常見危機(jī)心電圖及處理

關(guān)于常見危機(jī)心電圖及處理第一頁(yè)，共二十頁(yè)，編輯于2023年，星期一心電圖：心臟在每個(gè)心動(dòng)周期中，由起搏點(diǎn)、心房、心室相繼興奮，伴隨著生物電的變化

通過心電描記器從體表引出多種形式的電位變化的圖形（簡(jiǎn)稱ECG）。

正常心電圖第二頁(yè)，共二十頁(yè)，編輯于2023年，星期一各波形的意義

（1）P波：代表心房除極過程：故P波的異常常是代表心房的問題，例如一個(gè)COPD患者II導(dǎo)聯(lián)P波振幅>0.25mv，診斷右房肥大。

（2）PR間期：不等于PR段，而=P波+PR段。代表心房除極開始至心室開始除極，故其時(shí)間延長(zhǎng)可見于房室傳導(dǎo)阻滯。

（3）QRS波群：心室除極全過程。正常的QRS波群大家有目共賭，若出現(xiàn)寬大畸形的QRS波群，常代表心室出問題。如室早表現(xiàn)為提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波，而作為房早，只要不伴室內(nèi)差傳，QRS形態(tài)是正常的。心臟泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活動(dòng)的表現(xiàn)，心房出問題不會(huì)馬上出人命，但心室會(huì)，一份ECG若連異常的QRS波都找不到，說明心跳已經(jīng)停止了。

（4）ST-T：心室復(fù)極全過程：故其異常亦多為心室的問題。其臨床地位極高，但其改變特異性欠佳。

（5）QT間期：整個(gè)心室活動(dòng)過程。主要看QTc間期，即校正后的QT間期，因心率慢QT間期必長(zhǎng)，為使各種心率下的QT間期具有可比性，故產(chǎn)生QTc間期[=QT間期/（根號(hào)R-R）]，其中R-R單位為S，一般只能由看電腦打出或查表獲得，或靠感覺），QTc間期才是有意義的值。

第三頁(yè)，共二十頁(yè)，編輯于2023年，星期一常見危機(jī)心電圖1.急性心梗2.室上速與室速3.室顫和室撲4.房顫和房撲5.房室傳導(dǎo)阻滯6.預(yù)激綜合征合并房顫7.心臟驟停第四頁(yè)，共二十頁(yè)，編輯于2023年，星期一急性心肌梗死---特點(diǎn)：

早期：

首先T波高大，ST段抬高與高聳直立T波相連。

急性期：出現(xiàn)異常Q波（時(shí)間>=0.04S，振幅>=同導(dǎo)1/4R波）

，ST段弓背向上抬高，高聳直立T波開始降低并倒置。

近期：

ST段基本恢復(fù)至等電位線，T波由倒置逐漸變淺。

陳舊期：ST-T恢復(fù)正常，殘留壞死Q波。

第五頁(yè)，共二十頁(yè)，編輯于2023年，星期一急性心肌梗死處理

（一）限制梗死面積擴(kuò)大：1.溶栓治療，2.抗凝及抗血小板治療（防止血管再通后再堵），3.B受體阻滯劑治療（減慢心率，降低血壓，減弱心肌收縮力，從而減少心肌耗氧量），4.硝酸鹽類治療（擴(kuò)張靜脈，動(dòng)脈和小動(dòng)脈，降低心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量）（二）維持組織供氧：1.吸氧（改善心肌缺氧狀態(tài)）2.鎮(zhèn)靜止痛（疼痛使心肌耗氧量增加，梗死范圍擴(kuò)大，誘發(fā)心律失常，嗎啡鎮(zhèn)痛作用最強(qiáng)）（三）維持足夠血壓以確保組織灌注（可使用多巴胺或腎上腺素）（四）及早治療并發(fā)癥

第六頁(yè)，共二十頁(yè)，編輯于2023年，星期一室上速與室速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速---特點(diǎn)：與竇性心動(dòng)過速有點(diǎn)相似，但是頻律更快一些，在150-250次/分之間。室上，即心室以上的傳導(dǎo)沖動(dòng)，這里的室上速不包括竇性。因此，室上速就是房速或交界速之一。

陣發(fā)性室性心動(dòng)過速---特點(diǎn)：室速就連續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上室早，即連續(xù)出現(xiàn)三個(gè)或三個(gè)以上的寬大畸形的QRS波群。沒有正常波形，只可見寬大畸形的QRS波及深的T波，有點(diǎn)象拉開的彈簧一樣一圈一圈的。

圖片如下：

第七頁(yè)，共二十頁(yè)，編輯于2023年，星期一室速與室上速處理

室速處理1.室速對(duì)心律＜200/min,無(wú)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂者首選利多卡因50~100mg推注，沖擊量＜4mg/kg，持續(xù)泵注，總量＜3g/d。或選用胺碘酮75~150mg/次緩慢進(jìn)注。

2.伴有明顯血流動(dòng)力學(xué)改變者，選用阿托品，通過加快心房頻率來(lái)終止室速。

3.對(duì)扭轉(zhuǎn)性室速，可用異丙基腎上腺素持續(xù)泵注以提高心率和減輕心室復(fù)極不均，對(duì)缺血性心臟病的扭轉(zhuǎn)性室速，首選20%硫酸鎂10~20ml緩慢靜注，有發(fā)生室顫危險(xiǎn)者，應(yīng)首選同步直流電復(fù)律，對(duì)有洋地黃中毒者，不應(yīng)首選電復(fù)律，用苯妥英鈉100~200mg治療。室上速處理1藥物治療：對(duì)血壓下降者用去甲腎上腺素，血壓正常者，首選ATP(腺嘌呤核苷三磷酸),也可選用艾司洛爾，胺碘酮，對(duì)有潛在竇房結(jié)和心肌受損患者不宜選用抑制作用強(qiáng)的藥物，如胺碘酮。

2.藥物無(wú)效或禁忌癥者采用同步直流電復(fù)律

3.室上速在治療上一定強(qiáng)調(diào)個(gè)性化方案，并嚴(yán)格控制用藥劑量，達(dá)到適宜的心率和血壓即可。第八頁(yè)，共二十頁(yè)，編輯于2023年，星期一室顫和室撲心室顫動(dòng)：P-QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等，極不均勻的顫動(dòng)波。無(wú)法辨認(rèn)QRS-T，頻率200500次/min室顫=心臟驟停。出現(xiàn)室顫/室撲時(shí)，一般病人已呼吸心跳停止。心室撲動(dòng)：心室率200250次/min

第九頁(yè)，共二十頁(yè)，編輯于2023年，星期一室顫和室撲處理最有效的方法是緊急用非同步直流電除顫。除顫前應(yīng)1.排除誘因，如高血鉀，低血壓，低血氧2.分清室顫波的大小對(duì)細(xì)顫者予腎上腺素（使室顫波增大）；粗顫予利多卡因，有助于除顫成功3.除顫成功后。為防復(fù)發(fā)，可用利多卡因或胺碘酮泵。

第十頁(yè)，共二十頁(yè)，編輯于2023年，星期一房顫和房撲心房顫動(dòng):1)P波消失，代之以大小不等形態(tài)各異的f波（纖顫波）

2）心室律（R-R間期）絕對(duì)不規(guī)則 3）QRS波一般不增寬4）P波消失，小f波，房率350600次/min心房撲動(dòng)：1）P波消失，代之以連續(xù)的鋸齒狀的F波（撲動(dòng)波）

2）波幅大小一致，間隔規(guī)則，不能全部下傳，常以2:1或4:1下傳,故心室律規(guī)則3)QRS波一般不增寬4）心房率250350次/min

第十一頁(yè)，共二十頁(yè)，編輯于2023年，星期一房顫和房撲處理

房顫的處理原則是盡可能地去除誘因迅速轉(zhuǎn)復(fù)心律或控制心室率，房撲多為一過性的，持續(xù)發(fā)作者因藥物治療所需劑量大，療效不如房顫，宜選用直流電復(fù)律。若房顫心室率>100/min,有心功能不全者首選西地蘭0.2~0.4mg/次緩慢靜注。無(wú)心功能不全者除可選西地蘭外，還可加用B受體阻滯劑，鈣拮抗劑，胺碘酮等。對(duì)體外循環(huán)期間心臟復(fù)跳后新出現(xiàn)的房顫，可試用電擊除顫。第十二頁(yè)，共二十頁(yè)，編輯于2023年，星期一房室傳導(dǎo)阻滯

Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯：僅表現(xiàn)為P-R間期延長(zhǎng)，＞0.20S,但無(wú)QRS波脫落Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯：Ⅰ型P波規(guī)律出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長(zhǎng)，直至脫落QRS波群，周而復(fù)始，稱文氏現(xiàn)象Ⅱ型QRS有規(guī)律或不定時(shí)的脫落，能傳下的P-R間期固定不變Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯:1)P波與QRS波群毫無(wú)相關(guān)性,各有各的節(jié)律2)P波頻率明顯高于QRS波頻率3)QRS波群形態(tài)不定,可以正?；?qū)挻蠡蔚谑?yè)，共二十頁(yè)，編輯于2023年，星期一各房室傳導(dǎo)阻滯---特點(diǎn)I度房室傳導(dǎo)阻滯---特點(diǎn)：每個(gè)心房沖動(dòng)都能傳至心室，但P—R間期大于0.20s.II度I型房室傳導(dǎo)阻滯---特點(diǎn)：P-R間期逐漸延長(zhǎng)，至QRS波發(fā)生一次脫落，周而復(fù)始出現(xiàn)。

此主題相關(guān)圖片如下：

II度II型房室傳導(dǎo)阻滯---特點(diǎn)：P-R間期固定不變，QRS波自動(dòng)發(fā)生一次脫落，周而復(fù)始出現(xiàn)。

此主題相關(guān)圖片如下：

III度房室傳導(dǎo)阻滯---特點(diǎn)：各個(gè)波形正常，但P波的節(jié)律與QRS波的節(jié)律沒有聯(lián)系，各自維持自己的節(jié)律。此圖P波130次/分；QRS波只有42次/分。

此主題相關(guān)圖片如下：

第十四頁(yè)，共二十頁(yè)，編輯于2023年，星期一房室傳導(dǎo)阻滯治療

對(duì)房室阻滯的處理視阻滯程度，阻滯部位，心室頻率，血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)而異。

1.對(duì)I度和II度I型房室傳導(dǎo)阻滯不主張安置起搏器，可密切觀察，暫不處理；

2對(duì)II度II型房室傳導(dǎo)阻滯，QRS波不寬，心率大于40/min者，可用阿托品或腎上腺素；當(dāng)心率增快后不宜再用。

3對(duì)雙束支阻滯；II度II型房室傳導(dǎo)阻滯，有暈厥史或III度房室傳導(dǎo)阻滯者，安置臨時(shí)起搏。第十五頁(yè)，共二十頁(yè)，編輯于2023年，星期一預(yù)激綜合征合并房顫預(yù)激綜合征合并房顫主要的臨床特征是心室率快?？焖俚男姆繘_動(dòng)經(jīng)旁路下傳激動(dòng)心室，出現(xiàn)快速心室率，其易發(fā)生血液動(dòng)力學(xué)障礙。另外，極快的沖動(dòng)易落入心室易損期，可導(dǎo)致心室顫動(dòng)。預(yù)激綜合征合并房顫時(shí)心電圖常表現(xiàn)為：快速而寬大畸形的QRS波群，酷似室性心動(dòng)過速，RR間距多變，仔細(xì)辨認(rèn)有時(shí)可找到f波和預(yù)激波。RR間距絕對(duì)不等是預(yù)激合并房顫的重要特征之一；竇性心律時(shí)的心電圖常呈持續(xù)或間歇預(yù)激圖形。同時(shí)典型的預(yù)激波常被掩蓋，應(yīng)與室性心動(dòng)過速、陣發(fā)性室上速合并室內(nèi)差異性傳導(dǎo)及心房顫動(dòng)合并束支傳導(dǎo)阻滯等相鑒別。

第十六頁(yè)，共二十頁(yè)，編輯于2023年，星期一預(yù)激綜合征合并房顫處理

臨床上對(duì)于寬QRS波群的心動(dòng)過速應(yīng)該考慮到預(yù)激綜合征合并房顫的可能，在應(yīng)用抗心律失常藥物之前，必須充分進(jìn)行鑒別診斷。患者既往有陣發(fā)性心動(dòng)過速病史，竇性心律時(shí)的心電圖有預(yù)激表現(xiàn)等，在診斷中都具有重要的價(jià)值。藥物治療可采用普羅帕酮、胺碘酮或普魯卡因胺等，避免應(yīng)用洋地黃與維拉帕米等藥物，但同時(shí)應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，作好電復(fù)律的準(zhǔn)備。對(duì)于有條件的患者，可采用導(dǎo)管射頻消融治療予以根治。預(yù)激合并房顫最大的危險(xiǎn)在于其可能演變成室顫。如果房顫發(fā)作時(shí)的RR間期≤250ms則可能進(jìn)展為室顫。應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，即使患者的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，也應(yīng)作好電復(fù)律的準(zhǔn)備，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，更應(yīng)及早電復(fù)律。第十七頁(yè)，共二十頁(yè)，編輯于2023年，星期一心臟驟停心臟驟停的病理生理學(xué)表現(xiàn)主要是心律失常，尤其是致死性快速性心律失常、嚴(yán)重緩慢性心率失常和心室停頓。非心律失常性心臟性猝死所占比例比較少，常由心臟破裂、心臟流入和流出道的急性阻塞、急性心臟壓塞等原因?qū)е隆?/p>

第十八頁(yè)，共二十頁(yè)，編輯于2023年，星期一心臟驟停處理1.室顫持續(xù)則連續(xù)三次電擊：能量遞增為200、200～300、360J，其間電極板不離開皮膚。若電擊后心電圖出現(xiàn)有組織電活動(dòng)或呈直線則不必再電擊。