急性心肌梗死再灌注

關(guān)于急性心肌梗死再灌注第一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一第二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一第三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一第四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一第五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一第六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一急性ST段抬高型心肌梗死

（STEMI）發(fā)病機(jī)理凌晨交感神經(jīng)興奮飽餐、血脂增高、血黏度增加重體力活動(dòng)或過度情緒激動(dòng)應(yīng)急狀態(tài)：休克、外科手術(shù)等冠狀動(dòng)脈粥樣硬化→易損斑塊破裂→血栓形成

斑塊破裂常見誘因

第七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一急性心肌梗死的病理生理第八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一ESC/ACC/AHA/WHF心肌梗死新定義既往診斷MI依據(jù)：臨床癥狀；心電圖改變CK、CK-MB為主的血清心肌酶學(xué)改變。新定義：

1.心肌壞死生化標(biāo)志物肌鈣蛋白升高典型的升高,至少伴有下述情況之一:

(1)心肌缺血癥狀;

(2)病理性Q波形成;

(3)ST段改變提示心肌缺血;

(4)冠狀動(dòng)脈介入治療,如血管成形術(shù)。

2.病理發(fā)現(xiàn)急性心肌梗死。第九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一

心肌梗死ECG的基本圖形缺血型

T波改變損傷型ST段改變壞死型

Q波改變第十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一梗死數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)超急性期（急性損傷期）T波高聳直立ST段抬高第十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一急性期（充分發(fā)展期）梗死數(shù)小時(shí)或數(shù)日，可持續(xù)到數(shù)周缺血：T波倒置損傷：ST段抬高壞死：Q波第十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一急診ST段抬高心肌梗死的診斷1、持續(xù)劇烈胸痛>30分鐘，含服硝酸甘油不緩解。2、相鄰2個(gè)或2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段抬高≥0.1mv。3、心肌損傷標(biāo)志物異常升高。第十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一第十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一心肌標(biāo)志物檢測時(shí)間肌紅蛋白肌鈣蛋白CK-MBcTnTcTnI開始升高時(shí)間（h）峰值時(shí)間（h）持續(xù)時(shí)間（d）1-24-80.5-1.02-410-245-102-410-245-143-418-243--4第十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一第十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一AMI治療經(jīng)歷的三個(gè)階段CCU的建立（70年代）病死率過去一般為15％左右溶栓（80-90年代）病死率為9％左右經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)（目前），目前已降至5％。第十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一時(shí)間就是心肌，就是生命0-0.5hrs預(yù)防梗死0.5-3hrs大量挽救心肌+IRA開通的益處3-6hrs心肌挽救降低，IRA開通的益處>6hrs基本不挽救心肌，但有IRA開通的益處第十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一時(shí)間就是心肌時(shí)間就是生命重視STEMI早期再灌注治療第十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一心肌梗死后2小時(shí)尤其是1小時(shí)以內(nèi)是再灌注的“黃金時(shí)間”，如果能在這段時(shí)間內(nèi)實(shí)現(xiàn)心肌水平的再灌注，挽救的心肌數(shù)量和生命數(shù)量是最多的，2小時(shí)內(nèi)再灌注是ST段抬高心肌梗死治療追求的理想目標(biāo)?！包S金時(shí)間”溶栓每治療1000例患者挽救65個(gè)生命，而隨著時(shí)間的延誤，可以挽救的患者生命將越來越少。第二十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一美國ACC／AHA指南推薦：入院-球囊擴(kuò)張時(shí)間≤90min。歐洲心臟學(xué)會(huì)（ESC）指南推薦：STEMI患者應(yīng)在首次就診后2小時(shí)內(nèi)行PCI。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)指南推薦：如果診斷為STEMI，要求在10min內(nèi)完成首份心電圖，30min內(nèi)開始溶栓治療，90min內(nèi)完成球囊擴(kuò)張(即從入院至球囊擴(kuò)張時(shí)間<90min)。第二十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一然而目前的現(xiàn)狀是：僅有少部分STEMI患者能在指南推薦的時(shí)間內(nèi)得到PCI治療。美國NRMI一項(xiàng)回顧性研究納入了1999-2002年接受PCI治療的33647例急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）患者，結(jié)果表明僅有35％的STEMI患者入院-球囊擴(kuò)張時(shí)間能夠達(dá)到指南要求。VIENNASTEMI登記研究顯示：只有14.6％的進(jìn)行PCI的患者在2小時(shí)內(nèi)進(jìn)行了治療，而2小時(shí)內(nèi)溶栓的患者達(dá)到50.6％。北京地區(qū)研究表明：平均‘‘doortoballoon’’時(shí)間139分鐘，只有17.3％的病人在90分鐘得到救治。第二十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一直接PCI優(yōu)于溶栓，但是如果PCI相關(guān)延誤超過60分鐘~110分鐘，PCI的優(yōu)勢消失，國際指南建議直接PCI應(yīng)該在首次醫(yī)療接觸90分鐘內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張。如果首診醫(yī)院不能進(jìn)行直接PCI，也不能在90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)PCI，若沒有溶栓禁忌證應(yīng)在30分鐘內(nèi)溶栓第二十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一STEMI治療目標(biāo)早期、充分、持續(xù)地開通梗死相關(guān)動(dòng)脈！盡可能縮短癥狀發(fā)作至就診時(shí)間盡可能縮短就診至治療時(shí)間盡可能選擇充分、持續(xù)開通IRA的血運(yùn)重建方式第二十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一冠狀動(dòng)脈再灌注手段包括那些？靜脈溶栓經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG)

第二十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一ST段抬高型AMI－紅色血栓溶栓、PCI非ST段抬高型

AMI－白色血栓抗栓、不溶栓第二十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一早期常規(guī)處理吸氧：常規(guī)給氧。臥床：對無胸痛的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的病人臥床12小時(shí)，無并發(fā)癥的穩(wěn)定病人臥床不必超過12-24小時(shí)。但應(yīng)適當(dāng)限制病人活動(dòng)。保持大便通暢。鎮(zhèn)痛：靜脈用嗎啡或杜冷丁(有抗迷走N作用)。第二十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一硝酸甘油：心衰、大面積前壁梗死、持續(xù)缺血或高血壓；再發(fā)心絞痛或持續(xù)肺水腫病人主張靜脈用藥。不宜靜脈用硝酸甘油的情況為：SBP<90mmHg，嚴(yán)重心動(dòng)過緩(HR<50次/分)，或懷疑右室心梗的病人。立即：阿斯匹林300mg、氯吡格雷300-600mg嚼服注意胃粘膜！第二十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一溶栓治療靜脈溶栓冠脈內(nèi)溶栓(已淘汰)第二十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一溶栓治療適應(yīng)癥發(fā)病12h以內(nèi)到不具備急診PCI治療條件的醫(yī)院就診、不能迅速轉(zhuǎn)運(yùn)、無溶栓禁忌癥的STEMI患者均應(yīng)進(jìn)行溶栓治療；患者就診早（發(fā)病≤3h）而不能及時(shí)進(jìn)行介入治療者，或雖具備急診PCI治療條件，但就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間與就診至溶栓開始時(shí)間相差>60分鐘，且就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間>90分鐘者應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療；對再梗死患者，如果不能立即（癥狀發(fā)作后60分鐘內(nèi)）進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI，可給予溶栓治療；對發(fā)病12-24h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和至少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0.1mv的患者，若無急診PCI條件，在經(jīng)過選擇的患者也可溶栓治療第三十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一溶栓治療禁忌癥既往任何時(shí)間腦出血病史腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動(dòng)靜脈畸形）；顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史（不包括3h內(nèi)的缺血性卒中）；可疑主動(dòng)脈夾層；活動(dòng)性出血或者出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）；3個(gè)月內(nèi)的嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷；慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴(yán)重控制不良（收縮壓≥180mmhg或者舒張壓≥110mmhg）第三十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一溶栓治療禁忌癥癡呆或已知的其他顱內(nèi)病變；創(chuàng)傷（3周內(nèi)）或者持續(xù)>10分鐘的心肺復(fù)蘇，或者3周內(nèi)進(jìn)行過大手術(shù)；近期（4周內(nèi)）內(nèi)臟出血；近期（2周內(nèi)）不能壓迫止血部位的大血管穿刺；感染性心內(nèi)膜炎5天至2年內(nèi)曾應(yīng)用過鏈激酶，或者既往有此類藥物過敏史（不能重復(fù)使用鏈激酶）妊娠活動(dòng)性消化潰瘍；目前正在應(yīng)用抗凝劑（INR水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大）第三十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一溶栓藥物的分類非特異性纖溶酶原激活劑:——鏈激酶(SK)和尿激酶（UK）特異性纖溶酶原激活劑:——人重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）——瑞替普酶(r-PA)，蘭替普酶(n-PA)，替耐普酶(TNK-tPA)瑞替普酶是組織型纖溶酶原激活劑（Tissuetypeplasminogenactivator，t-PA）的一個(gè)衍生物。血漿半衰期顯著延長（約11～16分鐘），第三十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一使用普通肝素在溶栓前給予沖擊量60U/kg（最大量4000U），隨后瑞替普酶溶栓治療，溶栓治療后間隔15分鐘后開始使用普通肝素治療，給予每小時(shí)12U/kg（最大量1000U/h），將活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）調(diào)整至50～70s，持續(xù)24h。或者治療后間隔15分鐘開始使用低分子肝素治療，每天兩次；低分子肝素最長可用至8天。第三十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一不同溶栓藥物主要特點(diǎn)的比較溶栓藥物常規(guī)劑量纖維蛋白特異性纖維蛋白原消耗90分鐘再通率(%)#TIMI3級(jí)血流(%)尿激酶150萬單位60分鐘否明顯未知未知阿替普酶100mg90分鐘是輕度7554瑞替普酶10MU×2每次>2分鐘是中度8360替奈普酶30～50mg根據(jù)體重*是極小7563注：*體重＜60kg，劑量為30mg；每增加10kg，劑量增加5mg；直至體重＞90kg，最大劑量為50mg；#不同臨床試驗(yàn)種不同劑量方案的冠狀動(dòng)脈開通率略有不同第三十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一冠脈溶栓再通指征直接指征冠脈造影--TIMI試驗(yàn)指標(biāo)

0級(jí)：無再灌注，或閉塞遠(yuǎn)端無血流

1級(jí)：造影劑部分通過閉塞部位，梗塞區(qū)供血冠脈充盈不全

2級(jí)：部分再灌注或造影劑完全充盈遠(yuǎn)端但較正常冠脈充盈緩慢

3級(jí)：完全再灌注，充盈及清除迅速第三十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一溶栓再通間接指標(biāo)一、ST段于2小時(shí)內(nèi)回降50%二、胸痛于2~3小時(shí)內(nèi)基本消失三、2~3小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常四、血清CK-MB酶峰提前(14h內(nèi))，CK在

16h內(nèi)四項(xiàng)中有2項(xiàng)或以上為再通，但二、三項(xiàng)組合不宜第三十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一靜脈溶栓優(yōu)點(diǎn):技術(shù)要求不高,簡單易行,應(yīng)用方便迅速,費(fèi)用相對低對保護(hù)左室功能，降低病死率有明顯療效故已成為AMI早期再灌流治療的標(biāo)準(zhǔn)策略溶栓治療目前依然是急性心梗應(yīng)用最廣泛的治療方法。第三十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一溶栓治療的不足

無論使用何種溶栓藥物,靜脈溶栓的再通率約為60%~70%,其中僅50%的患者溶栓后冠脈血流達(dá)到TIMI3級(jí)溶栓后心肌缺血復(fù)發(fā)率或冠狀動(dòng)脈再閉塞率為15%~20%

約有1%~2%的患者出現(xiàn)出血并發(fā)癥部分患者因各種禁忌證而不能接受溶栓治療第三十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)優(yōu)點(diǎn)1.在AMI早期治療中,PCI與藥物溶栓相比顯示出明顯的療效優(yōu)勢，PCI保證了90%以上患者的冠脈血流得到穩(wěn)定的再通,且85%以上血流恢復(fù)至TIMI3級(jí)第四十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)優(yōu)點(diǎn)2.梗死相關(guān)血管再閉塞以及復(fù)發(fā)缺血、再梗死、死亡、顱內(nèi)出血等重大臨床事件均顯著減少

這些結(jié)果使直接PCI在許多大中型醫(yī)院成為STEMI治療的首選措施,PCI治療挽救了更多的心肌第四十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一直接PCI的建議出現(xiàn)缺血的癥狀時(shí)間<12h者，STEMI應(yīng)行直接PCI(IA);有溶栓禁忌證，無論第一次醫(yī)療接觸是否有時(shí)間延遲，只要缺血癥狀出現(xiàn)時(shí)間<12h的STEMI患者，應(yīng)行直接PCI(IB);無論有無時(shí)間延遲，心源性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭的STEMI患者，應(yīng)行直接PCI(ⅠB);癥狀發(fā)作后12～24h，有持續(xù)心肌缺血的臨床癥狀和(或)心電圖證實(shí)的STEMI患者，進(jìn)行直接PCI是合理的(Ⅱa,B);直接PCI時(shí)，不應(yīng)對血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者的非梗死相關(guān)血管進(jìn)行干預(yù)。第四十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一診斷：急性下壁心肌梗死（ST段抬高型）。行急診冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)。第2天CK-MB138.1U/L。第3天心臟彩超未發(fā)現(xiàn)梗塞灶，心功能正常。特點(diǎn)：患者出現(xiàn)癥狀后很快通知120，

120立即行心電圖檢查，入院后立即PCI。病例1：持續(xù)胸痛伴大汗2小時(shí)伴ST段抬高

第四十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一病例1：持續(xù)胸痛伴大汗2小時(shí)伴ST段抬高

第四十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)優(yōu)點(diǎn)

與溶栓治療相比,

高危患者獲益更大!第四十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一高危患者(占40%)

心源性休克、心力衰竭、前壁心肌梗死、高齡(>75歲)患者就診遲、糖尿病、既往有心肌梗死史，既往有CABG術(shù)史的患者第四十六頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一年齡<75歲，在發(fā)病36h內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建，并能在休克發(fā)生18h內(nèi)完成者，應(yīng)行直接PCI，除非因?yàn)榛颊呔芙^、有禁忌證和(或)不適合行有創(chuàng)治療(證據(jù)水平A)。第四十七頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一在發(fā)病12～24h內(nèi)，有持續(xù)缺血的臨床和心電圖證據(jù)者，進(jìn)行再灌注治療也是合理的。

第四十八頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一與STEMI患者PCI相關(guān)的問題。1)無復(fù)流防治:血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑:可通過抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成，從而改善血流(IIa,B)。血栓抽吸裝置在血栓負(fù)荷重的病變可減少無復(fù)流發(fā)生(IIa，B)。對慢復(fù)流或無復(fù)流現(xiàn)象的治療主要有:①血管擴(kuò)張劑;如鈣拮抗劑、硝酸酯類、尼可地爾、硝普鈉冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射，可部分逆轉(zhuǎn)無復(fù)流。鈣拮抗劑常用維拉帕米。0.5-1.0mg冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射(IIb，c)。②腺苷:通過導(dǎo)管內(nèi)彈丸注射腺苷(30-60ug)可使部分患者血流恢復(fù)至TIMI3級(jí)(IIb,C)③主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏:在嚴(yán)重?zé)o復(fù)流患者可穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)。2)血栓抽吸裝置:STEMI患者PCI中應(yīng)用血栓抽吸裝置可以有效減少死亡和再梗死風(fēng)險(xiǎn)，且這種獲益可持續(xù)至少達(dá)1年。第四十九頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一AMI綠色通道的概念

時(shí)間就是心??！時(shí)間就是生命！第五十頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一

對于ST段抬高型急性心梗,醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識(shí)到:需要用處理創(chuàng)傷病人的方式來迅速分檢病人,實(shí)施各種治療措施

第五十一頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一再灌注是急性ST段抬高心肌梗死的最主要的治療。在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)開通閉塞的冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)血流，可縮小心肌梗死面積，減少死亡。越早是冠脈再通，患者獲益越大。對所有AMI,盡快做出診斷，及時(shí)決定再灌注策略。第五十二頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一

就診—溶栓的時(shí)間為30分鐘內(nèi)就診—PCI（door-to-balloon）的時(shí)間為90分鐘內(nèi)

這個(gè)時(shí)間應(yīng)視為可接受的最長時(shí)間,盡量縮短時(shí)間,開始越早,預(yù)后越好第五十三頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一病人到達(dá)如何選擇？

介入（PCI）治療還是溶栓治療開始越早,預(yù)后越好?第五十四頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一循證醫(yī)學(xué)

數(shù)個(gè)臨床試驗(yàn)的亞組分析顯示,發(fā)病>3h接受治療,溶栓組死亡率明顯高于直接PCI組;

而在3h這一時(shí)間窗以內(nèi),兩種策略效果相似第五十五頁，共六十一頁，編輯于2023年，星期一隨著PCI相關(guān)時(shí)間延誤的增加，直接PCI帶來的降低死亡絕對危險(xiǎn)的獲益明顯減少，每延誤10分鐘，獲益