急性重癥胰腺炎

關(guān)于急性重癥胰腺炎第一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一急性重癥胰腺炎(SAP)來勢兇猛機(jī)制尚不甚明確并發(fā)癥多病情多變，預(yù)后難測死亡率高（20%-40%）救治費用大第二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一SAP發(fā)病率死亡率發(fā)病率占全部AP的10%-20%SAP死亡率60%-80%（80年代）

30%-40%（90年代）

20%-30%（近年）SAP死因：MOF（肺、腎）、出血、感染第三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一病因膽道疾病：最常見的病因。胰管阻塞大量飲酒和暴飲暴食手術(shù)與創(chuàng)傷：胰實質(zhì)，胰管及胰腺血液供應(yīng)受損。內(nèi)分泌與代謝障礙：高鈣血癥、高血脂、高血糖等。感染：敗血癥、流行性腮腺炎、膽道蛔蟲等。藥物：噻嗪類利尿劑、糖皮質(zhì)激素、四環(huán)素等第四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一病因第五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一第六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一發(fā)病機(jī)理1:是胰腺的自身消化過程胰酶酶原或前體病因磷脂酶A彈力蛋白酶激肽釋放酶緩激肽溶血卵磷脂水腫休克出血血栓胰腺壞死脂肪壞死級連反應(yīng)激活脂肪酶第七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一發(fā)病機(jī)理2:細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)SAP時，受損的胰腺組織作為抗原或炎性刺激物，激活單核-巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，使其產(chǎn)生和釋放大量促炎細(xì)胞因子（TNFa1、IL-IB、IL-6、IL-8）、PAF（血小板活化因子），PLA2（磷脂酶A2）。加重胰腺組織及全身組織損害。全身多器官功能衰竭綜合征（MODS）全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）

第八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一發(fā)病機(jī)理3:微循環(huán)障礙SAP早期胰腺的灌注即明顯減少，缺血導(dǎo)致胰腺細(xì)胞膜穩(wěn)定性降低，結(jié)構(gòu)受損，腺泡內(nèi)大量胰酶被激活，溶酶體活化，進(jìn)一步激活胰酶導(dǎo)致胰腺自身消化在各種炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子、氧自由基作用下，血管通透性增強(qiáng)，內(nèi)皮損傷，高凝狀態(tài)等也加重胰腺血循環(huán)障礙，導(dǎo)致胰腺缺血出血壞死

第九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一發(fā)病機(jī)理4:腸道細(xì)菌易位與“第二次打擊”心輸出量減少，腸血流量減少，致腸粘膜屏障功能降低，通透性增強(qiáng)細(xì)胞免疫功能紊亂，導(dǎo)致腸道菌群紊亂，細(xì)菌及內(nèi)毒素易位，從而產(chǎn)生感染細(xì)菌易位后，再次刺激巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞引起第二次高細(xì)胞因子血癥，使機(jī)體遭受第二次打擊，最后導(dǎo)致MODS及SIRS

第十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一病理胰腺水腫、出血、壞死：腺泡及脂肪壞死、血管出血、壞死為特點假性囊腫、膿腫、腹膜炎、胸膜炎、ARDS、DIC等第十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一第十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一第十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一病理SAP=胰腺壞死？Qürr(1979)解剖397例AP死亡病人，發(fā)現(xiàn)胰腺壞死者占76%，水腫為24%Renner(1985)解剖發(fā)病一周內(nèi)的死亡的AP病人，200余例中80例僅有胰腺水腫和部分脂肪壞死SAP—器官功能不全—胰腺病變第十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)

腹痛惡心、嘔吐腹脹、腸梗阻發(fā)熱：熱度常較高，合并感染或膿腫進(jìn)可表現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱持續(xù)不退低血壓及休克：發(fā)生機(jī)制①血漿血液大量滲出致血容量不足②嘔吐丟失體液及電解質(zhì)③胰舒血管素原被激活，血中緩激肽增高致血管擴(kuò)張，通透性增強(qiáng)④壞死胰腺釋放心肌抑制因子（MDF）黃疸：發(fā)生主要原因①腫大胰頭壓迫膽總管②并發(fā)膿腫，囊腫壓迫膽總管③合并肝細(xì)胞損害時可引起肝細(xì)胞性黃疸代謝紊亂：失水和代謝性酸中毒，低鈣血癥，血糖升高，高脂血癥胸、腹水皮下瘀斑：cullen征（臍周皮膚青紫），Grey-Turner征（兩脅腹皮膚呈灰紫色）

第十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一第十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一并發(fā)癥：局部并發(fā)癥

胰腺膿腫胰腺假性囊腫胰瘺第十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一并發(fā)癥：全身并發(fā)癥呼吸窘迫綜合征（ARDS）心律失常、心功能衰竭、心包炎、心包積液①血容量不足，心肌灌注不足②胰壞死物釋放心肌抑制因子③激活的胰酶損害心?、芨腥尽⒍舅?fù)p害心肌。急性腎功能衰竭①低血容量，休克，胰腺釋放激肽②胰酶引起高凝狀態(tài)③微循環(huán)障礙致腎缺氧缺血④感染、電解質(zhì)紊亂等有關(guān)胰性腦?。罕憩F(xiàn)定向力障礙、躁狂、幻覺、幻想、昏迷等。消化道出血：多為應(yīng)激性潰瘍所致MODSSIRS

第十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一病理分期

急性反應(yīng)期：自發(fā)病至2周左右，常有休克、呼吸衰竭、腎功能衰竭、腦病全身感染期：發(fā)病2周至2個月，以全身細(xì)菌感染、深部霉菌感染或雙重感染為主要表現(xiàn)殘余感染期：時間為2-3個月以后，表現(xiàn)全身營養(yǎng)不良，存在后腹腔或腹膜后殘腔，常引流不暢，竇道經(jīng)久不愈，伴消化道瘺第十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一實驗室檢查

血、尿淀粉酶仍為診斷AP最常用實驗室指標(biāo)，但對鑒別SAP價值不大，檢測時應(yīng)考慮以下幾個問題淀粉酶高低與病情不成正比，SAP約10%始終正常原先血淀粉酶增高，出現(xiàn)與癥狀不相適應(yīng)的突然下降，是預(yù)后兇險的SAP主要依據(jù)胸、腹水中淀粉酶增高可作為診斷依據(jù)，但須與其它疾病鑒別低鈣血癥血鈣＜1.70mmol/L且持續(xù)數(shù)天，多為預(yù)后不良血清標(biāo)志物：推薦使用C反應(yīng)蛋白（CRP），發(fā)病后72hCRP>150mg/L，提示胰腺組織壞死，動態(tài)測定血清IL-6水平增高提示預(yù)后不良第二十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一影像學(xué)檢查

B超檢查：可初步判斷胰腺形態(tài)學(xué)改變及助于判斷有無膽道疾病，但AP時受胃腸道積氣影響，常不能作正確診斷CT檢查：診斷胰腺壞死最佳方法，對AP診斷，評估嚴(yán)重程度具有重要的診斷價值，根據(jù)炎癥嚴(yán)重程度分級為A-E級A級：正常胰腺B級：胰腺實質(zhì)改變，包括局部或彌漫的腺體增大C級：胰腺實質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出D級：除C級外，胰周滲出顯著，胰實質(zhì)內(nèi)或胰周單個液體積聚E級：廣泛的胰腺內(nèi)、外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫A-C級：臨床上為輕型AP，D級-E級為重癥APEUS（超聲內(nèi)鏡）對大小結(jié)石均敏感，對擴(kuò)張和不擴(kuò)張膽管比普通B超、CT敏感，具有高清晰度及分辯率第二十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一診斷

應(yīng)強(qiáng)調(diào)臨床表現(xiàn)在診斷中的重要地位，結(jié)合實驗室檢查，影像學(xué)改變，排除其它疾病可以診斷臨床應(yīng)注意部份患者由“輕癥AP”轉(zhuǎn)化為“重癥AP”，故必須動態(tài)觀察病情.除Ranson指標(biāo)，APACHE-II指標(biāo)外，其它對嚴(yán)重程度評估有價值的指標(biāo)有：體重指數(shù)超28kg/m2；胸膜滲出，尤其雙側(cè)胸腔積液；72h后CRP>150mg/L，并持續(xù)增高

第二十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一診斷標(biāo)準(zhǔn)急性胰腺炎（acutepanceratitisAP）：臨床上表現(xiàn)急性，持續(xù)性腹痛（偶無腹痛），血清淀粉酶活性增高大于/等于正常值上限3倍，影像學(xué)提示胰腺有/無形態(tài)改變，排除其它疾病者，可有/無其它器官功能障礙，少數(shù)病例血清淀粉酶活性正?；蜉p度增高。第二十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一診斷標(biāo)準(zhǔn)輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitisMAP）：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，而無器官功能障礙或局部并發(fā)癥，對液體補充治療反應(yīng)良好，Ranson評分＜3，或APACHE-II評分＜8分或CT分級為A、B、C。第二十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一診斷標(biāo)準(zhǔn)重癥急性胰腺炎（severacutepancreatitis,SAP）：具備AP的臨床表現(xiàn)和生化改變，具有下列之一者：局部并發(fā)癥（胰腺壞死，假性囊腫，胰腺膿腫）；器官衰竭，Ranson評分≥3，APACHE-II評分≥8；CT分級為D、E。第二十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一診斷標(biāo)準(zhǔn)早發(fā)性重癥胰腺炎（earlyseveracutepancreatitis,ESAP）：

定義為SAP患者發(fā)病后72h內(nèi)出現(xiàn)下列之一者：腎功能衰竭（血清Cr＞2.0mg/dl）呼吸衰竭（pao2≤60mmHg）體克（收縮壓≤80mmHg，持續(xù)15分鐘）凝血功能障礙（PT＜70%，和/或APTT＞45秒）敗血癥（T＞38.5℃，血WBC16×109/L，BE≤4mmol/L持續(xù)48h，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陽性）全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）:T＞38.5℃，血WBC12×109/L，BE≤2.5mmol/L，持續(xù)48h，血/抽取物細(xì)菌培養(yǎng)陰性

第二十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床上不使用病理性診斷名詞“急性水腫性胰腺炎”或“急性壞死性胰腺炎”除非有病理檢查結(jié)果。臨床上廢棄“急性出血性壞死性胰腺炎”，“急性出血性胰腺炎”等名稱。

第二十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一診斷：Ranson’s評估系統(tǒng)

入院時年齡

＞55歲血白細(xì)胞

＞16×109/L血糖

＞11.2mmol/LAST

＞250u/LLDH

＞350u/L入院48小時HCT

下降＞10%BUN

上升＞1.8mmol/L血鈣

＜2mmol/LPaO2

＜8kpaBE

＞4mmol/L失液量

＞6L凡符合表中標(biāo)準(zhǔn)的，每項記1分，體液隔離或失液量計算公式=48h入水量－（48h胃腸減壓量+48h尿量+48h其他引流量）。凡符合3項或3項以上指標(biāo)者為重癥胰腺炎。第二十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一診斷：APACHEIIsystem

（TheAcutePhysiologyandChronicHealthEvaluationIIsystem）APACHEII評分系統(tǒng)用于評估疾病最初的嚴(yán)重程度和以后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率大小。評分是由急性生理參數(shù)、年齡指數(shù)和慢性健康指數(shù)相加的總和所得

總APACHEII分?jǐn)?shù)=A+B+C，8分或8分以上為重癥病例，但許多分?jǐn)?shù)較低卻有并發(fā)癥產(chǎn)生的病例也應(yīng)屬于重癥第二十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一正常胰腺第三十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一膿腫第三十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一膿腫第三十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一假性囊腫第三十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一假性囊腫第三十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一第三十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一第三十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一胰腺自溶第三十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一胰腺自溶第三十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一水腫型胰腺炎全胰彌漫性增大界清內(nèi)部回聲少實質(zhì)不均低回聲第三十九頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一出血壞死性胰腺炎

多數(shù)伴胰周或腹腔內(nèi)積液，胰周因滲出可出現(xiàn)不規(guī)則低回聲區(qū)。邊緣不完整，回聲不均質(zhì)可有不規(guī)則斑片狀強(qiáng)回聲第四十頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一治療:內(nèi)科治療

嚴(yán)密監(jiān)測:生命體征，CVP測定，記錄尿量，動態(tài)觀察腹部體征，定時檢查血淀粉酶，血、尿常規(guī)，糞OB，肝功能，腎功能，血氣分析，電解質(zhì)、血糖、血脂等禁食、胃腸減壓積極補充血容量，搶救休克:補液量須大（基礎(chǔ)液體須要量+流入組織間隙液體量），心功能許可：200－250ml/h/最初48h,注意補充新鮮血漿、白蛋白等，提高血漿滲透壓、維持有效血容量目前認(rèn)為脂肪乳可適量用(高脂血癥慎用)糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡,補充維生素、微量元素、補鉀,補鈣等鎮(zhèn)痛：對疼痛劇烈患者，可注射杜冷??；不宜應(yīng)用嗎啡及阿托品，654-2等，以免引起oddi括約肌收縮（嗎啡）及誘發(fā)或加重腸麻痹（阿托品，654-2）第四十一頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一治療:內(nèi)科治療生長抑素及其類似物（奧曲肽、施他寧），可直接抑制胰腺內(nèi)外分泌，抑制胃泌素、CCK釋放。奧曲肽用法首劑推注0.1mg，繼以25μg-50μg/h維持,施他寧首次劑量250μg，繼以250μg/h維持抗胰酶活性藥物：如烏斯他丁、加貝酯、5-fu等抑酸:H2RA，PPI,減少胰腺分泌，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍血管活性物質(zhì)應(yīng)用：如前列腺素E制劑，PAF（血小板活化因子）拮抗劑、丹參制劑等第四十二頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一治療:內(nèi)科治療抗生素應(yīng)用SAP病人常伴有免疫功能下降，內(nèi)源性細(xì)菌感染，“腸道細(xì)菌易位”，主要的病原菌為腸源性的革蘭陰性桿菌，是引起SAP感染最主要的因素；外源性感染多為各種導(dǎo)管相關(guān)性感染，將體外細(xì)菌帶入腹腔而引發(fā)感染，其主要病原菌為革蘭陽性球菌和真菌。第四十三頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一治療:內(nèi)科治療抗生素應(yīng)用應(yīng)遵循針對革蘭氏陰性菌、厭氧菌為主，脂溶性強(qiáng)，有效通過血胰屏障三大原則國內(nèi)指南:甲硝唑聯(lián)合喹諾酮類為一線用藥，療效不佳時，改用泰能，療程7-14天，特殊情況下延長使用，考慮有真菌感染可能，可經(jīng)驗性應(yīng)用大扶康等抗真菌制劑對于SAP并發(fā)感染的初治經(jīng)驗性治療的抗菌譜應(yīng)包括革蘭陰性和革蘭陽性的需氧菌和厭氧菌，還包括真菌碳青霉烯類、部分三代頭孢、喹諾酮和甲硝唑能通過血胰屏障，到達(dá)胰腺組織內(nèi):常用亞胺培南,美羅培南,第3代頭孢,第4代頭孢,甲硝唑,替硝唑,兩性霉素B,氟康唑等第四十四頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一治療:內(nèi)科治療預(yù)防感染問題：國內(nèi)指南推薦常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。國內(nèi)外文獻(xiàn)多支持預(yù)防性應(yīng)用抗生素降低胰腺感染，但有爭議能否減少死亡率？結(jié)果不一增加二重感染仍有研究結(jié)果質(zhì)疑第四十五頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一治療:內(nèi)科治療營養(yǎng)支持：是治療SAP重要措施之一，一般先腸外營養(yǎng)7-10天，待病情趨向緩解再考慮腸內(nèi)營養(yǎng)，須將鼻飼管放置到Treitz韌帶以下盡早由全胃腸外營養(yǎng)(TPN)逐漸過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)是SAP近代治療的突出觀點長期禁食腸粘膜萎縮，屏障減弱，腸道細(xì)菌異位增加長期TPN易發(fā)生感染、低蛋白血癥、肝損害EN實施過程中應(yīng)監(jiān)測患者腹部情況、定期查血生化、肝腎功能第四十六頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一治療:內(nèi)科治療防治腸道衰竭：應(yīng)用谷氨酰胺制劑保護(hù)腸粘膜屏障，微生態(tài)制劑調(diào)整腸菌群及及早給予腸道動力藥物（如乳果糖、硫酸鎂、生大黃等）。皮硝外敷。病情允許下盡早恢復(fù)飲食或腸內(nèi)營養(yǎng)

第四十七頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一治療:內(nèi)科治療內(nèi)鏡治療:治療性ERCP通過內(nèi)鏡下括約肌切開（EST）放置鼻膽管（ERBD）引流，可清除膽管結(jié)石，恢復(fù)膽流，減少膽汁胰管返流，迅速緩解病情，療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)性常規(guī)治療，可大大降低死亡率

指征和時機(jī)：對預(yù)測為重癥的的膽源性胰腺炎，如果存在膽道梗阻和（或）膽管炎，應(yīng)及早（入院48h內(nèi)）進(jìn)行內(nèi)鏡治療第四十八頁，共五十五頁，編輯于2023年，星期一治療:內(nèi)科治療細(xì)胞因子拮抗劑:如infivi