常見心律失常及急救護理

關于常見心律失常及急救護理第一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一目錄心臟的傳導系統(tǒng)心律失常的定義心律失常的發(fā)病機制常見心律失常的識別與急救嚴重心律失常的護理第二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一心臟的傳導系統(tǒng)第三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一心臟正常的傳導系統(tǒng)

60~100次/分竇房結房室結心室肌心房肌第四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一P波在II、avF導聯(lián)直立，在avR導聯(lián)倒置；電壓＜0.25mV，時間為0.06～0.12s，每一個QRS波群前均有P－R間段：0.12～0.20S節(jié)律：規(guī)則心率：60～100次／minQRS波群：0.04～0.10s竇性心律的特點：第五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一

心電圖組成及正常值P波時間寬度不超過0.11秒振幅肢導聯(lián)＜0.25mv

胸導聯(lián)＜0.2mvP-R間期

0.12～0.20秒QRS波群

0.06～0.10秒S-T段向下偏移不應超過0.05mvQ波振幅不超過同一導聯(lián)中R波的1/4，時間不超過0.04秒第六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一什么是心律失常？由于心臟沖動的頻率、節(jié)律、起搏部位、傳導速度與激動次序的異常而使心臟活動的規(guī)律發(fā)生紊亂，稱心律失常。第七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一按發(fā)生原理按心率快慢沖動形成異常

沖動傳導異常

快速型緩慢性

竇房結心律失常

異位心律失常

竇速竇緩竇性心律不齊

竇性停搏傳導阻滯預激綜合征

被動性逸搏

逸搏心律

主動性

期前收縮

撲動、顫動

陣發(fā)性心動過速

竇房阻滯房內(nèi)阻滯房室阻滯

室內(nèi)阻滯早搏、撲動、顫動、心動過速等病竇、竇緩、房室傳導阻滯等心律失常的分類

第八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一一、陣發(fā)性室上性心動過速(psvt)臨床特點：

突然發(fā)作并突然終止，發(fā)作可持續(xù)數(shù)秒鐘、數(shù)小時或數(shù)日，部分病人發(fā)作時可伴有暈厥先兆或暈厥。

心電圖特點

理應分為房性與交界區(qū)性，但因P’波常不易明辨，故將兩者統(tǒng)稱之為室上性，心律絕對規(guī)則，頻率多在150-240次/分，QRS波與竇性者相同，但若有束支傳導阻滯或因差異傳導時可寬大畸形，ST－T可有繼發(fā)性改變。

第九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一陣發(fā)性室上性心動過速(psvt)

急救處理

1.

可先用簡單的迷走神經(jīng)刺激法，但此種方法在急危重癥搶救中受到一定限制，對于無效或效果不良者可采用藥物治療。機械刺激迷走神經(jīng)的方法：

（1）用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐；

（2）深吸氣后屏氣再用力做呼氣動作；

（3）頸動脈按摩，病人取仰臥位，先按摩右側約5-10秒，如無效再按摩左側，切忌兩側同時按摩，以防引起腦部缺血；

（4）壓迫眼球：囑病員眼球向下，用拇指壓迫一側眼球上部10-15秒，如無效可試另一側，此法老人不宜，有青光眼或高度近視者禁忌。

第十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一2、抗心律失常藥物的應用

（1）維拉帕米（異搏定）：5mg稀釋后靜注（5分鐘），發(fā)作中止即停止注射，15分鐘后未能轉復可重復1次；（2）普羅帕酮（心律平）：70mg稀釋后靜注（5分鐘），10-20分鐘后無效可重復1次；（3）三磷酸腺苷（ATP）：為一種強迷走神經(jīng)興奮劑，常用ATP10-20mg稀釋后快速靜注，5-10秒內(nèi)注射完畢，3-5分鐘后未復律者可重復1次（4）洋地黃：西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜注，2小時后無效可再給0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者首選，不能排除預激綜合征者禁。

3、食道調(diào)搏治療4、電復律

藥物無效且發(fā)生明顯血流動力學障礙者，可考慮同步直流電復律，能量不超過30焦耳，洋地黃中毒者禁忌！陣發(fā)性室上性心動過速(psvt)第十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一二、陣發(fā)性室性心動過速(pvt)臨床特點

為突發(fā)突止的心動過速，發(fā)作時心排血量減少，癥狀取決于心室率及持續(xù)時間，短暫（小于30秒）癥狀不明顯，持續(xù)30秒以上者有心排血不足表現(xiàn)包括氣急、少尿、低血壓、心絞痛或暈厥。心電圖特點

連續(xù)3個或3個以上的室性異位搏動，QRS波群寬大畸形，QRS時限大于0.12秒，心室律基本勻齊，頻率多為140-200次/分，可有繼發(fā)性ST-T改變，有時可以見到保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位。第十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一陣發(fā)性室性心動過速(pvt)

急救處理

應做緊急處理，爭取在最短時間內(nèi)控制發(fā)作，在選用抗心律失常藥物的同時，應做好直流電同步復律的準備，伴有休克者應予抗休克及必要的病因治療。

1、普羅帕酮（心律平）以1.0-1.5mg/min靜脈滴注維持。禁忌證有重度心衰、嚴重心動過緩、竇房、房室、室內(nèi)傳導阻滯等。2、利多卡因50-100mg靜注，1-2分鐘注完，必要時5-10分鐘后再給50mg，直至心律轉復或在總量達300mg為止，有效后以1-4mg/min的速度靜脈滴注24-48小時。3、普魯卡因酰胺100mg靜注（3-5分鐘內(nèi)），每隔5-10分鐘重復1次，直至心律失常被控制或總量達1000mg，有效后以1-4mg靜脈滴注維持。在靜脈應用過程中，如出現(xiàn)血壓下降應立即停止注射。4、胺碘酮3mg/kg稀釋后緩慢靜注，或以5-10mg/kg加入液體100ml中于30分鐘內(nèi)靜脈滴注或至發(fā)作停止，一般一日量不超過300-450mg。主要禁忌證有嚴重心動過緩、高度房室傳導阻滯等。第十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一5、苯妥英鈉最佳適應征有為洋地黃中毒患者。可用100-250mg加入注射用水20-40ml中緩慢靜注（5分鐘以上），必要時10分鐘后可重復靜注100mg，總量2小時內(nèi)不宜超過500mg，一日量不超過1000mg。禁忌證有低血壓、高度房室傳導阻滯（洋地黃中毒例外）、嚴重心動過緩等。

6、電復律對室速伴有明顯血流動力學障礙、藥物治療無效以及室速持續(xù)時間超過2小時者有指征應用同步直流電復律，初次能量為5焦耳，轉復不成再加大能量至100-200焦耳，或先靜注利多卡因溴芐胺后再加大電擊能量，轉復成功后尚需抗心律失常藥物靜滴維持預防復發(fā)，洋地黃引起的室速藥物無效時宜用低能量電復律。陣發(fā)性室性心動過速(pvt)

第十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一三、尖端扭轉型室速（TdP）臨床特點

尖端扭轉型室速是較為嚴重的一種室性心律失常，發(fā)作時呈室性心動過速特征，QRS波的尖端圍繞基線扭轉，典型者多伴有QT間期延長。常反復發(fā)作，易致昏厥，可發(fā)展為室顫致死。常見病因為各種原因所致的QT間期延長綜合征、嚴重的心肌缺血或其他心肌病變、使用延長心肌復極藥物（如奎尼丁、普魯卡因酰胺、胺碘酮等）以及電解質(zhì)紊亂（如低鉀、低鎂）。心電圖特點

基礎心律時QT延長、T波寬大、U波明顯、TU融合。室速常由長間歇后舒張早期室早（RonT）誘發(fā)。室速發(fā)作時心室率多在200次/分，寬大畸形、振幅不一的QRS波群圍繞基線不斷扭轉其主波的正負方向，每約連續(xù)出現(xiàn)3-10個同類的波之后就會發(fā)生扭轉，翻向對側。第十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一尖端扭轉型室速（TdP）急救處理

1.對屬于獲得性病因者（間歇依賴性TdP）

（1）靜脈補鉀和補鉀，低鉀可使細胞膜對鉀的通透性降低，使復極延遲，根據(jù)缺鉀程度通常用氯化鉀靜脈滴注方式給予；鎂可激活細胞膜上ATP酶而使復極均勻化以及改善心肌代謝等，予1-2g硫酸鎂稀釋后緩慢靜注，繼以1-8mg/min持續(xù)靜滴，即使血鎂正常亦無妨。

（2）異丙腎上腺素1-4ug/min靜脈滴注，隨時調(diào)節(jié)劑量，使心室率維持在90-110次/min之間。應用異丙腎上腺素可縮短QT間期及提高基礎心率，使心室復極差異縮小，有利于控制TdP的發(fā)作。

（3）TdP發(fā)作時，可試用Id類抗心律失常藥物如利多卡因、苯妥英鈉，但禁用Ia、Ic和III類抗心律失常藥。（4）TdP持續(xù)發(fā)作時，應按心搏驟停原則救治，有室顫傾向者，可用低能量電復律。（5）對頑固發(fā)作伴嚴重心動過緩、嚴重傳導阻滯者，藥物應用有矛盾，宜安裝永久調(diào)搏器。第十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一尖端扭轉型室速（TdP）2.對屬先天性病因者（腎上腺素能依賴性TdP）

（1）β受體阻滯劑為首選藥物，常用美托洛爾25-50mg，日2-3次口服或普蔡洛爾10-30mg，日3次口服。Β阻滯劑可使心率減慢，QT間期因此延長，但QTc可能縮短。治療效果以長期隨訪不再有暈厥發(fā)作來衡量，而QT間期可能并不明顯縮短。（2）對上述藥物治療無效的持續(xù)性發(fā)作者可采用直流電復律或安裝永久性起搏器。（3）患者應避免劇烈體力活動及精神刺激，禁用延長心室復極和兒茶酚胺類藥物。第十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一四、心室撲動、心室顫動(VF.Ff)臨床特點

心室撲動與顫動是急診急救中最危重的心律失常，如處理不及時或處理不當可使患者在短時間內(nèi)致命，故又稱為臨終心律。發(fā)生室撲與室顫時，心臟失去排血功能，患者有暈厥及阿斯綜合征表現(xiàn)。第十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一心室撲動、心室顫動(VF.Ff)

心室顫動---心電圖表現(xiàn)為形狀不同、大小各異、極不勻齊的快速頻率波形，頻率多在250—500次/分。根據(jù)室顫波振幅可分為粗顫型（室顫波幅≥0.5mV）和細顫型（室顫波幅＜0.2mV預示病人存活機會極小，往往是臨終前改變。室顫與室撲的識別在于前者波形及節(jié)律完全不規(guī)則，且電壓較小。心室撲動---無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，頻率多在200-250次/分，室撲常為暫時性，大多數(shù)轉為室顫，是室顫的前奏。室撲與室速的辨認在于后者QRS與T波能分開，波間有等電位線且QRS時限不如室撲寬。第十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一心室撲動、心室顫動(VF.Ff)急救處理

1.緊急非同步直流電轉復為唯一的治療手段，能量從200-360焦耳進行電除顫，若室顫波甚細，可靜脈注射腎上腺素1-3mg，使室顫波變粗，有利于除顫成功。

2.在沒有除顫設備的情況下，如發(fā)生在目擊下或1分鐘之內(nèi)，應立即單手叩擊心前區(qū)，并實施心肺復蘇術之基本生命支持；同時也可使用藥物除顫，但效果不及電轉復快捷和確切，用藥方法同室速的處理。第二十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一五、預激綜合征伴快速性心律失常臨床特點

預激綜合征又稱WPW綜合征，是指患者除正常的房室傳導途徑外還存在附加的房室旁路，其心電圖有預激表現(xiàn)，臨床上有心動過速發(fā)作。預激本身不引起癥狀，但由于房室之間存在附加通道，?？砂l(fā)生嚴重心律失常，頻率過快的心動過速尤其是持續(xù)發(fā)作的房顫，沖動經(jīng)不應期短的旁路下傳，預激綜合征合并室上性心動過速，臨床以順向型房室折返性心動過速最為常見，其次為心房顫動及逆向型或預激性房室折返性心動過速。心電圖特點

1、預激綜合征合并室上性心動過速

（1）順向型房室折近性心動過速呈反復發(fā)作性，頻率180-260次/分以上，節(jié)律規(guī)整，QRS波群形態(tài)正常（伴束支傳導阻滯或室內(nèi)差異性傳導時QRS波群可增寬），常伴有QRS波電交替和（或）心動周期長短交替。

（2）逆向型或預激性房室折返性心動過速心室率常大于200次/分，delta波明顯，QRS波群寬大畸形，若不經(jīng)電生理檢查，此型極易與室速混淆，應引起注意。第二十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一預激綜合征發(fā)房顫2、.預激綜合征并發(fā)房顫

大致可分為房室結-希浦系統(tǒng)前傳優(yōu)勢型、旁路前傳優(yōu)勢型和中間型三種。其中旁路前傳優(yōu)勢型患者因旁路前傳能力強或因誤用了房室結阻滯劑（洋地黃類、β阻滯劑、鈣離子抗劑）使房室結-希浦系統(tǒng)前傳封閉，沖動僅能或主要經(jīng)旁路下傳，由于其不應期短，心室率極快（大于200次/分），QRS波群呈完預激形，極少數(shù)呈部分預激或室上性，血流動力學改變較明顯，易誘發(fā)室顫而危及生命。第二十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一急救處理

1．藥物治療（1）主要作用于房室結的藥物

常用普萘洛爾（3-5mg稀釋后緩慢靜注）、ATP（20-40mg快速靜注，3-5分鐘后可重復1次）、洋地黃（西地蘭0.4mg稀釋后緩慢靜注，2小時后無效可追加0.2mg）、維拉帕米（5-10mg稀釋后靜注，30分鐘后可重復1次）等。（2）主要作用于旁路的藥物

首選普羅帕酮（1.0-1.5mg/kg靜注，20分鐘后可重復）或普魯卡因酰胺（50-100mg靜注，5-10分鐘1次，直到有效或總量達1000mg）。（3）作用于房室結和旁路的藥物

常用Ⅰc類和Ⅲ類藥物如普羅帕酮、氯卡尼和胺碘酮等。其中普羅帕酮抗心律失常譜廣，起效快，副作用小，已被列為預激伴快速心律失常的首選藥物。胺碘酮的劑量為5-10mg/kg稀釋后緩慢靜注。

預激綜合征發(fā)房顫第二十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一預激綜合征發(fā)房顫2．直流電復律

是緊急處理預激綜合征伴任何類型的快速性心律失常最有效的措施。若伴有明顯血流動力學障礙應首選電復律，對藥物療效不佳或缺乏有效藥物時，亦可用電復律，電擊能量一般選100-150焦耳。第二十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一六、嚴重的緩慢型心律失常臨床特點

嚴重的緩慢型心律失常主要包括急性竇房結功能不全、竇房阻滯、Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯、高度房室傳導阻滯及Ⅲ度房室傳導阻滯。這類心律失常往往對患者血流動力學產(chǎn)生明顯影響，病人可感頭暈、乏力、胸悶、心悸、黑蒙，有可能發(fā)生阿斯綜合征，甚至猝死。II度房室傳導阻滯聽診可有心音和脈搏脫落，或心率緩慢（30-40次/分），第一心音強弱不等，偶聞大炮音。第二十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一嚴重的緩慢型心律失常心電圖特點

Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯又稱MorbizⅡ型，表現(xiàn)為P-R間期恒定（正常或延長），幾個P波之后脫落一個ORS波，呈3：2、4：3等傳導阻滯。Ⅱ度Ⅱ型易發(fā)展成Ⅲ度第二十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一嚴重的緩慢型心律失常心電圖特點

Ⅲ度房室傳導阻滯又稱完全性房室傳導阻滯，P波與ORS波無固定關系，P-P間期相等，房率高于室率，ORS波群于室率，ORS波群形態(tài)取決于起搏點部位，頻率20-40次/分。心房顫動時，如果心室律慢而絕對規(guī)則，即為房顫合并Ⅲ度房室傳導阻滯第二十七頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一嚴重的緩慢型心律失常心電圖特點

高度房室傳導阻滯連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的ORS波群脫漏者第二十八頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一嚴重的緩慢型心律失常急救處理

救治原則是盡量高過于緩慢的心率，促進傳導，以改善或保證重要器官

的血供；同時還要針對病因治療及消除誘因，包括停用致心過緩及傳導阻滯的有關藥物、糾正電解質(zhì)失調(diào)等。

治療包括：1、藥物治療

2、心臟起搏器治療第二十九頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一嚴重的緩慢型心律失常1．藥物治療

（1）異丙腎上腺素

1-4ug/min靜脈滴注，控制滴速使心室率維持在60次/分左右，該藥適用于任何部位的房室傳導阻滯，有較強心臟興奮作用，增加心肌耗氧量，且可引起快速型心律失常，對心絞痛、急性心肌梗死或心衰者慎用或禁用。（2）阿托品予1-2mg加入250-500ml液體中靜脈滴注，也可以0.5-1mg皮下注射或靜脈注射。臨床主要用于迷走神經(jīng)張力過高引起的心動過緩及各種原因引起的房室傳導阻滯。其不良反應有口干、皮膚潮紅、排尿困難等，對前列腺肥大的老年人慎用，青光眼者禁用。（3）糖皮質(zhì)激素地塞米松10-20mg靜脈滴注，用于急性竇房結功能不全或急性房室傳導阻滯，有利于病變的恢復。（4）堿性藥物（碳酸氫鈉或乳酸鈉）有改善心肌細胞應激性、促進傳導、增強心肌細胞對擬交感藥物反應的作用，尤其適用于高血鉀或伴酸中毒時。第三十頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一嚴重的緩慢型心律失常2．心臟起搏器治療

對急性竇房結功能不全、Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度房室傳導阻滯伴暈厥或心源性休克者，應及時給予臨時人工心臟起搏。對于經(jīng)藥物治療無效的各種嚴重緩慢型心律失常應考慮植入永久性起搏器治療。第三十一頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一嚴重心律失常的護理一、護理評估健康史病因癥狀與體征輔助檢查二、護理措施心電監(jiān)測生命體征的觀察電復律和電除顫應用抗心律失常藥物的護理基礎護理心理護理

第三十二頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一護理評估新陳代謝需要量的增加血容量的突然減少全身性的感染藥物的副作用電解質(zhì)紊亂心臟本身疾病其他系統(tǒng)疾病機械性刺激

健康史：評估病人的心律失常是何種因素引起第三十三頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一（一）護理評估

根據(jù)心律失常發(fā)生的部位不同表現(xiàn)不同，一般的可以無癥狀或由頭暈、乏力、心悸、、胸悶、心絞痛、呼吸困難、血壓低、抽搐不等。房顫、房撲、室顫發(fā)生可出現(xiàn)心力衰竭、心絞痛、意識喪失、抽搐、呼吸停止甚至死亡等嚴重癥狀

癥狀第三十四頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一

重點是評估脈搏的頻率、節(jié)律及、

心率、心律和心音的變化。①竇緩②期前收縮時③室上性陣發(fā)性心動過速④心

房顫動時，第一心音強弱不等，心室律絕對不規(guī)則，脈搏短絀；⑤心室顫動時，脈搏摸不到，心音消失。BP測不到。體征（一）護理評估

第三十五頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一

輔助檢查1、心電圖——診斷心律失常最重要的一項無創(chuàng)檢查

臨床上常用的心電圖導聯(lián)有標準導聯(lián)（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）、

加壓單極肢體導聯(lián)（aVR、aVL、aVF）、胸前導聯(lián)（V1～V6）2、其他檢查：動態(tài)心電圖、心電圖運動實驗、食管心電圖等3、實驗室檢查：

血氣分析、血清電解質(zhì)、心肌酶測定、血清藥物濃度等第三十六頁，共四十二頁，編輯于2023年，星期一心電監(jiān)護

護士應具有高度的責任感及較高的心電專業(yè)知識,能準確識別各種心律失常表現(xiàn),對心律失常的高發(fā)時間、特點進行預見性護理,減少或避免猝死的發(fā)生。對已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生的心律失常進行24h連續(xù)心電監(jiān)護,觀察并記錄心率、心律變化。