無肝素透析的護理

無肝素血液凈化治療的護理李佩佩

2016-7-19當前1頁，總共24頁。簡介血液透析是一個體外循環(huán)的過程，血液與管路和透析器接觸時可激發(fā)機體的凝血系統(tǒng)，一般均需要使用抗凝劑，目的是防止血栓的形成，以免導致透析器和管路阻塞。充分抗凝時透析治療順利的基本保證。但在高危出血或禁忌使用抗凝劑的患者中，需要采用無抗凝劑透析，也稱無肝素透析。這樣可以減少或避免病人的出血現(xiàn)象，使病人達到最佳治療效果。當前2頁，總共24頁。無肝素透析的適應癥一、活動性出血、有高危出血傾向的患者，如腦出血、消化道出血、圍手術期、大面積創(chuàng)傷、創(chuàng)傷性檢查等。二：應用肝素有禁忌癥者：如肝素過敏，肝素引起血小板減少癥、血友病、紫癜、嚴重肝功能不全等。三、凝血系統(tǒng)疾病、血小板減少等。四、其他當前3頁，總共24頁。常用無肝素治療病人凝血情況護理評估

對患者凝血狀況、血常規(guī)、血流量等情況進行評估。手術后無肝素治療患者，病人凝血功能絮亂，傷口滲血，自體應激性凝血，血纖維蛋白水平和凝血因子活動性升高，同時纖溶性亢進易造成病人凝血功能絮亂。當前4頁，總共24頁。常用無肝素治療病人凝血情況護理評估

有些病人常常是高凝狀態(tài)與出血風險同時存在，給無肝素治療順利進行帶來困難，尤其是高凝狀態(tài)無肝素治療易發(fā)生凝血。嚴重貧血及凝血機制異常：如凝血時間延長血小板低的患者不易凝血，可根據(jù)醫(yī)囑使用絕對無肝素治療，不適用肝素鹽水預沖。當前5頁，總共24頁。體外循環(huán)凝血的原因

1、不按流程操作的無肝素透析2、血管通路位置不佳，引起管路過渡再循環(huán)血流量不足,致使機器報警而頻繁中斷血流。3、快速輸注濃縮紅血球、血漿和脂肪乳等.4、超濾率過大.5、病人高凝，無肝素沖管間隔的時間長6、透析器或血路管預沖時排氣不徹底7、體外循環(huán)進入空氣后栓塞處理不當8、透析過程中頻繁的血泵的停止當前6頁，總共24頁。治療前的準備病人簽署之情同意書，告知無肝素治療的風險。醫(yī)囑人員閱讀病歷，了解病人原發(fā)病及出凝血機制等情況，護士向患者做好解釋工作，取得病人的配合。治療之中減少病人活動，確保透析管路暢通無阻。對于躁動不合作的患者，上機前給予適當?shù)募s束。無肝素治療期間間斷需用鹽水沖洗透析器及管路，會影響病人的脫水量，及時與醫(yī)生溝通，并征求醫(yī)生意見，當前7頁，總共24頁。治療前的準備選擇生物相容性好的合成膜，最好選用濕膜透析器。相對無肝素：預沖管路及透析器后，用25mg（0.5ml）肝素加入250ml0.9%NS，充分循環(huán)15—20min再用生理鹽水將管路中的肝素鹽水沖走。注意：在建立體外循環(huán)前,必須將預沖的肝素鹽水全部排走，若患者存在肝素相關的血小板減少則不用肝素預充。絕對無肝素：不加任何抗凝劑預沖管路，只用生理鹽水預沖透析器及管路，或沒有濕膜透析器時，可直接用250ml0.9%NS循管20min。透析器和血路管要充分排氣。當前8頁，總共24頁。參數(shù)設置溫度設置為36.5℃—37℃，防止溫度過低發(fā)生凝血，過高發(fā)生溶血。鈉濃度設置：無肝素治療過程鹽水沖洗管路，導致體內鈉濃度增高，謹慎高鈉透析，應該根據(jù)患者以往生化指標評估判斷，以免引起透后高鈉。超濾率設置：透析中需要觀察血壓情況，超濾率不宜過大，以<800ml/h為宜；以免造成透析器血路管堵塞，另一方面血液濃縮出現(xiàn)其他部位血栓形成的可能，特別是瘺管阻塞。對于水負荷過重的病人，可以延長透析時間，中間更換透析器。當前9頁，總共24頁。護理要點

保證足夠的血流量是避免凝血的關鍵。選擇有血流量充足的血管進行穿刺，在患者可耐受的情況下，血量最好能200~300ml/min。

注意：腦出血等患者血流量不宜太快，調節(jié)在200—230ml/min,血液緩慢，可降低因血流動力學改變而加重腦出血，還可以防止因肌酐、尿素氮下降過快而出現(xiàn)腦水腫。當前10頁，總共24頁。護理要點避免出現(xiàn)透析中有抽吸現(xiàn)象。因為在血流量的抽吸中容易引起機器報警和停泵而增加凝血頻率的發(fā)生。對于行為活動不能很好控制的患者加強專人護理，必要時給予約束帶。避免由于血流量不足引起體外循環(huán)凝血、透析器阻塞而影響透析質量。短時間血流量不足，可用生理鹽水填充，迅速調整穿刺部位，不能及時恢復體外循環(huán)，應立即回血，防止造成體外凝血，導致血液丟失。當前11頁，總共24頁。護理要點用生理鹽水沖洗的目的是觀察透析器及管路有無凝血現(xiàn)象，定時生理鹽水沖洗，避免空氣進入減少透析器凝血發(fā)生，監(jiān)測透析器中空纖維是否凝血。透析中，根據(jù)你病人情況，每30~60min，甚至90min'沖洗透析器，遵循密閉式鹽水沖管，嚴禁空氣進入，沖洗時泵速最好在100—130mL/min,如果過慢,達不到?jīng)_洗目的,過快容易有少量空氣隨著生理鹽水進入透析器,加速凝血的發(fā)生。每次鹽水沖管時，密切透析動靜脈壺內有無小凝血塊，任何細小的血絲、小的凝血塊、動靜脈壺液面及小氣泡都有可能導致凝血。當前12頁，總共24頁。凝血觀察沖洗應看到透析器一半以上變白，動靜脈壺顏色變淡，如觀察到?jīng)_洗時動靜脈壺，尤其是靜脈壺顏色無變化，應警惕有無血凝塊形成，視情況減少透析時間。有輕度凝血時，應增加沖洗次數(shù)，加大沖洗量。如沖洗時發(fā)現(xiàn)透析器凝血嚴重，可中途更換透析器或終止透析。對于高凝、不合作、血流不好的病人，要增加生理鹽水沖管的次數(shù)當前13頁，總共24頁。凝血觀察觀察靜脈壓及跨膜壓變化細心觀察體外循環(huán)管路的顏色。①管路血液較原來顏色加深。

②透析器出現(xiàn)黑色線條。③滴壺和靜脈壺空氣撲捉器有泡沫。④動靜脈壺出現(xiàn)凝血塊等情況。

提示體外循環(huán)可能出現(xiàn)凝血，應及時沖洗管路，并觀透析器及管路凝血狀況的嚴重程度，若透析器凝血嚴重應及時更換，防止通路停滯時間長導致凝血。當前14頁，總共24頁。機器監(jiān)測TMP較前高，透析器動脈端可能有凝血，此時靜脈壓可能會降低。TMP較前低：可能是靜脈管路凝血，但靜脈測壓管堵塞，不能正常監(jiān)測靜脈壓，導致靜脈壓低，跨膜壓低。動、靜脈壺凝血，血流不好時，靜脈壓和TMP均可能沒有變化。靜脈壓高，循環(huán)血路有凝血。應及時沖洗管路，并觀察透析器及管路凝血狀況的嚴重程度。若發(fā)現(xiàn)有較大的血凝塊或有堵塞現(xiàn)象時，先不引血，報告醫(yī)生，按醫(yī)囑更換透析器及管路，繼續(xù)透析治療（注意保持血管通路的通暢），或遵醫(yī)囑結束治療，向病人及家屬做好解釋工作。當前15頁，總共24頁。七、凝血狀況的觀察透析過程中避免輸血制品、脂肪乳等，以防加重凝血危險，如果病情需要，可適當延長治療時間，滴速要慢。輸入前后均要用生理鹽水

沖管。注：0無凝血或數(shù)條纖維凝血；

+部分凝血或成束纖維凝血；

++嚴重凝血或半數(shù)以上纖維凝血；

+++透析壓明顯增高，需更換透析器，以防完全凝血無法回血而浪費患者血液。當前16頁，總共24頁。當前17頁，總共24頁。當前18頁，總共24頁。當前19頁，總共24頁。當前20頁，總共24頁。當前21頁，總共24頁。護理要點熟悉機器的性能，避免因人為因素造成的停泵，運轉中機器的報警停泵，能盡快找出原因，排除故障。我們要盡量減少透析機報警，通用的方法有：①提高穿刺技術，保證穩(wěn)定充足有效的血流。②保證ab液及透析用水供應充足。③不在透析管路上補液，包括非血液制品。④神志不清及躁動不