危重病人護(hù)理課件

危重病人護(hù)理課件2感謝您的合作

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雷楓琴如何護(hù)理危重病人

案例分析值班護(hù)士小劉接急診科電話通知，給該科收治一名危重病人問一、什么是危重病人？二、危重病人的特點(diǎn)？你看到了什么？危重癥患者生命體征不穩(wěn)定，病情變化快，兩個(gè)以上的器官系統(tǒng)功能不穩(wěn)定，減退或衰竭病情發(fā)展可能會(huì)危及到病人生命。2023/3/225DBCA重、忙、險(xiǎn)、雜營養(yǎng)狀況差，自身免疫力低下各種侵入性操作多病情危重、復(fù)雜、變化快監(jiān)護(hù)導(dǎo)線多，留置導(dǎo)管多危重病人的特點(diǎn)一、危重病人的病情觀察二、危重病人的護(hù)理要點(diǎn)三、危重病人安全隱患及并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理學(xué)習(xí)內(nèi)容

案例分析十分鐘后急診科護(hù)士護(hù)送病人到達(dá)病房,護(hù)士小劉接診患者問怎樣進(jìn)行病情觀察？病情觀察的內(nèi)容？一、病情觀察㈠觀察意義：通過觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，提供相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，促進(jìn)病人康復(fù)。㈡觀察方法：1.直接法：視診、聽診、觸診、叩診、嗅覺、詢問、思考。2.間接法：與醫(yī)生、家屬交流、閱讀病歷等、借助儀器。㈢觀察內(nèi)容：結(jié)合日常工作隨時(shí)觀察通過經(jīng)常巡視病房主動(dòng)觀察對(duì)重點(diǎn)觀察對(duì)象重點(diǎn)觀察病情觀察的內(nèi)容1.一般情況的觀察；2.生命體征的觀察3.特殊系統(tǒng)的觀察；4.心理狀態(tài)的觀察；5.特殊檢查或藥物治療的觀察。發(fā)育與體型飲食與營養(yǎng)面容與表情體位姿勢(shì)與步態(tài)睡眠皮膚與粘膜嘔吐物分泌物、排泄物

（一）一般情況的觀察觀察TPRBP體溫低于35℃或突然升高達(dá)40℃以上脈搏＜60次/min或＞140次/min

出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀等出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人＞40次/min或＜8次/min舒張壓持續(xù)＞95mmHg以上或收縮壓持續(xù)＜90mmHg以下或血壓時(shí)高時(shí)低（二）、生命體征的觀察

+疼痛評(píng)估（三）特殊系統(tǒng)的觀察

意識(shí)是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)正常人意識(shí)清楚……正常人

凡能影響大腦功能的疾病，均會(huì)引起不同程度的意識(shí)改變，這種狀態(tài)稱為意識(shí)障礙。

意識(shí)障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達(dá)能力減退等意識(shí)障礙

一般可分為：

嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷:淺昏迷、深昏迷意識(shí)障礙的程度1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察嗜睡

程度最輕的意識(shí)障礙；病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)；可被輕度刺激或語言喚醒；醒后能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍；

停止刺激后又入睡。

較嗜睡深的一種意識(shí)障礙；思維和語言不連貫；患者的時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力發(fā)生障礙；可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂。意識(shí)模糊昏睡

病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒；在強(qiáng)烈刺激下可被喚醒；醒時(shí)答話含糊或答非所問；停止刺激后很快又入睡。淺昏迷

意識(shí)大部分喪失；無自主運(yùn)動(dòng)；聲、光刺激無反應(yīng)；疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng)；瞳孔對(duì)光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球運(yùn)動(dòng)可存在；

BP、P、R無明顯改變，可有大小便異常。深昏迷

意識(shí)完全喪失；對(duì)各種刺激全無反應(yīng)；深淺反射均消失；

BP、P、R有改變，大小便異常。格拉斯哥昏迷評(píng)分量表(GCS)

瞳孔

⑴正常瞳孔:瞳孔的大小與對(duì)稱性：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，位置居中，邊緣整齊，直徑為2-5mm.⑵異常瞳孔

<2mm—瞳孔縮小

<1mm—針尖樣瞳孔

>5mm—瞳孔散大散大縮小單側(cè)縮小不等大(3)對(duì)光反應(yīng)2、循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率＜60次/分，正常時(shí)見于運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠時(shí)，異?？梢娪陲B內(nèi)壓增高、血鉀高、洋地黃中毒等。HR＞100次/分，常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)。2）心律：為心臟跳動(dòng)的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動(dòng)。

心電圖表現(xiàn)如下：正常心電圖異常心電圖心房纖顫異常心電圖異常心電圖2

循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：A節(jié)律異常間歇脈脈搏短絀B強(qiáng)弱異常洪脈：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱、甲亢。細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全交替脈：強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，常見于心包積液、縮窄性心包炎。4）血壓2

循環(huán)系統(tǒng)的觀察5)中心靜脈壓/CVP：反映循環(huán)血量及右心功能。

正常值及臨床意義：CVP正常值5—12cmH20。CVP<2--5cmH20

提示右心房充盈欠佳或血容量不足。CVP>15--20cmH20

提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。CVP與BP變化的關(guān)系及處理CVPBP原因處理原則低低血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液低正常心收縮力良好，血容量不足適當(dāng)補(bǔ)液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相對(duì)過多強(qiáng)心劑、糾正酸中毒、擴(kuò)張血管高正常容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高擴(kuò)張血管正常低心功能不全或血容量不足補(bǔ)液試驗(yàn)中心靜脈插管的護(hù)理預(yù)防感染：保持導(dǎo)管通暢：加強(qiáng)輸液巡視，確保CVP導(dǎo)管銜接牢固可靠，防止脫管或空氣栓塞注意標(biāo)識(shí)醒目。你要掌握的３、呼吸系統(tǒng)的觀察1）深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。2）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。3）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。３、呼吸系統(tǒng)的觀察4)呼吸音異常干羅音：廣泛分布見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。濕羅音：多在吸氣時(shí)聽到，斷續(xù)而短暫。單側(cè)見于支擴(kuò)，肺炎、肺結(jié)核，雙側(cè)出現(xiàn)見于左心功能不全，急性肺水腫。5）動(dòng)脈血氧分壓

是肺換氣功能的重要指標(biāo)，正常值為90-100mmHg。

60-80mmHg為輕度缺氧

40-59mmHg為中度缺氧

＜40mmHg為重度缺氧6)血氧飽和度

正常值95-100%

4

、體溫的觀察1）體溫過高低熱37.3—380C中等熱38.1—390C高熱39.1—410C超高熱410C以上及時(shí)行降溫處理。2）體溫過低輕度32—350C中度30—320C重度300C以下致死溫度：23—250C馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。5

、泌尿系統(tǒng)的觀察1）常見的尿量異常多尿：24小時(shí)尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。應(yīng)注意①監(jiān)測(cè)血壓以防血容量不足;②監(jiān)測(cè)血鉀防止低鉀。少尿：24小時(shí)尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。見于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀防止高鉀血癥。無尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無尿者。應(yīng)及早進(jìn)行透析治療。2）常見的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。5、泌尿系統(tǒng)的觀察3）氣味新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時(shí)尿有爛蘋果味。4）酸堿反應(yīng)正常人尿液呈弱酸性，PH為。5）尿比重

正常成人尿比重波動(dòng)在之間。若尿比重經(jīng)常波動(dòng)在1.010左右，提示腎功能嚴(yán)重障礙。6）常見的排尿異常尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。6、血液系統(tǒng)的觀察觀察牙齦、鼻腔、針眼處有無持續(xù)出血。觀察有無嘔血、便血、咯血、血尿等。觀察皮膚有無出血點(diǎn)、瘀斑。血液系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、及毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)等檢查。7、水、電解質(zhì)、酸堿平衡觀察

準(zhǔn)確記錄出入量至關(guān)重要!8、消化系統(tǒng)的觀察有無惡心、嘔吐、嘔吐物的量或性狀。觀察腹部癥狀：有無腹脹、壓痛、反跳痛、大便次數(shù)及其性質(zhì)、腸鳴音變化情況。觀察肝脾有無腫大、腹水。胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液，提示應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。大便顏色觀察：

柏油樣便--提示上消化道出血，

陶土色--提示膽道梗阻

暗紅色血便--提示下消化道出血

果醬樣便--腸套疊、阿米巴痢疾

糞便表面有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂

白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂。

認(rèn)知能力的觀察情緒狀態(tài)的觀察壓力及應(yīng)對(duì)的觀察社會(huì)狀況的觀察（四）心理狀態(tài)的觀察

特殊檢查后的觀察：防止并發(fā)癥的發(fā)生；一些治療時(shí)對(duì)病人的觀察：觀察治療是否有效、有無并發(fā)癥；藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果及毒副反應(yīng)。（五）特殊檢查或藥物治療的觀察二、危重患者的護(hù)理要點(diǎn)勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤清醒患者:定時(shí)做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出?；杳曰颊?應(yīng)使患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。呼吸咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治療、吸痰等，預(yù)防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等（一）保持呼吸道通暢-重點(diǎn)二、危重患者的護(hù)理要點(diǎn)

（二）加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理

-保持患者良好的個(gè)人衛(wèi)生

-皮膚護(hù)理：防止褥瘡發(fā)生

-維持排泄功能

-保持肢體功能

-做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，防止墜積性肺炎

-注意患者安全

-保持導(dǎo)管通暢二、危重患者的護(hù)理要點(diǎn)（三）補(bǔ)充營養(yǎng)和水分（四）排便異常的護(hù)理尿潴留時(shí)，必要時(shí)刻留置尿管便秘時(shí)，用灌腸等方法幫助排便危重病人分解代謝增加，機(jī)體消耗大，應(yīng)注意補(bǔ)充水分和高營養(yǎng)支持（五）注意安全使用床欄、約束帶等，防止墜床或自行拔管對(duì)意識(shí)喪失、譫妄、躁動(dòng)的病人使用保護(hù)具防止摔傷二、危重患者的護(hù)理要點(diǎn)二、危重患者的護(hù)理要點(diǎn)危重病人身上有許多引流管，應(yīng)給予妥善固定，安全放置，保持通暢（六）保持引流管通暢（七）監(jiān)測(cè)生命體征若出現(xiàn)呼吸和心搏驟停時(shí)，立即派人通知醫(yī)生，并進(jìn)行人工呼吸或胸外心臟按壓(八）心理護(hù)理穩(wěn)定情緒，創(chuàng)造良好的環(huán)境加強(qiáng)溝通與交流，了解患者的心理反應(yīng)給予理解和支持，幫助患者適應(yīng)各種變化潛在的安全隱患醫(yī)囑執(zhí)行不及時(shí)或不準(zhǔn)確護(hù)理業(yè)務(wù)水平低、病情觀察不到位制度不健全或有章不循服務(wù)態(tài)度與溝通不良麻痹、麻木，盲目的輕信意外的發(fā)生如非計(jì)劃脫管、墜床等……你的護(hù)理安全嗎？三、危重病人安全隱患及并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理安全隱患管理的步驟安全隱患識(shí)別安全隱患評(píng)估安全隱患處理要做到安全，必須杜絕不安全因素，所以對(duì)于不安全的因素造成的風(fēng)險(xiǎn)我們采用三點(diǎn)應(yīng)對(duì)三、危重病人安全隱患及并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理預(yù)見性護(hù)理：是指護(hù)士運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行全面綜合的分析與判斷，提前預(yù)知存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，從而采取及時(shí)有效的護(hù)理措施，避免護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理質(zhì)量和患者的滿意度。危重患者的預(yù)見性護(hù)理沒有突然發(fā)生的病情變化，只有病情變化被突然發(fā)現(xiàn)！危重患者常見護(hù)理并發(fā)癥壓瘡誤吸非計(jì)劃性管道滑脫導(dǎo)管相關(guān)性感染下肢深靜脈血栓……

壓瘡的預(yù)見性護(hù)理

你留意過這些位置的皮膚情況嗎？2023/3/2250

壓瘡的預(yù)見性護(hù)理

加強(qiáng)危險(xiǎn)因素評(píng)估(壓瘡評(píng)估）嚴(yán)禁拖、拉、拽等動(dòng)作翻身，使用氣墊床必要時(shí)給予減壓貼覆蓋骨突處保持肛周及會(huì)陰部清潔、干燥加強(qiáng)營養(yǎng)，增加皮膚抵抗力誤吸的預(yù)見性護(hù)理可以這樣做鼻飼嗎？鼻飼管位置的確定床頭抬高30°~45°，將病人置于平臥位時(shí)請(qǐng)關(guān)閉鼻飼維持適當(dāng)套囊內(nèi)壓力定時(shí)監(jiān)測(cè)并回抽胃儲(chǔ)留操作前回抽胃液誤吸的預(yù)見性護(hù)理54藥物的使用吸引或纖支鏡下吸引清除口鼻、胃內(nèi)容物將頭偏向一側(cè)

必要時(shí)機(jī)械通氣是指來自胃、食管、口腔或鼻的物質(zhì)從咽進(jìn)入氣管的過程。誤吸的處理躁動(dòng)與病情觀察躁動(dòng)=不合作？躁動(dòng)=病情變化？躁動(dòng)與約束該不該約束？如何約束？注意問題？非計(jì)劃性拔管的預(yù)見性護(hù)理你是不是也是這樣對(duì)躁動(dòng)的患者？2023/3/2255非計(jì)劃性拔管的預(yù)見性護(hù)理加強(qiáng)非計(jì)劃拔管危險(xiǎn)因素評(píng)估妥善固定，標(biāo)識(shí)清楚，班班交接保護(hù)性約束每日評(píng)估導(dǎo)管留置的必要性，盡早拔管煩躁患者遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑適當(dāng)鎮(zhèn)靜心理護(hù)理，健康教育……VAP是這樣發(fā)生的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的預(yù)防體位？人工氣道暴露？無菌操作？冷凝水小杯？導(dǎo)管相關(guān)尿路感染的預(yù)見性護(hù)理尿路感染是這樣發(fā)生的