慢性咳嗽的診斷與治療

關(guān)于慢性咳嗽的診斷與治療第一頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一咳嗽是臨床醫(yī)師工作中經(jīng)常遇到的癥狀,是一種保護(hù)性反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,輕度的咳嗽對(duì)患者影響不大,頻率劇烈的咳嗽對(duì)患者的工作,生活和社會(huì)活動(dòng)造成嚴(yán)重的影響.有的醫(yī)師大量使用抗生素和止咳藥,并因治療效果欠佳,診斷不清而反復(fù)進(jìn)行各種檢查,不僅增加患者的痛苦,也加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),只有提高對(duì)慢性咳嗽的認(rèn)識(shí),才能對(duì)慢性咳嗽進(jìn)行科學(xué)的診斷和有效的治療.第二頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一一慢性咳嗽的定義和原因

咳嗽通常按時(shí)間分為三類:急性咳嗽:時(shí)間<3周；亞急性咳嗽:時(shí)間3～8周；慢性咳嗽:時(shí)間≥8周.根據(jù)文獻(xiàn)慢性咳嗽定義為:①咳嗽至少8周;②咳嗽是現(xiàn)有的唯一癥狀; ③不伴咯血;④近期胸部X線檢難以確診;⑤否認(rèn)咳嗽相關(guān)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病;⑥無(wú)痰或少痰;第三頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一1,急性咳嗽:普通感冒是急性咳嗽最常見(jiàn)的病因,包括急性支氣管炎,慢支急性發(fā)作,哮喘,急性鼻竇炎,過(guò)敏性鼻炎.2,亞急性咳嗽:最常見(jiàn)原因是感冒后咳嗽(有稱感染后咳嗽),細(xì)菌性鼻竇炎,哮喘,等.3慢性咳嗽:慢性咳嗽原因很多,通?？煞譃閮深?一類為初查X線胸片有明確病變者,如肺炎.肺結(jié)核.肺癌等.另一類為X線胸片無(wú)明顯異常,以咳嗽為主或惟一癥狀者,即通常所說(shuō)的不明原因慢性咳嗽(簡(jiǎn)稱慢性咳嗽).慢性咳嗽的常見(jiàn)原因?yàn)?咳嗽型哮喘(CVA).鼻后滴流綜合征(PNDs).嗜酸粒細(xì)胞性支氣管炎(EB)和胃-食管反流性咳嗽(GERC)).這些原因占了呼吸內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的70-95%.其他病因較少見(jiàn),但涉及面廣,如慢性支氣管炎.支氣管擴(kuò)張.支氣管內(nèi)膜結(jié)核.變應(yīng)性咳嗽(AC).心理性咳嗽第四頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一三病史與輔助檢查1.詢問(wèn)病史和體格檢查:仔細(xì)詢問(wèn)病史對(duì)病因診斷具有重要作用,能縮小慢性咳嗽的診斷范圍,得出初步診斷進(jìn)行治療或根據(jù)現(xiàn)病史提供的線索選擇有關(guān)檢查.注意咳嗽性質(zhì).音色.節(jié)律和咳嗽時(shí)間.誘發(fā)或加重因素.體位影響,伴隨癥狀等.2.相關(guān)輔助檢查:(1)誘導(dǎo)痰檢查(咯)(2)影像學(xué)檢查:X線和CT.若無(wú)明顯病變,則按慢性咳嗽診斷程序進(jìn)行檢查(見(jiàn)慢性咳嗽診斷程序).(3)肺功能檢查.(4)纖維支氣管鏡檢查.(5)食管24hPH值監(jiān)測(cè).(6)咳嗽敏感性檢查.常用辣椒素吸入進(jìn)行咳嗽激發(fā)試驗(yàn).咳嗽敏感性增高常見(jiàn)于ACEBGERC.(7)其他檢查.外周血.變應(yīng)原皮試(SPT).血清特異性LgE測(cè)定.第五頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一四急性咳嗽的診斷與治療急性咳嗽的病因相對(duì)簡(jiǎn)單，最常見(jiàn)的病因?yàn)楦忻?。其引起的咳嗽用中樞性?zhèn)咳藥和中成藥，如右美沙芬或可待因等。第六頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一

五常見(jiàn)慢性咳嗽的病因及診治慢性咳嗽的病因相對(duì)復(fù)雜，明確病因是治療成功的關(guān)鍵。多數(shù)慢性咳嗽與感染無(wú)關(guān)，無(wú)需使用抗菌藥物，咳嗽原因不明或不能除外感染時(shí)，慎用糖皮質(zhì)激素。第七頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一二咳嗽反射的解剖通路咳嗽反射的解剖通路主要分布于咽喉.支氣管.肺.胸膜的咳嗽感受器受刺激后通過(guò)舌咽.迷走神經(jīng)傳入通路,進(jìn)入咳嗽中樞,然后發(fā)出沖動(dòng)作用于相應(yīng)肌群(呼吸肌,膈肌和氣管平滑肌)而產(chǎn)生系列的呼吸肌群收縮運(yùn)動(dòng).第八頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一（一）CVA1定義：CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其惟一或主要臨床表現(xiàn)，無(wú)明顯喘息，氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。第九頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一2臨床表現(xiàn):主要表現(xiàn)為刺激性干咳,通常咳嗽比較劇烈,夜間咳嗽為其重要特征.感冒.冷空氣.灰塵.油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽.第十頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一3診斷:支氣管擴(kuò)張劑治療可以有效緩解咳嗽癥狀,此點(diǎn)可作為診斷和鑒別診斷的依據(jù).肺功能和氣道高反應(yīng)性檢查是診斷的關(guān)鍵方法.第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽.(2)支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性或最大呼氣流量(PEF)晝夜變異率>20%.晝夜變異率＝

×100%(3)支氣管擴(kuò)張劑.糖皮質(zhì)激素治療有效.(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽.

1／2（晚間PEF值＋早晨PEF值）晚間PEF值－早晨PEF值第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一4治療:CVA治療原則與哮喘相同.需要指處的是治療時(shí)間不少于6—8周.且很少需要口服激素治療.第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一(二)PNDs

是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管,導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征.第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一2.臨床表現(xiàn):除咳嗽、咳痰外,通常還訴咽喉部滴流感、口咽粘液附著、頻繁清喉、咽癢不適，鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等，通常發(fā)病前有上呼吸道疾病史.第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一3.診斷:引起PNDs的基礎(chǔ)疾病包括季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎.常年性變應(yīng)或非變應(yīng)性鼻炎.血管舒縮性鼻炎.感染性鼻炎.真菌性鼻炎.普通感冒和副鼻竇炎等.第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽,以白天咳嗽為主,入睡后較少咳嗽.(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感.(3)有鼻炎.鼻竇炎.鼻息肉或慢性咽喉炎等病史.(4)檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著.鵝卵石樣觀.(5)經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解.第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一4.治療:依據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定.第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一(三)EB是一種以氣道嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的非哮喘性支氣管炎,是慢性咳嗽的重要原因.第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一臨床表現(xiàn)主要癥狀為慢性刺激性咳嗽,常是惟一的臨床表現(xiàn),一般為干咳,偶爾咳少許黏痰,可在白天或夜間咳嗽.部分患者對(duì)油煙.灰塵.異味或冷空氣比較敏感.常為咳嗽的誘發(fā)因素.患者無(wú)氣喘.呼吸困難等癥狀.肺通氣功能及呼氣峰流速變異率(PEFR)正常,無(wú)氣道高反應(yīng)性的證據(jù).第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一3.診斷:EB臨床表現(xiàn)缺乏特征性,部分表現(xiàn)類似CVA,體格檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn),診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查.具體標(biāo)準(zhǔn)(1)慢性咳嗽,多為刺激性干咳,或伴少量黏痰.(2)胸片正常.(3)肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性,PEF日間變異率正常.(4)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例>=0.03.(5)排除其他嗜酸粒細(xì)胞增多性疾病.(6)口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效.第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一4.治療:EB對(duì)糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好,支氣管擴(kuò)張劑無(wú)效.口服小量強(qiáng)的松10—20mg,3—7d.第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一(四)GERC因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進(jìn)入食管,導(dǎo)致以咳嗽為突出的臨床表現(xiàn).GERC是慢性咳嗽的常見(jiàn)原因.第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一2.臨床表現(xiàn):典型表現(xiàn)為胸骨后燒灼感.反酸.噯氣.胸悶等.臨床上也有不少患者沒(méi)有反流癥狀,咳嗽是其惟一的臨床表現(xiàn).咳嗽大多發(fā)生在日間和直立位,干咳或咳少量白黏痰.第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一3.診斷:咳嗽伴有反流相關(guān)癥狀或進(jìn)食后咳嗽,對(duì)診斷有一定意義.24h食管PH值監(jiān)測(cè)是目前診斷GERC最為有效的方法.鋇餐檢查和胃鏡對(duì)GERC的診斷有限,且不能確定反流和咳嗽的相關(guān)關(guān)系.第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一4.診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽為主.(2)24h食管PH值監(jiān)測(cè)Demeester積分>=12.70,和(或)SAP>=75%.(3)排除CVA.EB.PNDs等疾病(4)抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失.第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一對(duì)于沒(méi)有監(jiān)測(cè)條件的單位或經(jīng)濟(jì)條件有限的患者,具有以下指征者可考慮進(jìn)行診斷性治療.

(1)有明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽,如餐后咳嗽.進(jìn)食咳嗽等.

(2)伴有GER癥狀,如反酸.噯氣.胸骨后燒灼感等.

(3)排除CVA.EB.PNDs等疾病,抗反流治療有效,可以臨床診斷GERC.第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一5.治療:(1)調(diào)整生活方式:減肥,少食多餐,避免過(guò)飽和睡前進(jìn)食,避免進(jìn)食酸性.油膩食物及飲料,避免飲用咖啡及吸煙.(2)制酸藥.(3)促胃動(dòng)力藥.(4)如有胃和十二指腸基礎(chǔ)疾病伴有幽門螺桿菌感染者均應(yīng)治療.(5)內(nèi)科治療時(shí)間要求3個(gè)月以上,一般2—4周顯效.第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一五.其他慢性咳嗽的病因及治療.(一)慢性支氣管炎:扶正止咳平喘片.(二)支氣管擴(kuò)張癥(三)變應(yīng)性咳嗽(AC)(四)感冒后咳嗽(五)支氣管內(nèi)膜結(jié)核(六)ACEI引起的咳嗽(七)心理性咳嗽(八)其他少見(jiàn)病因:肺間質(zhì)纖維化,支氣管微石癥,左心衰,支氣管肺癌第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一變應(yīng)性咳嗽(AC)臨床上某些慢性咳嗽,具有一些特應(yīng)癥的因素,抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效,但不能診斷為哮喘.變應(yīng)性鼻炎或EB,將此類咳嗽定義為AC.第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一2.臨床表現(xiàn):刺激性干咳,多為陣發(fā)性,白天或夜間咳嗽.油煙.灰塵.冷空氣.講話等容易誘發(fā)咳嗽,常伴咽喉發(fā)癢.通氣功能正常,誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞比例不高.第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一3.診斷標(biāo)準(zhǔn):目前無(wú)公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn),以下供參考.

(1)慢性咳嗽.

(2)肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測(cè)陰性.

(3)具有下列指征之一:@過(guò)敏物質(zhì)接觸史;@SPT陽(yáng)性;@血清總LgE或特異性LgE增高;@咳嗽敏感性增高.

(4)排除CVA.EB,PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽.

(5)抗組胺藥和糖皮質(zhì)激素治療有效.第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一4.治療:對(duì)抗組胺藥物治療有一定效果,必要時(shí)加用吸入或短期(3—7天)口服糖皮質(zhì)激素.第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一(四)感冒后咳嗽當(dāng)感冒本身急性期癥狀消失后,咳嗽仍然遷延不愈,稱為感冒后咳嗽.其他呼吸道感染亦可能導(dǎo)致此類遷延不愈的咳嗽,有文獻(xiàn)統(tǒng)稱為感冒后咳嗽.常為自限性,通常能自行緩解.否則,藥物治療.我們采用胸腺肽針靜脈點(diǎn)滴加肌肉注射核酪針,效果顯著第三十四頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一六慢性咳嗽病因診斷程序

詢問(wèn)病史體格檢查是否服用ACEI是停用ACEIX線胸片明顯病變無(wú)明顯病變通氣功能+激發(fā)實(shí)驗(yàn)+誘導(dǎo)痰檢查PNDSEB其他CVA可疑診斷針對(duì)性治療有效無(wú)效選擇性檢查明確診斷鼻竇片鼻咽鏡食管PH值纖支鏡CTSPTIgEPNDsGERCAC其他無(wú)效針對(duì)性治療有效否第三十五頁(yè)，共三十八頁(yè)，編輯于2023年，星期一七.常用鎮(zhèn)咳藥痰多禁用強(qiáng)力鎮(zhèn)咳藥.(一)中樞性鎮(zhèn)咳藥：該類藥物對(duì)中樞具有抑制作用,可分為依賴性和非依賴性 1.依賴性鎮(zhèn)咳藥:(1)可待因:直接抑制延髓中樞,止咳作用強(qiáng)而迅速,同時(shí)亦有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用.可用于各種原因所致的劇烈干咳和刺激