叩背，教會患者家屬正確的叩背手法，指導患者有效咳嗽咳痰。鼓勵患者多飲水，清淡易消化飲食。4、保持床單元及皮膚清潔干燥，及時更換病號服?；颊吣蚴Ы谟璞Ａ魧?，高舉平臺法妥善固定，告知家屬定時夾閉、防拔管脫管。5、按時執(zhí)行各項治療，嚴格控制滴速。護理診斷護理目標護理措施162020/11/30主要護理問題二翻身扣背壓瘡換藥高舉平臺固定尿管172020/11/30主要護理問題二護理評價6.176.206.236.25左側臀部壓瘡左側髖部壓瘡182020/11/30主要護理問題二護理評價實驗室檢查示中性粒細胞百分比79.80%↑,實驗室檢查示中性粒細胞百分比76.61%↑.患者主訴痰較前減少、自主咳痰困難。加強翻身叩背，指導患者有效咳嗽咳痰，指導家屬正確叩背方法。護理評價192020/11/30主要護理問題三護理診斷：知識缺乏與缺乏疾病的相關知識有關患者及家屬掌握相關疾病注意事項及基本的日常護理措施。

1.向病人及家屬介紹疾病相關知識，加強家屬的疾病認知。2.教會患者家屬護理長期臥床患者的日常護理措施及注意事項，動態(tài)評估患者及家屬的掌握及依從情況。3.做治療和抽血化驗、彩超檢查、DX檢查前向患者及家屬做好解釋工作。4.安慰體貼病人，認真傾聽取主訴并及時給予反饋，使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。.護理診斷護理目標護理措施202020/11/30主要護理問題三

健康宣教

有效溝通212020/11/30主要護理問題三患者兒女較多，陪護更換頻繁，加強宣教，建議固定陪護，囑陪護如有更換做好交接班，通知護士。部分陪護已知曉住院規(guī)章制度，掌握翻身叩背、患者飲食注意事項、雙下肢注意事項、尿管的護理安全防護措施。隨姜醫(yī)師查房，家屬訴患者吃飯無嗆咳，自主口服藥物困難。懷疑患者有吞咽功能障礙，建議做吞咽功能評估試驗，患者家屬委婉拒絕。告知家屬噎嗆的危害，囑其吃飯時搖高床頭，飯后不要立刻躺下，鼓勵患者細嚼慢咽，進食易消化軟食，如有嗆咳立刻停止進食，患者家屬表示理解并同意做吞咽功能評估試驗。結果顯示患者吞咽功能良好。護理評價222020/11/30準備用物評估量表、注射器、聽診器、水、湯勺、紙巾試驗步驟意識水平>周邊功能>飲水試驗噎嗆評估根據(jù)最終評分判斷患者是否存在吞咽功能障礙，做好干預措施。噎嗆，常為“噎食”或“食噎”，是指食物阻塞咽喉部或卡在食道的某一狹窄處，甚至誤入氣管而引起的嗆咳、呼吸苦難、窒息。主要護理問題三232020/11/30主要護理問題四

潛在并發(fā)癥肺栓塞、敗血癥、重癥感染、呼吸心臟驟停、猝死。避免并發(fā)癥發(fā)生1、

囑患者絕對臥床休息。2、抬高雙下肢20~30CM,觀察患者皮膚的溫度、色澤、彈性和感覺，評估壓痛的部位、程度和動脈搏動情況，及時記錄和分析患肢腫脹情況，每天定時、定人、定部位測量下肢周徑，做好記錄并與前一天的數(shù)據(jù)對比。3、患肢保暖，嚴禁冷熱敷；禁止按摩、拍打患肢，以免栓子脫落造成肺栓塞，規(guī)范留置針使用，保護血管。4、嚴格遵醫(yī)囑用藥，于隨丁醫(yī)師查房，改低分子肝素鈣H.q12h,準時準量執(zhí)行低分子肝素鈣，指導患者家屬正確按壓穿刺部位，觀察有無不良反應。護理診斷護理措施護理目標242020/11/30

主要護理問題四準確執(zhí)行執(zhí)行單規(guī)范操作觀察不良反應252020/11/30主要護理問題四目前患者癥狀趨向好轉，無并發(fā)癥發(fā)生。隨姜醫(yī)師查房，囑家屬輕柔按摩雙下肢皮膚，禁忌用力過度，劉娟護士予示范并指導。護理評價262020/11/3003問題思考272020/11/30問題思考1、對于該患者為什么醫(yī)生不采取口服抗凝藥物藥（如法華林）治療？2、老年女性患者保留導尿需要注意哪些問題？

3、還有哪些護理問題需要解決？282020/11/3004出院指導292020/11/30出院指導1.患肢功能鍛煉，避免負重，逐漸進行股四頭肌，扶雙拐下地行走。2.繼續(xù)抗凝治療,如口服拜阿司匹林。3.每月1次定期隨訪，若出現(xiàn)頭痛、意識不清或呼吸急迫、咳嗽等癥狀時速到醫(yī)院就診。4.下床活動時穿彈力襪、軟底鞋包扎彈性繃帶，以促進靜脈回流。5.早期患者禁忌久站及久坐，并抬高患肢3個月，這樣可以促使下肢建立側肢循環(huán)以減輕水腫。6.日常生活中注意防跌倒、防墜床。7.鼓勵病人自主翻身，掌握有效咳嗽咳痰方法。8.鼓勵病人家屬多與患者進行交流，做到有效溝通。302020/11/3005信息前沿312020/11/30信息前沿322020/11/30信息前沿《重慶醫(yī)學》2015年3月第44卷發(fā)表的論文《下肢靜脈血栓形成多種因素的臨床分析和研究》中寫道：“Hanson等研究認為，未進行血栓預防的嚴重創(chuàng)傷患者，則可能大于50%會出現(xiàn)LEDVT。針對肥胖患者，高脂血癥可能也是LEDVT發(fā)生的危險因素之一。對于惡性腫瘤患者，

LEDVT形成以腺癌多見，并且大多數(shù)為近心端深靜脈血栓，肺栓塞比例較高。

LEDVT是惡性腫瘤并發(fā)癥之一，也是導致死亡的原因之一。當惡性腫瘤患者出現(xiàn)LEDVT，大多提示腫瘤有進展甚至轉移?！?32020/11/30信息前沿《中國現(xiàn)代藥物應用》2015年4月第9卷發(fā)表的論文《彩色多普勒超聲技術在術前篩查下肢深靜脈血栓及深靜脈瓣膜功能不全中的應用及臨床價值》寫道：“彩色多普勒超聲診斷下肢靜脈血栓形成及下肢深靜脈血栓瓣膜功能不全，能夠成為臨床完善患者術前病情評估，預測術中風險，預測術后并發(fā)癥，提供重要的診斷信息和依據(jù)?！?42020/11/30信息前沿《河北醫(yī)藥》2015年3月第37卷發(fā)表的論文《醫(yī)護合作策略用于藥物治療下肢深靜脈血栓的療效研究》中寫道：“在低分子肝素聯(lián)合疏血通治療骨折患者DVT的療效研究中也收到了良好效果