消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理 小兒腹瀉患兒的護(hù)理

第4節(jié)小兒腹瀉

第6章消化系統(tǒng)疾病患兒的護(hù)理教學(xué)內(nèi)容一、概述二、護(hù)理評(píng)估三、治療要點(diǎn)四、常見(jiàn)護(hù)理診斷五、護(hù)理目標(biāo)六、護(hù)理措施七、護(hù)理評(píng)價(jià)一、概述（一）概念小兒腹瀉或稱(chēng)腹瀉病一組消化道綜合征多病原、多因素引起以大便性狀改變和大便次數(shù)增多為特點(diǎn)是嬰幼兒最常見(jiàn)疾病之一6個(gè)月～2歲多見(jiàn)，1歲以內(nèi)約占1/2消化吸收液體營(yíng)養(yǎng)不良死亡腹瀉病的危險(xiǎn)脫水感染中毒性休克5歲以下兒童死亡原因分析Bryceetal.WHOestimatesofthecausesofdeathinchildren.Lancet2005（二）病因1．易感因素（1）嬰幼兒消化系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟（2）生長(zhǎng)發(fā)育快，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)需求多，胃腸道負(fù)擔(dān)重（3）機(jī)體防御功能差嬰兒胃內(nèi)酸度低血清免疫球蛋白（尤其是IgM、IgA）和胃腸道SIgA均較低正常腸道菌群未建立或腸道菌群失調(diào)（4）人工喂養(yǎng)發(fā)病率高2.感染因素（1）腸道內(nèi)感染：病毒、細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)寒冷季節(jié)嬰幼兒腹瀉80％由病毒（輪狀病毒最多見(jiàn)）感染細(xì)菌感染：以致腹瀉大腸埃希菌最多見(jiàn)（2）腸道外感染：如上呼吸道感染、肺炎由于發(fā)熱、病原體毒素等作用消化道而腹瀉ETEC和輪狀病毒是腹瀉嬰幼兒中

最常檢出的病原菌INFECTIONANDIMMUNITY,2007,75（8）:3961–3968實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2006;22(l5):1797-8輪狀病毒和ETEC是我國(guó)兒童感染性腹瀉的主要病原菌輪狀病毒是<3歲腹瀉嬰幼兒中最常檢出的病原菌ETEC是>3歲腹瀉兒童中最常檢出的病原菌3.非感染性腹瀉（1）飲食因素喂養(yǎng)不當(dāng)過(guò)敏雙糖酶缺陷（2）氣候因素腹部受涼天氣過(guò)熱（三）發(fā)病機(jī)制腹瀉常有多種機(jī)制“滲透性”腹瀉：腸腔內(nèi)大量不能吸收的具有滲透活性的物質(zhì)“分泌性”腹瀉：腸腔內(nèi)電解質(zhì)分泌過(guò)多“滲出性”腹瀉：炎癥所致的液體大量滲出“腸道功能異?！毙愿篂a：腸道運(yùn)動(dòng)功能異常（三）發(fā)病機(jī)制

雙糖酶活性下降載體減少消化吸收面積減少水樣腹瀉雙糖（乳糖）分解障礙1分子乳糖6分子乳酸葡萄糖鈉轉(zhuǎn)運(yùn)吸收障礙糖、脂肪吸收減少黏膜受累，絨毛被破壞絨毛縮短微絨毛腫脹，紊亂并脫落病毒在小腸黏膜絨毛上皮細(xì)胞上復(fù)制滲透壓增加病毒性腸炎（三）發(fā)病機(jī)制腸毒素耐熱腸毒素ST不耐熱腸毒素LT抑制小腸絨毛上皮細(xì)胞吸收Na+、Cl-和水，并促進(jìn)Cl-分泌腸液中Na+、Cl-和水總量增多，超過(guò)結(jié)腸吸收限度大量水樣腹瀉產(chǎn)毒性大腸桿菌附著到小腸黏膜上進(jìn)行繁殖激活激活腺苷酸環(huán)化酶鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶ATPcAMP↑GTPcGMP↑c(diǎn)AMP↑c(diǎn)AMP↑腸毒素性腸炎（三）發(fā)病機(jī)制炎癥改變（充血、腫脹、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、滲出和潰瘍）腹瀉便中大量紅、白細(xì)胞嚴(yán)重中毒癥狀侵襲性細(xì)菌附著在腸粘膜侵襲和繁殖水和電解質(zhì)不能完全吸收附著在腸粘膜侵襲和繁殖侵襲性腸炎（三）發(fā)病機(jī)制腸蠕動(dòng)增強(qiáng)中毒癥狀腹瀉、脫水、電解質(zhì)紊亂腸道下部細(xì)菌上移并繁殖內(nèi)源性感染短鏈有機(jī)酸↑胺類(lèi)腸腔內(nèi)滲透壓增高毒素進(jìn)入血循環(huán)食物發(fā)酵腐敗食物質(zhì)和量不當(dāng)消化功能障礙食物消化吸收障礙積滯于上消化道胃酸度下降肝解毒功能不全飲食不當(dāng)引起腹瀉（四）分類(lèi)1.按病因感染性非感染性2.按病程急性：＜2周（最多見(jiàn)）遷延性：2周～2個(gè)月慢性：＞2個(gè)月3.按病情輕型重型二、護(hù)理評(píng)估（一）健康史（二）臨床表現(xiàn)1.輕型腹瀉多由飲食因素及腸道外感染引起以胃腸道癥狀為主（二）臨床表現(xiàn)2.重型腹瀉多由腸道內(nèi)感染所致胃腸道癥狀重全身中毒癥狀明顯的水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（見(jiàn)本章3節(jié)）3.幾種常見(jiàn)類(lèi)型腸炎的臨床特點(diǎn)（1）輪狀病毒性腸炎發(fā)病季節(jié)：秋冬季節(jié)多見(jiàn)發(fā)病年齡：6個(gè)月～2歲多見(jiàn)癥狀：起病急，常伴發(fā)熱和上感癥狀先吐后瀉全身感染中毒癥狀較輕（1）輪狀病毒性腸炎大便性狀：“三多”量多、水多、次數(shù)多黃色或淡黃色水樣便或蛋花湯樣便無(wú)腥臭味大便鏡檢：偶有少量白細(xì)胞自限性疾?。鹤匀徊〕碳s3～8天（2）產(chǎn)毒性細(xì)菌引起的腸炎發(fā)病季節(jié)：夏季多見(jiàn)癥狀：起病急，嘔吐、腹瀉；感染中毒癥狀較輕大便性狀：水樣或蛋花樣，無(wú)粘液膿血大便鏡檢：無(wú)白細(xì)胞自限性疾?。翰〕碳s3～7天（3）侵襲性大腸埃希菌腸炎發(fā)病季節(jié)：夏季多見(jiàn)癥狀：起病急，嘔吐、腹痛、腹瀉、里急后重全身中毒癥狀，甚至休克大便性狀：粘液膿血便大便鏡檢：白細(xì)胞、膿細(xì)胞紅細(xì)胞、吞噬細(xì)胞（4）金黃色葡萄球菌腸炎發(fā)病：使用大量抗生素后癥狀：全身中毒癥狀嚴(yán)重有不同程度的脫水和電解質(zhì)紊亂大便性狀：暗綠似海水色，有腥臭味大便鏡檢：大量膿細(xì)胞和G+球菌糞便培養(yǎng)：金黃色葡萄菌（+），凝固酶陽(yáng)性（5）真菌性腸炎發(fā)病：使用大量抗生素后致病菌：多為白色念珠菌癥狀：腹瀉，常伴鵝口瘡大便性狀：黃色稀便，泡沫較多，有豆腐渣樣塊大便鏡檢：可見(jiàn)真菌孢子和假菌絲真菌培養(yǎng)：（+）4.遷延性和慢性腹瀉病因復(fù)雜持續(xù)腹瀉營(yíng)養(yǎng)不良惡性循環(huán)5.生理性腹瀉6個(gè)月以下的嬰兒虛胖、濕疹無(wú)其他癥狀食欲好，生長(zhǎng)發(fā)育正常添加輔食后腹瀉漸停（四）輔助檢查1.血常規(guī)2.大便常規(guī)鏡檢無(wú)或偶見(jiàn)白細(xì)胞多為非侵襲菌感染有較多的白細(xì)胞，多為侵襲菌感染3.病原學(xué)檢查4.血生化檢查：了解水、電解質(zhì)及酸堿紊亂情況三、治療要點(diǎn)治療原則：調(diào)整飲食預(yù)防和糾正脫水合理用藥加強(qiáng)護(hù)理預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生三、治療（一）調(diào)整飲食：強(qiáng)調(diào)堅(jiān)持繼續(xù)喂養(yǎng)（二）糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂（本章第3節(jié)）（三）藥物治療1.控制感染（1）水樣便腹瀉患兒（70%）：多為病毒性腸炎及非侵襲性細(xì)菌感染一般不用抗生素（2）黏液膿血便患兒（約占30％）多為侵襲性細(xì)菌感染可先根據(jù)臨床特點(diǎn)選擇抗生素依據(jù)便培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整（三）藥物治療2.微生態(tài)療法：常選用雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌、糞鏈球菌等制劑恢復(fù)腸正常菌群，達(dá)到止瀉目的3.腸黏膜保護(hù)劑：常用蒙脫石散4.避免用止瀉劑5.補(bǔ)鋅治療（四）預(yù)防并發(fā)癥5.補(bǔ)鋅治療急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療6個(gè)月齡以上，每天補(bǔ)充含元素鋅20mg6個(gè)月齡以下，每天補(bǔ)充元素鋅10mg療程10-14天四、常見(jiàn)護(hù)理診斷1．腹瀉與感染、喂養(yǎng)不當(dāng)、腸道功能紊亂等有關(guān)2．體液不足與腹瀉、嘔吐致體液丟失過(guò)多和攝入不足有關(guān)3．體溫過(guò)高與腸道感染有關(guān)4．營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與腹瀉、嘔吐丟失過(guò)多和攝入不足有關(guān)5．有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與大便次數(shù)增多刺激臀部皮膚有關(guān)6．知識(shí)缺乏：家長(zhǎng)缺乏喂養(yǎng)知識(shí)及相關(guān)的護(hù)理知識(shí)五、護(hù)理措施（一）調(diào)整飲食1.嚴(yán)重嘔吐者可暫時(shí)禁食4~6小時(shí)（不禁水），待好轉(zhuǎn)后繼續(xù)喂食，由少到多，有稀到稠.2.母乳喂養(yǎng)的嬰兒繼續(xù)哺乳，暫停輔食3.人工喂養(yǎng)兒可喂以等量米湯或稀釋的牛奶或其它代乳品，逐漸過(guò)渡到正常飲食4.病毒性腸炎去乳糖配方奶5.腹瀉停止后給予營(yíng)養(yǎng)豐富飲食.每天加餐1次，共2周（二）維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡

（見(jiàn)本章第3節(jié)）（三）防治感染，維持體溫正常1.遵醫(yī)囑使用抗感染藥物2.床邊隔離：不串病室，不坐他人床鋪洗手食具尿布衣物專(zhuān)用糞便消毒處理（四）降低體溫（五）維持皮膚完整性1.選用吸水性強(qiáng)的、柔軟布類(lèi)或紙質(zhì)尿布，勤更換2.便后用溫水清洗臀部并拭干3.皮膚發(fā)紅處涂以5％鞣酸軟膏或40％氧化鋅油滾動(dòng)涂藥適當(dāng)按摩4.局部皮膚糜爛或潰瘍者采用暴露法用鵝頸燈或紅外線燈局部照射照射后涂油劑5.女?huà)腩A(yù)防上行性尿路感染（六）觀察病情1.監(jiān)測(cè)生命體征2.觀察大便情況：大便次數(shù)、顏色、氣味、性狀及量3.觀察水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的癥狀（七）心理護(hù)理（八）健