ICU常見疾病診治常規(guī)

1.

文檔從互聯(lián)網(wǎng)中收集，已重新修正排版格支持編輯，如有幫助歡迎載支持。術(shù)后（醉恢復(fù)）患處理常術(shù)后患者返ICU接收程序(1)如氣管插管，接ICU呼機(jī)，建議模式SIMV+PS，議參數(shù)FiO40%，PEEP3-5cmHO，f12次分Vt7-8ml/kgO(2)監(jiān)生命體征(3)與醉科及外科醫(yī)生交接病人術(shù)前、術(shù)中及引流管情況。2.

術(shù)后患者開醫(yī)囑注意事項(xiàng)(1)原上術(shù)中平穩(wěn)的，液體總量1000-2000ml左右，術(shù)后當(dāng)天不給予腸外營養(yǎng)PN）。(2)當(dāng)急查血常規(guī)、肝腎功DIC、心梗五項(xiàng)、血?dú)夥治?、床旁胸片及ECG。次日晨查血常規(guī)、腎功、血?dú)夥治?。如有冠心病高危因素，也要查心梗五?xiàng)注有無心肌缺血表現(xiàn)，胸片注意氣管插管及中心靜脈導(dǎo)管位置。(3)術(shù)抗生素使用I類口使用一、二代頭孢類抗生素預(yù)防用藥，原則上禁止聯(lián)合用藥或使用喹諾酮類藥物作為預(yù)防用藥。不建議使用氨基糖苷類作為手術(shù)預(yù)防用藥停用。Ⅱ類手術(shù)切口（相對(duì)清潔手術(shù)），胃腸道手術(shù)可使用二、三代頭孢類抗生素，預(yù)防用藥時(shí)限應(yīng)控制在48小時(shí)之。胸外科、普外科、泌尿外科等深部大型手術(shù)，無并發(fā)感染者應(yīng)在術(shù)后小內(nèi)停用抗菌藥物藥時(shí)間超過規(guī)定者應(yīng)在病程記錄中說明理由。(4)術(shù)抗凝：下肢手術(shù)患者術(shù)后24小如無禁忌需給予低分子肝素抗凝以避免深靜脈血栓形成。3.與科醫(yī)生溝通：術(shù)后密監(jiān)測(cè)引流管情況，如出現(xiàn)引流突然增或色新鮮或生命體征波動(dòng)（心率快、血壓低），應(yīng)第一時(shí)間通知手術(shù)醫(yī)生，急查血常規(guī)，必要時(shí)手術(shù)部位超聲除外出血。急性呼窘迫綜合征ARDS）診治規(guī)（一）定義1.

有明確誘因，新發(fā)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重后內(nèi)發(fā)病。2.胸X線片胸顯雙肺浸潤影能完全用胸腔積液葉全不張和結(jié)節(jié)影解釋。3.呼衰竭不能完全用心力竭和液體負(fù)荷過重解釋。如果臨床沒有危險(xiǎn)因素，需要用客觀檢查（如超聲心動(dòng)圖）來評(píng)價(jià)心源性肺水腫。1word格式支持編輯，如有幫助歡迎下載支持。

文檔從互聯(lián)網(wǎng)中收集，已重新修正排版格支持編輯，如有幫助歡迎載支持。4.低血癥：根據(jù)氧合指數(shù)PaO/FiO）立ARDS診斷、并將其按嚴(yán)重程度分為輕度、中度和重度3種所在地海拔超過1000米，需對(duì)PaO/FiO進(jìn)校正，校正后的PaO＝/FiO）×所地大氣壓/760。輕度：mmHg＜PaO/FiO≤300mmHg（PEEP≥5cmHO）中度：mmHg＜PaO/FiO≤200mmHg≥5cmH）重度：PaO/FiO≤100mmHg（PEEP≥5cmH）（二）ARDS與源肺水腫的鑒別診斷（三）治療常規(guī)1.

原發(fā)病的治療是ARDS患治療基礎(chǔ)應(yīng)快找原發(fā)病并予以徹底治療感染是ARDS的常原因，也是ARDS的位高危因素而又易并發(fā)感染所以除非有明確的其他原因有患者都應(yīng)懷疑感染的可能。治療上宜選擇廣譜抗生素。條件允許，在與家屬充分溝通知情同意后，應(yīng)積極進(jìn)行床旁支氣管鏡CT等查，協(xié)助明確病因、判斷病情。2.

糾正缺氧采取有效措施，盡快提高PaO。般需高濃度給氧，使≥60mmHg或SaO≥90%。輕癥者可使用面罩給氧，但多數(shù)患者需使用機(jī)械通氣。3.

機(jī)械通氣2word格式支持編輯，如有幫助歡迎下載支持。

文檔從互聯(lián)網(wǎng)中收集，已重新修正排版格支持編輯，如有幫助歡迎載支持。一旦診斷為ARDS盡早進(jìn)行機(jī)通氣度部分中度ARDS患者試用無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）無效或病情加重時(shí)盡快氣管插管行有創(chuàng)機(jī)械通氣。目前的械通氣推薦采用肺保護(hù)性通氣策略，主要措施包括給予合適水平的呼氣末正壓PEEP）小潮氣量。1.PEEP的節(jié)注意：①保證足夠的血容量以代償回心血量的不足；同時(shí)不能過量，以免加重肺水腫。②從低水平開始，先用5cmHO逐漸增加至合適的水平，爭(zhēng)取維持PaO大于而FiO小0.6。般PEEP平為～18cmH。2.小潮氣量，初始設(shè)置可6ml/kg理想重，根據(jù)平臺(tái)壓具體調(diào)整潮氣量，通常約6～8ml/kg，在將吸氣平臺(tái)壓控制30～35cmHO以下。如患者肥胖、腹壓高、胸水或限制性胸廓畸形，平臺(tái)壓可適當(dāng)放寬。為保證小潮氣量，可允許一定程度的C潴留和呼吸性酸中毒（7.20）患選擇通氣模式尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，壓力控制通氣較容量控制通氣更常用其他可選的通氣模包括雙相氣道正壓通氣力釋放通氣等并可聯(lián)用肺復(fù)張法（recruitmentmaneuver）俯臥位通氣等以進(jìn)一步改善氧合。4.5.

液體管理在血壓穩(wěn)定和保證組織器官灌注前提下，宜輕度負(fù)平衡。其他治療糖皮質(zhì)激素、表面活性物質(zhì)、魚油和吸入一氧化氮等在ARDS中的治療價(jià)值尚不確定。慢性阻塞性疾病急性加期患者診治規(guī)（一）AECOPD四階療法1.2.3.4.

誘因的處理：包括感染、心衰、肺栓塞、氣胸、胸腔積液、水電解質(zhì)紊亂、過敏等。呼吸支持：包括普通氧療、無創(chuàng)及有創(chuàng)通氣。右心功能不全的處理：在控制感染及保證有效呼吸支持的前提下，右心功能往往會(huì)明顯改善。對(duì)于有明顯心功能不全的患者，可考慮使用利尿、擴(kuò)血管等治療。營養(yǎng)支持及并發(fā)癥的處理。（二）無創(chuàng)正壓通氣NPPV）征1.對(duì)患應(yīng)用NPPV時(shí)，注意意識(shí)、咳痰能力、血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和主觀及客觀配合能力。2.

對(duì)于病情較動(dòng)血pH＞7.35PaCO2＞45mmHg患者宜早期應(yīng)用NPPV。3word格式支持編輯，如有幫助歡迎下載支持。

文檔從互聯(lián)網(wǎng)中收集，已重新修正排版格支持編輯，如有幫助歡迎載支持。3.對(duì)出現(xiàn)輕中度呼吸性酸中毒7.25＜pH＜7.35及明顯呼吸困難（輔助呼吸肌參與、呼吸頻率＞次分的AECOPD患，推薦應(yīng)用NPPV4.對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸性酸中＜7.25的AECOPD患在密觀察的前提下可短時(shí)間（1-2h）試用。5.

對(duì)于伴有嚴(yán)重意識(shí)障礙的AECOPD患者宜行NPPV6.對(duì)實(shí)NIPPV應(yīng)備必要監(jiān)護(hù)設(shè)施以及經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員，在應(yīng)用NPPV的早期應(yīng)有專人床旁監(jiān)護(hù)。7.在應(yīng)NPPV治初期應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征和血?dú)庑∪詿o改善，則考慮改換其他治療方法。（三）患有創(chuàng)正壓通指征1.

危及生命的低氧血癥PaO＜50mmHgPaO/FiO＜200mmHg）；2.PaCO進(jìn)性升高伴嚴(yán)重酸毒（動(dòng)脈血pH值≤7.20）；3.

嚴(yán)重的神志障礙（如昏睡、昏迷或譫妄）；4.嚴(yán)的呼吸窘迫癥狀（如吸頻率40次分、矛盾呼吸等）或呼吸抑制（如呼吸頻率＜8次/分）；5.6.7.

血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；氣道分泌物多且引流障礙，氣道保護(hù)功能喪失；無創(chuàng)正壓通氣治療失敗的嚴(yán)重呼吸衰竭患者。（四）有創(chuàng)無序貫通氣的切換點(diǎn)把握（肺部感染控制窗“窗）AECOPD患建立有創(chuàng)人工氣道有效引流痰液并合理應(yīng)用抗生素3-7天后，支氣管-肺部感染多可得到控制，臨床上表現(xiàn)為痰液量減少、粘度變稀、痰色轉(zhuǎn)白、體溫下降、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低線片上支氣管-肺感染影消退一部感染得到控制的階段稱為“肺部感染控制窗”，出現(xiàn)窗若不及時(shí)拔管，則有可能隨插管時(shí)間延長(zhǎng)并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）；此時(shí)痰液引流問題已突出，但呼吸機(jī)疲勞仍較明顯，需要高水平的通氣支持，此時(shí)撤離有創(chuàng)正壓通氣，繼之行NPPV可改善預(yù)后。重癥哮喘患的處理原則1.解除支氣管痙攣：可應(yīng)用β體激動(dòng)劑、抗膽堿藥物、茶堿類藥物等治療；24word格式支持編輯，如有幫助歡迎下載支持。

文檔從互聯(lián)網(wǎng)中收集，已重新修正排版格支持編輯，如有幫助歡迎載支持。2.糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，推薦劑量甲強(qiáng)龍80-160mg次靜脈給藥或等量琥珀酸氫考。3.如哮喘發(fā)作誘因?yàn)楦腥緞t應(yīng)積極控制感染。4.注意并發(fā)癥及合并癥的處理：脫水、酸堿失衡和電解質(zhì)紊亂、氣胸、肺栓塞、心衰、腎衰等。5.呼吸支持：5.1氧療：吸氧濃度一般不超過40%，維持大于90%即可；5.2機(jī)械通氣：重度和危重哮喘急性發(fā)作經(jīng)過上述藥物及吸氧治療，臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續(xù)惡化應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療其指征主要包括意識(shí)改變、呼吸肌疲勞、PaCO2≥45mmHg，等?？上炔捎媒?jīng)鼻（面）罩無創(chuàng)機(jī)械通氣，當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸肌疲勞的跡象，估計(jì)PaCO始超過患者基礎(chǔ)PaCO時(shí)，22應(yīng)及早行氣管插管機(jī)械通氣果需要過高的氣道峰壓和平臺(tái)壓才能維持正常通氣容積可試用允許性高碳酸血癥通氣策略以減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷初始通氣參數(shù)設(shè)置如下：肺栓塞5word格式支持編輯，如有幫助歡迎下載支持。

文檔從互聯(lián)網(wǎng)中收集，已重新修正排版格支持編輯，如有幫助歡迎載支持。關(guān)鍵詞：高凝呼吸難胸痛休克早期死亡率高醫(yī)緊急事件抗凝溶rt-PA肝素華法令A(yù)PTT常見就診原因患常因突發(fā)呼困難咳嗽、胸痛及咯血等癥狀就診，部分患者可出現(xiàn)休克，煩躁不安、暈厥甚至猝死?！警煶獭驹\療流程注釋】注1.1

詢問病史采集①

應(yīng)詢問是否有基礎(chǔ)疾病血栓塞thromboembolism，PTE）是肺栓塞最常見的類型，來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致的疾病。6word格式支持編輯，如有幫助歡迎下載支持。

2文檔從互聯(lián)網(wǎng)中收集，已重新修正排版格支持編輯，如有幫助歡迎載支持。2②

其他少見病因可有長(zhǎng)骨骨折致脂肪栓塞，羊水栓塞，癌栓，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲和異物栓塞。

③ICU患屬于典的高危人群脈生為26%-32%，其中10%-30%可發(fā)生在住院的第周有50%人生前獲得正確診斷（心靜脈置管）相血栓形成發(fā)生率為可發(fā)生在插管的第一天患靜脈血栓栓塞癥（VTE）發(fā)生率高,是VTE的診斷率低。癥狀呼吸困難及氣促最常見，胸痛（深呼吸或咳嗽時(shí)加重），咯血，煩躁不安驚恐甚至瀕死感，咳嗽，暈厥，腹痛。ICU患者常見表現(xiàn)為心電監(jiān)護(hù)顯示指尖氧飽和度下降，心率加快，心輸出量猝然降低，血壓下降、CVP及右房壓增高等負(fù)壓抽吸可見血性痰。當(dāng)嚴(yán)重低血壓時(shí)，可出現(xiàn)呼吸心跳驟停。體格檢查呼吸系統(tǒng)癥狀呼吸急促和呼吸頻率增常大于20次分是肺栓塞常見的體征用機(jī)械通氣患者常不易發(fā)現(xiàn)紺肢靜脈檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)大腿或小腿周徑較對(duì)側(cè)增加超過，下肢靜脈曲張，應(yīng)高懷疑。肺部聽診可聞及哮鳴音和（或）細(xì)濕啰音，偶可聞及肺野血管雜音循環(huán)系統(tǒng)癥狀可見血壓變化甚至休克動(dòng)速等肺脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或分裂P2>A2；靜脈充盈或異常搏動(dòng)。少數(shù)患者可伴發(fā)熱。注1.2

血?dú)夥治龀１憩F(xiàn)為低氧、低CO血癥多數(shù)患者有低碳酸血癥。部分患

者血?dú)夥治隹烧＃荒軗?jù)此排除肺栓塞診斷。心電圖常沒有特異性表現(xiàn)，動(dòng)態(tài)觀察對(duì)診斷意義更大。最常見的改變是V1導(dǎo)聯(lián)的T波置和ST段壓較有意義的改變是SIQⅢTⅢ型他改變還包括電軸右偏、新發(fā)的完全性和不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，肺型波低電壓等。D二體常常高，對(duì)急性PTE斷敏感度高，特異性低。主要價(jià)值在于排除APTE低度可疑患者若500μg/L可排；中度懷疑患者若<500μg/L也排除，高度懷疑患者不建議此檢查。

胸片：該檢查特異性不高，常表現(xiàn)為肺紋理稀疏、透過度增加，肺血流分布不均。偶見的征象包括肺浸潤或肺梗死陰影。注1.37word格式支持編輯，如有幫助歡迎下載支持。

文檔從互聯(lián)網(wǎng)中收集，已重新修正排版格支持編輯，如有幫助歡迎載支持。新發(fā)的呼吸困難或呼吸困難加重或有另外明顯原因的低血壓休克暈厥伴有單側(cè)或雙側(cè)下肢不對(duì)稱腫脹或疼痛者，合并有單個(gè)或多個(gè)危險(xiǎn)因素的患者可擬診肺栓塞。注1.4擬診肺栓塞的患者應(yīng)根據(jù)病情迅速完成以下相關(guān)檢查以明確診斷。1.2.3.4.5.6.7.

肺螺旋CT動(dòng)脈造影和磁共振肺脈造影MRPA）：能發(fā)現(xiàn)段以上的肺動(dòng)脈內(nèi)栓子，是確診方法之一接象是肺脈內(nèi)低密度充盈缺損分或完全包圍不透光的血流之間（軌道征），或呈完全充盈缺損，遠(yuǎn)端血管不顯影，間接征象包括肺野楔形密度增高影，條帶狀的高密度區(qū)或盤狀肺不張，中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少及消失，但對(duì)亞段肺栓塞診斷有限MRPA適用于段以上的肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷，特別適用于對(duì)碘造影劑過敏患者。核素肺通氣灌注掃描典型的栓塞呈肺段分布的肺灌注缺損并與通氣顯像不匹配。超聲心動(dòng)圖嚴(yán)重患者可發(fā)現(xiàn)右壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低心室和或右心房擴(kuò)大室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常近肺動(dòng)脈擴(kuò)張，三尖瓣反流速度加快動(dòng)高壓表現(xiàn)等若在右房或右室發(fā)現(xiàn)血栓或肺動(dòng)脈近端血栓。腦利鈉肽（BNP）末端鈉前(：排除基礎(chǔ)心臟疾病前提下，是判斷是否存在右心功能不全的指標(biāo)上根據(jù)其水平進(jìn)行進(jìn)行肺栓塞危險(xiǎn)分層及治療策略選擇。pg/ml或NT-proBNP>500pg提示存在明確的右心功能不全。肌鈣蛋白除心肌梗死等基礎(chǔ)心臟疾病前提下判是否存在心肌損傷的指標(biāo)，臨床上根據(jù)其水平進(jìn)行進(jìn)行肺栓塞危險(xiǎn)分層及治療策略選擇。肌鈣蛋白I>0.4ng/ml或肌鈣蛋白T>0.1ng/ml提示存在心肌損傷。肺動(dòng)脈造影是栓塞的診斷經(jīng)典方法，但有創(chuàng)且耗時(shí)長(zhǎng)前少用。直接征象是肺血管內(nèi)造影劑充盈缺損有不伴有軌道征得血流阻斷接征象有肺動(dòng)脈造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲。靜脈加壓超聲（CUS）：主要用診斷DVT單層螺旋CT陰性或?qū)υ煊皠┻^敏或腎功能不全的可疑PE患，建議下肢CUS進(jìn)一步排除診斷。注1.5Dutch臨床斷評(píng)價(jià)評(píng)分表（2009年家共識(shí)推薦）對(duì)臨床疑診肺栓塞患者進(jìn)行分層，該評(píng)價(jià)表具有便捷、準(zhǔn)確的特點(diǎn)。8word格式支持編輯，如有幫助歡迎下載支持。

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>4分高度可疑，分低度可疑對(duì)確診肺栓塞患者進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估年肺栓塞指南根據(jù)病理生理進(jìn)行危險(xiǎn)分層：①②③

大面積肺栓(高)大積肺栓:急性肺栓塞伴有持續(xù)低血壓(收壓＜90mmHg持續(xù)15min以上，并除心律失常、低血容量、敗血癥、左室功能不全、心動(dòng)過(心率40次min伴休克等。次大面積肺栓塞中)急性肺塞不伴有全身性低血(收縮壓≥并右室功能障礙或心肌損傷。右室功能障礙見下述情況之一:(1)右擴(kuò)張，心臟超聲心動(dòng)圖提示心尖四腔面顯示右室內(nèi)徑與左室內(nèi)徑比或室收縮功能障礙(2)右心擴(kuò)張，示右室與左室內(nèi)徑比0.9(3)腦利肽90pg/ml，N末端腦鈉肽前體500pg/ml;4)心圖改變，新發(fā)全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯胸前聯(lián)ST段高或壓低波倒置心損傷是指下述情況之一者:(1)肌鈣蛋I>0.4ng(2)肌蛋白T>0.1ng。低危肺栓塞排除大面積、次大積肺栓塞，無臨床預(yù)后不良指標(biāo)者。

根據(jù)急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層制定治療策略肺栓塞死亡危險(xiǎn)

休克或低血壓

右室功能不全

心肌損傷

推薦治療注1.6般處理9word格式支持編輯，如有幫助歡迎下載支持。

文檔從互聯(lián)網(wǎng)中收集，已重新修正排版格支持編輯，如有幫助歡迎載支持。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)夥治鲎兓?。使患者安靜、保暖、吸氧;保持便通暢，防止用力。適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物緩解患者的焦慮恐懼癥狀。有胸癥狀者給予止痛，必要時(shí)可給予嗎啡、哌替啶、可待因。為預(yù)肺內(nèi)感染和治療靜脈炎可適當(dāng)應(yīng)用抗生素。注意：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物具有呼吸抑制作用，推薦在建立機(jī)械通氣后使用。注1.7吸循環(huán)支治療：

呼吸支持：①②

經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧嚴(yán)重呼吸衰竭者可給予無創(chuàng)機(jī)械通氣或氣管插管機(jī)械通氣（呼吸末正壓可降低靜脈回心血量，加重右心衰），避免管開免溶栓或抗凝時(shí)出現(xiàn)局部大出血。

循環(huán)支持：①對(duì)現(xiàn)右心功能不全排量下,但血壓正常者予以多巴酚丁胺和多巴胺。②若現(xiàn)血壓下降增大正肌力藥物劑量或使用去甲腎上腺素等管活性藥物在靜脈注射負(fù)荷量后多巴胺3～5mg去甲腎上腺素1mg)，持續(xù)靜脈滴注維持。③液負(fù)荷療法需謹(jǐn)慎，一般所予負(fù)荷量限于500mL之。過多液體會(huì)加重右室擴(kuò)大，減少心排出量。注1.8栓和抗治

抗凝治療：高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓?中低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷?懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過程中即應(yīng)開始抗凝治療。急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。急性肺栓塞患者長(zhǎng)期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。①常抗凝藥物：非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)；口服抗凝藥：華法林。②普肝素應(yīng)用指征：格支持編輯，如有幫助歡迎下載支持。

文檔從互聯(lián)網(wǎng)中收集，已重新修正排版格支持編輯，如有幫助歡迎載支持。腎功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝;高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注劑負(fù)荷量為80U/kg（般3000－5000U)，繼之～1000U/h或維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測(cè)激活的部分凝血活酶時(shí)間（）,APTT至要于對(duì)照值的1.5倍通常是1.5倍～2.5倍。需警惕肝素誘發(fā)血小板減少癥。根據(jù)APTT調(diào)整普通肝素用量的案③④⑤

對(duì)其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。該藥的優(yōu)點(diǎn)是無需監(jiān)測(cè)APTT，HIT發(fā)率普肝素低，可在療程大于時(shí)每隔2天查血小板計(jì)數(shù)。依諾肝素mg/kg每12h次或1.5mg/kg每一次亭扎肝素175U/kg每天一次。使低分子肝素一般情況下無需監(jiān)測(cè)但對(duì)腎功能不全的患者需謹(jǐn)慎使用低分子量肝素，并應(yīng)根據(jù)抗Ⅹ因活性來調(diào)整劑量，當(dāng)抗Ⅹ因子活性在IU/ml范內(nèi)推薦皮下注射每日2次，抗Ⅹa因活性在1.0~2.0IU/ml范圍推薦皮下注射每日次。選擇性Ⅹa因抑制劑：磺達(dá)肝鈉無需監(jiān)測(cè)APTT，效快，不經(jīng)肝臟代謝，藥物半衰期為15～20h，藥代動(dòng)學(xué)穩(wěn)定，腎功能不全患者應(yīng)減量或慎用。每天皮下注射1次使用劑量為體重50kg)；7.5mg(重50-100kg)；10mg(體重100kg)。建議至少應(yīng)用5日直到臨床癥狀穩(wěn)定方可停藥?？诜鼓幙鼓委熥畛Ｓ每谒幬餅槿A法林期應(yīng)與肝素或低分子肝素重疊使用，起始劑量為2.5～3.0mg/d，3日后開始測(cè)定國際標(biāo)準(zhǔn)化比值，當(dāng)該比值穩(wěn)定在～3.0時(shí)停止使用低分子量肝素，繼續(xù)予華法林治療?？鼓委煹臅r(shí)間應(yīng)因人而異，部分病例的危險(xiǎn)因素可短期內(nèi)消除，如口服雌激素、短期制動(dòng)、創(chuàng)傷和手術(shù)等抗凝治療3個(gè)即可對(duì)于栓子來源不明的首發(fā)病例給予抗凝治療至少6個(gè)；APTE合并深靜血栓形成患者需長(zhǎng)期抗凝；特發(fā)性或合并凝血因子異常的深靜脈血栓形成導(dǎo)致的需長(zhǎng)期抗凝；若為復(fù)發(fā)性肺血栓栓塞癥或合并慢性血栓栓塞性肺高壓的患者，需長(zhǎng)期抗凝；腫瘤合并APTE患抗凝治療至少6個(gè)，部分病例也需長(zhǎng)期抗凝療。格支持編輯，如有幫助歡迎下載支持。

文檔從互聯(lián)網(wǎng)中收集，已重新修正排版格支持編輯，如有幫助歡迎載支持。溶栓治療:存在心源性休克/或續(xù)低血壓的高危大面積肺栓塞者對(duì)禁忌癥者溶栓是一線治療部中?；紮?quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)可考慮溶栓低危者不考慮溶栓。①②③④⑤⑥

溶栓時(shí)間窗常急性肺栓塞病或復(fù)發(fā)后以內(nèi)狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大，溶栓治療開始越早，療效越好。溶栓適應(yīng)癥個(gè)葉以上的大肺栓塞者論肺動(dòng)脈血栓栓塞部位及面積大小只要血流動(dòng)力學(xué)有改變者發(fā)休克和體動(dòng)脈低灌(低血壓酸酸中毒和或心排血量下降)者；原有心肺病的次大塊肺血栓栓塞引起循環(huán)衰竭者；有呼吸窘迫癥狀(包括呼吸頻率增加脈氧飽和度下降)的肺栓塞患者竇心動(dòng)過速、心悸等癥狀的肺血栓栓塞癥患者。溶栓絕對(duì)和相對(duì)禁忌癥絕對(duì)忌(1)活動(dòng)性內(nèi)出血(2)期自發(fā)性顱內(nèi)出血。相禁證(1)2內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺(2)2個(gè)內(nèi)的缺血性風(fēng)(3)10d內(nèi)的腸道出血(4)15d內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷；(5)1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科眼科手術(shù)(6)難于控制的重度高血(收縮壓180mmHg，張壓>110mmHg)；(7)期曾行心肺復(fù)蘇(8)小板計(jì)數(shù)低于100×109/L妊娠(10)細(xì)菌性內(nèi)膜炎(11)嚴(yán)重肝腎功能不全(12)糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變(13)出性疾病動(dòng)脈瘤(15)心房血栓年>75歲。溶栓藥物及溶栓方案臨上常用的溶栓藥物有尿激(UK)和重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)兩。尿酶4400IU/Kg脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維12-24小，快速給藥方案：300萬IU靜點(diǎn)2?。?009專家共識(shí)建議我國尿激酶治療急性大塊肺栓塞的用法為UK20000IU/kg/2h靜滴。：50-100mg靜2小時(shí)靜分（最大劑量50mg）。盡管尿激酶和rt-PA兩種栓藥物12小時(shí)效相當(dāng)rt-PA能夠更快發(fā)揮作用，降低早期死亡率輕血栓在肺脈內(nèi)停留而造成的肺動(dòng)脈內(nèi)皮損傷理論上講可以降低遠(yuǎn)期慢性血栓栓塞性肺高壓及下肢深靜脈瓣功能不全后遺癥的發(fā)生危險(xiǎn)，因此推首rt-PA方。溶栓注意事項(xiàng):溶栓前應(yīng)常規(guī)檢血常規(guī)部凝血激酶時(shí)間(APTT)，肝、腎功能，動(dòng)脈血?dú)?，超聲心?dòng)圖，胸片，心電圖等作為基線資料，用以與溶栓后資料作對(duì)比備向?qū)俳淮∏楹炛橥鈺鼓蚣っ溉芩ㄆ陂g勿同時(shí)使用肝素rt-PA溶時(shí)是否停用肝素?zé)o特殊要求，一般也不使用。溶栓如使用需1h泵觀有無不良反應(yīng)，如無則繼續(xù)泵入外的50mg。應(yīng)在溶栓開始后每30min做次電圖查動(dòng)脈血?dú)釧PTT嚴(yán)觀察患者的生命體征溶栓療效觀察指標(biāo)：癥狀減輕，特別是呼吸困難好轉(zhuǎn)；呼吸頻率和心率減慢，血壓升高，脈壓增寬；動(dòng)脈血?dú)夥治鍪綪aO2上升PaCO2回升PH下，合并代謝格支持編輯，如有幫助歡迎下載支持。

文檔從互聯(lián)網(wǎng)中收集，已重新修正排版格支持編輯，如有幫助歡迎載支持。性酸中毒者PH上圖示性右室擴(kuò)張表如不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯或完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、V1S波挫V1-V3S波折粗頓消失)好轉(zhuǎn)，胸前導(dǎo)聯(lián)T波倒置加深直或不變線片顯示的肺紋理減少或稀疏區(qū)變多，肺血分布不均改善超聲心動(dòng)圖現(xiàn)如室間隔左移減輕右房右室內(nèi)徑縮小右室運(yùn)動(dòng)功能改善、肺動(dòng)脈收縮壓下降、三尖瓣返流減輕等。大塊肺栓塞溶栓治療策略:①②③④⑤⑥⑦⑧

一旦懷疑肺栓塞，應(yīng)靜脈推注大劑量的普通肝素；開始靜脈輸注肝素以便達(dá)到目標(biāo)APTT值少80秒；控制液體的入量在500-1000ml；免過多液體攝入加重右心衰；小劑量的使用血管活性藥物和正性肌力藥物；迅速評(píng)價(jià)患者有無溶栓適應(yīng)證及禁忌證，如考慮溶栓療效大于可能發(fā)生的出血風(fēng)險(xiǎn)，建議立即進(jìn)行溶栓治療；如果溶栓風(fēng)險(xiǎn)太大，考慮安置下腔靜脈濾器、導(dǎo)管取栓術(shù)或外科取栓；不要聯(lián)合使用溶栓及下腔靜脈濾器，因?yàn)闉V器的尖頭會(huì)刺傷下腔靜脈，同時(shí)溶栓可能導(dǎo)致下腔靜脈管壁出血；成立由肺血管病科、急診科、放射科及胸外科等多專業(yè)臨床醫(yī)師組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，具備快速病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，迅速制定診療策略。

肺栓塞特例：①妊肺栓塞推薦使用低分肝素抗凝不建議用維生素K拮抗抗凝但娠結(jié)束后可使用維生素K拮劑凝治療需持續(xù)至妊娠結(jié)束后個(gè)栓藥物都不通過胎盤此薦可以在妊期婦女應(yīng)用栓治療后孕婦總的出血發(fā)生率在8％右通常是陰道出血注分娩時(shí)不能使用溶栓治療非在栓塞極為嚴(yán)重且外科取栓手術(shù)無法馬上進(jìn)行時(shí)可謹(jǐn)慎溶栓腔靜脈濾器植入適應(yīng)癥與肺栓塞相同。②腫肺栓塞：低分子肝素治療至少3-6個(gè)月并應(yīng)長(zhǎng)期抗凝治療。③右血栓：是肺栓塞復(fù)發(fā)的高危因素，如果不治療，死亡率高8。臟超聲可確診右心血栓存在療方法有溶栓治療和手術(shù)血栓清除術(shù)者果比較缺乏試驗(yàn)證據(jù)。單獨(dú)抗凝治療效果差。注1.9手術(shù)或入治療限于有栓對(duì)禁忌或溶栓失的危肺栓者格支持編輯，如有幫助歡迎下載支持。

文檔從互聯(lián)網(wǎng)中收集，已重新修正排版格支持編輯，如有幫助歡迎載支持。肺動(dòng)脈取栓術(shù)適用于危及生命伴有休克的急性大面積肺栓塞肺脈主干要支完全堵塞有溶栓治療禁忌證或溶栓等內(nèi)科治療無效的患者動(dòng)取栓術(shù)應(yīng)在主肺動(dòng)脈和葉肺動(dòng)脈內(nèi)進(jìn)行不因追求血管造影的結(jié)果在段肺動(dòng)脈中也進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)改善后就應(yīng)終止操作。經(jīng)皮導(dǎo)管取栓術(shù)及碎栓術(shù)于栓栓塞于肺動(dòng)脈近段的高?；颊哂兴ń砂Y或溶栓治療無效用導(dǎo)管碎解和抽吸肺動(dòng)脈內(nèi)巨大血栓或行球囊血管成型術(shù)時(shí)局部給予小劑量溶栓劑溶栓。腔靜脈濾器適應(yīng)證：下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥；下肢近端靜脈血栓溶栓治療前以及充分抗凝治療后肺栓塞復(fù)發(fā)泛進(jìn)行性靜脈血栓形成行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈栓剝脫術(shù)嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓或肺源性心臟病器只能預(yù)防肺栓塞復(fù)發(fā)，并不能治療。SepsisandSepticShock早期液體復(fù)蘇BUNDLE1.早復(fù)蘇1.1推薦對(duì)感染導(dǎo)致組織低灌南中定義為在開始輸液后仍存在低血壓者及血乳酸濃度≥4mmol/L）患者進(jìn)行規(guī)的定量液體復(fù)(protocolizedquantitativeresuscitation)。旦確定存在織低灌注即開始此規(guī)范化治療。第一個(gè)6h液體蘇目標(biāo)1C）A.CVP8-12mmHgB.MAP≥65mmHgC.尿≥0.5mL·kg·h-1D.上靜脈血氧飽和度)到70%或混合靜脈血氧飽和()達(dá)到65%。2.建對(duì)血乳酸濃度升高組織低灌注的患者評(píng)價(jià)復(fù)蘇效果的指標(biāo)為血乳酸濃度降至正常（2C）2.嚴(yán)膿毒血癥的液體治療2.1對(duì)嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休首選晶體液作為復(fù)蘇液體1B）2.2對(duì)嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行液體復(fù)蘇1B）。2.3對(duì)嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休患者需要大量晶體液時(shí)可選用白蛋白進(jìn)行液體復(fù)格支持編輯，如有幫助歡迎下載支持。

文檔從互聯(lián)網(wǎng)中收集，已重新修正排版格支持編輯，如有幫助歡迎載支持。2.4對(duì)膿毒血癥導(dǎo)致組織低灌注疑存在低血容量的患者進(jìn)行早期液體沖擊應(yīng)該至少達(dá)到30mL/kg的體液（一部分可等量替換為白蛋白）；某些患者可能需要更加快速的補(bǔ)液和更大量的液體（1C）。2.5只要血流動(dòng)力學(xué)有所改善（態(tài)變量如脈壓變化及每搏變異度改變，靜態(tài)變量如動(dòng)脈血壓和心率），就可以繼續(xù)液體治療Ungraded）。格支持編輯，如有幫助歡迎下載支持。

文檔從互聯(lián)網(wǎng)中收集，已重新修正排版格支持編輯，如有幫助歡迎載支持。失血性休克診常規(guī)2格支持編輯，如有幫助歡迎下載支持。

文檔從互聯(lián)網(wǎng)中收集，已重新修正排版格支持編輯，如有幫助歡迎載支持。注血級(jí)用于指導(dǎo)液體治療項(xiàng)體征用于評(píng)估大致的出血量級(jí)者為非休克狀態(tài)，I級(jí)II級(jí)患多代償良好、只簡(jiǎn)單的液體復(fù)蘇III級(jí)和IV級(jí)者心肺功能失代償，需立刻進(jìn)行治療。導(dǎo)致失血性休克的常見原因重癥急性胰腺診治常（一）病因及定義1.病：常見膽石癥、酒精、高脂血癥（高甘油三酯血癥）；少見、物（速尿、激素、四環(huán)素等）、腹部外傷、手術(shù)、休克、高鈣血癥、自身免疫性、病毒感染。2.急胰腺炎：符以下3條的2條急性上或左上腹部中到中度持續(xù)性疼痛，可有陣發(fā)性加重或向腰背部放射清淀粉酶或肪活性增高≥正常值上限3倍；影像學(xué)提示胰腺有形態(tài)改變。3.重急性胰腺炎：診斷急性胰腺炎基礎(chǔ)上，出現(xiàn)以下條中的1條：Ranson評(píng)≥；APACHEⅡ分≥8分級(jí)、E某一器官衰竭；局部并發(fā)癥(壞死，假性囊腫，膿腫)。格支持編輯，如有幫助歡迎下載支持。

文檔從互聯(lián)網(wǎng)中收集，已重新修正排版格支持編輯，如有幫助歡迎載支持。Ranson評(píng)：（每項(xiàng)1分共11）胰腺炎CT分級(jí)為A～E級(jí)●A級(jí)正胰腺?！馚級(jí)胰實(shí)質(zhì)改變,包括局部或彌漫的腺體增大。●C級(jí)胰實(shí)質(zhì)及周圍炎癥胰周輕度滲出?！馜級(jí)除C級(jí)外,胰滲出顯,腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚?！馝級(jí)廣的胰腺內(nèi)、外積,括胰腺和脂肪壞死胰腺膿腫。器官衰（特蘭大會(huì)議共識(shí)意見）縮壓<90mmHg，PaO2＜60mmHg，Cr>176.8μmol/L（補(bǔ)液后），消化道出血>500ml/24h。（二）監(jiān)測(cè)1.常的生命體征、血糖2.血?jiǎng)恿W(xué)：CVP、PICCO3.腹壓：腹圍、膀胱壓4.適復(fù)查CT：評(píng)估胰腺結(jié)及局部并發(fā)癥（三）治療1.液復(fù)蘇：早期積極大量速液體復(fù)蘇：一項(xiàng)前瞻隨機(jī)對(duì)照研究建議，全速補(bǔ)液20ml/kg后.h持靜脈泵入小時(shí)后復(fù)查。如果BUN無降，再次補(bǔ)液20ml/kg后3ml.kg.h持靜脈泵入。如果下降，補(bǔ)液速度調(diào)整為2.

抑酸抑酶：抑胃酸、生長(zhǎng)素抑制胰酶分泌。格支持編輯，如有幫助歡迎下載支持。

文檔從互聯(lián)網(wǎng)中收集，已重新修正排版格支持編輯，如有幫助歡迎載支持。3.器功能支持：ARDS/呼吸竭時(shí)考慮機(jī)械通氣（有/無創(chuàng)）；急性腎功能衰竭時(shí)應(yīng)用（有國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道CRRT可清除炎性介質(zhì)、縮短SIRS狀態(tài)間）。4.對(duì)治療：胃腸減壓、定灌腸、對(duì)癥止痛（建議杜冷丁，避免應(yīng)用嗎啡、阿托品、654-2）。5.預(yù)感染：常規(guī)使用抗生（抗菌譜為革蘭陰性菌和厭氧菌為主、脂溶性強(qiáng)、有效通過血胰屏障等三大原則）：三/代頭孢、喹諾酮類、碳青霉烯類、奧硝唑。6.營支持：血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)后可開始，逐步過渡至胃腸營養(yǎng)，建議盡早留置空腸營養(yǎng)管。監(jiān)測(cè)血脂水平變化。7.

預(yù)防下肢深靜脈血栓。8．維持水電解質(zhì)平衡。9．局部并發(fā)癥處理（建議請(qǐng)肝外科會(huì)診）：胰腺膿腫及感染壞死需外科干預(yù)；無菌壞死原則上不作手術(shù)治療癥明顯治療無效者應(yīng)作手術(shù)處理囊長(zhǎng)徑<6cm且無癥狀，隨訪觀察。急性左心衰診常規(guī)（）急左衰?。?.心收縮功能障礙（急性心肌梗死、急性心肌炎、突發(fā)惡性心律失常等）；2.急心臟前負(fù)荷過重（急性瓣膜功能障礙、輸液過多過快等）；3.急心臟后負(fù)荷過重（血壓突然升高、情緒激動(dòng)交感興奮等）。二)慢心急發(fā)的因：1.肺感染2.心失常3.輸輸液過多或過快4.勞過度5.妊和分娩6.貧和出血7.其：如；肺栓塞、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)；酸中毒等。格支持編輯，如有幫助歡迎下載支持。

文檔從互聯(lián)網(wǎng)中收集，已重新修正排版格支持編輯，如有幫助歡迎載支持。（）診臨表：病人常突然感到呼吸困難，煩燥不安，端坐呼吸，頻頻咳嗽，咯大量白色或粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重時(shí)可有大量泡沫樣液體涌出。嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)大汗淋漓，四肢濕冷，意識(shí)淡漠甚至昏迷肺滿布濕羅音心臟聽診可有舒張期奔馬律搏增快呈交替脈血下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克。心性克主表：（1續(xù)血壓縮壓降至90mmHg以原有高血壓的患者收縮壓降低40mmHg，且持續(xù)30分鐘上。（2）組織低灌注狀態(tài)，可有：皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；②心動(dòng)過速110次分③尿量著減少）甚至無尿；④意識(shí)障礙，常有煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70mmHg可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷。（3）低氧血癥和代謝性酸中毒（4）血流動(dòng)力學(xué)障礙：心臟排指數(shù)CI≤2.2L/min.m常檢和情估（1）心電圖、胸片、超聲心動(dòng)、血常規(guī)、血生化hs-CRP、BNP或NT-proBNP、心肌肌鈣蛋白T或I等肌壞死志物和血?dú)夥治龅?。?）急性左心衰竭嚴(yán)重程度分：主要有Killip法(表1)；Forrester法表2)；和臨床嚴(yán)重程度分級(jí)表3)三種格支持編輯，如有幫助歡迎下載支持。

2文檔從互聯(lián)網(wǎng)中收集，已重新修正排版格支持編輯，如有幫助歡迎載支持。2（）治：治原：）除或控制誘因；）低左室充盈壓；）加左心輸出量；）減少肺泡內(nèi)液體滲入，保證氣體交換。具措：<!--[if!supportLists]-->少靜脈回流量；<!--[if!supportLists]-->

（1）（2）

<!--[endif]-->坐位或半臥位，雙腿下垂，減<!--[endif]-->給氧：常規(guī)先鼻導(dǎo)管或面罩給氧，無效而臨床癥狀重氧分壓低者可無創(chuàng)通氣加壓給氧：即使用PEEP或CPAP，僅能糾正缺氧，還可減少靜脈回心血量降低前負(fù)荷，減少左室跨璧壓降低后負(fù)荷從而糾正急性左心衰；<!--[if!supportLists]-->（3脈注射3嗎；

<!--[endif]-->鎮(zhèn)靜：無明顯CO潴留患者可靜格支持編輯，如有幫助歡迎下載支持。

文檔從互聯(lián)網(wǎng)中收集，已重新修正排版格支持編輯，如有幫助歡迎載支持。<!--[if!supportLists]-->）<!--[endif]-->堿：靜脈注射氨茶堿，可解除支氣管痙攣，減輕呼吸困難，還可能增強(qiáng)心肌收縮，擴(kuò)張周圍血管，降低左室充盈；<!--[if!supportLists]-->

（5）

<!--[endif]-->正性肌力藥物：洋地黃類藥物（適用于伴有快速心室率的房顫患者發(fā)生的左室收縮性心衰）：西地蘭，0.2～0.4mg靜緩?fù)?，小后可重?fù)一次24小時(shí)量不超過1.2mg；多巴酚丁胺2～20最（kg洠渀）靜脈滴注；左西孟旦，12最kg，慢脈推注，繼以0.05～0.2最（kg洠椀渀）靜脈滴注；<!--[if!supportLists]-->）<!--[endif]-->尿劑：多靜脈給予作用快而強(qiáng)的襻利尿劑如速尿、托拉塞米等，以快速減少血容量，降低心臟前負(fù)荷；<!--[if!supportLists]-->）<!--[endif]-->管擴(kuò)張劑：靜脈泵入硝普鈉、硝酸甘油等以降低心臟前后負(fù)荷，但需注意可導(dǎo)致動(dòng)脈血壓降低（血壓維持在100/60mmHg以上為宜），必要可與多巴胺等血管活性藥物聯(lián)用；硝酸甘油，以5-10最min開，維持量為最min硝普鈉，初始量16最min，嚴(yán)觀察下逐漸增至50-100最min。<!--[if!supportLists]-->）<!--[endif]-->他治療方法：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(、NIPPV無時(shí)轉(zhuǎn)換IPPV床旁血濾CRRT）等。心律失常(一)成人緩慢性心律失常1.成緩性律常識(shí)：(1)緩慢性心律失常指竇性緩慢性心律失常、房室交界性心率、心室自主心律、傳導(dǎo)阻滯（包括竇房傳導(dǎo)阻滯、心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯室導(dǎo)阻滯等以心率減慢為特征的疾病當(dāng)動(dòng)過緩引起相關(guān)臨床癥狀時(shí)，心率一<50次/分。(2)臨床癥狀和體征：胸部不適或疼痛，氣短，意識(shí)水平降低，虛弱，疲勞，頭昏，黑朦，低血壓，癲癇樣發(fā)作、先兆暈厥或暈厥等患者表為電護(hù)示動(dòng)緩伴不相的搏及繁室或性動(dòng)速當(dāng)有流力學(xué)穩(wěn)時(shí)緊處。格支持編輯，如有幫助歡迎下載支持。

文檔從互聯(lián)網(wǎng)中收集，已重新修正排版格支持編輯，如有幫助歡迎載支持。(3)心電圖檢查特征性表現(xiàn)性心動(dòng)過緩PR間延長(zhǎng)性停搏一度房室傳導(dǎo)阻滯、二度房室傳導(dǎo)阻滯包括I型（氏）和I型（氏II型、三度房室傳到阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等。2.緩型律常見因除臟發(fā)病外嚴(yán)感、用心失藥、毒以疾終狀均導(dǎo)心過。臟發(fā)病括(1)病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心動(dòng)過緩竇房阻滯竇性靜止心動(dòng)過緩-心動(dòng)過速變時(shí)性功能不全(2)心臟傳導(dǎo)阻滯一度房室傳導(dǎo)阻滯二度房室傳導(dǎo)阻滯三度房室傳導(dǎo)阻滯雙分支或三分支阻滯3.處流：關(guān)鍵問：是心動(dòng)過緩導(dǎo)致了患者的癥狀還是其他疾病導(dǎo)致了心動(dòng)過緩？決策點(diǎn)：血流灌注是否充足？格支持編輯，如有幫助歡迎下載支持。

文檔從互聯(lián)網(wǎng)中收集，已重新修正排版格支持編輯，如有幫助歡迎載支持。4.注事：（1）識(shí)別是否存在心動(dòng)過速；（2）查找并治療潛在病因，該程必須保證：維持患者氣道通暢；必要時(shí)輔助通氣；檢測(cè)血氧飽和度；有低氧血癥時(shí)吸氧；監(jiān)測(cè)血壓和心率，進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)電圖檢測(cè)，建立靜脈通道；詢問病史并進(jìn)行體查，查找并治療可逆性病因。（3）判斷癥狀和體征是否由心過緩導(dǎo)致關(guān)鍵問題）必排由心肌功能障礙、呼吸功能功能障礙導(dǎo)致的癥狀和體征格支持編輯，如有幫助歡迎下載支持。

文檔從互聯(lián)網(wǎng)中收集，已重新修正排版格支持編輯，如有幫助歡迎載支持。（4）判斷血流灌注是否充足（決策點(diǎn)）如果患者血流灌注充足，觀察并監(jiān)測(cè)；如果患者血流灌注不足，給予干預(yù)處理。5.心過的物療阿品首劑推注0.5mg,每3-5分鐘復(fù)推注。最大劑量不超過3mg。注：性脈血心梗患慎用阿托品，阿托品介導(dǎo)的心率增加可能使缺血惡化或增加梗死范圍。存在2度氏II型或3房室傳導(dǎo)阻滯以及有新發(fā)寬QRS波型的3度房室傳導(dǎo)阻滯患者，切勿依賴于阿托品。低于的阿托品可能反而進(jìn)一步減慢心率。多巴胺：每分鐘2-10μg/kg靜脈入。腎上腺素：每分鐘2-10靜脈泵入。異丙腎上腺素：每分鐘μg靜脈泵入。經(jīng)起治：（1）定義：經(jīng)皮起搏TCP）治療通過皮膚電極起搏通過皮膚轉(zhuǎn)到心臟上。許多除顫裝置增加了起搏模式。是緩慢型心律常血液灌注不能維持條件下，非藥物緊急治療措施之一。（2）TCP適應(yīng)癥：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心動(dòng)過緩；急性心肌梗死后伴有：有癥狀的竇性心動(dòng)過緩，莫氏度II型度室傳導(dǎo)阻滯，新發(fā)左側(cè)、右側(cè)或交替性束支傳導(dǎo)阻滯或雙束支傳導(dǎo)阻滯；伴有室性逸搏心律的有癥狀的心動(dòng)過緩。（3）注意事項(xiàng)：在起搏前應(yīng)當(dāng)給予患者鎮(zhèn)定劑。如果經(jīng)皮起搏不能獲得電奪獲和機(jī)械奪獲給予患者多巴胺或腎上腺素依專家意見準(zhǔn)備經(jīng)靜脈心臟起搏。嚴(yán)禁對(duì)低體溫患者進(jìn)行TCP，也推薦對(duì)心搏停止患者進(jìn)行TCP；有意識(shí)的患者可能需使用鎮(zhèn)痛劑以緩解不適，除非會(huì)導(dǎo)致病情惡化；格支持編輯，如有幫助歡迎下載支持。

文檔從互聯(lián)網(wǎng)中收集，已重新修正排版格支持編輯，如有幫助歡迎載支持。請(qǐng)勿通過頸動(dòng)脈搏動(dòng)確認(rèn)機(jī)械奪獲，電刺激會(huì)導(dǎo)致類似于頸動(dòng)脈搏動(dòng)的肌肉抽搐。7.經(jīng)脈臟搏療經(jīng)藥物治療或皮起搏治療僅能獲得暫時(shí)的血流灌注改善求專家指導(dǎo)并準(zhǔn)備經(jīng)靜脈心臟起搏。成人緩慢型心律失常經(jīng)靜脈心臟起搏治適用竇結(jié)功能障礙房?jī)?nèi)室結(jié)及心室內(nèi)各種傳到障礙、迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致的心動(dòng)過緩不能滿足基本生理需要。8.評(píng)對(duì)療反：目標(biāo)是確保臨床癥狀的改善而準(zhǔn)確的心率有動(dòng)過緩導(dǎo)致的癥狀常在心率提高到60-70次分，會(huì)出現(xiàn)病改善。（二）成人快速性心律失常1.成快性動(dòng)速識(shí)：（1）定義：心>120次/min。電圖呈竇性或其他快速心律，例如心房顫(AF)、房撲動(dòng)、室上性心動(dòng)過速SVT）、性心動(dòng)過(VT)寬QRS快速心律。（2）臨床癥狀和體征：伴有低壓，急性意識(shí)狀態(tài)改變，休克征象，缺血性胸部不適，急性心力衰竭等表現(xiàn)ICU患常現(xiàn)心監(jiān)護(hù)心過，竇或他速律當(dāng)伴血?jiǎng)訉W(xué)穩(wěn)時(shí)緊處。（3）心電圖檢查特征性表現(xiàn)：電圖呈竇性或其他快速心律。AF電表現(xiàn)為各導(dǎo)聯(lián)無P波以小而快速完全不規(guī)則f波率為次min，P-R間隔完全不規(guī)則，心室率大為100-160次minSVT：心電圖表現(xiàn)為心率在160-220次/min心律規(guī)則，房性者P波形P-R間期>0.11s，房室結(jié)性者無P波逆形P波P-R期<0.12s正常。當(dāng)無法區(qū)別房性或房室結(jié)性時(shí)，統(tǒng)稱為室上性心動(dòng)過速。寬QRS快速心律QRS波≥0.12s心>120次min有不能立即區(qū)分是哪類心律失常。常見的原因?yàn)轭A(yù)激綜合征、室上性心動(dòng)過速伴功能性室內(nèi)差異傳導(dǎo)、室性心動(dòng)過速等。VT：QRS波寬大畸>頻在100-220/min房室分離、心室奪獲或心室融合波。2.快性律常見因心臟原發(fā)基礎(chǔ)疾病、疼痛、容量不足、電解質(zhì)失衡（特別是鉀鎂）、藥物（抗心律失常藥物血管活性藥物等均可導(dǎo)心動(dòng)過速心動(dòng)過速包括竇性心動(dòng)過速顫房撲動(dòng)、折返性SVT、單波VT、多相波VT不穩(wěn)定型寬波形VT3.成快性律常處流關(guān)鍵問:血流力學(xué)是否穩(wěn)定？格支持編輯，如有幫助歡迎下載支持。

文檔從互聯(lián)網(wǎng)中收集，已重新修正排版格支持編輯，如有幫助歡迎載支持。決策點(diǎn)：是有寬QRS型？≥0.12s4.注事：（1）識(shí)別是否存在心動(dòng)過速；（2）查找并治療潛在病因，該程必須保證：判斷是否有呼吸運(yùn)動(dòng)增加（呼吸急促、三凹征、反常的腹式呼吸）和缺氧體,必要時(shí)輔助通氣；檢測(cè)血氧飽和度；有低氧血癥時(shí)吸氧監(jiān)測(cè)血壓和心率，建立靜脈通道格支持編輯，如有幫助歡迎下載支持。

文檔從互聯(lián)網(wǎng)中收集，已重新修正排版格支持編輯，如有幫助歡迎載支持。詢問病史并進(jìn)行體查查并治療可逆性病因如鎮(zhèn)痛、補(bǔ)充循環(huán)容量、糾正電解質(zhì)失衡、停用誘發(fā)心律失常藥物等。（3）判斷是否存在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的癥狀和體征鍵問）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在評(píng)估早期對(duì)患者進(jìn)行12導(dǎo)心電圖檢查但是，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者需要立即進(jìn)行電復(fù)律如果患者不穩(wěn)定，則不應(yīng)為進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查而延誤即時(shí)電復(fù)律（4）判斷是否有寬QRS波形（策）窄QRS波心動(dòng)過速：竇性心動(dòng)速，房顫，心房撲動(dòng)AV折返SVT，AV結(jié)折返SVT寬QRS心過速：?jiǎn)涡孕訴T，多性VT規(guī)則或不規(guī)則心動(dòng)過:不規(guī)則波形心動(dòng)過速很可能是房顫（5）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的窄心動(dòng)過速的藥物治療腺（快速推注腺苷可能導(dǎo)致搏驟停，要做好除顫準(zhǔn)備）：亦可用ATP替代。二者推薦劑量一致6mg于l-3s內(nèi)靜脈注，隨之注入生理鹽水?？焖俳o藥后常有短暫的心臟停頓（可達(dá)15s）。如注射后min無反應(yīng)，可再給12mg更劑量給藥。服用茶堿者對(duì)腺苷不太敏感，可能需要較大劑量。β受阻滯劑：靜脈給藥可快速起效。美托洛爾，緩慢靜注。每15分可重復(fù)一次，直至總量15mg。司洛爾0.5mg/kg靜，然后0.05mg/kg/min靜，無效可逐漸增加，最大劑量0.3mg/kg/min鈣通道阻滯劑維帕米靜脈推注15-30分鐘重復(fù)總20mg。地爾硫卓：0.25mg/kg，重復(fù)給0.35mg/kg，5-15mg/h維（6）血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬心動(dòng)過速的藥物治療普魯卡因胺20-50mg/min直心律失常控制，發(fā)生低血壓規(guī)則QRS時(shí)間增加50%或達(dá)到總量17mg/kg；持輸注速度1-4mg/min長(zhǎng)QT期和CHF患者避免使用胺酮靜脈負(fù)荷量3-5mg/kg，稀釋10分鐘靜注。如果需要15-30分后或以后需要時(shí)可重復(fù)1.5-3mg/kg。脈維持量應(yīng)在負(fù)荷量之后立即開始，開始劑量1.0-1.5mg/分以根據(jù)病情減量具要據(jù)病情決定靜脈維持最好不超過4-5天但數(shù)頑固室速病例可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間在治療過程中出現(xiàn)已控制的室速又復(fù)發(fā)的情況再給一劑負(fù)荷量后將維持量增加。索他洛爾：推薦劑量體重格支持編輯，如有幫助歡迎下載支持。

文檔從互聯(lián)網(wǎng)中收集，已重新修正排版格支持編輯，如有幫助歡迎載支持。對(duì)于預(yù)激房顫患者，應(yīng)避免使用結(jié)阻劑，包括腺苷CCB、地高辛和β受阻滯劑，因?yàn)榭杉又匦氖曳磻?yīng)。胺碘酮適用于SVT或VT當(dāng)心電難于鑒別時(shí)優(yōu)先使用但不適于QT間延長(zhǎng)導(dǎo)致的惡性心律失常。（7）特例：尖端扭轉(zhuǎn)性VT的治，除電復(fù)律外，尚需去除誘因：藥物如奎尼丁、索他絡(luò)爾及胺碘酮等；電解質(zhì)紊亂低鉀低鎂。發(fā)作時(shí)藥物：異丙腎上腺素1-5ug/min；25%硫酸鎂10ml推25%的硫酸鎂20ml入5%GS500ml靜泵入。5.心復(fù)技簡(jiǎn)和本作（1）適應(yīng)癥：同步電擊建議用:不穩(wěn)定型SVT不穩(wěn)定型房顫、不穩(wěn)定型房撲、有脈搏的不穩(wěn)定型規(guī)則單行性心動(dòng)過速非同步電擊推薦用于：室顫和無脈室速（2）電除顫的關(guān)鍵問題：非步同電的擇非同步除顫的絕對(duì)適應(yīng)癥是心室顫動(dòng)。在心臟驟停時(shí)，為了爭(zhēng)取時(shí)間，在不了解心臟驟停性質(zhì)的情況下，立即行非同步除顫，稱盲目除顫。施電的在險(xiǎn)電擊后有時(shí)可再現(xiàn)頻發(fā)性期前收縮，甚至心室顫動(dòng)，后者即行直流電非同步除顫；電擊后，偶可出現(xiàn)肺循環(huán)及大循環(huán)的栓塞；約有3%的病人于電擊后出現(xiàn)心肌損傷，甚至再現(xiàn)心肌梗死圖形；偶可發(fā)生心臟停搏。特心的量同電擊首次推薦規(guī)則窄QRS:50-100J不規(guī)則窄雙120-150J或相200J規(guī)則寬QRS:100J不規(guī)則寬除劑量（非同步）（3）

注意事項(xiàng)同步或非同步電擊一旦引起室顫，立即嘗試除顫注意除顫器是單行還是雙形形波，以確定能量的選擇格支持編輯，如有幫助歡迎下載支持。

文檔從互聯(lián)網(wǎng)中收集，已重新修正排版格支持編輯，如有幫助歡迎載支持。除顫器充電后務(wù)必清場(chǎng)除顫后檢查心電監(jiān)護(hù)波型（4）基本步驟：6.評(píng)對(duì)療反：目標(biāo)是確保臨床癥狀的改善，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，而非準(zhǔn)確的心率。心肺復(fù)蘇1.心驟（CardiacArrest,）定義：是指各種原因引起的、在未能預(yù)計(jì)的情況和時(shí)間內(nèi)心臟突然停止搏動(dòng)，從而導(dǎo)致有效心泵功能和有效循環(huán)突然中止，引起全身組織細(xì)胞嚴(yán)重缺血、缺氧和代謝障礙，如不及時(shí)搶救即可立刻失去生命。2.生鏈：（1）立即識(shí)別心臟停搏并啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)；）早實(shí)施心肺復(fù)蘇CPR，強(qiáng)調(diào)胸外按壓；（3）快速除顫（4有效的高級(jí)生命支持；）合的心臟驟停后治療。如下圖所示。格支持編輯，如有幫助歡迎下載支持。

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