心力衰竭規(guī)范化診斷和治療

關(guān)于心力衰竭規(guī)范化診斷和治療第一頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

心衰概述定義：心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征。臨床表現(xiàn)：主要為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及液體潴留（肺淤血和外周水腫）。心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今重要的心血管病之一。第二頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一心衰概述

流行病學(xué)調(diào)查：據(jù)我國(guó)部分地區(qū)42家醫(yī)院，對(duì)10714例心衰住院病例調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其病因以冠心病居首，其次為高血壓，而風(fēng)濕性心瓣膜病比例則下降；各年齡段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次為左心功能衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）。分為L(zhǎng)VEF降低的心衰(HF-REF)和LVEF保留的心衰(HF-PEF)。根據(jù)發(fā)生的時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度可分為慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)土逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個(gè)月以上稱為穩(wěn)定性心衰。慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，如失代償突然發(fā)生則稱為急性心衰。急性心衰的另一種形式為心臟急性病變導(dǎo)致的新發(fā)心衰。第三頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一心衰概述第四頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一心衰概述心衰發(fā)生發(fā)展過(guò)程，從心衰的危險(xiǎn)因素進(jìn)展成結(jié)構(gòu)性心臟病，出現(xiàn)心衰癥狀，直至難治性終末期心衰。心衰的階段劃分體現(xiàn)了重在預(yù)防的概念，預(yù)防患者從階段A進(jìn)展至階段B，即防治發(fā)生機(jī)構(gòu)性心臟?。活A(yù)防從階段B進(jìn)展至階段C，即防止出現(xiàn)心衰的癥狀和體征，尤為重要。第五頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一心衰概述心衰的階段定義患病人群舉例階段A（前心衰階段）患者為心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，尚無(wú)心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無(wú)心衰的癥狀和（或）體征。高血壓、冠心病、糖尿病。階段B（前臨床心衰）患者從無(wú)心衰的癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病。左室肥厚、無(wú)癥狀心臟瓣膜病、OMI等。階段C（臨床心衰階段）患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和（或）體征。有結(jié)構(gòu)性心臟病伴有癥狀、體征。階段D（難治性終末期)）患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。因心衰須反復(fù)住院，且不能安全出院者第六頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一心衰概述第七頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一一、臨床狀況評(píng)估判斷心衰的程度1、NYHA心功能分級(jí)：心衰癥狀嚴(yán)重程度與心室功能相關(guān)性較差，但與生存率明確相關(guān)。2、6min步行實(shí)驗(yàn)：6min步行距離<150m為重度心衰150-450m為中度心衰>450m為輕度心衰

第八頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一一、臨床狀況評(píng)估判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度對(duì)應(yīng)用和調(diào)整利尿劑治療十分重要。短時(shí)間內(nèi)提質(zhì)量增加是液體潴留的可靠指標(biāo)，液體潴留體征頸靜脈充盈下肢水腫第九頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一二、心衰的評(píng)估預(yù)后評(píng)定:心衰的預(yù)后和存活LVEF下降NYHA分級(jí)惡化低鈉血癥及其程度心電圖QRS增寬慢性低血壓靜息心動(dòng)過(guò)速腎功能不全不能耐受常規(guī)治療難治性容量超負(fù)荷住院期間BNP或NT-proBNP水平顯著升高或居高不下，或降幅<30%第十頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

慢性HF-REF的治療第十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一一、一般治療(一)去除誘發(fā)因素(二)監(jiān)測(cè)體重(三)調(diào)整生活方式(四)心理和精神治療(五)氧氣治療第十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一一、一般治療（一）去除誘發(fā)因素各種感染(尤其上呼吸道和肺部感染)肺梗死心律失常[尤其伴快速心室率的心房顫動(dòng)]電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡貧血腎功能損害過(guò)量攝鹽過(guò)度靜脈補(bǔ)液以及應(yīng)用損害心肌或心功能的藥物第十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一一、一般治療（二）監(jiān)測(cè)體重如在3d內(nèi)體重突然增加2kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留(隱性水腫)，需要利尿或加大利尿劑的劑量。（三）調(diào)整生活方式

1.限鈉:

對(duì)控制NYHAIII-IV級(jí)心衰患者的充血癥狀和體征有幫助。

心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過(guò)重的患者，要限制鈉攝入<2g/d。

一般不主張嚴(yán)格限制鈉攝入和將限鈉擴(kuò)大到輕度或穩(wěn)定期心衰患者，因其對(duì)腎功能和神經(jīng)體液機(jī)制具有不利作用，并可能與慢性代償性心衰患者預(yù)后較差相關(guān)。

第十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一一、一般治療（三）調(diào)整生活方式2.限水:

嚴(yán)重低鈉血癥(血鈉<130mmol/L)患者液體攝入量應(yīng)<2L/d。

嚴(yán)重心衰患者液量限制在1.5-2.0L/d有助于減輕癥狀和充血。輕中度癥狀患者常規(guī)限制液體并無(wú)益處。3.營(yíng)養(yǎng)和飲食:

宜低脂飲食，戒煙，肥胖患者應(yīng)減輕體重。

嚴(yán)重心衰伴明顯消瘦者，應(yīng)給子營(yíng)養(yǎng)支持。4.休息和適度運(yùn)動(dòng):

失代償期需臥床休息，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)以預(yù)防DVT

臨床情況改善后在不引起癥狀的情況下，鼓勵(lì)體力活動(dòng)，以防止肌肉“去適應(yīng)狀態(tài)”(廢用性萎縮)。

第十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一一、一般治療(四)心理和精神治療

抑郁、焦慮和孤獨(dú)在心衰惡化中發(fā)揮重要作用，也是心衰患者死亡的重要預(yù)后因素。綜合性情感干預(yù)包括心理疏導(dǎo)可改善心功能，必要時(shí)酌情應(yīng)用抗焦慮或抗抑郁藥物。(五)氧氣治療氧氣治療可用于急性心衰，對(duì)慢性心衰并無(wú)指征。無(wú)肺水腫的心衰患者，給氧可導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)惡化對(duì)心衰伴睡眠呼吸障礙者，無(wú)創(chuàng)通氣加低流量給氧可改善睡眠時(shí)低氧血癥。第十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一二、藥物治療(一)利尿劑(二)ACEI(三)β受體阻滯劑(四)醛固酮受體拮抗劑(五)ARB(六)洋地黃類:地高辛(七)伊伐布雷定(八)神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用(九)有爭(zhēng)議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物第十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

二、藥物治療-利尿劑(一)利尿劑利尿劑通過(guò)抑制腎小管部位鈉或氯的重吸收，消除心衰時(shí)的水鈉儲(chǔ)留。減輕肺淤血、腹水、外周水腫和體質(zhì)量，并改善心功能和運(yùn)動(dòng)耐量。心衰應(yīng)用利尿劑作為基礎(chǔ)治療。對(duì)于有液體潴留的心衰患者，利尿劑是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物，是心衰標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分，但單用利尿劑治療并不能維持長(zhǎng)期的臨床穩(wěn)定。第十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關(guān)鍵因素之一。如利尿劑用量不足造成液體潴留，會(huì)降低對(duì)ACEI的反應(yīng)，增加使用β受體阻滯劑的風(fēng)險(xiǎn)。另一方面，不恰當(dāng)?shù)拇髣┝渴褂美騽﹦t會(huì)導(dǎo)致血容量不足，增加發(fā)生低血壓、腎功能不全和電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)。第十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一二、藥物治療-利尿劑(一)利尿劑1.適應(yīng)證:有液體潴留證據(jù)的所有心衰患者均應(yīng)給予利尿劑。2.應(yīng)用方法:小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每天減輕0.5-1.0kg為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長(zhǎng)期維持，并根據(jù)液體潴留的情況隨時(shí)調(diào)整劑量(表3)。每天體重的變化是最可靠的監(jiān)測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的指標(biāo)。第二十頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一二、藥物治療-利尿劑第二十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一二、藥物治療-利尿劑常用的利尿劑有襻利尿劑和噻嗪類利尿劑。首選襻利尿劑如呋塞米或托拉塞米，特別適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者。噻嗪類僅適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者。氫氯噻嗪100mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，再增量也無(wú)效。新型利尿劑托伐普坦是血管加壓素V2受體拮抗劑，具有僅排水不利鈉的的作用，伴頑固性水腫或低鈉血癥者療效更顯著。第二十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一3.不良反應(yīng):電解質(zhì)丟失較常見(jiàn)，如低鉀血癥、低鎂血癥、低鈉血癥。利尿劑的使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS系統(tǒng)和交感神經(jīng)系統(tǒng)，故應(yīng)與ACEI或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)以及β受體阻滯劑聯(lián)用。出現(xiàn)低血壓和腎功能惡化，應(yīng)區(qū)分是利尿劑不良反應(yīng)，還是心衰惡化或低血容量的表現(xiàn)。第二十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

二、藥物治療-ACEI(二)ACEIACEI是被證實(shí)能降低心衰患者病死率的第一類藥物，也是循證醫(yī)學(xué)證據(jù)積累最多的藥物，是公認(rèn)的治療心衰的基石和首選藥物。1.適應(yīng)證:

所有LVEF下降的心衰患者必須且終身使用，除非有禁忌證或不能耐受(I類，A級(jí))。

階段A為心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群，應(yīng)考慮用ACEI預(yù)防心衰(IIa類，A級(jí))。

第二十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一2.禁忌證:嚴(yán)重腎功能衰竭

妊娠婦女。以下情況慎用:

雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄血肌酐>265.2μmol/L(3mg/dl)血鉀>5.5mmol/L伴癥狀性低血壓(收縮壓<90mmHg,)左心室流出道梗阻(如主動(dòng)脈瓣狹窄，肥厚型梗阻性心肌病)等第二十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

二、藥物治療-ACEI3.制劑和劑量:參見(jiàn)表4。第二十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一二、藥物治療-ACEI4.應(yīng)用方法:

從小劑量開(kāi)始，逐漸遞增，直至達(dá)到目標(biāo)劑量，一般每隔1-2周劑量倍增1次。劑量及過(guò)程需個(gè)體化。調(diào)整到合適劑量應(yīng)終生維持使用，避免突然撤藥。

應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能，如果肌酐增高>30%，應(yīng)減量，如仍繼續(xù)升高，應(yīng)停用。5.不良反應(yīng):常見(jiàn)有兩類:(l)與血管緊張素II（AngII）抑制有關(guān)的，如低血壓、腎功能惡化、高血鉀;(2)與緩激肽積聚有關(guān)的，如咳嗽和血管性水腫。第二十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

二、藥物治療-β受體阻滯劑長(zhǎng)期應(yīng)用(>3個(gè)月時(shí))可改善心功能，提高LVEF;

治療4-12個(gè)月，還能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提示心肌重構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。3個(gè)經(jīng)典的、針對(duì)慢性收縮性心衰的大型臨床試驗(yàn)(CIBIS-II,MERIT-HF和COPERNICUS)分別應(yīng)用選擇性β1受體阻滯劑比索洛爾、琥珀酸美托洛爾和非選擇性β1/β2、α1受體阻滯劑卡維地洛，病死率相對(duì)危險(xiǎn)分別降低34%,34%和35%，同時(shí)降低心衰再住院率28%-36%。β受體阻滯劑治療心衰的獨(dú)特之處就是能顯著降低猝死率41%-44%。第二十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

二、藥物治療-β受體阻滯劑1.適應(yīng)證:結(jié)構(gòu)性心臟病，伴L(zhǎng)VEF下降的無(wú)癥狀心衰患者，無(wú)論有無(wú)MI，均可應(yīng)用。有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHAII-III級(jí)、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應(yīng)用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHAIVa級(jí)心衰患者在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和?？漆t(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用。伴二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯、活動(dòng)性哮喘和反應(yīng)性呼吸道疾病患者禁用。第二十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一2.應(yīng)用方法:

推薦用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛，均能改善患者預(yù)后。絕大多數(shù)臨床研究均采用美托洛爾緩釋片(琥珀酸美托洛爾)，比酒石酸美托洛爾證據(jù)更充分，但部分患者治療開(kāi)始時(shí)可用酒石酸美托洛爾過(guò)渡。第三十頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

二、藥物治療-β受體阻滯劑β受體阻滯劑治療心衰要達(dá)到目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。起始劑量宜小，每隔2-4周劑量遞增1次，滴定的劑量及過(guò)程需個(gè)體化。這種生物學(xué)效應(yīng)往往需持續(xù)用藥2-3個(gè)月才逐漸產(chǎn)生，而初始用藥主要產(chǎn)生的藥理作用是抑制心肌收縮力，可能誘發(fā)和加重心衰，為避免這種不良影響，起始劑量須小，遞加劑量須慢。

靜息心率是評(píng)估心臟β受體有效阻滯的指標(biāo)之一，通常心率降至55-60次/min的劑量為β受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。第三十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

二、藥物治療-β受體阻滯劑第三十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一3.不良反應(yīng):

起始治療時(shí)如引起液體潴留，應(yīng)加大利尿劑用量，直至恢復(fù)治療前體質(zhì)量，再繼續(xù)加量。(1)低血壓:

一般出現(xiàn)于首劑或加量的24-48h內(nèi)，通常無(wú)癥狀，可自動(dòng)消失。

首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴(kuò)張劑，減少利尿劑劑量，也可考慮暫時(shí)將ACEI減量。

如低血壓伴有低灌注的癥狀，則應(yīng)將β受體阻滯劑減量或停用，并重新評(píng)定患者的臨床情況。(2)液體潴留和心衰惡化:

用藥期間如心衰有輕或中度加重，應(yīng)加大利尿劑用量。

第三十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

如病情惡化，且與β受體阻滯劑應(yīng)用或加量相關(guān)，宜暫時(shí)減量或退回至前一個(gè)劑量。

如病情惡化與β受體阻滯劑應(yīng)用無(wú)關(guān)，則無(wú)需停用，應(yīng)積極控制使心衰加重的誘因，并加強(qiáng)各種治療措施。(3)心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯:

如心率低于55次/min，或伴有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)減量甚至停藥。第三十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

二、藥物治療-醛固酮受體拮抗劑(四)醛固酮受體拮抗劑醛固酮對(duì)心肌重構(gòu)，特別是對(duì)心肌細(xì)胞外基質(zhì)促進(jìn)纖維增生的不良影響有獨(dú)立和疊加于AngII的作用。螺內(nèi)酯和依普利酮可使NYHAIII-IV級(jí)心衰患者和梗死后心衰患者顯著獲益。此類藥還可能與β受體阻滯劑一樣，可降低心衰患者心臟性猝死率。第三十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

二、藥物治療-醛固酮受體拮抗劑(四)醛固酮受體拮抗劑1.適應(yīng)證:LVEF≤35%,NYHAII-IV級(jí)的患者；已使用ACEI(或ARB)和β受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者AMI后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史者。2.應(yīng)用方法:從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺內(nèi)酯不推薦用大劑量:螺內(nèi)酯，初始劑量10-20mg，1次/d，目標(biāo)劑量20mg，1次/d。第三十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一3.注意事項(xiàng):血鉀>5.0mmol/L、腎功能受損者不宜應(yīng)用。螺內(nèi)酯可引起男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失。依普利酮不良反應(yīng)少見(jiàn)。臨床試驗(yàn)表明，ACEI加醛固酮受體拮抗劑能顯著

降低心衰患者總病死率，而ACEI加ARB則不能。第三十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一(五)ARBARB可阻斷AngII與AngII的1型受體(AT1R)結(jié)合，從而阻斷或改善因AT1R過(guò)度興奮導(dǎo)致的不良作用，如血管收縮、水鈉潴留、組織增生、膠原沉積、促進(jìn)細(xì)胞壞死和凋亡等，這些都在心衰發(fā)生發(fā)展中起作用。第三十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

二、藥物治療-ARB1.適應(yīng)證:推薦用于不能耐受ACEI的患者(I類，A級(jí))。也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI和α受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者(IIb類，A級(jí))。2.應(yīng)用方法:

小劑量起用，逐步將劑量增至目標(biāo)推薦劑量或可耐受的最大劑量3.注意事項(xiàng):如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等;開(kāi)始應(yīng)用及改變劑量的1-2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓(包括不同體位血壓)、腎功能和血鉀。

此類藥物與ACEI相比，不良反應(yīng)(如干咳)少，極少數(shù)患者也會(huì)發(fā)生血管性水腫。第三十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

二、藥物治療-ARB第四十頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

二、藥物治療-地高辛1.適應(yīng)證:適用于慢性HF-REF已應(yīng)用利尿劑、ACEI(或ARB),β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF≤45%，仍持續(xù)有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合(IIa類，B級(jí))。心功能NYHAI級(jí)患者不宜應(yīng)用地高辛。2.應(yīng)用方法:

用維持量0.125-0.25mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半。

控制房顫的快速心室率，劑量可增加至0.375-0.50mg/d。應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)地高辛中毒等不良反應(yīng)及藥物濃度。第四十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

二、藥物治療-伊伐布雷定該藥是心臟竇房結(jié)起搏電流的一種選擇性特異性抑制劑，以劑量依賴性方式抑制If電流，降低竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)的頻率，從而減慢心率。

由于心率減緩，舒張期延長(zhǎng)，冠狀動(dòng)脈血流量增加，可產(chǎn)生抗心絞痛和改善心肌缺血的作用。1.適應(yīng)證:適用于竇性心律的HF-REF患者。使用ACEI或ARB,β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/min，并持續(xù)有癥狀(NYHAII-IV級(jí))，可加用伊伐布雷定。不能耐受β受體阻滯劑、心率≥70次/min的有癥狀患者，也可使用伊伐布雷定。第四十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

2.應(yīng)用方法:起始劑量2.5mg、2次/d,根據(jù)心率調(diào)整用量，最大劑量7.5mg、2次/d，患者靜息心率宜控制在60次/min左右，不宜低于55次/min。3.不良反應(yīng):心動(dòng)過(guò)緩、光幻癥、視力模糊、心悸、胃腸道反應(yīng)等，均少見(jiàn)。第四十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

二、藥物治療-神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用1.ACEI和β受體阻滯劑的聯(lián)用:兩藥合用稱之為“黃金搭檔”。兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用，才能發(fā)揮最大的益處。β受體阻滯劑治療前，不應(yīng)使用較大劑量的ACEI。在一種藥低劑量基礎(chǔ)上，加用另一種藥，比單純加量獲益更多。兩藥合用后可交替和逐步遞加劑量，分別達(dá)到各自的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。為避免低血壓，β受體阻滯劑與ACEI可在1d中不同時(shí)間段服用。第四十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一2.ACEI與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用:

臨床研究證實(shí)，兩者聯(lián)合進(jìn)一步降低慢性心衰患者的病死率，又較為安全，但要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀水平，通常與排鉀利尿劑合用以避免發(fā)生高鉀血癥。在上述ACEI和β受體阻滯劑黃金搭檔基礎(chǔ)上加用醛固酮受體拮抗劑，三藥合用可稱之為“金三角”，應(yīng)成為慢性HF-REF的基本治療方案。第四十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

二、藥物治療-神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用3.ACEI與ARB聯(lián)用:現(xiàn)有臨床試驗(yàn)的結(jié)論不一致，兩者能否合用治療心衰，仍有爭(zhēng)論。兩者聯(lián)合使用時(shí)，不良反應(yīng)如低血壓、高鉀血癥、血肌酐水平升高，甚至腎功能損害發(fā)生率增高(ONTARGET試驗(yàn))，應(yīng)慎用。隨著晚近的臨床試驗(yàn)結(jié)果頒布，醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用獲得積極推薦，在ACEI和β受體阻滯劑黃金搭檔之后優(yōu)先考慮加用，故一般情況下ARB不再考慮加用，尤其禁忌將ACEI,ARB和醛固酮受體拮抗劑三者合用。第四十六頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一4.ARB與β受體阻滯劑或醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用:不能耐受ACEI的患者，ARB可代替應(yīng)用。此時(shí)，ARB和β受體阻滯劑的合用，以及在此基礎(chǔ)上再加用醛固酮受體拮抗劑，類似于“黃金搭檔”和“金三角”。第四十七頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

二、藥物治療-不明確藥物（九）有爭(zhēng)議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物1.血管擴(kuò)張劑2.中藥治療3.n-3多不飽和脂肪酸(n-3PUFA)4.能量代謝藥物5.腎素抑制劑阿利吉侖6.他汀類藥物7.鈣通道阻滯劑(CCB)8.抗凝和抗血小板藥物9.不推薦的藥物治療:噻唑烷二酮類降糖藥、非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑第四十八頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

二、藥物治療-不明確藥物1.血管擴(kuò)張劑:在慢性心衰的治療中無(wú)證據(jù)支持應(yīng)用直接作用的血管擴(kuò)張劑或α受體阻滯劑。常合用硝酸酯類以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀，對(duì)治療心衰則缺乏證據(jù)。2.中藥治療:研究表明在標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化抗心衰治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用中藥，可顯著降低慢性心衰患者NT-proBNP水平。未來(lái)中藥還需要開(kāi)展以病死率為主要終點(diǎn)的研究，以提供令人更加信服的臨床證據(jù)。第四十九頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一3.n-3多不飽和脂肪酸(n-3PUFA);GISSI-HFPUFA以及GISSI-Prevenzione研究表明1g/d的n-3PUFA可降低心血管死亡率，但不降低心衰住院率。但OMEGA研究表明n-3PUFA對(duì)AMI后患者的作用不明確。4.能量代謝藥物:心衰患者特別是長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑時(shí)會(huì)導(dǎo)致維生素和微量元素的缺乏。心肌細(xì)胞能量代謝障礙在心衰的發(fā)生和發(fā)展中可能發(fā)揮一定作用。

部分改善心肌能量代謝的藥物如曲美他嗪、輔酶Q10和左卡尼汀在心衰治療方面進(jìn)行了有益的探索性研究，但總體證據(jù)不強(qiáng)，曲美他嗪在近幾年國(guó)內(nèi)外更新的冠心病指南中獲得推薦，故心衰伴冠心病可考慮應(yīng)用。第五十頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

二、藥物治療-不明確藥物5.腎素抑制劑阿利吉侖:該藥是直接腎素抑制劑，最新臨床試驗(yàn)(ASTRONAUT)顯示慢性失代償性心衰患者使用阿利吉侖治療后心血管病死率及心衰住院率與安慰劑對(duì)照組相比無(wú)顯著改善，且增加高鉀血癥、低血壓、腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)，尤其不推薦在伴糖尿病患者中使用。6.他汀類藥物:目前不推薦此類藥用于治療心衰。但如慢性心衰患者的病因或基礎(chǔ)疾病為冠心病，或伴其他狀況而需要常規(guī)和長(zhǎng)期應(yīng)用他汀類藥物，仍是可以的。第五十一頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一7.鈣通道阻滯劑(CCB):慢性HF-REF患者應(yīng)避免使用大多數(shù)CCB，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負(fù)性肌力作用的非二氫吡啶類(如維拉帕米和地爾硫卓)，因?yàn)槠洳荒芨纳苹颊叩陌Y狀或提高運(yùn)動(dòng)耐量短期治療可導(dǎo)致肺水腫和心原性休克，長(zhǎng)期應(yīng)用使心功能惡化，死亡危險(xiǎn)增加。但心衰患者如伴有嚴(yán)重的高血壓或心絞痛，其他藥物不能控制而須應(yīng)用CCB,可選擇氨氯地平或非洛地平，二者長(zhǎng)期使用安全性較好,雖不能提高生存率，但對(duì)預(yù)后并無(wú)不利影響。第五十二頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

二、藥物治療-不明確藥物8.抗凝和抗血小板藥物:慢性心衰出現(xiàn)血栓栓塞事件發(fā)生率較低，每年1%-3%，一般無(wú)需常規(guī)抗凝或抗血小板治療。單純擴(kuò)張型心肌病患者伴心衰，如無(wú)其他適應(yīng)證，不需應(yīng)用阿司匹林。如心衰患者伴其他基礎(chǔ)疾病，或伴各種血栓栓塞的高危因素，視具體情況應(yīng)用抗血小板和(或)抗凝藥物第五十三頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一9.不推薦的藥物治療:噻唑烷二酮類(格列酮類)降糖藥可引起心衰加重并增加心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)非甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑可引起水鈉潴留、腎功能惡化和心衰加重，均應(yīng)避免使用。第五十四頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一所有NYHAII-IV級(jí)慢性HF-REF患者明確適用的藥物見(jiàn)表7，慢性HF-REF藥物治療流程見(jiàn)圖1。第五十五頁(yè)，共六十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一三、非藥物治療-CRT(一)心臟再同步化治療(CRT)心衰患者心電圖上有QRS波時(shí)限延長(zhǎng)>120ms提示可能存在心室收縮不同步。對(duì)于存在左右心室顯著不同步的心衰