發(fā)熱待查的診斷思路和合理治療

關(guān)于發(fā)熱待查的診斷思路和合理治療第一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日第二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日什么是發(fā)熱待查？較長時間的發(fā)熱病人？門診治療無效的發(fā)熱病人？常規(guī)抗生素治療無效的發(fā)熱病人？需住院治療的不明原因發(fā)熱病人？第三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日經(jīng)典發(fā)熱待查的定義

發(fā)熱持續(xù)3周以上，體溫多次超過38.3℃，經(jīng)過至少1周深入細致的檢查仍不能確診的一組疾病。第四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日“不明原因發(fā)熱”的準(zhǔn)確定義FeverofUnkownOrigin(FUO)1.發(fā)熱持續(xù)23周以上;2.體溫數(shù)次超過38.5℃；3.經(jīng)完整的病史詢問、體檢和常規(guī)實驗室檢查不能確診（1周內(nèi)）。第五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日

發(fā)生機制

1、致熱源性

(多數(shù)患者的發(fā)熱是由于致熱源引起)外源性致熱源內(nèi)源性致熱源體溫調(diào)節(jié)中樞微生物病原體炎癥滲出物無菌壞死物、抗原抗體復(fù)合物白細胞致熱源：白介素、腫瘤壞死因子、干擾素

通過血腦屏障發(fā)熱通過激活白細胞(不能直接作用于體溫調(diào)節(jié)中樞)產(chǎn)熱>散熱第六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日2、非致熱源性發(fā)熱體溫調(diào)節(jié)中樞直接受損：顱腦外傷、出血、炎癥產(chǎn)熱過多的疾?。喝绨d癇持續(xù)狀態(tài)、甲亢等散熱減少的疾?。簭V泛性皮膚病、心力衰竭等第七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日

病因與臨床分類1.感染性發(fā)熱*各種病原微生物如病毒、細菌、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、寄生蟲等第八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日2.

非感染性發(fā)熱無菌性壞死物質(zhì)的吸收：術(shù)后、燒傷、出血等抗原抗體反應(yīng)：如風(fēng)濕熱、藥物熱、結(jié)締組織病內(nèi)分泌代謝障礙：如甲亢、皮膚散熱減少：如廣泛性皮炎體溫調(diào)節(jié)中樞功能紊亂：如中暑、腦出血等自主神經(jīng)功能紊亂：多為低熱，常伴有自主神經(jīng)功能紊亂的其他表現(xiàn)，屬功能性范疇。腫瘤第九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日臨床表現(xiàn)1.發(fā)熱的分度低熱37.3~38℃中等度熱38.1~39℃高熱39.1~41℃超高熱41℃以上第十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日

熱型及臨床意義發(fā)熱患者在每天不同時間測得的體溫數(shù)值分別記錄在體溫單上，將數(shù)天的各體溫點連接成體溫曲線。該曲線的不同形態(tài)（形狀）稱為熱型。不同的發(fā)熱性疾病常各具有相應(yīng)的熱型。根據(jù)熱型的不同有助于發(fā)熱病因的診斷和鑒別診斷。第十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日1.稽留熱（continuedfever)體溫恒定地維持在39~40度以上的高水平，達數(shù)天或數(shù)周。24小時內(nèi)體溫波動范圍不超過1度。常見于大葉性肺炎及傷寒高熱期。第十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日4039383736C稽留熱

1234567891011121314151617天數(shù)第十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日2、馳張熱（remittentfever)

體溫常在39?以上波動幅度大，24小時內(nèi)波動范圍超過2℃

常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、重癥肺結(jié)核及化膿性炎癥等。第十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日4039383736馳張熱C1234567891011121314151617天數(shù)第十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日3、間隙熱(intermittentfever)體溫驟升達高峰后持續(xù)數(shù)小時，又迅速降至正常水平；無熱期可持續(xù)1天至數(shù)天，高熱期與無熱期反復(fù)交替出現(xiàn)，見于瘧疾、急性腎盂腎炎等。第十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日4039383736間隙熱C1234567891011121314151617天數(shù)第十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日4、波狀熱(undulantfever)體溫漸升至39?或以上，數(shù)天后又逐漸下降至正常水平，持續(xù)數(shù)天后又逐漸升高，如此反復(fù)多次。常見于布魯菌病。第十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日4039383736波狀熱C1234567891011121314151617天數(shù)第十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日5、不規(guī)則熱(irregularfever)發(fā)熱的體溫曲線無一定規(guī)律。常見于結(jié)核病、風(fēng)濕熱等。第二十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日4039383736不規(guī)則熱1234567891011121314151617天數(shù)第二十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日必須注意以下情況可使某些疾病的特征性熱型變得不典型或變成不規(guī)則熱由于抗生素的廣泛應(yīng)用，及時控制了感染。因解熱藥或糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，影響熱型。個體反應(yīng)性的不同。如老年人肺炎時可僅有低熱或無發(fā)熱。第二十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日FUO病因構(gòu)成

第二十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日

發(fā)熱的病因雖極為復(fù)雜但如能詳細詢問病史進行詳盡的體格檢查以及必要的實驗室和輔助檢查絕大多數(shù)的發(fā)熱病因可以查明第二十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日詳細采集病史的重要性

是否發(fā)熱熱型熱程與熱度病史線索

？？伴隨癥狀第二十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日體格檢查常是診斷的關(guān)鍵應(yīng)全面而細致－甲床、各淋巴結(jié)區(qū)、外陰、肛門等均不要遺漏

要重視新出現(xiàn)的尤其是一過性的癥狀和體征

第二十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日表1發(fā)熱待查的病史線索藥物或毒物接觸史藥物熱、煙霧熱蜱接觸史間歇熱、落基山斑點熱、萊姆病動物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布氏桿菌病、弓形蟲比病、貓抓熱、Q熱、兔咬熱肌痛旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、類風(fēng)關(guān)、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布氏桿菌病、CNS腫瘤、落基山斑點熱神志異常類肉瘤性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、隱球菌性腦膜炎、腫瘤性腦膜炎、CNS腫瘤、布氏桿菌病、傷寒、HIV心血管異常亞急性心內(nèi)膜炎、Takayasu動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、落基山斑點熱干咳結(jié)核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點熱、急性風(fēng)濕熱眼痛或視力異常一過性動脈炎（栓塞）、亞急性心內(nèi)膜炎、間歇熱、腦膿腫、Takayasu動脈炎消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細胞病毒、單核細胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)關(guān)、弓形蟲病腹痛結(jié)節(jié)性多動脈炎、膿腫、家族地中海熱、卟林病、間歇熱、膽囊炎背痛布氏桿菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎第二十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日顳動脈腫大顳動脈炎結(jié)膜瘀點SBE口腔潰瘍/面部皮疹SLE出血點SBE片狀出血歐氏結(jié)節(jié)、Janeway損害SBE（足部檢查意義相同）脾腫大淋巴瘤瘧疾SBESLECMV/EB前列腺腫大前列腺炎外周神經(jīng)病變結(jié)節(jié)性多動脈炎面部疼痛鼻竇炎牙齦膿腫淋巴結(jié)腫大

淋巴瘤TBCMV靜脈插管敗血癥惡液質(zhì)TB、CAHIV系統(tǒng)性血管炎肝腫大淋巴瘤肝膿腫肝炎肝癌局灶性腹塊腹腔膿腫消化道腫瘤皮疹/蟲咬痕立克次體病病毒性疾病結(jié)締組織疾病萊姆病第二十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日實驗室檢查的作用實驗室檢查在診斷中具有重要意義

必要時應(yīng)反復(fù)送檢以提高陽性率

新技術(shù)、新設(shè)備的出現(xiàn)和應(yīng)用重視創(chuàng)傷性檢查的價值既要重視又不盲從，應(yīng)結(jié)合臨床分析判斷

第二十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日發(fā)熱待查常見病因分析

第三十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日一、感染性疾病結(jié)核病許多地方，結(jié)核病已在感染性長期發(fā)熱的病因中上升至首位。其中肺外結(jié)核遠較肺內(nèi)結(jié)核為多，病變可波及肝、脾、骨、腎、腦膜、腹膜、心包等。發(fā)熱可能是最初唯一的臨床表現(xiàn)正確評價結(jié)核菌素試驗第三十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日布氏桿菌病

布氏桿菌病又稱被波狀熱，是由布氏桿菌引起的人畜共患的傳染病。其臨床特點為長期發(fā)熱、多汗、關(guān)節(jié)痛、睪丸炎、肝脾腫大等第三十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日傳染源是患病的羊、牛、豬，病原菌存在于病畜的組織、尿、乳、產(chǎn)道分泌物、羊水，胎盤及羊蓋體內(nèi)。接觸受染，也可通過消化、呼吸道傳染。人群普遍易感，并可重復(fù)感染或慢性化。第三十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日一、感染性疾病傷寒和副傷寒：國內(nèi)傷寒和副傷寒仍是發(fā)熱待查的重要原因。不典型者多見，相對緩脈與典型玫瑰疹少見肥達反應(yīng)的診斷價值感染性心內(nèi)膜炎IE的臨床特點發(fā)生了很大的變化歐氏結(jié)節(jié)、Janeway結(jié)節(jié)、Roth點少見，心臟無雜音、血培養(yǎng)陰性也愈來愈多。

第三十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日持久不明原因發(fā)熱及復(fù)發(fā)性栓塞提示本病的可能。近年來認為微需氧、厭氧菌或L型細菌均可引起感染性心內(nèi)膜炎，因此對某些病例應(yīng)作厭氧培養(yǎng)及L型細菌的培養(yǎng)。超聲心動圖能探測到贅生物所在部位、大小、數(shù)目和形態(tài)，頗具診斷價值.第三十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日一、感染性疾病敗血癥金葡菌敗血癥熱程可長達半年，伴隨癥狀常掩蓋原發(fā)病造成診斷上的困難。齒齦膿腫和腦膿腫也可能是原因不明發(fā)熱的病因。

第三十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日腹腔內(nèi)感染或其他部位膿腫腹腔內(nèi)感染是發(fā)熱待查中常見的病因，尤以肝膿腫和膈下膿腫最為多見，其次為盆腔膿腫。第三十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日如臨床上有發(fā)熱、肝腫大壓痛、右橫膈活動受限、黃疸等表現(xiàn)，肝膿腫診斷并不困難，但上述常見癥狀可只出現(xiàn)于疾病的后期，在病程早期，發(fā)熱可為唯一的癥狀，肝區(qū)疼痛可缺如或晚至發(fā)熱3個月后才出現(xiàn),但患者的血清AKP大多升高，血清白、球蛋白比例下降，甚至倒置，肝CT及MRI、肝動脈造影等均有助于早期診斷。

第三十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日一、感染性疾病膽道感染：上升性膽管炎、膽囊炎、膽石癥、膽囊積膿。慢性尿路感染：可缺少癥狀，尿常規(guī)可正常。艾滋?。喊滩〉臋C會性感染或其本身所引起的長期發(fā)熱已明顯增加。其他各種感染：包括病毒、L型細菌、螺旋體、立克次體、衣原體、真菌感染等

第三十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日二、腫瘤

淋巴瘤以發(fā)熱為主要癥狀或首發(fā)癥狀者占16％～30％周期熱最具特征，Pel—Ebstein型熱病程較長，最長可達3～4年可無特異性癥狀，淺表淋巴結(jié)腫大亦可以不明顯。第四十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日二、腫瘤惡性組織細胞病白血病肝腫瘤和其他實體性腫瘤第四十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日三、結(jié)締組織疾病

系統(tǒng)性紅斑狼瘡90％以上的病例可出現(xiàn)發(fā)熱部分病例缺乏典型皮疹，較易誤診為感染性疾病。80％～95％以上的SLE病例抗核抗體試驗陽性抗雙鏈DNA抗體、Sm抗體為SLE標(biāo)志性抗體第四十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日三、結(jié)締組織疾病類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎：約占FUO病因中6％藥物熱亞急性甲狀腺炎少數(shù)患者可有甲狀腺局部壓痛，持續(xù)發(fā)熱，急性期患者甲狀腺吸碘率降低與血清T4升高呈分離現(xiàn)象，混合性結(jié)締組織病(MCTD)第四十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日四、其他肉芽腫性疾病

——引起發(fā)熱待查的肉芽腫性疾病主要有肉芽腫性肝炎、結(jié)節(jié)病、局限性回腸炎。老年性顳動脈炎：發(fā)生于60歲以上年齡組，病者可有發(fā)熱（一般為中等熱）、頭痛、視力障礙、多發(fā)性肌痛、關(guān)節(jié)痛。顳動脈呈條索狀，有結(jié)節(jié)和壓痛，部分搏動消失。第四十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日偽裝熱：常見于女性，熱程長(可超過6個月)但無消耗性改變：1天內(nèi)體溫多變，無規(guī)律性，脈搏與體溫不成比例，退熱時無出汗，皮膚溫度與體溫不成比例等為診斷的線索。第四十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日家族性地中海熱:表現(xiàn)為原因不明的間歇性發(fā)熱，一般從兒童時期開始，除發(fā)熱外可有腹膜、胸膜漿液性炎癥、特征性皮損(痛性紅斑)，偶爾有關(guān)節(jié)痛、頭痛等癥狀。常有自發(fā)性緩解和復(fù)發(fā)交替，發(fā)作時白細胞增高、血沉增快，緩解時恢復(fù)正常。本病多見于猶太人、阿美尼亞人、阿拉伯人，但亦可見于其他民族如西歐人，無特殊治療

第四十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日

表2發(fā)熱待查的最常見的原因類型典型顆粒細胞缺乏老年患者HIV住院病人兒童定義發(fā)熱超過3周ANC<500老年患者HIV陽性患者非感染性疾病入院的住院病人年齡小于18歲發(fā)熱超過8天檢查時間住院或門診隨訪1周住院病人3天同典型住院3天或門診4周3天未定最常見的原因感染性疾病、腫瘤性疾病、結(jié)締組織疾病、藥物熱真菌感染、肛周感染、細菌感染、藥物熱、基礎(chǔ)疾病腫瘤性疾病、感染性疾病、結(jié)締組織疾病、藥物熱感染性疾病(結(jié)核、非結(jié)核分枝桿菌、真菌)、淋巴瘤、藥物熱感染性疾?。毦驼婢⑺幬餆岣腥拘约膊?、結(jié)締組織疾病、腫瘤性疾病、藥物熱第四十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期日

表3引起發(fā)熱待查的疾病

常見疾病少見疾病罕見疾病腫瘤性淋巴瘤、肝和CNS轉(zhuǎn)移瘤hypernephromas肝癌、胰腺癌、前白血病、結(jié)腸癌、心房粘液瘤、CNS腫瘤、myelodysplasticdisease感染性肺外結(jié)核（腎結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、粟粒狀結(jié)核）、腹腔膿腫（膈下膿腫，闌尾旁膿腫、結(jié)腸旁膿腫、肝膿腫）、盆腔膿腫、亞急性心內(nèi)膜炎、非結(jié)核分枝桿菌感染、permanentlyplacedcentralIVline巨細胞病毒、弓形蟲、傷寒、腎及腎周膿腫、牙齦膿腫、HIV、隱球菌小腦膿腫、慢性鼻竇炎、亞急性或慢性脊柱骨髓炎、李斯特菌、耶爾森菌、布魯氏菌、周期熱、兔咬熱、慢性Q熱、貓抓熱、EB病毒、瘧疾、鉤體病、芽生菌病、組織胞漿菌病、球孢子菌病、感染性動脈瘤、落基山斑點熱、萊姆病、利什曼原蟲、錐蟲病、旋毛蟲病、植入物感染、復(fù)發(fā)性乳突炎、化膿性頸靜脈炎結(jié)締組織性Still病，顳動脈炎（老年人）結(jié)節(jié)性動脈炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（老年）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡血管炎（如Takayasu動脈炎，高敏性血管炎），F(xiàn)elty綜合癥，假性痛風(fēng)、風(fēng)濕熱、Sjogren綜合癥、白塞病、家族性地中海熱其他藥物熱、硬化病、酒精性肝病肉芽腫性肝病、肺栓塞（多發(fā)性、復(fù)發(fā)性）地區(qū)性腸炎、Whipple病、Fabry病、甲狀腺功能亢進、甲狀旁腺功能亢進、嗜鎘細胞瘤、addison病、亞急性甲狀腺炎、顆粒細胞缺乏、多發(fā)性肌炎、Wegener肉芽腫、隱匿性血腫、Weber-Christian病、類肉瘤病、下丘腦功能損害、習(xí)慣性過高熱、功能性發(fā)熱、肝臟巨大血管瘤、腸系膜纖維瘤病、