呼吸系統(tǒng)課件 5-肺癌蒲純2016

肺癌北京醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科蒲純1肺癌(lungcancer)原發(fā)性支氣管肺癌（

primarybronchopulmonarycarcinoma）原發(fā)性支氣管癌（primarybronchogeniccarcinoma）源于支氣管黏膜和腺體2肺癌主要內容流行病學病因和發(fā)病機制病理分型臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷和鑒別診斷治療3流行病學發(fā)病率在多數(shù)國家呈明顯增高趨向全世界每年有120萬左右新病人每年110萬人死于此病男、女死亡人數(shù)均為首位(腫瘤致死)4肺癌的病因和發(fā)病機制

發(fā)病機制尚未明確環(huán)境因素遺傳因素5危險因素

吸煙

肺癌發(fā)病與吸煙強度和時間正相關

鱗癌,小細胞癌 80%-90%男性肺癌 20%-40%女性肺癌-被動吸煙

戒煙15年危險性明顯減低67892015年6月1日

《北京市控制吸煙條例》1012320危險因素

職業(yè)致癌因子：石棉+吸煙空氣污染：室外、室內（廚房油煙）電離輻射：廣島營養(yǎng)和飲食：維生素A遺傳：如原癌基因的突變、重排和擴增，抑癌基因失活、變異和丟失11肺癌主要內容流行病學病因和發(fā)病機制病理分型臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷和鑒別治療12病理小細胞未分化癌(smallcelllungcancer,SCLC)鱗狀上皮細胞癌(squamouscellcarcinoma)腺癌(adenocarcinoma)大細胞未分化癌(largecellundifferentiatedcarcinoma

)腺癌混雜亞型

13小細胞未分化癌(smallcelllungcancer,SCLC)非小細胞未分化癌(non-smallcelllungcancer,NSCLC)鱗狀上皮細胞癌腺癌大細胞未分化癌腺癌混雜亞型14概況病理與吸煙關系位置發(fā)展速度腫瘤大小胸內蔓延遠處播散手術機會小細胞+++中心很快+++++++—腺癌+周圍中等++++++鱗癌+++中央較慢++++++++大細胞+++周圍較快++++++++15中心型鱗癌16鱗癌空洞17肺腺癌18查體發(fā)現(xiàn)的肺腺癌19胸膜下肺腺癌20

細支氣管肺泡癌

bronchoalverolar

carcinoma

（BAC）

21原位腺癌（adenocarcinomainsitu,AIS）大細胞癌22大

細

胞

癌23大細胞癌24小細胞癌25小細胞癌26肺癌主要內容流行病學病因和發(fā)病機制病理分型臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷和鑒別治療27病例1間斷咳嗽、咯血2個月2月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰、痰中帶血。痰量不多，色黃，血為鮮紅色血絲或小血塊，每天3-5口，服用左氧氟沙星、頭孢丙烯一周左右可好轉，但咳嗽、咯血反復發(fā)作。吸煙史（+）查體：（-）胸部CT:右肺少許索條影，輕度支氣管擴張，支氣管壁增厚，炎癥可能28293031氣管鏡1：右下葉支氣管開口處刷片可見柱狀上皮細胞明顯增生，部分細胞有不典型性氣管鏡2：右下葉前外側基底段支氣管開口處黏膜稍增厚；黏膜活檢病理提示鱗癌32病例2查體發(fā)CT現(xiàn)縱隔淋巴結腫大1周1周前查體時發(fā)現(xiàn)縱隔隆突下淋巴結腫大，無發(fā)熱、盜汗，無咳嗽、咳痰，無咯血，無胸痛既往：半年前自覺乏力，舉手困難，曾神經(jīng)科就診，診斷肌無力，具體治療情況不詳，自述服藥半年效果不佳，已停用。吸煙史（+）查體：（-）3334臨床表現(xiàn)（1）原發(fā)腫瘤的癥狀中心型肺癌：早,咳嗽,咯血,阻塞所致呼吸困難周圍型肺癌：晚,咳嗽,胸水所致呼吸困難35臨床表現(xiàn)（2）原發(fā)腫瘤的癥狀咳嗽、咳痰：刺激性；肺泡癌：大量泡沫痰，咯血：血絲，血痰，大咯血喘鳴：限局性、固定性哮鳴音發(fā)熱、乏力、食欲不振、消瘦等非特異的全身癥狀36臨床表現(xiàn)（3）腫瘤局部擴展引起胸痛：胸膜性？持續(xù)性？呼吸困難：

壓迫大氣道、胸腔積液、壓迫膈神經(jīng)、心包積液聲音嘶?。?/p>

侵犯喉反神經(jīng)：（左側）吞咽困難、氣管-食管瘺：食管受壓上腔靜脈壓迫綜合征：Horner綜合征：Pancosttumor：37臨床表現(xiàn)（4）淋巴結轉移：鎖骨上血行轉移：骨轉移:病理性骨折，疼痛腦轉移:頭痛，嘔吐肝轉移:肝大，疼痛38臨床表現(xiàn)（6）肺癌的肺外表現(xiàn)--支氣管肺癌的副癌綜合癥

ParaneoplasticSyndromesAssociatedWithBronchogenicCarcinoma39臨床表現(xiàn)（6）異位內分泌綜合征：異位ACTH綜合征抗利尿激素分泌異常綜合征（syndromeofinappropriatesecretionofantidiuretichormone）高鈣血癥類癌綜合征、男性乳房發(fā)育其他肺外表現(xiàn)：Lamber-eatonsyndrome肥大性肺性骨關節(jié)病多發(fā)性周圍神經(jīng)炎40副癌綜合癥41副癌綜合癥42

最常見于小細胞肺癌，SCLC中發(fā)生率約10%抗利尿激素不按血漿滲透壓等調節(jié)而異常增多，導致體內水潴留、稀釋性低鈉血癥、低滲透壓血癥低鈉血癥及中樞神經(jīng)系統(tǒng)紊亂，如厭食、惡心和嘔吐；發(fā)病嚴重或快速者可產(chǎn)生精神癥狀或引起腦水腫、人格變化、意識模糊及昏迷，也可有癲癇發(fā)作和呼吸停止對具有SIADH癥狀者應考慮排除腫瘤

抗利尿激素分泌異常綜合征（syndromeofinappropriateantidiuretichormone,SIADH）43約15％～20％的庫興綜合征病人是由異位ACTH或促皮質釋放激素（CRH）產(chǎn)生的常見于小細胞肺癌不出現(xiàn)典型的向心性肥胖、紫紋等Cushing綜合征癥狀色素沉著、肌肉萎縮、低鉀性堿中毒、高血糖、高血壓等

異位促腎上腺皮質激素綜合癥44肌無力樣綜合征

Lambert-EatonMyasthenicSyndrome,LEMS通常影響骨盆帶肌肉群、下肢近端肌群，易疲乏，無力有時伴肢體近端肌肉疼痛反射減弱和自主功能障礙最常見于小細胞型肺癌(70%)45新斯的明試驗（一）LEMS診斷的主要特征性依據(jù)是肌電圖，起始誘發(fā)電位波幅明顯減少，而反復最大限度的神經(jīng)刺激（高頻電刺激）或肌肉活動后，肌肉的動作電位顯示小振幅和快波出現(xiàn)（20-50Hz），并有波幅遞增自身免疫性神經(jīng)肌接頭疾病，病變累及突觸前膜，即膽堿能神經(jīng)末梢的乙酰膽堿量釋放的減少肌無力樣綜合征（2）

Lambert-EatonMyasthenicSyndrome，LEMS46肺癌主要內容流行病學病因和發(fā)病機制病理分型臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷和鑒別治療47胸部影像表現(xiàn)（1）中心型肺癌：主支氣管、葉、段支氣管直接征象：類圓形腫物，邊緣分葉，毛刺氣管壁增厚，狹窄，中斷淋巴結腫大，腫塊侵犯縱隔結構間接征象：肺不張、局限性肺氣腫阻塞性肺炎，腫物和肺不張并存,橫S型

48胸部影像表現(xiàn)（2）周圍型肺癌：段以下支氣管淡片狀陰影，球形，結節(jié)狀腫物密度不均勻，小空泡，邊緣分葉，毛刺胸膜皺縮癥,侵入胸壁,胸膜外脂肪消失時間特征：倍增時間49胸部影像表現(xiàn)（3）空洞厚壁，偏心，不規(guī)則轉移淋巴結腫大

胸膜結節(jié)狀增厚，胸腔積液

50胸部影像表現(xiàn)（4）肺泡癌(原位腺癌)彌漫性粟粒性結節(jié)孤立結節(jié)磨玻璃影，片狀、團絮狀實變影

51大細胞癌少見，多呈巨塊狀，邊緣較清楚，中心常有壞死，但空洞較少，易有遠處轉移。28歲，男右上葉大細胞癌前后相隔一個月（醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院）52女。55歲，鱗癌。左肺門腫塊，包圍肺動脈向下層面可見舌葉不張53左：小細胞癌包圍上葉和中間段支氣管，并延伸至縱隔內，包圍上腔靜脈、有肺動脈右：放療后，腫瘤縮小，仍包圍腔靜脈，縱隔旁纖維化54右中葉鱗癌：右中葉腫塊，右中葉支氣管鼠尾樣截斷征，遠端斑片狀模糊影，為阻塞性肺炎55右肺門腫塊+右上葉不張Golden氏S征，倒S征胸片：右上葉不張，移位的水平裂中部局部有膨出CT：不張的右上葉呈軟組織密度緊貼縱隔，凹陷的水平裂和外凸的肺門腫塊形成倒S形，注意內無支氣管充氣征。56肺泡癌，胸膜下，分葉，空泡，胸膜尾征57左，腺癌，胸膜尾怔，放射線狀右，腺癌，兔耳征，三角形58典型的單純磨玻璃影結節(jié)——腺癌59肺鱗癌，厚壁，偏心腺癌：典型的癌性空洞厚壁，內緣不規(guī)則60

良、惡性空洞結節(jié)的比較左：惡性，內壁不規(guī)則，壁厚偏心；右：良性，內壁光滑，壁薄

A

B612例AIS呈多葉融合性磨玻璃影，內有支氣管充氣征，小囊影62AIS右下葉實變區(qū)內支氣管充氣征及血管造影征MIP冠狀位顯示血管造影征更清楚63Pancoast瘤胸片：左肺尖致密腫塊CT重組的MIP冠狀位：左肺尖腫塊更清楚，左第1肋骨破壞活檢為非小細胞肺癌64影像學檢查正側位胸片，腫物體層相，高電壓相，支氣管體層相，傾斜位支氣管體層相CT：了解縱隔淋巴結轉移，更好分期螺旋CT:可行三維重建顯示直徑小于5mm的結節(jié)，隱匿病灶，MRI：能分辨胸內淋巴結或血管影，脊髓病變PET-CT:正電子發(fā)射斷層顯像（positronemissiontomography,PET）和CT整合在一臺機器上,示蹤正電子核素標記的化合物在體內的轉移與轉化,同時獲得CT解剖顯像和PET能量顯像65病理學診斷

--痰脫落細胞學

脫落細胞（陽性率70-80%）反復多次留痰，提高陽性率中心型肺癌大于周圍型肺癌鱗癌大于小細胞癌66病理學診斷

--支氣管鏡肺泡灌洗刷片活檢經(jīng)支氣管肺活組織檢查(TBLB,transbronchiallungbiopsy)經(jīng)支氣管針吸活檢術(TBNA,transbronchialneedleaspiration)

通過肺部CT來判斷淋巴結在支氣管腔內的穿刺點，不能實時定位穿刺，穿刺定位的準確性受到很大限制，并且有時可能損傷到大血管而污染采樣標本676869病理學診斷

--支氣管鏡經(jīng)支氣管內鏡超聲引導針吸活檢：（

EBUS-TBNA,endobronchealultrasonography-

transbronchialneedleaspiration)

實時定位

熒光肺部內鏡成像（LIFE,lungimagingfluorescenceendoscope）

腫瘤組織在綠色光光譜內的熒光強度較正常組織減弱，而紅光光譜兩者相似.正常組織顯示為綠色，而可疑組織則呈現(xiàn)紅色陰影

熒光反射光分辨出支氣管粘膜內的原位癌和癌前期病變，較傳統(tǒng)支鏡檢出提高50%70717273病理學診斷

--胸腔鏡及其它胸腔積液細胞學檢查CT/B超引導下經(jīng)皮肺穿刺淋巴結活檢縱隔鏡、胸腔鏡開胸探查74

其它核素閃爍顯像：骨γ閃爍顯像：有無骨轉移，敏感性91%，特異性88%，準確性89%正電子發(fā)射斷層顯像（positronemissiontomography,PET）

示蹤正電子核素標記的化合物在體內的轉移與轉化75NSCLC癌胚抗原CEA鱗狀細胞癌相關抗原SCC細胞角蛋白19片斷Cyfra21-1SCLC神經(jīng)元特異性烯醇化酶NSE

血清腫瘤標記物76癌基因測定癌基因產(chǎn)物如c-myc基因擴增，ras基因突變、抑癌基因Rb、p53異常等有助于診斷早期肺癌EGFR基因突變、過表達指導治療所有病理診斷為肺腺癌和含有腺癌成分的NSCLC患者進行EGFR基因突變檢測77肺癌主要內容流行病學病因和發(fā)病機制病理分型臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷和鑒別治療78

診斷（1）臨床表現(xiàn)40歲以上，男性吸煙指數(shù)＞400支年咳嗽,血痰，胸痛,氣短全身癥狀和各種綜合征79

診斷（2）影像學檢查孤立的腫塊和結節(jié)影，具有肺癌的影像特征，逐漸增大反復同一部位肺炎，吸收慢，呈肺段、肺葉病變，阻塞性肺炎支氣管內新生物，伴肺不張胸腔積液遠處轉移、器官或神經(jīng)受壓表現(xiàn)80診斷（3）其它CT、MRI了解縱隔淋巴結轉移，更好分期PET核素閃爍顯像血清腫瘤標記物81

診斷（4）

病理學（組織、細胞、基因）痰脫落細胞支氣管鏡活檢：TBLB，TBNA，EBUS-TBNA胸腔鏡、縱隔鏡經(jīng)皮肺穿刺淋巴結活檢開胸探查82鑒別診斷肺炎、肺膿腫、結核肺真菌病結節(jié)病、淋巴瘤

8384肺泡癌肺膿腫肺膿腫888990肺癌主要內容流行病學病因和發(fā)病機制病理分型臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷和鑒別治療91肺癌治療主要手段外科手術放射治療全身化療靶向藥物治療免疫治療中醫(yī)治療其他治療局部治療全身治療92腫瘤治療原則早期晚期局部治療為主全身治療為主93肺癌的治療目的早期肺癌晚期肺癌根治延長生命提高生活質量94非小細胞肺癌95

治療前--分期（TNM）何謂T、N、MTtumor

腫瘤（原發(fā)腫瘤大小以及在肺內和臨近器官的擴散程度）Nnode

淋巴結擴散M

metastasis轉移（擴散到遠處器官）96肺癌的臨床分期——2002年修訂的肺癌國際分期分期TNMⅢⅢAT1，N2，M0T2，N2，M0T3，N1，M0T3，N2，M0ⅢBT4，任何N，M0

任何T，N3，M0

Ⅳ

任何T，任何N，M1分期TNM0

Tis（原位癌）

ⅠⅠAT1，N0，M0ⅠBT2，N0，M0ⅡⅡAT1，N1，M0ⅡBT2，N1，M0T3，N0，M097分期非常重要定義癌癥擴散程度決定治療方案決定預后小細胞和非小細胞肺癌的分期體系不一樣98NSCLC治療選則（1）I、II期非小細胞肺癌首選手術

II期術后輔助放化療IIIA期非小細胞肺癌：（侵犯胸壁膈肌距離氣管隆突2cm以內或同側縱隔LN）手術輔助化療或放療（術后）新輔助化療和放療（術前，減小腫塊，縮小手術范圍，使部分不能切除的腫瘤變?yōu)榭汕谐?；為術后化療提供指導）99NSCLC治療選則（2）晚期—不能手術切除的IIIB期非小細胞肺癌（局部晚期）放療、化療

靶向治療IV期非小細胞肺癌（M1，出現(xiàn)遠處轉移）放療、化療

靶向治療最佳支持治療（best

supportcare,BSC）

100藥物分類二1)細胞毒素類藥物；2)抗代謝類藥；3)抗生素類；4)生物堿類；5)激素類；6)其他增殖周期

M

G1

G0

G2

S

靜止期

藥物分類一1、細胞周期特異性2、細胞周期非特異性3、細胞周期時相特異性細胞周期

101化療周期非特異性藥物：常用藥物：CTX、絲裂霉素、HN2、Thiotepa、

IFO、CCNU、Me-CCNU、BCNU、

ADM、EPI、Bleomycin、PCB、

DDP、CBP、強的松周期型特異性藥物：常用藥物：VCR、VP-16、VM26、VDS、5-Fu、

MTX102

對NSCLC有效的常用化療方案

一線方案：

NP:諾維本＋順鉑TP:紫杉醇＋順鉑CT:紫杉醇＋卡鉑 PD:泰索帝＋順鉑GP：健擇＋順鉑靶向治療103

對NSCLC有效的常用化療方案二線方案：

泰索帝＋順鉑培美曲塞＋順鉑靶向治療104靶向治療

與傳統(tǒng)細胞毒藥物不同，分子靶向治療藥物以細胞受體、基因、調控分子等信號傳導為靶點，特異性地作用于腫瘤細胞的這些特定位點(這些位點在正常細胞中通常不表達或很少表達)，高度選擇性地殺死腫瘤細胞，安全性高、耐受性好、毒副反應輕微，具有非常大的優(yōu)勢和應用前景。105Receptortyrosinekinases106靶向治療表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑：小分子酪氨酸激酶抑制劑（TKI），可進入細胞內，直接作用于EGFR的胞內區(qū)，從而干擾三磷酸腺苷結合，抑制21bp氨酸激酶磷酸化如吉非替尼、厄洛替尼107對部分肺癌有效的基礎EGFR基因在NSCLC的突變

結論:EGFR突變在亞裔、女性、非吸煙者、腺癌患者中檢出率比較高，因而這組患者對EGFR-TKI治療反應較好亞洲人突變率明顯高于歐美人(50%vs

10%)有突變的患者，EGFR-TKI可以作為一線治療的選擇和化療聯(lián)用不增加化療的療效108NSCLC的治療模式NSCLCIIIA期I/II期二線治療一線治療三線治療IIIB/IV期復發(fā)復發(fā)IFO+DDP/HCPTPTX+DDP/CBPGefitinibCPT-11+DDPGEM+DDP/CBPNVB+DDPErlotinibGEM+NVBTXT±DDP/CBPTXT+DDP/CBPAlimta（培美曲塞）30%70%GefitinibErlotinibPTX+DDP/CBPNVB±DDPGEM±DDP/CBPAlimta(培美曲塞)手術，復發(fā)后化療/放療PTX：紫杉醇；TXT：多西紫杉醇；GEM：吉西他濱；NVB：長春瑞濱；IFO：異環(huán)磷酰胺；CPT-11：伊立替康；DDP：順鉑；CBP：卡鉑109GefitinibErlotinib小細胞肺癌110特點惡性程度最高，倍增時間最短(33天)，早期發(fā)生血行和淋巴轉移，即使局部的生長腫瘤也顯示為浸潤性行為。初次確診時，60～88％的病人已經(jīng)發(fā)生遠處轉移、屬廣泛期，骨轉移為40％，肝22～28％，中樞系統(tǒng)8～15％，后腹膜11％。如果不治療，局限期的病人中位生存期僅3～4個月，廣泛期病人僅2個月。手術幾率低，預后差。111小細胞肺癌的分期TNM分期只用于需手術切除的患者美國退伍軍人醫(yī)院肺癌研究組局限期系指病變局限于一側胸腔，可被包括于單個可耐受的照射野內，縱隔、前斜角肌及鎖骨上淋巴結；1/3需排除：上腔靜脈壓迫、聲帶麻痹、胸腔積液廣泛期系指超過上述病變范圍的病人；2/3112治療原則局限期：手術治療術后放化療廣泛期：放化療113化學治療局限期病人放化療有效率可達70～90％