危重病人管理演示文稿

危重病人管理演示文稿當前1頁，總共59頁。危重病人管理當前2頁，總共59頁。

內容

1、危重病人定義及標準

2、危重病人識別

3、危重病人?？谱o理當前3頁，總共59頁。原有（或沒有）基礎病的前提下，由于某一或某些急性原因造成危及生命或器官功能短暫或較長期的緊急病理生理障礙，需要進行緊急和持續(xù)有效的氣道管理、呼吸和循環(huán)支持、神經系統(tǒng)功能支持、以及維持水電解質和酸堿平衡的患者。危重病人定義及標準當前4頁，總共59頁。危重病人定義及標準病情危重度病人情況病危護士不能離開床邊，病人常有一個或多個臟器功能衰竭，隨時可有生命危險。病重嚴重創(chuàng)傷、大手術后，或有臟器功能障礙，若不能有效控制病情則可發(fā)展成病危當前5頁，總共59頁。危重病人識別護士容易得到的評估資料監(jiān)護設備危急值

當前6頁，總共59頁。巡視病房關注一般情況神志（C）、瞳孔（A）、皮膚色澤(S）、尿量(U)當前7頁，總共59頁。神志：清醒、嗜睡、模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷正常神志清楚，對答如流。如病人煩躁、緊張不安，往往提示有病情變化，如休克早期。各種危重癥的晚期都會出現昏迷當前8頁，總共59頁。病人如焦慮或煩操不安，務必重視檢查有無尿潴留、缺氧、心衰、休克、顱內壓增高等，不能冒然使用安定。當前9頁，總共59頁。瞳孔：大小、形狀、光反射正常直徑2.0-5毫米，雙側等大等圓，對光反射靈敏瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小呈針尖樣提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。當前10頁，總共59頁。皮膚黏膜（S）紫紺表示嚴重缺氧蒼白為交感神經亢進，血管收縮，貧血大汗為交感神經亢進，胸痛+大汗、腹痛+大汗均為重癥皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機制障礙，提示發(fā)生了DIC當前11頁，總共59頁。尿量（U）正常人24小時尿量約1000---2000ml多尿：24小時尿量超過2500ml少尿：24小時尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿當前12頁，總共59頁。監(jiān)測生命體征，及時發(fā)現變化T、P、R、BP、SpO2設備報警，視同危急值！合理設置報警范圍當前13頁，總共59頁。生命體征--T監(jiān)測部位：口溫腋溫肛溫血溫鼓膜溫度、食道溫度、皮膚溫度。。。當前14頁，總共59頁。生命體征---T體溫（T）：正常體溫口腔 36.3~37.2℃腋溫 36~37℃直腸溫度 36~37.5℃晝夜有波動，一般不超過1℃體溫超過37℃稱為發(fā)熱，中度發(fā)熱38.1-39℃、高熱39.1-41℃、超高熱41℃以上，多見于感染低于35℃稱為低體溫，多見于全身衰竭當前15頁，總共59頁。生命體征---P脈搏（P）：正常60~100次/分、有力；同時聽診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。

HR大于100次/分，常見于發(fā)熱、低血鉀、低氧血癥等。脈搏短絀：單位時間內脈率少于心率，常見于心房纖顫的病人。

進行性心率減慢常常是心室停搏的前奏當前16頁，總共59頁。生命體征---R呼吸（R）：呼吸運動主要靠胸腹正常12--20次/分、節(jié)律規(guī)則，同時聽診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕啰音；呼吸異常包括頻率、節(jié)律、深度、聲音異常及呼吸困難。

當前17頁，總共59頁。呼吸異常

頻率異常：

1）呼吸過快：大于20次/分，見于發(fā)熱、疼痛、甲亢等，T升高1°C，呼吸頻率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸過緩：小于12次/分，見于顱內高壓、巴比妥類藥物中毒等。呼吸頻率的增快或減慢，均提示發(fā)生呼吸功能障礙

2）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒病人。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸機麻痹病人、頻死的病人。*呼吸急促是病情危重的獨立指標反映肺、全身及代謝異常當前18頁，總共59頁。呼吸異常3）節(jié)律異常潮式呼吸見于中樞神經系統(tǒng)疾病及巴比妥內藥物中毒等。間斷呼吸常在臨終時發(fā)生。4）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾聲呼吸：常見于昏迷，睡眠呼吸暫停病人。當前19頁，總共59頁。呼吸異常5）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫?；旌闲院粑щy常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張等。呼吸做功減低：呼吸肌無力，胸廓異常等。當前20頁，總共59頁。生命體征---BP血壓（BP)血壓監(jiān)測的意義收縮壓：克服各臟器的臨界關閉壓，保證血供舒張壓：維持冠狀動脈灌注壓平均動脈壓：與心排血量和體循環(huán)阻力有關

*

正常收縮壓大于90mmHg或平均動脈壓大于65mmHg一旦血壓低于此值，應考慮休克的可能性。當前21頁，總共59頁。生命體征---脈搏氧飽和度監(jiān)測原理及正常值根據光電比色的原理，利用不同組織吸收光線的波長不同而設計的。

HbO2吸收可見紅光，Hb吸收紅外線正常值：96~100%當前22頁，總共59頁。低氧血癥診斷標準動脈血氧分壓輕度：60-80mmHg中度：40-60mmHg重度：<40mmHg當前23頁，總共59頁。使用監(jiān)護設備及時發(fā)現變化監(jiān)測生命體征設置報警范圍及時處置報警TPRBPSpO2當前24頁，總共59頁。監(jiān)護儀報警設置當前25頁，總共59頁。危重病人識別護士容易得到的評估資料監(jiān)護設備危急值

當前26頁，總共59頁。鉀生理細胞內鉀濃度：150mmol/L細胞外鉀濃度：平均5mmol/L正常范圍：3.5-5.5mmol/LK(成人）低值2.8mmoI/L高值6.5mmoI/L當前27頁，總共59頁。高鉀血癥-臨床表現無特異性心血管表現常有心動過緩或心律不齊嚴重時室顫，最后心臟停搏于舒張期典型心電圖表現：早期T波高尖，QT間期延長QRS波增寬，PR間期延長血鉀大于7.0mmol/L時，心電圖有異常變化當前28頁，總共59頁。高鉀血癥-治療停用：含鉀藥物，去除高鉀原因降低血鉀濃度：促進K+進入細胞輸注碳酸氫鈉溶液輸注葡萄糖溶液及胰島素透析療法：腹膜透析、血液透析（血鉀>6.5mmol/L）對抗心律失常靜脈注射10%葡萄糖酸鈣20ml能緩解K+對心肌的毒性作用當前29頁，總共59頁。低鉀血癥-臨床表現肌無力：四肢軟弱無力軀干、呼吸肌，呼吸困難、窒息軟癱、腱反射減弱或消失腸麻痹：厭食、惡心、嘔吐和腹脹、腸蠕動消失等心肌受累：傳導阻滯和節(jié)律異常當前30頁，總共59頁。低鉀血癥-臨床表現神經系統(tǒng)：煩躁不安、倦怠、深腱反射消失，頭暈、淡漠神志不清，水鹽代謝及酸堿平衡紊亂（低鉀性堿中毒、低鉀性手足抽搐癥）血管麻痹可出現休克當前31頁，總共59頁。低鉀血癥-治療積極治療原發(fā)病，去除發(fā)病因素途徑：口服、靜脈濃度：每升輸液中含鉀量不超過40mmol/L

（相當于1000ml液體中含鉀最多Kcl3g）速度：輸入鉀量應控制在20mmol/h以下

（約每小時補鉀量應小于

Kcl1.5g）當前32頁，總共59頁。血

糖正常值：4.2~6.4mmol/L高：對病人有危害低：對病人的危害更直接、嚴重當前33頁，總共59頁。低血糖癥血糖低于3.0mmol/L（54mg/dl）而導致腦細胞缺糖的臨床綜合癥，可由多種病因引起*血糖低于2.2mmol/L血糖高于22.2mmol/L當前34頁，總共59頁。低血糖-癥狀自主神經過度興奮癥狀臨床多表現為出汗、顫抖、心悸、心率加快、緊張、焦慮、軟弱無力、面色蒼白、饑餓、流涎、肢涼震顫、收縮壓輕度升高等機理：交感神經、腎上腺髓質釋放大量腎上腺素當前35頁，總共59頁。低血糖-癥狀神經缺糖癥狀：表現為精神不振、頭暈、思維遲鈍、視物不清、步態(tài)不穩(wěn)，可有幻覺、躁動、行為怪癖、舞蹈樣動作、肌張力增高性痙攣、昏迷，甚至“植物人”機理：葡萄糖為腦細胞活動的主要能源，但腦細胞糖儲量有限，僅能維持腦細胞活動數分鐘一旦發(fā)生低血糖即可有腦功能障礙當前36頁，總共59頁。低血糖發(fā)作處理輕癥神志清醒者：口服糖水、含糖飲料，餅干、面包等神志不清者忌經口喂食而導致呼吸道窒息而死亡血糖恢復正常而神志經半小時仍不恢復者，應考慮有腦水腫給予20%甘露醇250ml靜滴脫水治療當前37頁，總共59頁。危重病人?？谱o理病室的要求：空氣新鮮、溫度20±5℃，濕度60±20%，每個病房要掛有溫濕度表，有通風系統(tǒng)及消毒裝置，開窗通風3次/日當前38頁，總共59頁。危重病人專科護理生命體征的觀察：準確記錄，與醫(yī)療溝通目標值，1、T：

維持36-38℃，體溫＜35℃應采取保暖或復溫，體＞38.5℃應用物理降溫，＞38.7℃可應用冰毯或冰帽及藥物降溫，但CPR術后尤其24h內應將肛溫降至32-36℃2、P：導聯選擇，電極片位置，觀察有無當前39頁，總共59頁。危重病人?？谱o理生命體征的觀察：

心律失常，及心律失常類型，脈搏的強弱、節(jié)律，末梢循環(huán)情況3、R：觀察頻率、節(jié)律、深淺度，自主呼吸與呼吸機同步情況4、BP：包括有創(chuàng)血壓監(jiān)測、無創(chuàng)血壓監(jiān)測；有創(chuàng)血壓監(jiān)測能實時反映患者瞬間血壓的數據和波形變化趨，ICU病人適用。當前40頁，總共59頁。危重病人?？谱o理意識狀態(tài)：GCS評分、鎮(zhèn)靜評分瞳孔大小、對稱性及光反射當前41頁，總共59頁。危重病人?？谱o理脈氧的觀察：＞96%，脈氧91%對應的氧分壓只有61mmHg。項

目數

值SPO2（％）60809091959699PO2（mmHg）314457617481159當前42頁，總共59頁。危重病人?？谱o理各項治療完成及時：時點用藥按時執(zhí)行，新藥或特殊用藥多與醫(yī)療溝通使用注意事項，或閱讀說明書。當前43頁，總共59頁。危重病人?？谱o理血管活性藥物使用的護理：小劑量開始監(jiān)測血壓，根據血壓調節(jié)血管活性藥物勻速避免外滲，優(yōu)先選擇CVC當前44頁，總共59頁。危重病人?？谱o理各種管道的護理：1.管道護理：二次固定，標識清楚，標識上注明管道的名稱，置管日期及時間，置入深度，并記錄，有刻度的注明置入深度，無刻度的在出口3cm處標識2.抗返流引流袋每周更換一次（周一），并注明更換日期及時間，每班觀察記錄引流液的色、質、量當前45頁，總共59頁。危重病人?？谱o理3.尿管：翻身時避免牽拉，尤其男病人4.氣管插管：雙固定，外系帶松緊適宜，外系帶下墊紗布，以能容入一指為宜，煩躁病人適當肢體約束，每班接班時查看固定情況，并記錄插管深度當前46頁，總共59頁。危重病人?？谱o理防意外拔管：煩躁、譫妄、昏迷等意識不清或障礙的患者應使用保護性約束，松緊適宜，并做好局部皮膚的觀察與護理。另外與醫(yī)療溝通，給予有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

藥物。當前47頁，總共59頁。危重病人護理氣道管理：1.有效咳嗽吸氣最重要，成人1000ml；聽痰鳴音一般在鎖骨中線以內當前48頁，總共59頁。危重病人?？谱o理人工氣道位置1.插管后立即判斷2.記錄門齒位置，交班3.氣管切開*套管居中*判斷有無皮下氣腫當前49頁，總共59頁。危重病人?？谱o理氣囊的作用------封閉氣道1.保障有效通氣2.防止氣囊上滯留物進入下呼吸道*氣囊充氣足夠---堵*清除氣囊上滯留物---引當前50頁，總共59頁。危重病人專科護理---何時不需要氣囊無需機械通氣和氣道保護需要人工氣道引流分泌物當前51頁，總共59頁。危重病人?？谱o理如何給氣囊充氣指觸感覺法最少閉合技術氣囊測壓表氣囊充氣過多---黏膜損傷過少---誤吸率高多少合適？---封閉氣道的最少氣量\最低壓力維持囊內壓力在25～35cmH2O當前52頁，總共59頁。危重病人?？谱o理---氣道濕化方法主動濕化呼吸機濕化裝置（加熱濕化器）附加電加熱絲管路加熱的濕化器氣道內滴注（不建議）霧化套管外濕紗布覆蓋法被動濕化新型的濕熱交換器（人工鼻）當前53頁，總共59頁。危重病人專科護理---氣道濕化方法藥物治療濕化氣道：水霧粒越小，距離越遠脫機階段人工氣道濕化超聲、氧驅動當前54頁，總共59頁。危重病人?？谱o理氣切套管的選擇

一次性普通氣切套管，帶囊上沖洗的氣切套管當前55頁，總共59頁。危重病人?？谱o理吸痰：按需吸痰，吸痰方法分開放式吸痰、密閉式吸痰，（Y型接頭、密閉式無菌薄膜、鴨嘴型吸痰器控制閥）：防止交叉感染,降低院感發(fā)生率、節(jié)約護理人員人力,減輕工作量、、減輕氣道粘膜損傷壓力＜200mmHg，時間10-15秒，輕輕插入吸痰管至有助力后退1-