心肌梗死后心力衰竭的監(jiān)測(cè)與管理

關(guān)于心肌梗死后心力衰竭的監(jiān)測(cè)與管理第一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一泵衰竭AMI后所導(dǎo)致的急性心力衰竭稱為泵衰竭左心室功能失調(diào)是引起絕大多數(shù)心力衰竭和心源性休克的主要原因：心肌壞死、心肌冬眠、心肌頓抑、梗死區(qū)域的心肌缺血、遠(yuǎn)離梗死區(qū)域的心肌缺血、梗死延展梗死后心室重塑梗死后室壁瘤形成機(jī)械性并發(fā)癥心律失常

第二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一急性左心衰竭Killip分級(jí)法：Ⅰ級(jí)：尚無明顯的心力衰竭；Ⅱ級(jí)：有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；Ⅲ級(jí)：肺部有啰音，且啰音的范圍大于l／2肺野（急性肺水腫）；Ⅳ級(jí)：心源性休克，有不同階段和程度的血流動(dòng)力學(xué)變化。第三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)心電圖監(jiān)測(cè)梗死的部位與范圍、遠(yuǎn)離梗死區(qū)域的心肌缺血、梗死延展各種快速及緩慢性心律失常第四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)血壓的監(jiān)測(cè)急性肺水腫血壓升高，可以選用強(qiáng)有力的擴(kuò)血管藥物及利尿劑血壓低者應(yīng)用血管擴(kuò)張劑和利尿劑應(yīng)慎重脈壓差明顯減少的患者應(yīng)想到容量的問題

AMI突然血壓下降應(yīng)考慮心臟破裂或嚴(yán)重心律失常第五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)SaO2的監(jiān)測(cè)是提供必需的氧療和通氣支持的依據(jù)

絕大部分AHF患者均應(yīng)給予吸氧。高流量吸氧并不一定有益

SaO2明顯下降的AHF患者，必須及時(shí)地給予通氣支持第六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)臨床表現(xiàn)的監(jiān)測(cè)呼吸困難是加重或減輕是心力衰竭病情輕重的晴雨表，端坐呼吸與肺毛細(xì)血管壓的升高具有良好相關(guān)性，敏感性近90%。四肢皮膚的溫濕度是干而暖（A）、濕而暖（B）、濕而冷（C）、干而冷（L）第七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)第八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)臨床表現(xiàn)的監(jiān)測(cè)心率的加快、心律失常的出現(xiàn)、聽診聽到奔馬律均提示心室舒張末期壓力增高肺部啰音的增多說明肺部滲出增加第九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)X線胸片的監(jiān)測(cè)提供肺淤血的程度、心影的大小、形態(tài)，還可觀察有無肺部感染、肺不張、胸腔積液第十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)

NT-proBNP

用于診斷和鑒別診斷、危險(xiǎn)分層、評(píng)估預(yù)后、指導(dǎo)治療臨床檢查、胸片、超聲心動(dòng)圖BNP、NT-proBNPBNP＜100pg/mLNT-proBNP＜400pg/mLBNP100~400pg/mLNT-proBNP400~2000pg/mLBNP＞400pg/mLNT-proBNP＞2000pg/mL排除心衰心衰不確定心衰可能（急性心衰）第十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)的評(píng)估

1室壁運(yùn)動(dòng)正常

2輕中度運(yùn)動(dòng)減低

3嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)減低

4矛盾運(yùn)動(dòng)

5室壁瘤

第十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一急性心力衰竭的非創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)

EFEF與梗死后存活率成付相關(guān)

1級(jí)（正常）：EF>60%2級(jí)（輕度收縮功能不全）：EF40%~60%3級(jí)（中度收縮功能不全）：EF20%~40%4級(jí)（重度收縮功能不全）：EF<20%第十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià)必要的氧療和通氣支持普通氧氣吸入是需要的，但沒有足夠的證據(jù)顯示增加氧流量可顯著改善預(yù)后。有研究顯示，組織氧過多可能降低冠脈血流量和心輸出量，升高血壓，增加循環(huán)血管阻力第十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià)必要的氧療和通氣支持通氣支持非創(chuàng)傷性正壓通氣治療心源性肺水腫短期有效，對(duì)AHF有益，可顯著降低有創(chuàng)通氣的必要性

適用對(duì)象：Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭患者經(jīng)常規(guī)吸氧和藥物治療仍不能糾正時(shí)應(yīng)及早應(yīng)用。主要用于呼吸頻率＞20次/min、能配合呼吸機(jī)通氣的早期呼吸衰竭患者。

第十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià)必要的氧療和通氣支持

有創(chuàng)通氣只用來逆轉(zhuǎn)AHF是普通氧療、非創(chuàng)傷性正壓通氣無效的呼吸衰竭，可迅速干預(yù)急性心肌梗塞繼發(fā)的肺水腫。對(duì)因肺水腫引起的動(dòng)脈血氧分壓明顯下降，經(jīng)面罩充分給氧(8～10L/min)后仍不能使動(dòng)脈血氧分壓上升到6.6kPa(50mmHg)以上者；或者因心源性休克等有意識(shí)障礙及因藥物引起呼吸抑制而不能充分換氣的患者，應(yīng)考慮給予氣管內(nèi)插管、輔助呼吸。第十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià)嗎啡嗎啡在急性左心衰竭的使用主要用于嚴(yán)重AHF早期特別煩躁和呼吸困難時(shí)，對(duì)急性肺水腫引起的重癥呼吸困難尤為有效，可作為首選。一般劑量為每次3～5mg，以1mg/min的速度緩慢靜脈注射；無效者，15～30分鐘后可重復(fù)注射。第十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià)嗎啡嗎啡有時(shí)會(huì)引起血壓下降甚至休克，應(yīng)予十分注意。常見的副作用還有嘔吐，可以與恩丹司瓊聯(lián)合使用對(duì)下壁心肌梗塞的患者最好要小心，以免誘發(fā)心動(dòng)過緩或房室傳導(dǎo)阻滯等。嗎啡還有很強(qiáng)的呼吸抑制作用，對(duì)有支氣管喘息等慢性肺疾患、意識(shí)不清及高碳酸血癥者禁用第十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià)血管擴(kuò)張劑

硝普鈉，是可以改善心輸出量的血管擴(kuò)張劑，均衡擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，不加快心率。適用于嚴(yán)重心衰、原有后負(fù)荷增加的患者。一般從10μg/min開始，每10-20分鐘增加10-20μg。注意：對(duì)有些患者50-100μg/min就會(huì)有效，而有些患者可能更高。劑量通常用絕對(duì)劑量第十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià)血管擴(kuò)張劑硝酸甘油，是緊急治療急性左心衰竭最安全和最萬能的藥物，最常用于ACS所致的心力衰竭。一般從20μg/min開始，每次增加20μg，劑量反應(yīng)存在顯著個(gè)體差異第二十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià)血管擴(kuò)張劑

重組人腦利鈉肽，該藥屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人體內(nèi)產(chǎn)生的BNP完全相同。國(guó)內(nèi)商品名為新活素，國(guó)外藥名為奈西立肽（nesiritide）。主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠狀動(dòng)脈），從而降低前、后負(fù)荷，在無直接正性肌力作用情況下增加CO，故將其歸類為血管擴(kuò)張劑。兼具促進(jìn)鈉排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。第二十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一新活素：精確高效的心臟保護(hù)劑rhBNPDRIMKRGSSSSGLGFCCSSGSGQVMKVLRRHKPS整合/調(diào)節(jié)性平衡的血管擴(kuò)張作用，利尿排鈉，降低心臟做功負(fù)荷

選擇性擴(kuò)張冠脈血管床，改善缺血狀態(tài)下心肌的微循環(huán)血供無正性肌力和正性心率作用，降低心肌耗氧量，無致心律失常明顯抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的惡性上調(diào)迅速糾正血流動(dòng)力學(xué)紊亂改善呼吸困難，搶救心衰

維持心臟微環(huán)境穩(wěn)態(tài)逆轉(zhuǎn)心臟重塑進(jìn)程抑制心臟組織纖維化基因表達(dá)上調(diào)觸發(fā)心肌細(xì)胞應(yīng)激性信號(hào)瀑布，提高心肌抗缺血缺氧能力

促進(jìn)心肌細(xì)胞外基質(zhì)降解抑制心臟纖維母細(xì)胞膠原合成

第二十二頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一心力衰竭的新療法改善預(yù)后、降低近期和遠(yuǎn)期死亡率新活素及時(shí)阻止心室重塑迅速改善心衰癥狀第二十三頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià)血管擴(kuò)張劑硝酸甘油或硝普鈉與重組人腦利鈉肽同時(shí)應(yīng)用，治療各種病因的嚴(yán)重心衰、尤其是ACS伴嚴(yán)重、反復(fù)發(fā)作的急性左心衰。我們常用的是：硝普鈉與新活素的聯(lián)合應(yīng)用，這種情況下新活素常常不給負(fù)荷量，直接以維持量泵入。

第二十四頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià)利尿劑一、盡管在AHF治療中缺乏大規(guī)模試驗(yàn)的依據(jù)，但長(zhǎng)久以來利尿劑對(duì)AHF患者的癥狀改善作用是肯定的。二、AHF主要使用袢利尿劑，效果顯著且耐受性良好

第二十五頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià)利尿劑三、目前市場(chǎng)上靜脈用袢利尿劑有呋塞米和托拉塞米，利尿作用相當(dāng)。但有資料顯示，托拉塞米可阻斷RAAS、減少心肌纖維化和心室重構(gòu)。四、在反復(fù)左心衰竭發(fā)作的患者，注意螺內(nèi)酯的使用，螺內(nèi)酯除了在死亡率方面的有益作用，還可用于維持血鉀濃度，但所需劑量應(yīng)在50~100mg/日四、托伐普坦：抗利尿激素受體拮抗劑，主要用于：頑固性水腫，多重利尿劑應(yīng)用無效；低鈉血癥，尤其是稀釋性低鈉血癥；伴腎功能損害。用法：15-30mg/日

第二十六頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià)腎上腺糖皮質(zhì)激素對(duì)肺水腫的治療價(jià)值存在分歧。一些研究表明，它能減輕炎癥反應(yīng)，減少微血管通透性，促進(jìn)表面活性物質(zhì)合成，增強(qiáng)心肌收縮力，降低外周血管阻力和穩(wěn)定溶酶體膜?？蓱?yīng)用于高原肺水腫，中毒性肺水腫和心肌炎合并肺水腫。通常用地塞米松20～40mg/d或氫化可地松400～800mg/d靜脈注射，連續(xù)2～3天。

第二十七頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià)

洋地黃類能輕度增加CO和降低左心室充盈壓；對(duì)急性左心衰患者的治療有一定幫助。（Ⅱa類，C級(jí)）●更適用于急性左心衰合并快室率的AF者?！窆谛牟〖毙孕墓：?4小時(shí)內(nèi)盡量不用?！裨褢?yīng)用地高辛的病人慎用西地蘭。第二十八頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià)左西孟旦

直接與肌鈣蛋白氨基端結(jié)合，提高收縮蛋白中鈣的敏感性，從而使心肌收縮力增加。增加心肌收縮力,不增加心肌耗氧,還能夠改善心肌的舒張功能。使用方法：12.5mg+5%葡萄糖500ml,16—25ml/h點(diǎn)滴。第二十九頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）

IABP—SHOCKⅡ研究

600例心肌梗死并發(fā)心原性休克的患者，分為IABP組301例，對(duì)照組299例。所有患者均預(yù)期進(jìn)行血運(yùn)重建和接受最好的可用藥物治療結(jié)果：30天死亡，IABP組119例（39.7%）；對(duì)照組123例（41.3%）P=0.69

結(jié)論：用IABP沒有顯著降低30天死亡率

第三十頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià)血液凈化治療（Ⅱa類，B級(jí)）

一、高容量負(fù)荷如肺水腫或嚴(yán)重外周組織水腫，且對(duì)利尿劑抵抗。二、低鈉血癥（血鈉＜110mmol/L）且有相應(yīng)的臨床癥狀如神志障礙、肌張力減退、腱反射減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等。

三、腎功能進(jìn)行性減退，血肌酐＞500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情況。第三十一頁，共三十四頁，編輯于2023年，星期一急性左心衰竭緊急處理措施評(píng)價(jià)

慢性心衰急性加重：不建議此時(shí)調(diào)整ACEI的劑量，但如患者出現(xiàn)低灌注導(dǎo)致的腎功能衰竭，可酌情減量或暫時(shí)停用。急性心衰的急性期、病情尚未穩(wěn)定患者不宜應(yīng)用。