不明原因暈厥直立傾斜試驗診斷價值

不明原因暈厥直立傾斜試驗診斷價值定義

暈厥(Syncope)：是指由于短暫全腦灌注下降導(dǎo)致的短暫意識喪失（transientlossofconsciousness，T-LOC），發(fā)作迅速、持續(xù)時間短，可自行完全恢復(fù)。暈厥的發(fā)病率住院病人：1~6%急診病人：3%年輕人：12~48%老年人：6%長期監(jiān)測時：23%復(fù)發(fā)率：30~45%暈厥病因復(fù)雜發(fā)作短暫猝死風(fēng)險潛在猝死的風(fēng)險一年內(nèi)心源性暈厥猝死率約24%非心源性暈厥及不明原因猝死率分別為6%暈厥檢查頸動脈竇按摩直立激發(fā)試驗主動直立和直立傾斜試驗心電圖監(jiān)測電生理檢查三磷酸腺苷實驗影像學(xué)檢查運動試驗心導(dǎo)管檢查精神評估神經(jīng)評估檢查繁多患者花費巨大不明原因暈厥70%的暈厥患者暈厥的病因不明確不明原因明確病因神經(jīng)科醫(yī)生心臟科醫(yī)生直立傾斜試驗(head-uptilttest，HUT）1932年Lewis首次提出血管迷走性暈厥(vasovagalsyncope,VVS)的概念1945年Allen開始利用直立傾斜試驗對誘發(fā)的直立加壓反應(yīng)進(jìn)行生理及病理生理機制的研究1986年Kenny首次報告將其用于評價不明原因暈厥。直立傾斜試驗誘發(fā)VVS的機制平臥位迅速轉(zhuǎn)為頭高斜位約3000ml血液積于下半身，靜脈回流減少，心室充盈血容量快速下降減少了與腦干迷走背核直接聯(lián)系的心室后下壁機械受體（C纖維）的激活，反射性地增加了交感輸出心跳加快，周圍血管阻力增高心率增快，舒張壓升高，收縮壓輕度升高體位直立的正常反應(yīng)60°－80°直立傾斜試驗誘發(fā)VVS的機制心室充盈下降心室強烈收縮激活C纖維，傳遞沖動到腦干迷走中樞迷走神經(jīng)活性加強，反射性地抑制交感神經(jīng)VVS患者適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：

(1)適用于病史、臨床檢查、適當(dāng)?shù)纳窠?jīng)、心血管檢查沒有確定診斷的反復(fù)暈厥發(fā)作的患者。

(2)適用于僅有一次暈厥，但發(fā)作時造成持續(xù)損傷或在駕車時發(fā)作者。

(3)適用于老年不明原因暈倒患者。禁忌癥：

(1)嚴(yán)重主動脈瓣狹窄或左室流出道狹窄患者。

(2)重度二尖瓣狹窄患者。

(3)冠狀動脈近端嚴(yán)重狹窄患者。

(4)嚴(yán)重腦血管疾病的暈厥患者。設(shè)備、監(jiān)護及環(huán)境1.具有腳踏板和加固帶2.傾斜角度0°～90°3.起降速度10～15s內(nèi)60°～80°持續(xù)監(jiān)測血壓和心率變化心肺復(fù)蘇設(shè)備光線暗淡,、溫度適宜,安靜的環(huán)境患者準(zhǔn)備為避免心血管活性藥對自主神經(jīng)的影響，應(yīng)停用藥物5個半衰期以上并停用咖啡、茶及酒等影響自主神經(jīng)功能的飲食；受試前禁食2小時以上以避免餐后所致低血壓；仰臥休息20-45min，如需注射藥物可適當(dāng)延長休息時間（可能會增加假陽性率）；患者應(yīng)安全的固定于檢查床上，以防止患者試驗時虛脫或暈厥時受傷；讓患者詳細(xì)了解檢查過程；檢查時盡量避免下肢活動使血液最大程度淤滯于下肢；傾斜角度和持續(xù)時間：傾斜角度和持續(xù)時間是決定直立傾斜試驗有效性最重要的二個因素。可用的數(shù)據(jù)顯示傾斜60-80°可以產(chǎn)生足夠的體位性壓力并不增加假陽性率或陰性結(jié)果。09年歐洲心臟學(xué)會推薦傾斜角為60-70°，持續(xù)時間為30-45min最佳，時間過長則會由于患者不耐受而增加假陽性率。藥物激發(fā)試驗1異丙腎上腺素：外源性兒茶酚胺可以激發(fā)暈厥的發(fā)生，但大劑量應(yīng)用其特異性明顯下降2硝酸酯類藥物：擴張血管的作用可促進(jìn)暈厥的發(fā)生。硝酸甘油舌下含服可使試驗敏感性提高至51%～81%，而特異性為85%～94%3其他激發(fā)藥物：內(nèi)源性核苷酸、滕喜龍和氯丙咪嗪也可用于加快直立傾斜試驗的進(jìn)行，但在廣泛使用前還需進(jìn)一步的評估和驗證

患者在基礎(chǔ)直立傾斜試驗中未能誘發(fā)血管迷走神經(jīng)性暈厥可行藥物激發(fā)試驗。

直立傾斜試驗的年齡要求

理論上可耐受長時間站立的患者不論年齡大小都可進(jìn)行該檢查，據(jù)報道最年輕的患者3歲。兒童和老年患者的適應(yīng)癥、禁忌癥和方法相同，但兒童注射異丙腎上腺素劑量不應(yīng)超過0.03ug/kg老齡患者注射異丙腎上腺素應(yīng)注意其患有的其他疾病和異丙腎上腺素的副作用。從近期的試驗來看老年患者對硝酸甘油激發(fā)試驗?zāi)褪苄院谩ｊ栃耘袛鄻?biāo)準(zhǔn)

實驗進(jìn)行中患者出現(xiàn)暈厥或頭暈、惡心、黑朦等先兆,同時伴有下列表現(xiàn)之一者為陽性反應(yīng):(1)收縮壓下降至<10.67kPa(80mmHg)和舒張壓下降至<6.67kPa(50mmHg)或平均動脈壓下降25%以上;(2)顯著的竇性心動過緩,心率<50次/min;(3)竇性靜止≥3s;(4)交界性心律(包括逸搏心律及加速性自主心律)。有的患者即使未到此標(biāo)準(zhǔn),已出現(xiàn)暈厥或接近暈厥癥狀仍判斷為陽性,僅有血壓或/和心率下降,而無暈厥不能判斷陽性結(jié)果。特異性和敏感性

采用60-70°傾斜角試驗的特異性可達(dá)90%,敏感性在32-85%，中位數(shù)接近于上線。這些數(shù)字顯示直立傾斜試驗對暈厥的診斷作用恰似只用十二導(dǎo)心電圖和運動耐力試驗對冠心病的診斷作用。=+暈厥冠心病結(jié)果的可重復(fù)性

存在一定的矛盾長期（1天到4年）可重復(fù)性為62-85%，但有一例以1天為周期的試驗顯示其可重復(fù)性僅為35%。短期（30min）可重復(fù)性為67-87%。血管迷走神經(jīng)性暈厥的分類

分型分類1型：混合型暈厥時心室率≥40bpm，或心率<40bpm的時間<10s，伴或不伴<3s的心臟停搏。心率減慢之前出現(xiàn)血壓下降。2A型：心臟抑制型暈厥時心室率<40bpm并持續(xù)10s以上，或>3s的心臟停搏，心率減慢之前出現(xiàn)血壓下降。2B型：心臟抑制型暈厥時心率下降，心室率<40bpm并持續(xù)10s以上，或>3s的心臟停搏。在心率快速減慢的同時或之后出現(xiàn)血壓下降，收縮壓<80mmHg。3型：單純血管抑制型：在暈厥時，心率從峰值下降<10％。血壓下降促進(jìn)暈厥的發(fā)生。特例1—變時功能不良：在直立傾斜試驗過程中心率沒有增快（較傾斜前心率增加<10％）。特例2—心率過度增快：頸動脈竇過敏時在直立體位起始時以及暈厥前的整個過程心率異常增快（>130bpm）。混合型（激發(fā)試驗）單純血管抑制型（激發(fā)試驗）直立傾斜試驗時患者暈厥

可以診斷為血管迷走神經(jīng)性暈厥嗎？應(yīng)用直立傾斜試驗配合其他檢查

對不明原因暈厥的進(jìn)一步診斷Title過度通氣性暈厥精神性暈厥體位性心動過速直立性低血壓頸動脈竇過敏鑒別診斷痙攣性暈厥和癲癇

對于檢查時暈厥但不符合陽性反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)的患者還應(yīng)配合其他檢查，可對其他多種不明原因暈厥進(jìn)行鑒別診斷。應(yīng)用直立傾斜試驗配合其他檢查

對不明原因暈厥的進(jìn)一步診斷

傾斜試驗時暈厥

血壓心率正常腦電圖正常腦血流圖正常極特殊的表現(xiàn)突然地、夸張的暈厥恢復(fù)時間延長恢復(fù)后定向力障礙++=精神性暈厥應(yīng)用直立傾斜試驗配合其他檢查

對不明原因暈厥的進(jìn)一步診斷低碳酸刺激腦動脈血管收縮導(dǎo)致過度通氣性暈厥

傾斜試驗時暈厥+血氣分析示低碳酸血癥堿中毒或呼氣末二氧化碳分壓下降=應(yīng)用直立傾斜試驗配合其他檢查

對不明原因暈厥的進(jìn)一步診斷體位性心動過速傾斜試驗時暈厥+頭暈、疲勞、不耐受運動及先兆暈厥等癥狀血壓未明顯下降10分鐘內(nèi)心率增加≥30次/min或心率最大值超過120次/min+=體位性心動過速：以顯著的持續(xù)的心動過速為特征應(yīng)用直立傾斜試驗配合其他檢查

對不明原因暈厥的進(jìn)一步診斷直立性低血壓直立傾斜試驗角度為60+3分鐘內(nèi)收縮壓下降20mmHg或舒張壓下降10mmHg=應(yīng)用直立傾斜試驗配合其他檢查

對不明原因暈厥的進(jìn)一步診斷鑒別診斷痙攣性暈厥和癲癇血管迷走神經(jīng)性暈厥尤其在伴有慢心率長間歇時也可表現(xiàn)為四肢無意識的抽搐，易被誤診為癲癇。對于發(fā)作時間短、恢復(fù)迅速及缺少發(fā)作后癥狀和體征的患者應(yīng)在行直立傾斜試驗的同時行腦電圖檢查。應(yīng)用直立傾斜試驗配合其他檢查

對不明原因暈厥的進(jìn)一步診斷頸動脈竇過敏（carotidsinushypersensitivity）：頸動脈竇輕微的受壓引起的迷走神經(jīng)的過度興奮，使竇性心動過緩、竇性停搏或房室傳導(dǎo)阻滯，而導(dǎo)致暈厥發(fā)作。

31%不明原因暈厥伴頸動脈竇過敏患者只在傾斜角度為70°時發(fā)生陽性反應(yīng)，一部分患者仰臥位按摩頸動脈竇無反應(yīng)而在直立傾斜試驗時按摩頸動脈竇為陽性反應(yīng)。ThankYou!藥物影響

患者在基礎(chǔ)直立傾斜試驗中未能誘發(fā)血管迷走神經(jīng)性