中醫(yī)護(hù)理疾病查房課件

中醫(yī)護(hù)痿理病查房

內(nèi)

容壹

病史匯報(bào)

貳

護(hù)理問題

叁

體格檢查

肆

辯證施護(hù)

壹

病史匯報(bào)

一般病史

患者，女性，55歲，因“進(jìn)展性四肢無力1年余”入院。于2017年9月開始出現(xiàn)左下肢無力，其后病情緩慢加重，至廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，行肌電圖檢查示：提示廣泛神經(jīng)源性損害改變（上下肢肌、胸椎旁肌、胸鎖乳突?。?，進(jìn)行性失神經(jīng)并神經(jīng)再支配。頭顱MRI示：1、兩側(cè)皮質(zhì)脊髓束走行區(qū)對(duì)稱性異常信號(hào)；獲得性脫髓鞘病變？2腦白質(zhì)脫髓鞘改變

。明確診斷為“運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病

肌萎縮側(cè)索硬化”?，F(xiàn)遺留雙下肢肢體無力伴行走困難，四肢骨間肌萎縮、雙手大小魚際肌萎縮、飲水嗆咳、言語含糊，經(jīng)門診擬“肌萎縮側(cè)索硬化”收治入院。

一般病史

既往史

既往體質(zhì)健康，預(yù)防接種史不詳。否認(rèn)肝炎,結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，無輸血史，無食物藥物過敏史，無中毒史，無長(zhǎng)期藥物使用史，無藥物成癮。

個(gè)人史

出生于居住地

，成長(zhǎng)于廣西來賓市，現(xiàn)居住于廣西來賓市，時(shí)間55年，職員，大學(xué)學(xué)歷，無疫區(qū)居住史，無冶游史，長(zhǎng)期無工業(yè)粉塵、毒物及放射性物質(zhì)接觸史，無吸煙習(xí)慣，無飲酒習(xí)慣。

一般病史

婚育史

適齡否認(rèn)近親結(jié)婚，配偶健康狀況良好，家庭關(guān)系和睦，1-0-0-1，1女，身體健康。

月經(jīng)史

，經(jīng)量中等，紅，正常，無痛經(jīng)，經(jīng)期規(guī)律，白帶量一般，性狀無殊。

一般病史

家族史

父母健在，2弟均健在，否認(rèn)家族性遺傳病、精神病、傳染病或類似的病史。

ADL：45分，四級(jí)，重度依賴。Braden評(píng)分：4分。

跌倒墜床評(píng)分：11分。

Vte評(píng)分：1分。

輔助檢查

1.2017-10-13頸椎+胸椎+腰椎MR（來賓市第一醫(yī)院）示：1.C5/6、C6/7椎間盤輕度向后突出，椎管狹窄不明顯。2.L4/5椎間盤向后突出并輕度椎管狹窄。3.胸椎、脊髓MRI平掃+增強(qiáng)未見異常。

2.2018-03-13肌電圖檢查（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）示：提示廣泛神經(jīng)源性損害改變，進(jìn)行性失神經(jīng)并神經(jīng)再支配。

3.2018-03-15腦脊液檢查（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）示：未見明顯異常。

4.2018-03-16頭顱MRI+頸椎MRI（廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院）示：1、兩側(cè)皮質(zhì)脊髓束走行區(qū)對(duì)稱性異常信號(hào)；獲得性脫髓鞘病變？2腦白質(zhì)脫髓鞘改變3.C5/6、C6/7椎間盤突出；頸椎骨質(zhì)增生。

輔助檢查

2018-10-26血常規(guī)

紅細(xì)胞壓積35.8%;2018-10-26尿常規(guī)

尿沉渣白細(xì)胞計(jì)數(shù)498個(gè)/μl;細(xì)菌計(jì)數(shù)979個(gè)/μl2018-10-26大生化+心肌酶譜

白蛋白37.2g/L;總膽固醇6.29mmol/L;鉀離子3.40mmol/L2018-10-26腫瘤13項(xiàng)(女)+甲狀腺功能8項(xiàng)

甲狀腺球蛋白0.7ng/ml;糖類抗原19-932.46kU/L;抗甲狀腺球蛋白抗體123.1IU/ml2018-10-30B超報(bào)告示:肝區(qū)回聲增粗、甲狀腺雙側(cè)葉結(jié)節(jié)、雙側(cè)頸動(dòng)脈毛糙、二、三尖瓣輕度返流

入院診斷

中醫(yī)診斷：痿病

肝腎虧虛證

西醫(yī)診斷：肌萎縮側(cè)索硬化

治療經(jīng)過

1.針灸科護(hù)理常規(guī)，二級(jí)護(hù)理，普食，監(jiān)測(cè)血壓、血氧飽和度。

2.入院后行血、尿、糞三大常規(guī)、生化等檢查。

3.治療以針灸為主，施以體針，必要時(shí)配合微針針刺、灸法、頭皮針、紅外線治療、低頻脈沖電治療等，取華佗夾脊穴、肩髃、曲池、合谷、足三里、委中、陽陵泉，其中雙側(cè)腎俞、肝俞、氣海、關(guān)元及足三里行灸法，可適當(dāng)配合低頻脈沖電治療，配合TDP照射。藥物予補(bǔ)氣養(yǎng)陰治療對(duì)癥治療。

5.中藥以補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨為則。

6.慎起居、節(jié)飲食、避風(fēng)寒。

貳

護(hù)理問題

護(hù)理問題

評(píng)估護(hù)理問題

日期

相關(guān)因素

10.25P1有跌倒/墜床1.跌倒墜床評(píng)分：11分

的危險(xiǎn)

P2有窒息的危1.與吞咽功能下降有關(guān)

險(xiǎn)

2.洼田飲水試驗(yàn)2級(jí)

預(yù)期目標(biāo)（需要明確時(shí)效果評(píng)價(jià)

間

）

患者住院期間不發(fā)生跌倒、11.06前未發(fā)生跌倒墜床

、墜床

住院期間未發(fā)生窒息

11.06未發(fā)生窒息

P3軀體移動(dòng)障1.與肌萎縮有關(guān)

患者住院期間肌力不惡化

11.06患者肌力未惡礙

2.患者雙上肢肌力5-，左下化

肢肌力3-級(jí),右下肢肌力4+P4營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：1.患者形體消瘦

營(yíng)養(yǎng)狀況得以改善

11.06患者營(yíng)養(yǎng)狀況低于機(jī)體需要量

2.BMI指數(shù)17（其他指標(biāo)？）

（時(shí)間？改善的具體內(nèi)容較前未改善

）

P5便秘

1.病人大便3天未解

患者便秘癥狀緩解或恢患者3天排便一次

2.與進(jìn)食量減少有關(guān)

復(fù)正常（時(shí)間？）

P6皮膚完整性受1.壓瘡評(píng)分16分

住院期間皮膚保持完整，11.06患者皮膚情況損

2.與疾病所致的肌體乏力，不出現(xiàn)新的壓瘡

同前

納差有關(guān)

叁

體格檢查

查體（望）

全身望診：神色倦怠，面色如常，形體消瘦，步履蹣跚。

局部望診：無殊。

望排出物：大便秘結(jié)，小便正常。望舌苔：舌淡苔白。

查體（聞）

聞聲：言語含糊

聞氣：氣味無殊(口、汗、二便呼吸：20次/分

腸鳴音：4次/分

)查體（問）

問寒熱：寒熱無殊。

問汗出：汗出無異常。

問疼痛：無明顯疼痛。

問飲食：胃納差，清淡為主。

問睡眠：睡眠時(shí)間短，2~3小時(shí)/晚，予艾司唑侖片1mg口服1次/晚

問二便：小便正常，大便干燥，2-3天/次。問經(jīng)帶：絕經(jīng)，白帶量一般性狀無殊。

查體（切）

脈診:脈沉細(xì)，腹平軟，無壓痛，未觸及包塊。

脈細(xì)如線，應(yīng)指明顯，按之不絕，若絲線之應(yīng)指。主氣血兩虛，諸虛勞損及濕證。沉而細(xì)軟無力，重取始得，輕取不得。主氣血俱虛，陽氣虛衰。

辯證分析

患者因“進(jìn)展性四肢無力1年余”入院，胃納差，夜寐一般，大便干結(jié)，舌淡，苔白，脈沉細(xì)。

四診合參，患者以四肢無力為主癥，當(dāng)為祖國(guó)醫(yī)學(xué)“痿病”范疇，證為肝腎虧虛證，患者長(zhǎng)期姿勢(shì)不當(dāng)或勞損及腰部經(jīng)絡(luò)，腰為腎之府，舌淡，苔白，脈沉細(xì)為肝腎虧虛之象。本病病位在腰部，乃為虛證，主要責(zé)之于肝腎虧虛。

?？撇轶w

神清，精神可，對(duì)答切題，理解力、認(rèn)知力可。頸軟，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏，雙眼球向各方向運(yùn)動(dòng)良好，咽反射存在。兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕羅音，心率64次/分，心律齊，腹軟，無壓痛及反跳痛。

雙側(cè)肢體肌張力略增高，雙上肢肌力5-，左下肢肌力3-級(jí),右下肢肌力4+,雙足背屈肌力2級(jí),跖屈肌力4級(jí),四肢骨間肌、大小魚際肌萎縮，肱二頭肌腱反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝反射（+++）。雙側(cè)巴氏征陰性。淺深感覺、小腦征檢查未及異常。

肆

辯證施護(hù)

一般護(hù)理

心理護(hù)理：MND起步隱匿,進(jìn)展緩慢,呈進(jìn)行性加重且預(yù)后不良,目前尚無理想的治療方法,患者生活自理能力不同程度下降,患者心理上常產(chǎn)生煩躁不安、焦慮感以及對(duì)治療方案的不信任感。我們首先應(yīng)與患者及家屬建立良好的溝通渠道,通過資料收集評(píng)估患者的心理狀態(tài),在安靜舒適的環(huán)境中向病人和家屬介紹相關(guān)信息,讓他們參與到治療中來,使患者保持樂觀積極的心態(tài)，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

辯證施術(shù)

（1）予經(jīng)絡(luò)拍打，沿著足陽明胃經(jīng)、手陽明大腸經(jīng)。

（2）予四黃膏（黃芪、黃柏、黃連、大黃研份，配成膏狀）局部外敷，以達(dá)到消腫止痛預(yù)防靜脈炎。

（3）予紫草油中藥涂擦外涂尾骶部及肛周皮膚，以預(yù)防壓瘡。

（4）予穴位按摩濂泉、啞門、承漿、通里，促進(jìn)語言功能恢復(fù)。

辯證施藥

根據(jù)醫(yī)囑予以中藥湯劑餐后早晚分次溫服，服藥期間忌生冷寒涼食物，西醫(yī)以補(bǔ)氣養(yǎng)陰治療為原則。若伴惡心嘔吐者，服藥前予生姜擦舌。注意觀察有無胃腸道反應(yīng)、夜寐欠安，電解質(zhì)失衡等副作用。

辯證施膳

（1）飲食宜食滋補(bǔ)肝腎的食品，忌辛辣肥厚之品；如海參粥、山藥、香菇、枸杞、黑芝麻、黑豆等。

（2）宜五味得當(dāng)，不可偏食，避免暴飲暴食，尤其是飽餐高糖營(yíng)養(yǎng)。

（3）注意食品可口，易于消化吸收。針對(duì)該病人要少食多餐。給予一些利消化的食物。

辯證施教

（1）囑患者保持口腔清潔，餐后漱口，預(yù)防感染。教會(huì)患者學(xué)會(huì)病情的自我觀察：如精神、咳痰、夜寐、二便等情況。

（2）康復(fù)治療護(hù)理循序漸進(jìn)，勿操之過急，保持良肢位擺放。

（3）講解疾病及康復(fù)相關(guān)知識(shí)，增強(qiáng)患者信心，積極主動(dòng)配合治療。

（4）

加強(qiáng)患者心理護(hù)理，宣教患者多聽聽輕音樂，舒緩心情，多鼓勵(lì)。

辯證施養(yǎng)

（1）起居