急性心肌梗死護(hù)理查房

關(guān)于急性心肌梗死護(hù)理查房第一頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一一、簡(jiǎn)要病史患者

謝崇勇男52歲教師漢

3小時(shí)前，患者不明原因突發(fā)胸悶、氣緊、輕微胸痛，在市中醫(yī)院就診，診斷“急性心肌梗死”，口服阿司匹林、氯吡格雷各300mg,靜推嗎啡5mg,肌注嗎啡10mg，靜滴單硝酸異山梨酯20mg后聯(lián)系我院心內(nèi)科后轉(zhuǎn)入我院。查體：T36.2℃P76次/分R20次/分BP105/49mmHg,嗜睡狀，皮膚濕冷，律齊，心音減弱，未聞及雜音，立即給以吸氧、心電監(jiān)護(hù)、建立靜脈通路，床旁心電圖，靜脈采血急查心肌酶譜和電解質(zhì)。心電圖示：多導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。當(dāng)時(shí)病情危重，病危已下，因患者既往有高血壓病病史，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)對(duì)癥處理。化驗(yàn)結(jié)果結(jié)合病史診斷明確，由心內(nèi)科醫(yī)生和我科護(hù)士一同送患者到介入室行PCI治療。

第二頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一心肌梗死

心肌梗死是冠狀動(dòng)脈閉塞，血流中斷，使部分心肌因嚴(yán)重的持久性缺血而發(fā)生局部壞死。臨床上有劇烈而較持久的胸骨后疼痛、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、紅細(xì)胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進(jìn)行性心電圖變化，可發(fā)生心律失常、心源性休克或心力衰竭，屬冠心病的嚴(yán)重類型。

心絞痛與心肌梗死的區(qū)別?

第三頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一病因與發(fā)病機(jī)制本病的基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（偶為冠狀動(dòng)脈栓塞、炎癥、先天性畸形、痙攣和冠狀動(dòng)脈口阻塞所致），造成一支或多支血管官腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立。一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血達(dá)1h以上，即可發(fā)生心肌梗死。心肌梗死的原因多數(shù)是不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內(nèi)血栓形成，使血管腔完全閉塞，少數(shù)情況是粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可以使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。第四頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一誘因休克、脫水、出血、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常。工作過(guò)累、重體力勞動(dòng)等。

精神緊張、情緒激動(dòng)時(shí)。

飽餐、大量飲酒、進(jìn)食大量脂肪物質(zhì)。寒冷刺激，特別是迎冷風(fēng)疾走。便秘，尤其是在老年人中，因排便用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗塞。第五頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一

如何診斷

典型臨床表現(xiàn)特征性的心電圖改變血清心肌酶的改變第六頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一治療要點(diǎn)一般治療：休息、吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征、阿司匹林解除疼痛：哌替啶或嗎啡皮下注射，必要時(shí)可重復(fù)；疼痛較輕者，可用可待因；再試用硝酸甘油或硝酸異山梨酯。再灌注心?。悍e極的治療措施是起病3-6小時(shí)（最多12小時(shí)）內(nèi)使閉塞的冠狀動(dòng)脈再通，心肌得到再灌注，瀕臨壞死的心肌可能得以存活或使壞死范圍縮小，對(duì)梗死后心肌重塑有利，改善預(yù)后。

（1）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）（2）溶栓療法（適應(yīng)癥和禁忌癥）（3）緊急主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)第七頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一治療要點(diǎn)消除心律失常

（1）一旦發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室性心動(dòng)過(guò)緩，立即用利多卡因50-100mg靜注，必要時(shí)可重復(fù)；對(duì)反復(fù)發(fā)作者可用胺碘酮。（2）發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)，盡快采用非同步直流電除顫；室性心動(dòng)過(guò)速藥物治療不滿意時(shí)，也應(yīng)及早用同步直流電復(fù)律。（3）緩慢性心律失?？捎冒⑼衅?.5-1.0mg肌注或靜注。（4）第二度或第三度房室傳導(dǎo)阻滯，伴血流動(dòng)力學(xué)障礙者，宜用臨時(shí)心臟起搏器?？刂菩菘酥委熜牧λソ咧饕侵委熂毙宰笮乃?，以應(yīng)用嗎啡（或哌替啶）和利尿劑為主。

其他治療第八頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一護(hù)理診斷疼痛

：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)。有出血的危險(xiǎn)與使用抗凝劑、各類置管有關(guān)?；顒?dòng)無(wú)耐力

心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。有便秘的危險(xiǎn)

與緊張恐懼、臥床、活動(dòng)少、進(jìn)食少有關(guān)。知識(shí)缺乏

與醫(yī)療信息來(lái)源受限有關(guān)。焦慮

、恐懼

與劇烈疼痛伴瀕死感及擔(dān)心疾病預(yù)后及治療費(fèi)用有關(guān)。胸悶

與心肌缺血缺氧有關(guān)。睡眠形態(tài)紊亂與長(zhǎng)期臥床、缺乏鍛煉有關(guān)。心輸出量減少

與心肌壞死心泵血功能下降有關(guān)潛在并發(fā)癥

心力衰竭、心律失常。第九頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一

護(hù)理目標(biāo)病人主訴疼痛程度減輕或消失。出血現(xiàn)象能及時(shí)發(fā)現(xiàn)或預(yù)防。主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后不適反應(yīng)減輕或消失。能描述預(yù)防便秘的措施，不發(fā)生便秘?；颊呋玖私夤谛牟〖靶募」Ｋ赖幕局R(shí)和防治方法。精神狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，增強(qiáng)治愈疾病的信心。自訴胸悶減輕或消失。睡眠情況得到改善。能自覺(jué)避免誘發(fā)心力衰竭的因素，不發(fā)生心力衰竭。心律失常能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。第十頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一護(hù)理措施（１）Ｐ疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關(guān)。

Ｉ：①飲食與休息：起病后4-12h內(nèi)給予流質(zhì)飲食，以減輕胃擴(kuò)張。②給氧４～６Ｌ／ｍｉｎ，以增加心肌氧供，減輕缺血和疼痛。③心理護(hù)理：專人陪伴，給予心理支持與鼓勵(lì)。④遵醫(yī)囑給予止痛藥：遵醫(yī)囑給予嗎啡或哌替啶止痛，注意有無(wú)呼吸抑制等不良反應(yīng)。

Ｏ：患者未出現(xiàn)上述并發(fā)癥第十一頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一（２）Ｐ有出血的危險(xiǎn)與使用抗凝劑、各類置管有關(guān)

Ｉ：①術(shù)肢制動(dòng)，并向患者解釋重要性，以取得合作②固定好各類置管，并嚴(yán)密觀察傷口有無(wú)出血、滲血或術(shù)區(qū)有無(wú)血腫③嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征④隨時(shí)觀察患者的口腔黏膜有無(wú)出血，或痰中帶血絲，或出現(xiàn)血尿⑤如有出血情況，及時(shí)通知醫(yī)師，并立即配合醫(yī)生給予積極的處理

Ｏ：患者未發(fā)生出血護(hù)理措施第十二頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一（3）Ｐ活動(dòng)無(wú)耐力心肌氧的供需失調(diào)有關(guān)。

Ｉ：①急性期絕對(duì)臥床休息②根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動(dòng)③協(xié)助病人生活護(hù)理④解釋合理活動(dòng)的重要性⑤制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方

Ｏ：主訴活動(dòng)耐力增強(qiáng)，活動(dòng)后不適反應(yīng)減輕或消失。護(hù)理措施第十三頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一（4）Ｐ便秘與活動(dòng)少，絕對(duì)臥床有關(guān)

Ｉ：①指導(dǎo)患者多進(jìn)食富含纖維素的水果和蔬菜②排便時(shí)勿用力，如遇大便干結(jié)，遵醫(yī)囑口服果導(dǎo)片或應(yīng)用開(kāi)塞露③排便時(shí)提供隱蔽的環(huán)境④嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓的變化

Ｏ：患者未發(fā)生便秘護(hù)理措施第十四頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一（５）Ｐ知識(shí)缺乏

Ｉ：①給患者講解疾病相關(guān)知識(shí)②發(fā)放宣傳手冊(cè)③把疾病預(yù)防知識(shí)滲透到日常生活護(hù)理當(dāng)中，加強(qiáng)、加深病人的理解④同時(shí)不放松對(duì)患者家屬的健康宣教

Ｏ：患者基本了解冠心病及心肌梗死的基本知識(shí)和防治方法護(hù)理措施第十五頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一（6）Ｐ焦慮與擔(dān)心疾病愈后及無(wú)家屬陪伴有關(guān)

Ｉ：①解釋說(shuō)明有關(guān)疾病的基本知識(shí)和防治方法，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心②向患者講明住進(jìn)ＣＣＵ后病情的任何變化都在醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下并能得到及時(shí)的治療③加強(qiáng)與病人溝通，做好生活護(hù)理，態(tài)度和藹，取得病人的信賴④鼓勵(lì)患者多飲水，以利造影劑的盡早排出，減少對(duì)腎臟的損害

Ｏ：患者焦慮緩解，積極配合治療護(hù)理措施第十六頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一（7）Ｐ胸悶與心肌缺血缺氧有關(guān)

Ｉ：①持續(xù)中流量至高流量給氧②給予心理護(hù)理，減輕患者緊張情緒，減低心肌耗氧量③遵醫(yī)囑給予硝酸甘油緩解癥狀④嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓的變化

Ｏ：患者約６小時(shí)后自訴胸悶緩解，生命體征在正常范圍內(nèi)護(hù)理措施第十七頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一（8）Ｐ睡眠型態(tài)紊亂與術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)有關(guān)

Ｉ：①協(xié)助患者做勾腳及輕度的翻身活動(dòng)，緩解患者因久臥而產(chǎn)生的不適②創(chuàng)造舒適、安靜的環(huán)境，增加舒適度。③將監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警聲盡量調(diào)低，以免影響病人休息，增加病人的心理負(fù)擔(dān)④遵醫(yī)囑給予口服舒樂(lè)安定

Ｏ：患者一天睡眠時(shí)間為６～８小時(shí)護(hù)理措施第十八頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一（9）心輸出量減少與心肌壞死心泵血功能下降有關(guān)Ｉ：①急性期絕對(duì)臥床休息，根據(jù)病情采取循序漸進(jìn)方式活動(dòng)。②協(xié)助病人生活護(hù)理。

③少量多餐易消化飲食，限制探視。④記錄出入量，控制輸液速度。⑤備好急救器械和藥品。

Ｏ：患者未發(fā)生心力衰竭護(hù)理措施第十九頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一（10）Ｐ潛在并發(fā)癥：心力衰竭Ｉ：①監(jiān)測(cè)患者的心率、血壓、中心靜脈壓及血氧飽和度，嚴(yán)密觀察病人有無(wú)呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、心率加快等，聽(tīng)診肺部有無(wú)濕啰音②記錄患者的２４ｈ出入量③避免情緒激動(dòng)、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素④一旦發(fā)生心力衰竭，則按心力衰竭進(jìn)行護(hù)理

Ｏ：患者未發(fā)生心力衰竭護(hù)理措施第二十頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一（11）Ｐ潛在并發(fā)癥：心率失常Ｉ：①急性期嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心率及心律變化②發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室性期前收縮及嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，應(yīng)立即通知醫(yī)生③遵醫(yī)囑使用利多卡因等藥物，警惕室顫或心臟停搏的發(fā)生④準(zhǔn)備好急救藥品和設(shè)備，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救

Ｏ：患者未發(fā)生心力衰竭護(hù)理措施第二十一頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一健康指導(dǎo)飲食調(diào)節(jié)急性心肌梗死恢復(fù)后的所有病人均應(yīng)采取飲食調(diào)節(jié)，可減少再發(fā)，即低飽和脂肪和低膽固醇飲食。戒煙戒煙是心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防的重要措施。心理指導(dǎo)心肌梗死后病人焦?fàn)t情緒多來(lái)自于對(duì)今后工作能力和生活質(zhì)量的擔(dān)心，應(yīng)予以充分理解并指導(dǎo)病人保持樂(lè)觀、平和的心情，正確對(duì)待自己的病情?？祻?fù)指導(dǎo)建議病人出院后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)可以提高病人的心理健康水平和生活質(zhì)量、延長(zhǎng)存活時(shí)間。用藥指導(dǎo)指導(dǎo)病人按醫(yī)囑服藥，告知藥物的作用和不良反應(yīng)，并教會(huì)病人定期測(cè)脈搏，定期門診隨診。第二十二頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一謝謝！第二十三頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)先兆：多數(shù)病人發(fā)病前數(shù)天有乏力、胸部不適，活動(dòng)時(shí)心急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，以新發(fā)生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。疼痛：是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但程度更劇烈，多有大汗，煩躁不安，恐懼及瀕死感，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)小時(shí)或數(shù)天，休息或含用硝酸甘油多不緩解。少數(shù)病人無(wú)疼痛，一開(kāi)始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。第二十四頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)心律失常：以室性心律失常最常見(jiàn)，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。心肌梗死后在24小時(shí)內(nèi)發(fā)生心律失常最多見(jiàn)和最為嚴(yán)重，是早期死亡的主要原因。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常，下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯。第二十五頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱，心動(dòng)過(guò)速，血沉增快胃腸道癥狀：惡心，嘔吐，上腹脹痛低血壓和心源性休克：皮膚濕冷，脈細(xì)而快，尿量減少，面色蒼白，血壓下降心力衰竭：主要是急性左心衰，呼吸困難，發(fā)紺，咳嗽體征：通常沒(méi)有特異體征，心律不齊，心尖部第一心音減弱，血壓下降第二十六頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一特征性心電圖（a）

壞死區(qū)出現(xiàn)寬而深的Q波（病理性Q波），（b）損傷區(qū)ST段

弓背向上型抬高，（c）缺血區(qū)T波倒置。第二十七頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一心肌梗死的定位導(dǎo)聯(lián)V1~V3導(dǎo)聯(lián)前間壁V3~V5導(dǎo)聯(lián)局限前壁V1~V5導(dǎo)聯(lián)廣泛前壁Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)下壁Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)高側(cè)壁V7~V8導(dǎo)聯(lián)正后壁第二十八頁(yè)，共三十一頁(yè)，編輯于2023年，星期一血清心肌酶心肌肌鈣蛋白（特異性指標(biāo)）肌紅蛋白（出