心房顫動的治療進(jìn)展

關(guān)于心房顫動的治療進(jìn)展第一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一2疾病概述

心房纖顫簡稱“房顫”，是一種很常見的心律失常，僅次于早搏而居第二位，房顫是心肌喪失了正常有規(guī)律的舒縮活動，而代之以快速而不協(xié)調(diào)的微弱蠕動，致使心房失去了正常的有效收縮，房顫持續(xù)三周以上為持續(xù)性房顫。房顫按時間劃分，房顫分為急性房顫和慢性房顫，慢性房顫又分為陣發(fā)性、持續(xù)性和永久性房顫。房顫可以是陣發(fā)性的，也就是可以自行終止，如果發(fā)作后不能自行終止，但可經(jīng)治療后終止，就是持續(xù)性房顫，如果經(jīng)治療后也不能終止，就是永久性房顫。房顫是一種房性心動過速，心電圖表現(xiàn)P波消失，代之為小f

波，頻率約350~600次/分。年齡在16～50

歲的健康男性中房顫發(fā)生率為0.02%～0.004%，包括任何年齡、任何性別的成人房顫患病率為0.3%～0.4%。65

歲以上老人房顫的發(fā)生率為3%～5%。60

歲后每10

年發(fā)病率增加一倍，80

歲后發(fā)病率可達(dá)8%～10%。第二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一3癥狀體征

1.陣發(fā)性心房顫動患者的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)（1）男性患者多見：常無器質(zhì)性心臟病。

（2）陣發(fā)性心房顫動可頻繁發(fā)作，動態(tài)心電圖可見發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到幾個小時不等。

（3）常伴有頻發(fā)房性期前收縮，房性期前收縮可誘發(fā)心房顫動。

（4）房性期前收縮的聯(lián)律間期多數(shù)＜500ms，常有P-on-T

現(xiàn)象，并誘發(fā)短陣心房顫動。

（5）激動、運(yùn)動等交感神經(jīng)興奮時可誘發(fā)心房顫動發(fā)作。

（6）年齡較輕的局灶起源性心房顫動患者心房顫動發(fā)作次數(shù)相對少。心房常不大，多數(shù)為一支肺靜脈受累。

(7)陣發(fā)性心房顫動發(fā)作時，如頻率不快，可無明顯癥狀。如心率快，患者訴心悸、心慌、胸悶、氣短、心臟亂跳、煩躁、乏力等。聽診心律不齊、心音強(qiáng)弱不等、快慢不一及脈短拙、多尿等。如心室率過快還可引起血壓降低甚至?xí)炟?。第三頁，共四十四頁，編輯?023年，星期一4癥狀體征

2.持續(xù)性及慢性心房顫動患者的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)（1）持續(xù)性（或慢性）心房顫動的癥狀與基礎(chǔ)心臟病有關(guān)，也與心室率快慢有關(guān)?？捎行募?、氣短、胸悶、乏力，尤其在體力活動后心室率明顯增加，并可出現(xiàn)暈厥，尤其是老年患者，由于腦缺氧及迷走神經(jīng)亢進(jìn)所致。

（2）心律不規(guī)則：第一心音強(qiáng)弱不均、間隔不一。未經(jīng)治療的心房顫動心室率一般在80～150

次/min，很少超過170

次/min。心率＞100

次/min，稱快速性心房顫動；＞180

次/min

稱極速性心房顫動。有脈短拙。

（3）可誘發(fā)心力衰竭或使原有心力衰竭或基礎(chǔ)心臟病加重，特別是當(dāng)心室率超過150

次/min

時，可加重心肌缺血癥狀或誘發(fā)心絞痛。

（4）血栓形成易感性增強(qiáng)，因而易發(fā)生栓塞并發(fā)癥。心房顫動持續(xù)三天以上者，心房內(nèi)即可有血栓形成。年齡大、有器質(zhì)性心臟病、左心房內(nèi)徑增大、血漿纖維蛋白增加均是發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的危險因素。第四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一5疾病病因1.器質(zhì)性心臟?。?）風(fēng)濕性心臟?。杭s占心房顫動病因的33.7%，以二尖瓣狹窄及閉鎖不全多見。

（2）冠心?。航?jīng)冠狀動脈造影證實(shí)為冠心病心絞痛者，心房顫動的發(fā)生率為1.5%，陳舊性心肌梗死心房顫動發(fā)生率為3.8%；急性心肌梗死時的發(fā)生率為8.2%。而因胸痛進(jìn)行冠狀動脈造影證實(shí)冠狀動脈正常者，心房顫動發(fā)生率為11%?？傊谛牟〉陌l(fā)生率是較低的。

（3）高血壓性心臟?。浩湫姆考〉暮芏嘈用}管腔可因內(nèi)膜增厚而狹窄或完全閉塞，使局部心肌發(fā)生缺血性變化及纖維化。

（4）甲狀腺功能亢進(jìn)：早期心肌有局灶性壞死和淋巴細(xì)胞浸潤，病程久者心肌常呈細(xì)小局限性纖維化，發(fā)生率為5%，多見于40～45

歲患者。青年患者較少見，即使發(fā)生也多為陣發(fā)性。

（5）病態(tài)竇房結(jié)綜合征：當(dāng)竇房結(jié)動脈局灶性肌纖維結(jié)構(gòu)發(fā)育不良，膠原結(jié)構(gòu)異常及竇房結(jié)周圍的變性，特別是竇房結(jié)周圍變性以及竇性沖動的異常，可促使心房顫動的發(fā)生。

（6）心肌?。焊黝愋偷男募〔?，常因伴有局灶性的心房肌炎癥、變性或纖維化、心房擴(kuò)大易導(dǎo)致心房顫動的發(fā)生，其中酒精性心肌病患者心房顫動常是該病的首發(fā)表現(xiàn)，發(fā)生率高。

（7）其他心臟?。喝绶卧葱孕呐K病（發(fā)生率為4%～5%，大多為陣發(fā)性，呼吸功能改善后發(fā)作會減少）；慢性縮窄性心包炎；先天性心臟病等。心房顫動皆屬于自律性增高的局灶起源性心房顫動；而部分的陣發(fā)性及部分持續(xù)性及慢性心房顫動為心房內(nèi)、肺靜脈、腔靜脈局部微折返機(jī)制所致。第五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一6疾病病因2.預(yù)激綜合征可能是由于預(yù)激綜合征患者的旁道不應(yīng)期很短，一旦建立了折返條件，經(jīng)旁路的沖動增加，這種沖動又折返進(jìn)入左心房應(yīng)激期即能誘發(fā)心房顫動。預(yù)激并發(fā)房顫的發(fā)生率為11.5%～39%。預(yù)激綜合征并發(fā)心房顫動被認(rèn)為情況嚴(yán)重，因?yàn)榕月窙]有像房室結(jié)那樣生理性傳導(dǎo)延擱的保護(hù)作用，所以經(jīng)旁道下傳的心室率多在180

次/min

以上，嚴(yán)重影響心臟的排血量。3.其他疾?。?）全身浸潤性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、硬皮病、白血病、淀粉樣變等。

（2）肺和全身性感染以及慢性肺功能不全。

（3）心臟手術(shù)和外傷。

（4）洋地黃中毒、烏頭堿類、尼古丁等中毒均可誘發(fā)房顫。

（5）各種心導(dǎo)管操作及經(jīng)食管電刺激、電復(fù)律術(shù)中等可直接誘發(fā)房顫。

（6）酗酒和吸煙、情緒激動、過度吸煙、排尿等可直接發(fā)生或在原有心臟病基礎(chǔ)上誘發(fā)房顫。4.家族性房顫系基因突變所致，遺傳方式屬AD遺傳，多在成年之后發(fā)生，呈陣發(fā)性，房顫在不知不覺中發(fā)生和終止。房顫發(fā)作癥狀較輕，多由勞累、精神緊張、感染、疼痛、飲酒、吸煙等誘發(fā)，心功能保持正常。一般預(yù)后較好。5.原因不明健康人發(fā)生的特發(fā)性房顫，往往無器質(zhì)性心臟病的依據(jù)。第六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一7病理生理目前認(rèn)為大部分的陣發(fā)性心房顫動及部分持續(xù)性或慢性（永久性）心房顫動皆屬于自律性增高的局灶起源性心房顫動；而部分的陣發(fā)性及部分持續(xù)性及慢性心房顫動為心房內(nèi)、肺靜脈、腔靜脈局部微折返機(jī)制所致。

第七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一8病理生理一、自律性增高的局灶起源性心房顫動，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為能夠觸發(fā)心房顫動的局灶電活動可能屬于異常自律性增強(qiáng)或觸發(fā)活動。局灶具有顯著的解剖學(xué)特點(diǎn)，這種局灶大多位于肺靜脈，少數(shù)位于肺靜脈以外的部位。局灶中存在起搏細(xì)胞，有T、P

細(xì)胞及浦肯野細(xì)胞。

（1）肺靜脈：局灶起源性心房顫動觸發(fā)心房顫動的局灶約95%位于雙側(cè)上肺靜脈，其中位于左上肺靜脈者占48%～51%，位于右上肺靜脈者占26%～44%。位于雙側(cè)下肺靜脈者占28%。此外絕大多數(shù)局灶起源性心房顫動患者有68%系兩支或兩支以上的肺靜脈內(nèi)有觸發(fā)性局灶；或者兩個局灶位于同一支肺靜脈中，僅有32%位于單支肺靜脈。這一特點(diǎn)增加了消融成功的困難。

（2）上腔靜脈：約6%的患者觸發(fā)心房顫動的局灶位于上腔靜脈，局灶位于右心房與上腔靜脈交界上(19±7)mm

處。

（3）右心房：位于右心房者占3%～4.7%，可位于右心房側(cè)壁、房間隔處。

第八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一9病理生理二、折返機(jī)制肺靜脈的心房肌袖在有和沒有陣發(fā)性心房顫動患者的尸檢中都存在，肌袖的遠(yuǎn)端纖維化程度增加，最后萎縮的肌細(xì)胞消失在纖維組織中，此系構(gòu)成微折返發(fā)生的基礎(chǔ)。此外，還發(fā)現(xiàn)局灶的電沖動（從肺靜脈或腔靜脈）緩慢向左心房或右心房傳導(dǎo)（可達(dá)160ms），并有明顯的遞減傳導(dǎo)。心房內(nèi)不規(guī)則的微折返，折返環(huán)路不能確定，心房超速起搏不能終止。

三、觸發(fā)和驅(qū)動心房顫動的兩種模式

（1）局灶發(fā)放的電活動觸發(fā)了心房顫動，隨后繼續(xù)的心房顫動與局灶的電活動無關(guān)，此模式占大多數(shù)，稱局灶觸發(fā)模式；

（2）局灶存在一個長時間、持續(xù)的放電而引發(fā)心房顫動，稱局灶驅(qū)動模式，少見。兩種模式的相互關(guān)系、發(fā)生機(jī)制有何不同均不清楚。如心房顫動持續(xù)，則多同時有驅(qū)動和觸發(fā)機(jī)制并存或交替出現(xiàn)，此時肌袖組織的電激動可以是快速有序或快速無序。

第九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一10病理生理

四、肺靜脈擴(kuò)張的作用

發(fā)現(xiàn)心房顫動組含有局灶的肺靜脈比其他肺靜脈直徑大，約為1.64cm∶1.07cm。心房顫動發(fā)生的基質(zhì)是指其發(fā)生的基礎(chǔ)原因，包括叁方面：

（1）解剖學(xué)基質(zhì)：包括心房肌的纖維化、心房的擴(kuò)張、心房梗死、心房外科手術(shù)等。解剖學(xué)基質(zhì)的形成需較長的時間，有的可能需幾年。

（2）功能性基質(zhì)：包括心房的牽張與缺血、自主神經(jīng)與藥物的影響、心動過緩或過速的存在。功能性基質(zhì)的形成需要時間相對短，可在數(shù)天或數(shù)月形成。

（3）啟動因素：包括心臟停搏、長短周期現(xiàn)象、短長周期現(xiàn)象等，起動因素可能在數(shù)秒到數(shù)分鐘就可形成。除存在發(fā)生基質(zhì)外，還需要房性期前收縮作為觸發(fā)因素才能引起心房顫動的發(fā)生。單個房性期前收縮觸發(fā)者約占45%，多發(fā)性房性期前收縮觸發(fā)者約占19%。短陣房性心動過速觸發(fā)心房顫動者約占24%。當(dāng)一個或幾個相對局限而固定的局灶反復(fù)發(fā)作房性期前收縮或房性心動過速而誘發(fā)的心房顫動稱局灶起源性心房顫動。心房顫動可由陣發(fā)性轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性，除因疾病加重外，還與心房肌細(xì)胞本身的電生理性質(zhì)發(fā)生改變即心房肌的電重構(gòu)有關(guān)。第十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一11診斷及鑒別診斷心電圖檢查可確定診斷。心房顫動：P波消失，代之以"f"波，"f"波在V1和II導(dǎo)聯(lián)較易識別，"f"波頻率在350-600bpm，RR間期絕對不等，若合并完全性房室阻滯時可出現(xiàn)RR間期相等

第十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一12診斷及鑒別診斷鑒別診斷

一、心房顫動伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性期前收縮的鑒別；室性期前收縮的特點(diǎn)為：

①V1

導(dǎo)聯(lián)QRS

波呈單向或雙向型，V6

呈QS

或rS

型；

②以左束支阻滯多見；

③有固定的聯(lián)律間期，后有完全性代償間歇；

④畸形QRS

波的起始向量與正常下傳者不同。

第十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一13診斷及鑒別診斷二、心房顫動伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性心動過速的鑒別

①前者的節(jié)律大多絕對不規(guī)則：心率極快時才基本規(guī)則，而后者基本規(guī)則（R-R

間期相差僅在0.02～0.04s）或絕對規(guī)則；

②前者QRS

時限多為0.12～0.14s，易變性大；而后者QRS時限可大于0.14s，如＞0.16s

則肯定為室性心動過速，此外易變性??；

③前者無聯(lián)律間期也無代償間歇，后者有聯(lián)律間期并固定，發(fā)作終止后有代償間歇；

④前者無室性融合波而后者有；

⑤V1～V6

導(dǎo)聯(lián)QRS

波方向一致，都向上或都向下，高度提示室性心動過速；

⑥如出現(xiàn)連續(xù)畸形QRS

波時，如電軸發(fā)生方向性改變者。多為室性心動過速（扭轉(zhuǎn)型室性心動過速）。

第十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一14診斷及鑒別診斷三、預(yù)激綜合征合并心房顫動與室性心動過速的鑒別

室性心動過速的特點(diǎn)是：

①心室率在140～200

次/min，大于180

次/min

者少見；

②心室節(jié)律可稍有不齊或完全整齊，R-R

間期相差僅0.02～0.04s；

③QRS

波很少呈右束支阻滯圖形，無預(yù)激波；

④可見到心室奪獲，有室性融合波；

⑤室性心動過速發(fā)作前后的心電圖可呈現(xiàn)同一形態(tài)的室性期前收縮。

第十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一15診斷及鑒別診斷四、預(yù)激綜合征伴心房顫動的特點(diǎn)是：

①心室率多在180～240

次/min；

②心室節(jié)律絕不規(guī)則，R-R

間期相差可大于0.03～0.10s；

③QRS

波寬大畸形，但起始部可見到預(yù)激波；

④無心室奪獲故無室性融合波；

⑤發(fā)作前后，心電圖可見到預(yù)激綜合征的圖形。五、心房顫動與房室交接區(qū)性心律的鑒別

在某些情況下，心房顫動的f

波非常細(xì)小，以致常規(guī)心電圖上不能明顯地顯示出來，此時容易誤診為房室交接區(qū)性心動過速。但心房顫動時心室律是絕對不規(guī)則的（伴叁度房室傳導(dǎo)阻滯除外）；而房室交接區(qū)性心律是絕對勻齊的。此外，如能加大增益f

波可能會出現(xiàn)。如能在特殊導(dǎo)聯(lián)（如食管導(dǎo)聯(lián)）描記到f

波。即可確診為心房顫動。

第十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一16治療方案1.心房顫動的治療對策（1）主要原則：①消除易患因素；②轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律；③預(yù)防復(fù)發(fā)；④控制心室率；⑤預(yù)防栓塞并發(fā)癥。

第十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一17治療方案（2）心房顫動的治療對策

①陣發(fā)性心房顫動：發(fā)作期治療的主要目標(biāo)是控制心室率和轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律；非發(fā)作期(竇性心律時)的治療目標(biāo)是預(yù)防或減少心房顫動的發(fā)作。陣發(fā)性心房顫動在無器質(zhì)性心臟?。ǚQ為孤立性心房顫動）時：休息、鎮(zhèn)靜以及抗心律失常藥物的應(yīng)用，大多數(shù)患者均可轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律僅少數(shù)需用電復(fù)律。反復(fù)發(fā)作者應(yīng)考慮射頻消融局灶起源點(diǎn)以達(dá)到根治目的。陣發(fā)性心房顫動患者在伴有心臟病時，也可采用上述原則。但是如發(fā)生了血流動力學(xué)障礙或充血性心力衰竭時，需要立即轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。當(dāng)二尖瓣或主動脈瓣狹窄伴有明顯血流動力學(xué)異常時，必須立即給予復(fù)律以防止或逆轉(zhuǎn)肺水腫的發(fā)生。可選擇同步直流電復(fù)律，首次電擊給予100J，第二次和以后的電擊給予200J。如果患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定，則可靜脈使用毛花苷C（西地蘭）、地高辛、β受體阻滯藥或鈣通道阻滯藥來控制心室率。

第十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一18治療方案（2）心房顫動的治療對策

既往主張首選洋地黃，它對休息狀態(tài)下心室率的控制有效，但對運(yùn)動時的心室率不能良好控制，起效作用慢?，F(xiàn)主張選用靜脈推注維拉帕米或地爾硫，因?yàn)樗鼈兤鹦Э?，并能較好地控制運(yùn)動時心室率。普魯卡因胺、奎尼丁、丙吡胺對轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律有一定療效。但不良反應(yīng)明顯，故已很少應(yīng)用。伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者占31%，但必須在嚴(yán)密監(jiān)測下應(yīng)用，它可以急性延長Q-T

間期，增加近期尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的危險。索他洛爾也有明顯的轉(zhuǎn)復(fù)療效。胺碘酮是目前公認(rèn)的對復(fù)律及防止復(fù)發(fā)有明顯療效的藥物。既往胺碘酮的使用受到限制主要在于它的副作用和過長的半衰期，后者限制了治療更改的靈活性?，F(xiàn)已證實(shí)小劑量的胺碘酮(200～300mg/d)可以明顯地減少不良反應(yīng)。為達(dá)根治可行射頻消融術(shù)。

第十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一19治療方案（2）心房顫動的治療對策

②持續(xù)性心房顫動：轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律或控制心室率加抗凝治療。兩種方法的長期療效尚需大規(guī)模臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。持續(xù)性心房顫動發(fā)作時，如患者能良好地耐受血流動力學(xué)障礙，大多數(shù)學(xué)者不主張重復(fù)使用電復(fù)律。如果系反復(fù)出現(xiàn)或持續(xù)時間更長，這種類型的心房顫動最終將發(fā)展成為慢性心房顫動，復(fù)律困難。所以，此時的治療目標(biāo)是控制復(fù)發(fā)時的心室率。膜活性抗心律失常藥可用來降低復(fù)發(fā)的頻率。但療效不能肯定，而且不良反應(yīng)大。ⅠA、ⅠC

或Ⅲ類藥物可預(yù)防心房顫動的復(fù)發(fā)，但是它們的療效不穩(wěn)定，而且還需考慮它們的致心律失常作用和不良反應(yīng)。對于無器質(zhì)性心臟病的患者可用ⅠC

類藥物。胺碘酮也有一定的療效?？煽紤]射頻消融術(shù)或外科迷宮手術(shù)。

第十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一20治療方案（2）心房顫動的治療對策

③慢性（永久性）心房顫動：治療目標(biāo)主要是控制心室率，預(yù)防栓塞并發(fā)癥。如果慢性心房顫動經(jīng)藥物或電復(fù)律治療可使血流動力學(xué)改善則可行復(fù)律治療。應(yīng)用適量的抗心律失常藥物（如胺碘酮、奎尼?。┖?，可嘗試進(jìn)行電復(fù)律。如在電復(fù)律治療后仍轉(zhuǎn)為慢性心房顫動者，要長期維持竇性心律的可能性則很小。因此，對這類患者的治療應(yīng)側(cè)重于控制心室率。根治法導(dǎo)管射頻消融術(shù)或外科迷宮手術(shù)對此類患者有一定療效。

第二十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一21治療方案（3）心房顫動的治療方法：①藥物治療：抗心律失常藥、抗凝劑。②電學(xué)治療：電除顫、人工心臟起搏器、導(dǎo)管射頻消融術(shù)（根治療法）。③外科手術(shù)治療：外科迷宮手術(shù)。

第二十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一22治療方案2.心房顫動的藥物治療對策（1）心律轉(zhuǎn)復(fù)及竇性心律維持：為陣發(fā)性和持續(xù)性心房顫動首選治療。房顫持續(xù)時間越長，越容易導(dǎo)致心房電重構(gòu)，而不易轉(zhuǎn)復(fù)，因此復(fù)律治療宜盡早開始。陣發(fā)性心房顫動多能自行轉(zhuǎn)復(fù)，如果心室率不快，血流動力學(xué)穩(wěn)定，患者能夠耐受，可以觀察24h。如24h

后仍不能恢復(fù)則需進(jìn)行心律轉(zhuǎn)復(fù)。也有人主張，只要發(fā)作即應(yīng)用藥物控制。超過一年的持續(xù)性心房顫動者，心律轉(zhuǎn)復(fù)成功率不高，即使轉(zhuǎn)復(fù)也難以維持。復(fù)律治療前應(yīng)查明并處理可能存在的誘發(fā)或影響因素，如高血壓、缺氧、急性心肌缺血或炎癥、飲酒、甲狀腺功能亢進(jìn)、膽囊疾病等。有時當(dāng)上述因素去除后，心房顫動可能消失。無上述因素或去除上述因素后，心房顫動仍然存在者則需復(fù)律治療。對器質(zhì)性心臟?。ㄈ绻谛牟?、風(fēng)濕性心臟病、心肌病等），對其本身的治療不能代替復(fù)律治療。

第二十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一23治療方案①藥物轉(zhuǎn)復(fù)：以下為臨床選藥方法。A.無器質(zhì)性心臟病的陣發(fā)性心房顫動及有器質(zhì)性心臟病(但非冠心病亦不伴左心室肥厚)的陣發(fā)性心房顫動者，可首選ⅠC

類藥如普羅帕酮，次選索他洛爾、依布利特(ibutilide)。若仍無效，可選用胺碘酮，它也可作為首選。B.有器質(zhì)性心臟病或心力衰竭者：胺碘酮為首選藥。C.冠心?。ò毙孕募」Ｋ溃┖喜⑿姆款潉诱撸簯?yīng)首選胺碘酮，次選索他洛爾。D.迷走神經(jīng)介導(dǎo)性心房顫動：選用胺碘酮，或胺碘酮與氟卡尼聯(lián)合應(yīng)用，也可用丙吡胺(雙異丙吡胺)?，F(xiàn)階段我國對器質(zhì)性心臟病合并心房顫動者使用的藥物中仍以一類抗心律失常藥較多，但它可增高這類患者的死亡率，故應(yīng)引起重視。器質(zhì)性心臟病的心房顫動，尤其是冠心病和心力衰竭患者，應(yīng)盡量使用胺碘酮、索他洛爾，避免使用ⅠA

類（奎尼?。┖廷馛

類（普羅帕酮）藥物。

第二十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一24治療方案②電復(fù)律：對藥物復(fù)律無效的心房顫動采用電復(fù)律術(shù)。此外，陣發(fā)性心房顫動發(fā)作時，往往心室率過快，還可能引起血壓降低甚至?xí)炟?如合并預(yù)激綜合征經(jīng)旁路快速前傳及肥厚梗阻型心肌病)，應(yīng)立即電復(fù)律。對于預(yù)激綜合征經(jīng)旁路前傳的心房顫動或任何引起血壓下降的心房顫動，立即施行電復(fù)律。電復(fù)律見效快、成功率高。電復(fù)律后需用藥物維持竇性心律者在電復(fù)律前要進(jìn)行藥物準(zhǔn)備，服胺碘酮者最好能在用完負(fù)荷量后行電復(fù)律，也可使用奎尼丁準(zhǔn)備。擬用胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)者，用完負(fù)荷量而未復(fù)律時也可試用電復(fù)律。

③心律轉(zhuǎn)復(fù)后要用藥維持竇性心律：此時可繼續(xù)使用各有效藥物的維持量。但電擊復(fù)律后首選胺碘酮。

第二十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一25治療方案(電復(fù)律)房顫電復(fù)律是指用兩個電極片放置在病人胸部的適當(dāng)部位，通過專用除顫儀發(fā)放電流，消除引發(fā)房顫的異常電沖動，重新恢復(fù)竇性心律的方法。電復(fù)律適適應(yīng)證：（1）患者年齡較輕。（2）房顫病史較短（一般不超過1年）。（3）心臟擴(kuò)大不明顯（心胸比值一般不超過55％）者。（4）房顫伴快速心室率，且藥物難以控制者。（5）發(fā)生房顫后心力衰竭或心絞痛惡化，且難以用藥物控制者。（6）原發(fā)病得到控制的房顫，如甲狀腺功能亢進(jìn)、風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄手術(shù)后等。第二十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一26治療方案(電復(fù)律)（7）風(fēng)濕性心臟病病人左心房擴(kuò)大不明顯（一般左心房內(nèi)徑＜45mm），且心功能代償者。（8）風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄在瓣膜分離或置換術(shù)后仍有房顫者，一般主張?jiān)谑中g(shù)后3個月以后再作電復(fù)律。因?yàn)槭中g(shù)創(chuàng)傷的恢復(fù)程度、擴(kuò)大的左心房縮小的程度都可影響電復(fù)律療效。（9）預(yù)激綜合征伴房顫，當(dāng)藥物治療無效時可電擊復(fù)律。

電復(fù)律不是一種根治房顫的方法，病人的房顫往往會復(fù)發(fā)，而且部分病人還需要繼續(xù)服用抗心律失常藥物維持竇性心律。第二十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一27治療方案(電復(fù)律)禁忌證（1）房顫病史長者。（2）心臟明顯擴(kuò)大，或有巨大左心房者。（3）嚴(yán)重心功能不全者。（4）老年病人的心室率能用藥物控制者。（5）洋地黃中毒。（6）房顫伴高度房室傳導(dǎo)阻滯。（7）心動過速一心動過緩綜合征。（8）不能耐受復(fù)律后為維持正常心律而必須服用的藥物，如奎尼丁等。（9）以往曾實(shí)施電復(fù)律，但很快又復(fù)發(fā)者。（10）嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂或酸堿平衡失調(diào)而尚未糾正者。（11）風(fēng)濕病活動期。（12）近期有血栓栓塞性疾病。（13）準(zhǔn)備近期手術(shù)者。（14）活動性心包疾病。（15）活動性心肌炎。（16）失代償性肺部疾患。（17）原發(fā)性房顫，電復(fù)律療效較差。（18）短暫發(fā)作性房顫。第二十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一28治療方案(電復(fù)律)方法：伴有血流動力學(xué)不穩(wěn)定可選用100－200J，一般200J能量可使95%的房顫終止，恢復(fù)竇性心律，仍不能恢復(fù)可用至300－360J能量。尤其是預(yù)激綜合癥合并心室率極快的房顫時，應(yīng)首先電轉(zhuǎn)復(fù)。第二十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一29治療方案（2）預(yù)防或減少心房顫動的發(fā)作：主要針對陣發(fā)性心房顫動的發(fā)作。偶發(fā)的陣發(fā)性心房顫動不需維持用藥以預(yù)防發(fā)作，例如數(shù)月或1

年發(fā)作1～2

次者。較頻繁發(fā)作的陣發(fā)性心房顫動可以在發(fā)作時開始治療，也可以在發(fā)作間歇期開始用藥。判斷療效要看是否有效地預(yù)防了陣發(fā)性心房顫動的發(fā)作。

（3）控制心室率：這是永久性及持續(xù)性心房顫動的主要治療目標(biāo)，使心室率維持在60～70

次/min，稍活動后不超過90

次/min。鈣拮抗藥與β受體阻滯藥在治療心房顫動方面優(yōu)于洋地黃制劑的效果正備受關(guān)注。下列藥物可選用：

①洋地黃類：A.其正性肌力、負(fù)性頻率作用，對心房顫動伴心力衰竭者尤為適用；B.可與小劑量β受體阻滯藥或鈣拮抗藥聯(lián)合應(yīng)用，效果較單獨(dú)使用一種藥物的效果更佳。但要注意調(diào)整地高辛、毛花苷C（西地蘭）劑量，避免過量中毒。

②鈣拮抗藥：危重急癥時，心房顫動的心室率使用洋地黃治療無效時，可靜注地爾硫。

第二十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一30治療方案③β受體阻滯藥：如美托洛爾（倍他樂克）、阿替洛爾（氨酰心安）、β受體阻滯藥多與洋地黃制劑（如地高辛）合用。

④預(yù)防心房顫動血栓栓塞并發(fā)癥：心房顫動最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥是附壁血栓脫落造成重要器官的栓塞表現(xiàn)，特別是腦栓塞，它是導(dǎo)致心房顫動病人死亡的主要原因。目前的對策主要是抗凝治療。風(fēng)濕性心臟瓣膜病合并心房顫動，尤其是經(jīng)過置換人工瓣膜的患者，應(yīng)用抗凝劑預(yù)防血栓栓塞已無爭議。目前非瓣膜病心房顫動的發(fā)生率在增加，≥80

歲的人群中超過10%。非瓣膜病心房顫動的血栓栓塞并發(fā)癥較無心房顫動者增高4～5

倍。臨床上非瓣膜病心房顫動發(fā)生血栓栓塞者有8

個高危因素：A.高血壓；B.糖尿??；C.充血性心力衰竭；D.既往有血栓栓塞或一過性腦缺血病史；E.高齡（≥75

歲）尤其是女性；F.冠心??；G.左心房擴(kuò)大（＞50mm）；H.左心室功能下降（左心室縮短率＜25%，LVEF≤0.40）。小于60

歲的“孤立性心房顫動”（指無器質(zhì)性心臟病出現(xiàn)的陣發(fā)性心房顫動）患者，腦栓塞年發(fā)生率僅0.55%，當(dāng)合并高危因素≥1

個時，栓塞概率成倍增長。在血栓栓塞并發(fā)癥中以缺血性腦卒中為主，并隨年齡增長。第三十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一31治療方案一旦發(fā)生，約有半數(shù)致死或致殘?？鼓委煹倪m應(yīng)證：A.不能恢復(fù)竇性心律的心房顫動，只要無禁忌證，都應(yīng)常規(guī)抗凝治療，尤其具有上述8

種高危因素之一者更應(yīng)盡早抗凝治療。B.除非患者無上述高危因素，且年齡小于65

歲，屬低危病人，可以不常規(guī)抗凝治療。孤立性心房顫動者的栓塞并發(fā)癥危險性并不高于一般人群，故也不強(qiáng)調(diào)抗凝及抗血小板治療?？鼓委煹倪x擇：經(jīng)6000

余例非瓣膜病心房顫動患者中用抗凝藥物對腦栓塞進(jìn)行一級或二級預(yù)防，結(jié)果顯示華法林降低腦卒中危險率68%，阿司匹林降低危險率21%，均明顯優(yōu)于安慰劑組。華法林又確實(shí)比阿司匹林有效（降低危險率相差40%）。

第三十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一32治療方案因此，20

世紀(jì)90

年代末，歐、美心臟病學(xué)會分別建議：對＜65

歲、無高危因素的永久性或持續(xù)性非瓣膜病心房顫動可用阿司匹林，≥1

個高危因素者則用華法林；65～75

歲、無高危因素者，仍應(yīng)首選華法林，也可用阿司匹林；有高危因素者應(yīng)用華法林；＞75

歲者，一律用華法林，若不能耐受者則可用阿司匹林。阿司匹林與華法林切忌合用。經(jīng)多項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為：華法林口服劑量為5～10mg/d，保持凝血酶原時間的國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)為2.0～3.0，并強(qiáng)調(diào)個體化。阿司匹林口服劑量為352mg/d，小劑量75mg/d

是無任何好處的。超過48h

未自行復(fù)律的持續(xù)性心房顫動，在需要直流電或藥物復(fù)律前應(yīng)給予華法林3

周（劑量保持INR

2.0～3.0），復(fù)律后繼續(xù)服華法林4

周，避免左心房耳內(nèi)血栓脫落或形成新的血栓。

第三十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一33治療方案3.治療心房顫動的具體方法（1）減慢心室率：

①洋地黃制劑：首選毛花苷C（毛花苷丙，西地蘭）0.2～0.4mg，用5%葡萄糖20ml

稀釋后緩慢靜脈推注。根據(jù)心室率可再追加劑量；或口服地高辛0.125～0.25mg，1

次/d。使心室率控制在休息時60～70

次/min，輕體力活動時80～90次/min。心室率用洋地黃不能滿意控制且非急性心力衰竭者，可加用小劑量阿替洛爾(氨酰心安)或美托洛爾（倍他樂克）12.5～25mg，2～3

次/d，控制心室率。預(yù)激綜合征合并心房顫動者禁用洋地黃、維拉帕米。

②地爾硫：靜脈推注負(fù)荷量15～25mg（0.25mg/kg），隨后5～15mg/h

靜脈滴注。如首劑負(fù)荷量心室率控制不滿意，15min

內(nèi)再給負(fù)荷量。有效率達(dá)95%，可減少心室率20%以上，用藥5min

之內(nèi)可明顯減慢心室率，個別可轉(zhuǎn)復(fù)為竇律，應(yīng)監(jiān)測血壓。有心力衰竭者慎用。

第三十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一34治療方案

③維拉帕米：取5mg

加于5%葡萄糖液20ml

中緩慢靜脈推注。效果不理想者10min

后可再重復(fù)靜脈推注一次。能控制心室率，但轉(zhuǎn)復(fù)成為竇性心律者少。有心力衰竭者慎用。

④β受體阻滯藥：通常采用小劑量口服治療。普萘洛爾10mg，2～3

次/d；美托洛爾12.5～25mg，1～2

次/d；阿替洛爾(氨酰心安)12.5～25mg，1～3

次/d。多與洋地黃制劑合用，能控制心室率，偶有轉(zhuǎn)復(fù)作用，急性心力衰竭、肺水腫患者禁用β受體阻滯藥。

⑤病因治療：如病因未控制，心房顫動難以消除，心室率也難以控制，故應(yīng)積極治療病因。

第三十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一35治療方案

（2）心房顫動的復(fù)律治療：

①復(fù)律指征：A.心房顫動持續(xù)1

年以內(nèi)，心臟擴(kuò)大不顯著（心胸比例＜0.5）且心力衰竭已糾正者。B.超聲心動圖檢測心房內(nèi)無血栓，左心房內(nèi)徑＜45mm

者。C.基礎(chǔ)病因去除后心房顫動持續(xù)存在者，如甲狀腺功能亢進(jìn)已控制（藥物或手術(shù)根治后）、二尖瓣手術(shù)后。D.因心房顫動出現(xiàn)使心力衰竭加重而用洋地黃制劑療效欠佳者，或心房顫動出現(xiàn)誘發(fā)或加重心絞痛者。E.有動脈栓塞史者。F.心房顫動伴肥厚型心肌病者。

②復(fù)律禁忌證：

A.心房顫動持續(xù)1

年以上。

B.心臟明顯擴(kuò)大或有明顯心力衰竭者。

C.心房顫動嚴(yán)重二尖瓣關(guān)閉不全且左心房巨大者。

D.病因未去除者。

E.心房顫動心室率緩慢者（非藥物影響）。

F.合并病態(tài)竇房結(jié)綜合征陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動（慢-快綜合征）。

G.洋地黃中毒者。

第三十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一36治療方案

(3)復(fù)律方法：

①藥物復(fù)律：

A.胺碘酮：胺碘酮負(fù)荷量有較大個體差異，臨床醫(yī)生可憑經(jīng)驗(yàn)對不同的病人采取不同的給藥方法，通常在推薦劑量下能達(dá)到良好療效。胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動有以下一些給藥方法：a.靜脈給藥：胺碘酮按5mg/kg

加入5%葡萄糖20ml

中緩慢推注至少3min

以上，如無效15min

后再重復(fù)一次，24h

內(nèi)可重復(fù)2～3

次。胺碘酮提倡小劑量，24h

不超過1200mg。如有效可改用維持量10～20mg/kg，加入15%葡萄糖250～500ml

中靜脈滴24h。從靜脈滴注的第1

天起同時口服胺碘酮，200mg/次，3

次/d，7

天后200mg/次，2

次/d，7

天后200mg/次，1

次/d，維持下去。胺碘酮靜脈推注負(fù)荷量150mg(3～5mg/kg)，10min

注入,10～15min

后可重復(fù)，隨后1～1.5mg/min，靜脈滴注6h，以后根據(jù)病情逐漸減量至0.5mg/min

維持。從靜注第1

天起口服胺碘酮負(fù)荷量0.2g，3

次/d，共服5～7

天，再以0.2g，2

次/d

劑量服5～7

天，以后0.2(0.1～0.3)g，1

次/d

維持。第三十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一37治療方案通常24h

內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律者達(dá)92%，轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的藥物劑量為150～900mg(平均為406mg)，轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律時間平均為6.9h。胺碘酮以5mg/kg

劑量加入5%葡萄糖液20ml

中緩慢靜脈推注(10min)，繼以1000mg

加入5%葡萄糖液500ml

中24h

滴完改口服胺碘酮200mg，3

次/d，心律失?？刂坪鬁p至200mg，1～2

次/d，以后每周服5

天。b.口服給藥：胺碘酮200mg/次，3

次/d，7

天后200mg/次，2

次/d，7

天后200mg/次，1

次/d。也可以后每周服5

天。胺碘酮200mg/次，3

次/d，心律失?？刂坪鬁p至200mg，1～2

次/d，以后每周服5

天。胺碘酮200mg，3

次/d，1～2

周可望復(fù)律，復(fù)律后改為維持量，200mg，1次/d。一旦復(fù)律，1

年后仍鞏固為竇性心律者可達(dá)2/3。

第三十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一38治療方案通B.普羅帕酮：常規(guī)首劑70mg，稀釋于5%葡萄糖液20ml

中緩慢靜脈推注，10min后如不復(fù)律可重復(fù)一次，靜注總量以不超過350mg

為宜。也可試用口服復(fù)律法：每次150～200mg，3

次/d；復(fù)律后改維持量每次100mg，3

次/d。不良反應(yīng)：室內(nèi)傳導(dǎo)障礙加重，QRS

波增寬，出現(xiàn)負(fù)性肌力作用，誘發(fā)或使原有心力衰竭加重，造成低心排血量狀態(tài)。因此，心肌缺血、心功能不全和室內(nèi)傳導(dǎo)障礙者相對禁用或慎用。

C.索他洛爾：以1.5mg/kg

劑量稀釋于生理鹽水20ml

中，緩慢靜脈推注10min。觀察30min，若未轉(zhuǎn)復(fù)者可重復(fù)該劑量一次。轉(zhuǎn)復(fù)率為30%，未能轉(zhuǎn)復(fù)者心室率均有所下降?？诜D(zhuǎn)復(fù)法：每次40～80mg，2

次/d，通常日總量在160mg以下。不良反應(yīng)：半衰期長，隨劑量增加，扭轉(zhuǎn)型室性心動過速發(fā)生率上升。低鉀、低鎂加重索他洛爾毒性作用。用藥期間應(yīng)監(jiān)測心電圖變化，當(dāng)QTc≥0.55s時，應(yīng)考慮減量或暫時停藥。竇性心動過緩、心力衰竭者不宜選用。

第三十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一39治療方案D.依布利特(ibutilide)：用于轉(zhuǎn)復(fù)近期發(fā)生的心房顫動。成人體重≥60kg者用1mg

溶于5%葡萄糖液50ml

內(nèi)靜脈緩慢推注。如需要，10min

后可重復(fù)一次。成人＜60kg

者，以0.01mg/kg

劑量按上法應(yīng)用。心房顫動終止則立即停用。肝腎功能不全者無需調(diào)整劑量，用藥應(yīng)監(jiān)測QTc

變化。②電復(fù)律：同步直流電復(fù)律其轉(zhuǎn)復(fù)成功率達(dá)80%～85%。首次60