危重病人護(hù)理講義

危重病人護(hù)理講義

一例病理性骨折病人的

護(hù)理查房

第一頁(yè)，共29頁(yè)。

什么叫病理性骨折

病理性骨折(pathological

fracture)是指已有病變的骨，在通常不足以引起骨折的外力作用下發(fā)生的骨折，或沒(méi)有任何外力而發(fā)生的自發(fā)性骨折。第二頁(yè)，共29頁(yè)。

病因：

骨的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤是病理性骨折最常見(jiàn)的原因，特別是溶骨性的原發(fā)或轉(zhuǎn)移性骨腫瘤。原發(fā)性骨腫瘤如多發(fā)性骨髓瘤、骨巨細(xì)胞瘤與溶骨性成骨肉瘤等；屬于轉(zhuǎn)移性骨腫瘤的如轉(zhuǎn)移性腎癌、乳腺癌、肺癌、甲狀腺癌與神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。不少原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性骨腫瘤有時(shí)因病理性骨折后才被發(fā)現(xiàn)。第三頁(yè)，共29頁(yè)。

病因

骨質(zhì)疏松老年、各種營(yíng)養(yǎng)不良和內(nèi)分泌等因素可引起全身性骨質(zhì)疏松，表現(xiàn)為骨皮質(zhì)萎縮變薄，骨小梁變細(xì)、數(shù)量減少。主要影響脊椎骨、股骨頸、掌骨等。老年尤其是絕經(jīng)后老年婦女胸、腰椎壓縮性骨折，股骨頸、肱骨上端與橈骨下端骨折較為多見(jiàn)。肢體癱瘓、長(zhǎng)期固定或久病臥床等可引起局部廢用性骨質(zhì)疏松而造成骨折。第四頁(yè)，共29頁(yè)。

病因

內(nèi)分泌紊亂由甲狀旁腺腺瘤或增生引起的甲狀旁腺功能亢進(jìn)，可導(dǎo)致骨的脫鈣與大量破骨細(xì)胞堆積，骨小梁為纖維組織所取代。此時(shí)雖有新骨形成，但只能形成纖細(xì)的編織骨或非鈣化的類骨組織，而極易發(fā)生多發(fā)性病理性骨折。第五頁(yè)，共29頁(yè)。

病因

骨的發(fā)育障礙有多種屬于這類的先天性骨疾患可以引起病理性骨折。例如先天性成骨不全，為一種常染色體顯性遺傳性疾病，在胎兒或兒童時(shí)期發(fā)病，乃由于先天性間充質(zhì)發(fā)育缺陷，不易分化為骨母細(xì)胞，同時(shí)骨母細(xì)胞合成骨基質(zhì)中Ⅰ型膠原纖維障礙，因此長(zhǎng)骨骨皮質(zhì)很薄，骨細(xì)而脆，極易發(fā)生多發(fā)性病理性骨折，故又稱為脆性骨綜合征。而骨折后新形成的骨痂為軟骨性，或?yàn)槔w維性，難以發(fā)生骨化。第六頁(yè)，共29頁(yè)。

癥狀體征1：休克

2：軟組織傷

3：出血

4：骨折第七頁(yè)，共29頁(yè)。

檢查1：體檢

2：X線檢查除正、側(cè)位X線攝片外，尚應(yīng)根據(jù)傷情拍攝特殊體位相，如開(kāi)口位(上頸椎損傷)、動(dòng)力性側(cè)位(頸椎)、軸位(舟狀骨、跟骨等)和切線位(髕骨)等。復(fù)雜的骨盆骨折或疑有椎管內(nèi)骨折者，尚應(yīng)酌情行體層片或CT檢查。第八頁(yè)，共29頁(yè)。

并發(fā)癥1：休克嚴(yán)重創(chuàng)傷，病理性骨折引起大出血或重要器官損傷2：脂肪拴塞綜合癥3：重要內(nèi)臟器官損傷（肝、脾、肺、直腸）4：重要周圍組織損傷（血管、神經(jīng)）5：骨筋膜室綜合癥6：脊髓損傷：為脊柱病理性骨折和脫位的嚴(yán)重并發(fā)癥，多見(jiàn)于脊椎頸段和胸腰段。出現(xiàn)損傷平面以下的截癱，雖有不少關(guān)于脊髓損傷再生的研究，尚未取得突破性進(jìn)展，脊髓損傷所致的截癱可導(dǎo)致終身殘廢。

第九頁(yè)，共29頁(yè)。

治療

1、明確病因。對(duì)有明確病因如甲狀旁腺功能亢進(jìn)、骨質(zhì)疏松癥等且可治療者，應(yīng)針對(duì)原發(fā)病因進(jìn)行治療。

2、對(duì)局部良性腫瘤所致者，可行腫瘤切除（或刮除）加植骨術(shù)，腫瘤范圍廣泛者則需行截除術(shù)，并酌情考慮修補(bǔ)性手術(shù)。

3、因惡性腫瘤所致者，如全身無(wú)轉(zhuǎn)移，可根據(jù)腫瘤的性質(zhì)、病程、分期與全身與局部情況酌情行廣泛性或根治性手術(shù)。對(duì)已有全身轉(zhuǎn)移者，可考慮選用藥物或放射療法，局部予以適當(dāng)固定，以減少患者痛苦。

4、因成骨不全、畸形性骨炎等疾病所致者，局部以非手術(shù)療法為主。如施行手術(shù)治療，則應(yīng)充分考慮由于骨質(zhì)本身結(jié)構(gòu)異常和整個(gè)肢體畸形所帶來(lái)的困難。第十頁(yè)，共29頁(yè)。病史資料：

患者鄧金芳，女，48歲，因3個(gè)月前出現(xiàn)無(wú)明顯誘因腰背部酸脹不適就診，門診以胸七占位性病變收入院。2011年5月20日12：00

患者因胸七椎體占位性病變平診入院，行入院介紹，指導(dǎo)患者臥床休息，介紹各項(xiàng)檢查的目的與注意事項(xiàng)，各項(xiàng)標(biāo)本的留取方法，患者表示理解。測(cè)T：36.5度，P：72次/分，R：19次/分，BP：135/80mmHg。第十一頁(yè)，共29頁(yè)。影像學(xué)資料：第十二頁(yè)，共29頁(yè)。護(hù)理問(wèn)題：恐懼焦慮-擔(dān)心手術(shù)預(yù)后有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者情緒穩(wěn)定護(hù)理措施：1：做好入院宣教，介紹環(huán)境和病友，消除陌生感。2：講解疾病的治療方法與預(yù)后，消除病人的疑慮。3：做治療時(shí)向病人解釋清楚，做特殊檢查時(shí)，有醫(yī)護(hù)人員陪同。4：教會(huì)病人放松技巧，如深呼吸，放松全身肌肉聽(tīng)音樂(lè)等。效果評(píng)價(jià)：病人焦慮恐懼明顯減輕第十三頁(yè)，共29頁(yè)。2011年6月2日18：30

患者今日在全麻下行胸椎病變切除加植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中輸液1600ml，輸血1200ml，尿量700ml，現(xiàn)返回病房，患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，呼吸平穩(wěn)，傷口敷料清潔干燥，置一根引流管接引流袋，引流出血性液體約20ml，留置尿管，尿液正常，妥善固定各種管路，給予氧氣吸入2升/分，心電監(jiān)護(hù)，心率82次/分，呼吸20次/分，血壓125/73mmHg，氧飽和度97%?；颊唠p下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)無(wú)，告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑應(yīng)用脫水、激素沖擊治療，向患者家屬講解術(shù)后有關(guān)注意事項(xiàng)，其理解。

第十四頁(yè)，共29頁(yè)。

潛在并發(fā)癥-有截癱的危險(xiǎn)預(yù)期目標(biāo)：患者未出現(xiàn)并發(fā)癥護(hù)理措施：1密切觀察患者的生命體征和病情變化。2密切觀察患者四肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況。3觀察引流管是否通暢，引流液的顏色，性質(zhì)和量。4觀察患者傷口局部有無(wú)滲血、血腫。5觀察患者用藥后的反應(yīng)與效果。第十五頁(yè)，共29頁(yè)。2011年6月3日8：00

患者急診在全麻下行胸椎探查加血腫清除術(shù)，現(xiàn)返回病房，意識(shí)清楚，呼吸平穩(wěn)，傷口敷料清潔干燥，置一根引流管接引流袋，引流出血性液體約50ml，尿管通暢，尿液正常，妥善固定各種管路，給予氧氣吸入2升/分，心電監(jiān)護(hù)，心率112次/分，呼吸19次/分，血壓117/79mmHg，氧飽和度95%，患者胸部平面以下感覺(jué)運(yùn)動(dòng)無(wú)，已告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑密切觀察病情，向家屬講解注意事項(xiàng)，家屬表示理解配合。第十六頁(yè)，共29頁(yè)。疼痛-與手術(shù)切口有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：疼痛明顯減輕護(hù)理措施：1：鼓勵(lì)病人訴說(shuō)疼痛的感受，給予心理安慰與精神支持。2：各種操作應(yīng)準(zhǔn)確輕柔，避免給病人增加痛苦，合理安排治療時(shí)間。3：教會(huì)病人放松技巧，學(xué)會(huì)轉(zhuǎn)移注意力。4：密切觀察疼痛的程度，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛劑，并觀察療效與副作用。5：盡可能地滿足患者對(duì)舒適的需要，如幫助變換體位，減少壓迫；做好各項(xiàng)清潔衛(wèi)生護(hù)理；保持室內(nèi)環(huán)境舒適等。效果評(píng)價(jià)：患者疼痛得到明顯緩解或沒(méi)有疼痛。第十七頁(yè)，共29頁(yè)。清理呼吸道低效-與患者痰液粘稠，不易咳出有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者能夠與時(shí)排除痰液，呼吸道通暢。護(hù)理措施：1：每日通風(fēng)兩次，保持室內(nèi)空氣清新，溫度、濕度適宜。2：給予營(yíng)養(yǎng)豐富，清談易消化的飲食，忌辛辣，有刺激的食物，指導(dǎo)多飲水，保持口腔清潔，使口腔濕潤(rùn)，舒適。3：指導(dǎo)患者深呼吸、有效咳嗽和咳痰，經(jīng)常變換體位，輕叩背部，痰液粘稠不易咳出配合霧化治療或氧療，保持呼吸道通暢。4：床邊備吸痰器，必要時(shí)備氣管插管、氣管切開(kāi)包。效果評(píng)價(jià)：患者呼吸道通暢。第十八頁(yè)，共29頁(yè)。

皮膚完整性受損的危險(xiǎn)-與術(shù)后臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：皮膚完好，無(wú)壓瘡發(fā)生護(hù)理措施：1：保持皮膚清潔干燥，經(jīng)常更換病員服和床單，避免潮濕和排泄物的刺激。2：指導(dǎo)患者預(yù)防壓瘡的意義和方法，使用氣墊床減壓，行軸線翻身，2-4小時(shí)一次，預(yù)防性按摩受壓部位。3：保持床單元平整無(wú)皺褶，使病人舒適。效果評(píng)價(jià)：患者皮膚清潔未發(fā)生壓瘡第十九頁(yè)，共29頁(yè)。2011年6月5日13:00

患者訴腹部不適，脹氣，通知醫(yī)生，給予留置胃管，持續(xù)胃腸減壓，安慰患者，妥善固定減壓裝置，告知注意事項(xiàng)，患者表示理解，觀察患者病情變化。已告病重。第二十頁(yè)，共29頁(yè)。潛在并發(fā)癥-消化功能異常：與癱瘓和腸蠕動(dòng)減慢有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者腹脹明顯減輕護(hù)理措施:1：指導(dǎo)患者禁飲食的意義，協(xié)助患者經(jīng)常更換臥位。2：搖高患者床頭，指導(dǎo)患者順時(shí)針環(huán)形按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動(dòng)。3：遵醫(yī)囑采取胃腸減壓、灌腸、或者肛管排氣等方法減輕腹脹，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，并密切觀察治療效果。4：給予心理護(hù)理，減輕患者緊張情緒。效果評(píng)價(jià)：患者腹脹明顯減輕。

第二十一頁(yè)，共29頁(yè)。2011年6月9日9:00

患者精神差，醫(yī)囑告病危，制定護(hù)理計(jì)劃，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療護(hù)理措施。第二十二頁(yè)，共29頁(yè)。有潛在性威脅存在-與疾病有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者生命體征穩(wěn)定、病情變化能得到與時(shí)治療護(hù)理措施：1：密切觀察患者生命體征和病情變化，發(fā)現(xiàn)異常與時(shí)通知醫(yī)生。2：遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)治療給藥措施，并觀察效果和不良反應(yīng)，按要求準(zhǔn)確記錄。3：遵醫(yī)囑準(zhǔn)確記錄出入量。4：對(duì)患者提供基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如管路護(hù)理、氣道護(hù)理、壓瘡護(hù)理等。5：保持患者舒適功能位，對(duì)患者的病情嚴(yán)格進(jìn)行床邊交接班，保證對(duì)患者護(hù)理的連續(xù)性。6：備好急救藥品和物品，使之處于備用狀態(tài)。效果評(píng)價(jià)：患者生命體征穩(wěn)定第二十三頁(yè)，共29頁(yè)。2011年6月10日10:00

患者腹脹有所減輕，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化流食，避免產(chǎn)氣食物，經(jīng)常床上更換臥位，配合腹部順時(shí)針環(huán)形按摩，患者表示理解配合。第二十四頁(yè)，共29頁(yè)。2011年6月10日10:00

患者腹脹有所減輕，遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡易消化流食，避免產(chǎn)氣食物，經(jīng)常床上更換臥位，配合腹部順時(shí)針環(huán)形按摩，患者表示理解配合。第二十五頁(yè)，共29頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與腹脹、腹部不適有關(guān)

預(yù)期目標(biāo)：患者能保證營(yíng)養(yǎng)攝入，體重未下降

護(hù)理措施：1：患者病室清潔，空氣清新，盡量減少不良刺激，保證環(huán)境安靜，舒適。

2：增加營(yíng)養(yǎng)，給病人提供舒適的進(jìn)餐環(huán)境，餐前協(xié)助患者進(jìn)行口腔護(hù)理，促進(jìn)食欲。

3：指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、清淡易消化的食物。

4：必要時(shí)，遵醫(yī)囑行靜脈高營(yíng)養(yǎng)治療。

5：多關(guān)心病人，給予其心理支持。

效果評(píng)價(jià)：患者營(yíng)養(yǎng)攝入均衡

第二十六頁(yè)，共29頁(yè)。2011年6月11日17:00

患者生命體征穩(wěn)定，醫(yī)囑停止告病危，講解疾病知識(shí)，給予康復(fù)指導(dǎo)，其理解。第二十七頁(yè)，共29頁(yè)。潛在并發(fā)癥-與長(zhǎng)期臥床有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：無(wú)并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理措施：1：根據(jù)患者的具體情況，制定壓瘡管理計(jì)劃，預(yù)防壓瘡發(fā)生。2：