抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第一頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

正確合理應(yīng)用抗菌藥物是提高療效、降低不良反應(yīng)發(fā)生率以及減少或減緩細(xì)菌耐藥性發(fā)生的關(guān)鍵?？咕幬锱R床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：(1)有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理。第二頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一抗菌藥物治療性應(yīng)用

的基本原則

第三頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物

根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物；由真菌、結(jié)核分枝桿菌、非結(jié)核分枝桿菌、支原體、衣原體、螺旋體、立克次體及部分原蟲(chóng)等病原微生物所致的感染亦有指征應(yīng)用抗菌藥物。缺乏細(xì)菌及上述病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。

第四頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一

二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及細(xì)菌藥

物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類(lèi)及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感或耐藥，即細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)藥敏)的結(jié)果而定。危重患者在未獲知病原菌及藥敏結(jié)果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場(chǎng)所、原發(fā)病灶、基礎(chǔ)疾病等推斷最可能的病原菌，并結(jié)合當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥狀況先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。

第五頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥

各種抗菌藥物的特點(diǎn)不同，因此各有不同的臨床適應(yīng)證。藥效學(xué)(抗菌譜和抗菌活性)人體藥代動(dòng)力學(xué)(吸收、分布、代謝和排出過(guò)程)第六頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一四、抗菌藥物治療方案制訂原則

綜合根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案。治療方案包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。

第七頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一（一）品種選擇根據(jù)病原菌種類(lèi)及藥敏結(jié)果選用抗菌藥物。第八頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一（二）給藥劑量按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥治療重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到的部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等），抗菌藥物劑量宜較大（治療劑量范圍高限）；治療單純性下尿路感染時(shí)，由于多數(shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量（治療劑量范圍低限）。

第九頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一（三）給藥途徑

1.輕癥(口服)重癥感染、全身性感染(靜脈給藥)

2.治療全身性感染或臟器感染時(shí)應(yīng)避免局部應(yīng)用抗菌藥物（吸收少，難達(dá)有效濃度，易過(guò)敏，易耐藥）。少數(shù)情況應(yīng)用：中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染同時(shí)鞘內(nèi)給藥；包裹性厚壁膿腫眼科感染某些皮膚表層及口腔、陰道等黏膜表面的感染

第十頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一（四）給藥次數(shù)根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其他β內(nèi)酰胺類(lèi)、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。

第十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一（五）療程

抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，特殊情況，妥善處理。但是，敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。

第十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一（六）抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用指征單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。

1.原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。

2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。

3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。

4.需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。

5.由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)將毒性大的抗菌藥物劑量減少。第十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用

的基本原則

第十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一一、內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥1.用于預(yù)防一種或兩種特定病原菌入侵體內(nèi)引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何細(xì)菌入侵，則往往無(wú)效。

2.

預(yù)防在一段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的感染可能有效；長(zhǎng)期預(yù)防用藥，常不能達(dá)到目的。

3.患者原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預(yù)防用藥可能有效。原發(fā)疾病不能治愈或緩解者(如免疫缺陷者)，預(yù)防用藥應(yīng)盡量不用或少用。對(duì)免疫缺陷患者，宜嚴(yán)密觀察其病情，一旦出現(xiàn)感染征兆時(shí)，在送檢有關(guān)標(biāo)本作培養(yǎng)同時(shí)，首先給予經(jīng)驗(yàn)治療。

4.通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。

第十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一二、外科手術(shù)預(yù)防用藥

目的：預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。

基本原則：根據(jù)手術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。清潔手術(shù)（范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、涉及重要臟器、）異物植入、高齡或免疫缺陷者等）清潔-污染手術(shù)

污染手術(shù)

第十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法為預(yù)防術(shù)后切口感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌（以下簡(jiǎn)稱(chēng)金葡菌）選用藥物。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類(lèi)選用，如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對(duì)大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物。選用的抗菌藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。

第十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一給藥方法：清潔手術(shù)：在術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(>1500ml)，可手術(shù)中給予第2劑。抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(<2小時(shí))的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。清潔-污染手術(shù)：預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)。污染手術(shù)：可依據(jù)患者情況酌量延長(zhǎng)。對(duì)手術(shù)前已形成感染者，抗菌藥物使用時(shí)間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。

第十八頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一抗菌藥物在特殊病理、生理狀況患者中應(yīng)用的基本原則

第十九頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一一、腎功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用

第二十頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一（一）基本原則

1.盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時(shí)，必須調(diào)整給藥方案。

2.根據(jù)感染的嚴(yán)重程度、病原菌種類(lèi)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果等選用無(wú)腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。

3.根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。

第二十一頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一（二）抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整根據(jù)抗菌藥物體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)及其腎毒性調(diào)整方案

1.主要由肝膽系統(tǒng)排泄或由肝臟代謝，或經(jīng)腎臟和肝膽系統(tǒng)同時(shí)排出的抗菌藥物用于腎功能減退者，維持原治療量或劑量略減。

2.主要經(jīng)腎排泄，藥物本身并無(wú)腎毒性，或僅有輕度腎毒性的抗菌藥物，腎功能減退者可應(yīng)用，但劑量需適當(dāng)調(diào)整。

3.腎毒性抗菌藥物避免用于腎功能減退者，如確有指征使用該類(lèi)藥物時(shí)，需進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，據(jù)以調(diào)整給藥方案，達(dá)到個(gè)體化給藥；也可按照腎功能減退程度(以?xún)?nèi)生肌酐清除率為準(zhǔn))減量給藥，療程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者腎功能。

第二十二頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一二、

肝功能減退患者抗菌藥物的應(yīng)用

第二十三頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一1.主要由肝臟清除的藥物，肝功能減退時(shí)清除明顯減少，但并無(wú)明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，肝病時(shí)仍可正常應(yīng)用，但需謹(jǐn)慎，必要時(shí)減量給藥，治療過(guò)程中需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能。紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素屬此類(lèi)。

第二十四頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一2.藥物主要經(jīng)肝臟或有相當(dāng)量經(jīng)肝臟清除或代謝，肝功能減退時(shí)清除減少，并可導(dǎo)致毒性反應(yīng)的發(fā)生，肝功能減退患者應(yīng)避免使用此類(lèi)藥物，氯霉素、利福平、紅霉素酯化物等屬此類(lèi)。

第二十五頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一3.藥物經(jīng)肝、腎兩途徑清除，肝功能減退者藥物清除減少，血藥濃度升高，同時(shí)有腎功能減退的患者血藥濃度升高尤為明顯，但藥物本身的毒性不大。嚴(yán)重肝病患者，尤其肝、腎功能同時(shí)減退的患者在使用此類(lèi)藥物時(shí)需減量應(yīng)用。經(jīng)腎、肝兩途徑排出的青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)均屬此種情況。

第二十六頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一4.藥物主要由腎排泄，肝功能減退者不需調(diào)整劑量。氨基糖苷類(lèi)抗生素屬此類(lèi)。

第二十七頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一三、老年患者抗菌藥物的應(yīng)用

第二十八頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一老年人特點(diǎn)組織器官呈生理性退行性變免疫功能也漸減退第二十九頁(yè)，共三十二頁(yè)，編輯于2023年，星期一老年人腎功能呈生理性減退，按一般常用量接受主要經(jīng)腎排出的抗菌藥物時(shí)，由于藥物自腎排出減少，導(dǎo)致在體內(nèi)積蓄，血藥濃度增高，容易有藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。因此老年患者，尤其是高齡患者接受主要自腎排出的抗菌藥物時(shí)，應(yīng)按輕度腎功能減退情況減量給藥，可用正常治療量的2/3～1/2。青霉素類(lèi)、頭孢菌素類(lèi)和其他β內(nèi)酰胺