抗生素的選擇

關(guān)于抗生素的選擇第一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一首先要掌握不同抗生素的抗菌譜各種抗生素都有不同的作用特點，因此所選的藥物的抗菌譜務必使其與所感染的微生物相適應。例如青霉素的抗菌譜，主要包括一些球菌和革蘭氏陽性桿菌。鏈球是引起上呼吸道感染的重要病原菌，它對青霉素保持敏感，臨床應用首選青霉素。不能用青霉素的宜選擇紅霉素或第一代頭孢菌素而不宜用慶大霉素，因鏈球菌對氨基糖甙類抗生素常不敏感，因而無效。頭孢菌素為廣譜抗生素，但一、二、三代頭孢菌素的抗菌作用各有特點。對金黃色葡萄球菌，一代頭孢菌素作用最強；二代頭孢菌素次之；三代頭孢菌素較弱。但對陰性桿菌的作用則三代頭孢菌素明顯超過二代與一代頭孢菌素。因此金葡球感染不應首先三代頭孢菌素，應選用一代的頭孢噻吩或頭孢唑啉。第二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素致病菌對抗生素的敏感度不是固定不變的，一些易產(chǎn)生耐藥的細菌和金葡萄、綠膿桿菌、腸桿菌屬等近年對不少常用抗生素耐藥率增高。有報道北京地區(qū)金葡萄菌對紅霉素的耐藥率達60%～70%，紅霉素不能作為抗耐藥金葡菌的有效藥，只能作為備用藥物；羧芐青霉素、磺芐青霉素等抗綠桿菌作用也因細菌的敏感度下降而被酰尿類青霉素（呋芐青霉素、苯咪唑青霉素和氧哌嗪青霉素等）所取代。各種致病菌對不同抗菌藥的敏感性不同，相同菌種不同菌株對同一種抗生素的敏感性也有差異，加之抗生素的廣泛使用，使細菌耐藥性逐年有所增加，因此借助正確的藥敏結(jié)果，可以幫助臨床醫(yī)師正確選用抗菌藥物，增加臨床感染治療成功率。第三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一根據(jù)感染疾患的規(guī)律及其嚴重程度選擇抗生素重癥深部感染選擇菌作用強，血與組織濃度較高的抗生素。如早期金葡菌敗菌癥，頭孢噻吩與頭孢唑啉都有效，但病程較長者并已引起深部感染的金葡萄敗血癥，頭孢唑啉的抗感染療效明顯優(yōu)于頭孢噻吩。因為頭孢唑啉血濃度與組織濃度均比頭孢噻吩高，其半衰期也較長，因此感染部位可達到較高濃度，所以深部感染時應選用頭孢唑啉。酰尿類青霉素不僅具有強大抗鏈球菌與綠膿桿菌的作用。而具有血濃度、組織濃度較高，膜穿透力較強等臨床藥理特點，因此對鏈球菌屬、綠膿桿菌引起的肺部感染、腎盂腎炎、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎等有較好的療效。第四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一根據(jù)各種藥物的吸收、分布排泄等特點選擇抗生素（1）吸收過程：不同的抗菌藥物的吸收程度和速率亦不相同，一般口服1～2小時，肌注后0.5～1小時藥物吸收入血，血藥濃度達高峰。第五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一藥物的吸收

口服吸收完全的抗生素有氯霉素、氯潔霉素、氯林可霉素、頭孢立新、阿莫西林、利福平、強力霉素等，口服后一般均可吸收給藥量的80%～90%；青霉素類易被胃酸破壞，口服氨芐青霉素、苯唑青霉素類可被胃酸破壞，口服后只吸收給藥量的30%～40%；氨基糖甙類，頭孢菌素類的大多數(shù)品種、多粘菌素類、萬古霉素、兩性霉素B，口服后均吸收甚少，約為給藥量的0.5%～3.0%。

由于各類藥物的吸收過程的差異，在治療輕、中度感染時，可選用病原菌對其敏感、口服易吸收的抗生素而對較重的感染宜采用靜脈給藥，以避免口服或肌注時多種因素對其吸收的影響。第六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一藥物的分布

分布：進入血液循環(huán)的抗菌藥物，呈游離狀態(tài)者，其分子小，可迅速分布至各組織和體液中，到達感染部位。不同的抗菌藥物其分布特點亦不同。第七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一藥物的分布1）氯潔霉素、潔霉素、磷霉素、氟喹諾酮類中的某些品種在骨組織中可達較高濃度。在治療骨感染時可選用上述骨濃度高的抗菌藥物。2）前列腺組織中抗菌藥物濃度大多較低，但紅霉素、磺胺甲基異噁唑、甲氧芐氨嘧啶、四環(huán)素、氟喹諾酮類在前列腺液和前列腺組織中可達有效濃度。

第八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一藥物的分布

3）腦脊液藥物濃度可達血液濃度均低，但有些藥物對血腦屏障的穿透性好，在腦膜炎癥時腦脊液藥物濃度可達血液濃度的50～100%，如氯霉素、磺胺嘧啶、青霉素、氨芐青霉素、異肼、5-氟胞嘧啶、甲硝唑等均屬此類；苯唑青霉素、頭孢立新，紅霉素、多粘菌素、馬萬古霉素、兩性霉素B等對血腦屏障穿透性則較差。兩性霉素B用于治療真菌性腦膜炎時可輔以該藥鞘內(nèi)注射?？咕幦碛盟幒蠓植贾翝{膜腔和關(guān)節(jié)腔中，局部藥物濃度可達血濃度的50%～100%，除個別情況，一般不需局部腔內(nèi)注藥?？咕幬锟纱┩秆ケP屏障進入胎兒體內(nèi)，透過胎盤較多的抗菌藥物有氨芐青霉素、羧芐青霉素、氯霉素、呋喃妥因，青霉素G、磺胺類、四環(huán)素類，此類藥物致胎兒血清濃度與母體血清濃度之比率達50%～100%；慶大霉素、卡那霉素、鏈霉素的上述比率達58%左右，頭孢菌素、氯潔霉素、多粘菌素E、苯唑青霉素等為10%～15%；紅霉素等在10%以下。妊娠期應用氨基糖甙類抗生素時，可損及胎兒第八對顱神經(jīng)，發(fā)生先天性耳聾，四環(huán)素類可致乳齒及骨骼發(fā)育受損，因此妊娠期要避免應用有損胎兒的抗菌藥物。第九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一藥物的排泄

大多數(shù)抗菌藥物從腎臟排泄，尿藥濃度可達血藥濃度的十至數(shù)百倍，甚至更高，下尿路感染時多種抗菌藥均可應用，但最好選擇毒性小、使用方便，價格便宜的磺胺類、呋喃類、喹諾酮類等。第十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一藥物的排泄藥霉素、林可霉素、利福平、頭孢唑酮、頭孢三嗪等主要或部分由肝膽系統(tǒng)排出體外，因此膽汁濃度高，可達血濃度的數(shù)倍或數(shù)十倍；氨基糖甙類和廣譜青霉素類如氨芐青霉素、氧哌青霉素等在膽汁中亦可達一定濃度；但氯霉素、多粘菌素的膽汁濃度低，故該類藥物不宜作膽系感染的首選藥物，必要時氯霉素可作為聯(lián)合用藥。病情較重的膽系感染，可選擇廣譜青霉素類與氨基糖甙類聯(lián)合應用，也可選擇頭孢菌素類。除口服不吸收的抗菌藥物外，大多數(shù)抗菌藥的糞濃度較尿濃度低。某些由肝膽系統(tǒng)排泄，經(jīng)肝腸循環(huán)的藥物如紅霉素、四環(huán)素、利福平等在糞中排泄?jié)舛容^高，約達50～600ug/g。第十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一藥物的排泄

部分抗菌藥物可在體內(nèi)代謝，如氯霉素在肝內(nèi)與葡萄糖醛酸結(jié)合失去抗菌活性；頭孢噻肟在體內(nèi)代謝生成去乙酰頭孢噻肟與藥物原形共同存在于體內(nèi)，去乙酰頭孢噻肟亦具抗菌活性，但較原藥低。第十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一各系統(tǒng)抗生素的選擇正確的選用抗生素有利于：患者疾病的痊愈減輕病患痛苦減少家庭的經(jīng)濟負擔防止耐藥菌的形成第十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一呼吸系統(tǒng)感染時抗生素的選用1.1上呼吸道感染上呼吸道感染是一個統(tǒng)稱,包括普通感冒、急性鼻竇炎、扁桃體咽炎、喉炎、咽炎.其病原體90%以上為病毒,常見的有鼻病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒等。細菌只占10%左右。此類病人臨床上多數(shù)表現(xiàn)為血象不高,病程較短(通常為1周)。治療以休息、多飲水及對癥為主,不必使用抗生素。如果癥狀持續(xù)7～10天沒有改善,并出現(xiàn)發(fā)熱、白細胞升高,或發(fā)生化膿性或非化膿性并發(fā)癥(風濕病、腎小球腎炎)時可使用抗生素?？股厥走x青霉素族(青霉素G、阿莫西林),也可選用一、二代頭孢及大環(huán)內(nèi)酯類藥物。一般抗生素的療程為5～7天,伴有風濕病、腎小球腎炎者10～14天。若有嚴重化膿性并發(fā)癥者抗生素療程可視病情延長。第十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一呼吸系統(tǒng)感染時抗生素的選用1.2下呼吸道感染是最常見的感染性疾病。包括急慢性支氣管炎、肺部感染等。其病原體有細菌(常見的有革蘭氏陽性球菌,如肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌;革蘭氏陰性桿菌,如肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌、綠膿桿菌、大腸桿菌、變形桿菌;厭氧桿菌,如棒狀桿菌、梭形桿菌等)、病毒、真菌、原蟲、支原體、衣原體等。成人細菌感染率為80%,兒童為70%。在免疫抑制狀態(tài)、老年、大量使用激素、抗生素等情況下真菌性感染的比例明顯升高。目前醫(yī)學界公認院外獲得性下呼吸道感染以革蘭氏陽性球菌為主(主要為肺炎球菌),其次為革蘭氏陰性桿菌(最常見的為肺炎克雷伯桿菌)。院內(nèi)獲得性感染約60%為革蘭氏陰性桿菌,其中最多的是綠膿桿菌。第十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一呼吸系統(tǒng)感染時抗生素的選用院外下呼吸道感染以往治療以青霉素為首選,但近年來細菌的耐藥性有了較大的變化。如肺炎球菌對苯唑西林、氨芐西林耐藥率達50%,對紅霉素及克林霉素耐藥率達50%～70%。金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌對青霉素的耐藥率達97%以上,對紅霉素及克林霉素耐藥率達70%左右,對萬古霉素耐藥的葡萄菌國外亦有報道。但對復方新諾明和喹諾酮類耐藥率低,特別是新一代喹諾酮類藥物。故復方新諾明和喹諾酮類合用常常可以獲得理想的療效。院內(nèi)下呼吸道感染治療首選氨芐青霉素、羥氨芐青霉素或二代頭孢菌素。合并厭氧菌感染時可加用甲硝唑或克林霉素。根據(jù)血藥濃度與效應關(guān)系,抗菌作用隨著血藥濃度的增加而提高,分次給藥可使總有效時間增加。β-內(nèi)酰胺類抗生素主張分次給藥。對于輕、中度感染可口服給藥,對于嚴重下呼吸道感染或合并其他疾病的患者主張靜脈給藥,并可聯(lián)合使用抗生素,一般二聯(lián)即可達滿意效果。第十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一呼吸系統(tǒng)常用抗生素的作用及機制1.2.1喹諾酮類抗生素是近年來治療下呼吸道感染的重要藥物。其具有組織濃度高、最低抑菌濃度低等特點。該藥在支氣管黏膜中的濃度比血液中高2倍,在肺泡上皮中比血液中高2～3倍,在肺泡巨噬細胞中比血液中高9～15倍。第十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一呼吸系統(tǒng)常用抗生素的作用及機制1.2.2

β-內(nèi)酰胺類抗生素在治療呼吸道感染中應用最為廣泛。主要包括青霉素族、頭孢菌素族及非典型β-內(nèi)酰胺類抗生素。β-內(nèi)酰胺類抗生素與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑(棒酸、舒巴坦)合用可明顯增加抗菌活性并減少耐藥菌株的產(chǎn)生。泰能、特美汀、馬斯平對革蘭氏陽性球菌、革蘭氏陰性桿菌、厭氧桿菌均有強效殺菌活性。第十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一呼吸系統(tǒng)常用抗生素的作用及機制1.2.3大環(huán)內(nèi)酯類抗生素最常用于治療院外細菌性呼吸道感染,對革蘭氏陽性球菌(肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌)有強大的抗菌活性,對革蘭氏陰性桿菌(如流感嗜血桿菌)及梭形桿菌以外的各種厭氧菌均有抗菌活性,并對不典型肺炎(支原體、衣原體、軍團菌)有肯定療效。其新一代藥物(如羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素)對胃酸穩(wěn)定,生物利用度高,組織細胞濃度及血藥濃度高,維持持久,不良反應少。第十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一呼吸系統(tǒng)常用抗生素的作用及機制1.2.3大環(huán)內(nèi)酯類抗生素最常用于治療院外細菌性呼吸道感染,對革蘭氏陽性球菌(肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌)有強大的抗菌活性,對革蘭氏陰性桿菌(如流感嗜血桿菌)及梭形桿菌以外的各種厭氧菌均有抗菌活性,并對不典型肺炎(支原體、衣原體、軍團菌)有肯定療效。其新一代藥物(如羅紅霉素、阿奇霉素、克拉霉素)對胃酸穩(wěn)定,生物利用度高,組織細胞濃度及血藥濃度高,維持持久,不良反應少。第二十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一呼吸系統(tǒng)常用抗生素的作用及機制1.2.4氨基糖苷類抗生素對革蘭氏陰性桿菌有強大抗菌活性,其主要不良反應為耳毒性、腎毒性。不良反應與血藥濃度密切相關(guān)。此類抗生素有很長的抗生素后續(xù)效應。這一現(xiàn)象呈濃度與時間依賴性,故主張短療程、大劑量、每日1次的治療方案。此類藥物通過細胞攝取進入細胞內(nèi),速度緩慢,局部用藥能保持良好的濃度。第二十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一消化系統(tǒng)感染及抗生素的應用2.1膽系感染膽系感染是指整個膽道系統(tǒng)的急、慢性炎癥病變,多為結(jié)石、腫瘤所引起的繼發(fā)性病變,而炎癥又促進了結(jié)石的形成和增多,并有較高的病死率(11.8%)。正常情況下,膽汁是無菌的。由于膽道與腸道的解剖結(jié)構(gòu)和生理特點決定了膽系感染的途徑為腸道的上行感染或門靜脈系統(tǒng)及淋巴系統(tǒng)感染。感染膽系的細菌大多數(shù)直接從腸道經(jīng)Oddi括約肌反流入膽道,故致病菌與腸道菌叢基本一致,以大腸桿菌為主,其次為假單胞菌、腸球菌、變形桿菌,且常為兩種以上的混合感染。厭氧菌感染率比其他部位高51%左右。選用抗生素時應考慮致病菌種、細菌耐藥性、抗生素的抗菌譜及其在膽汁中的濃度等因素,膽汁培養(yǎng)及藥物試驗具有重要的指導意義。在得到藥敏試驗結(jié)果之前,要選擇具有強大抑菌或殺菌力、在膽汁中濃度高、不良反應小的藥物。第二十二頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一消化系統(tǒng)常用抗生素的作用及機制2.1.1青霉素類青霉素G在膽汁中濃度不高,對膽系感染一般無效。羥氨芐青霉素、羧氨芐青霉素膽汁中濃度低于血藥濃度,效果不理想。而氧哌嗪青霉素對膽道致病菌有強大的殺菌活性,同時,膽道濃度高于血清濃度。第二十三頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一消化系統(tǒng)常用抗生素的作用及機制2.1.2頭孢菌素類第一代頭孢主要對革蘭氏陽性球菌有效,故腸球菌感染時可用。二代頭孢對部分革蘭氏陰性桿菌及革蘭氏陽性球菌有效,頭孢呋肟、頭孢羥唑、頭孢氧哌唑鈉(先鋒必)的膽道濃度高于血清濃度,可用于膽系感染,但對綠膿桿菌無效。三代頭孢對革蘭氏陰性桿菌、綠膿桿菌有強大殺菌能力,且腎毒性低,但對革蘭氏陽性球菌不如第一、二代。第二十四頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一消化系統(tǒng)常用抗生素的作用及機制2.1.3喹諾酮類對多數(shù)革蘭氏陽性球菌及革蘭氏陰性桿菌均有殺菌活性,在膽汁中可達有效濃度,對膽道混合感染病人較為適宜,但對中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝、腎、骨有一定毒性。第二十五頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一消化系統(tǒng)常用抗生素的作用及機制2.1.4氨基糖苷類抗生素對革蘭氏陰性桿菌有強大殺菌作用,但因有耳、腎毒性使其在臨床上的應用受到一定的限制。對萬古霉素和氨基糖苷類藥物耐藥的腸球菌對新近研發(fā)出來的唑烷酮類抗生素Linezol2id及Oritarancin敏感。第二十六頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一消化系統(tǒng)常用抗生素的作用及機制2.1.5甲硝唑?qū)ΤＲ妳捬蹙休^強的抗菌活性,且膽汁中濃度大于血清濃度,故常用于膽系感染的治療,與其他藥物聯(lián)合使用具有較好的療效。常用的聯(lián)合用藥方案為甲硝唑加氧哌嗪青霉素,或加二、三代頭孢(除頭孢他定、頭孢美他醇),或加喹諾酮類藥物,均可獲得良好的效果。第二十七頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一消化系統(tǒng)常用抗生素的作用及機制2.1.6大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對革蘭氏陽性球菌有一定抗菌活性,膽汁中濃度大于血清濃度,但有一定肝毒性,故肝功能受損者慎用。膽系感染抗生素一般采取靜脈給藥方式,應用至體溫正常,癥狀消退后3～4天即可停藥。對于病因不明的嚴重感染,需要較長時間用藥時,容易產(chǎn)生細菌耐藥,應采取聯(lián)合用藥。第二十八頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一腹腔感染2.2.1肝硬化伴有腹腔感染肝硬化患者免疫力低下,易發(fā)生細菌性腹腔感染,且腹腔感染與病死率有直接關(guān)系。感染的細菌以大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌居多。較為理想的抗生素是第三代頭孢菌素。喹諾酮類藥物由于其抗菌譜廣、抗菌活性強而普遍用于治療腹腔感染。但國外資料報道對大腸桿菌耐藥率達50%。發(fā)生腹腔感染后,患者病情迅速惡化,故強調(diào)早期、足量、聯(lián)合應用抗生素,開始幾天劑量要大,不能等待細菌培養(yǎng)結(jié)果,根據(jù)治療反應及培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥,用藥時間不少于兩周。第二十九頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一腹腔感染2.2.2其他原因的腹腔感染經(jīng)常是多種細菌的混合感染,治療需選用對多種細菌有效的抗生素。國外專家推薦輕至中度感染選擇單一藥物,嚴重感染聯(lián)合用藥。能靜脈給藥盡可能靜脈給藥,并分次給藥為宜一般血象正常、體溫正常3～5天停藥。第三十頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一泌尿系統(tǒng)感染泌尿系感染的發(fā)病率僅次于呼吸系統(tǒng),感染85%的尿路感染為大腸桿菌所致,其次為副大腸桿菌,綠膿桿菌、變形桿菌、厭氧桿菌及葡萄球菌等。經(jīng)驗治療給予復方新諾明、諾氟沙星等喹諾酮類藥物治療3天后若病情沒有改善則根據(jù)藥敏結(jié)果換藥(用藥前應先行尿培養(yǎng)加藥敏試驗)。要盡可能選用腎毒性小、不良反應少、服用方便、細菌不易產(chǎn)生耐藥性的抗生素,并盡可能單一用藥。單一用藥失敗、嚴重感染、混合感染或出現(xiàn)耐藥菌株后應聯(lián)合用藥,但一般以二聯(lián)為主。常使用一種基糖苷類加一種半合成廣譜青霉素或三代頭孢菌素。由于這些藥物半衰期均較短,1日劑量分次給予才能維持有效的尿藥濃度,達到最佳治療效果。療程一般為2周。第三十一頁，共三十六頁，編輯于2023年，星期一中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及抗生素的應用中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是臨床上非常危重的病癥,早期及時正確地應用抗生素治療是挽救患者生命、減少后遺癥的關(guān)鍵。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染常見的致病菌為腦膜炎雙球菌、肺炎球菌、單核李司特菌及流感嗜血桿菌。對于成年患者要注意選用易透過血腦屏障和血腦脊液屏障的藥物,才能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)揮作用。紅霉素、林可霉素、氨基糖苷類不易達到中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶,而氨芐青霉素、青霉素、磺胺藥、頭孢噻肟、頭孢曲松、美洛培南都是治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的有效抗生素。中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染多為一種細菌的感染,故采用