放射反應和損傷及其處理原則

關(guān)于放射反應和損傷及其處理原則第一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一放療在治療惡性腫瘤中的作用已毫無疑問，但也要看到放射反應和損傷的存在；放射反應是難免的、也是允許的，如鼻咽癌放療中的咽痛、口干；肺癌放療后的肺纖維化等；放射損傷是不允許的，尤其是一些重要臟器如腦、眼、腎、脊髓等，嚴重者可致殘甚至危及生命，應避免發(fā)生。第二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一早反應組織：更新快的口腔及消化道粘膜、造血系統(tǒng)等，總治療時間影響大，其損傷在放療期間即可發(fā)生，?？苫謴停煌矸磻M織：更新慢的肺、腎、心臟、CNS等，其損傷在放療后較長時間才發(fā)生，分次劑量影響大，是實質(zhì)細胞耗竭后無力再生而最終導致的纖維化，常不可逆；同一器官可以順序發(fā)生不同類型的損傷。第三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一皮膚反應與損傷

急性I度（干性皮炎）：20Gy時可有紅斑、充血、潮紅，伴燒灼和刺癢感，30Gy后逐漸變成暗紅，有表皮脫屑；II度（濕性皮炎）：40Gy后可見充血、水腫、水泡形成、糜爛，有滲出液；III度（放射性潰瘍）：75Gy后可發(fā)生邊界清楚、底部光滑的火山口型潰瘍，表面可有灰白色壞死組織覆蓋，伴劇痛。第四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一慢性治療后數(shù)月甚至數(shù)年后出現(xiàn)；表皮萎縮變薄，淺表毛細血管擴張，有色素沉著、脫屑、皮膚搔癢，易受損潰破；易發(fā)生蜂窩組織炎，表現(xiàn)為高熱、局部紅腫熱痛等，抗炎治療有效，易復發(fā)；晚期放射性潰瘍：照射區(qū)皮膚保護不利或損傷未愈發(fā)展而成，可破壞深部組織，甚至累及骨組織，出現(xiàn)壞死性骨髓炎。第五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一預防保持皮膚干燥、清潔；避免理化刺激：放療中禁用濕敷、熱敷、化妝品及有刺激性的藥膏，避免烈日曝曬和嚴寒冷凍，不要剃須，衣領要軟；禁忌搔抓、按摩，避免外傷。第六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一處理原則干性反應：可不處理或1%冰片滑石粉涂抹；濕性反應：暫停放療，局部清潔暴露、涂抹龍膽紫、2%硼酸軟膏等，避免感染，一般10~14天即能愈合；放射性潰瘍：局部VitB12外敷；伴感染者作細菌培養(yǎng)，選擇敏感抗生素濕敷；反復換藥，清除壞死組織，促進肉芽生長和愈合；藥物治療無效者可切除皮損，行皮片或皮瓣移植等。第七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一口咽粘膜反應

一般在放療2～3周時最嚴重，多數(shù)可自行緩解；表現(xiàn)：充血－白斑－融合成片－淺表潰瘍，可有偽膜；癥狀：口咽部不適或疼痛、吞咽疼痛和聲音嘶啞等。第八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一急性粘膜損傷的分級：0級：無變化；1級：充血，可有輕度疼痛，無需止痛藥；2級：片狀粘膜炎或有炎性分泌物，有中度疼痛，需止痛藥；3級：融合的纖維性粘膜炎，可伴重度疼痛，需麻醉藥；4級：潰瘍、出血、壞死。第九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一預防保護喉，戒煙酒，避免過冷、過熱及刺激性食物；進半流質(zhì)高蛋白飲食，保持口腔清潔；加強局部處理：含漱劑如洗必泰、5%碳酸氫鈉等，局部止痛消炎含化藥物如華素片、銀黃含片等，石蠟油滴鼻液等；預防真菌感染：如念珠菌感染。第十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一處理1、2級反應，可口服清熱解毒藥、消炎止痛藥、局部抗炎劑噴涂等；3級反應：局部用藥+抗生素及激素；4級反應：暫停放療，抗炎，補液，清熱解毒中藥；第十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一自制含漱液：地米10mg＋利多卡因20ml＋慶大霉素24萬單位＋生理鹽水500ml；咽痛合劑滴咽：地米5mg＋VitB25mg＋1%普魯卡因5ml＋板藍根注射液4ml；重組人表皮生長因子（rhEGF）：金因肽、貝復濟局部應用，可促進潰瘍愈合。第十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一頭頸部反應面頸部水腫：一年左右可逐漸消退，硬性水腫易發(fā)生感染，治療用抗生素＋激素；中耳炎及聽力減退：抗炎治療、耳咽管通氣等可減輕癥狀；張口困難：咀嚼肌和顳頜關(guān)節(jié)纖維性強直所致，早期經(jīng)功能鍛煉后可恢復；發(fā)音變化：照射3～4周后聲音嘶啞，60～70Gy時可失聲，結(jié)束后3～4周可恢復；第十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一放射性齲齒和頜骨壞死：放療前作常規(guī)口腔處理，拔牙者10～14天后再行放療；放療后1年內(nèi)不宜拔牙；放射性齲齒多發(fā)生在牙頸部，常致牙體斷裂，殘根可引起感染，可予消炎和止痛等對癥處理；放射性骨髓炎或骨壞死：死骨清除、抗炎及高壓氧治療。第十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一甲狀腺功能低下：全頸照射包括雙側(cè)甲狀腺可出現(xiàn)；兒童、年輕女性更敏感；表現(xiàn)：乏力、頭暈、全身水腫等；甲功：T3、T4降低，TSH正?；蛏?；長期TSH升高可誘發(fā)甲狀腺癌；甲低治療：根據(jù)癥狀補充甲狀腺素40～60mg/d，T3、T4正常后3個月減量或停藥。第十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一中樞神經(jīng)系統(tǒng)

即時反應：放療3～4次時出現(xiàn)；是腦、脊髓受到照射后一過性充血、水腫的表現(xiàn)，可加重原有的顱內(nèi)或椎管內(nèi)高壓的癥狀；預防和處理：放療開始同時應用脫水劑、激素及利尿劑可避免或減輕這種反應；第十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一早發(fā)性延遲反應：放療后數(shù)周至3～4個月出現(xiàn)；表現(xiàn)：嗜睡、頭暈、腦脊液中細胞數(shù)和蛋白稍增高，有時伴低熱；可不作處理，2周左右可恢復；不要誤認為腫瘤復發(fā)而再次手術(shù)；第十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一晚發(fā)性延遲反應：小野50Gy、大野40Gy的常規(guī)分割放療下極少發(fā)生；放射性脊髓炎：放療后數(shù)月～1年后發(fā)生；早期癥狀：一側(cè)或雙側(cè)肢體感覺異常，低頭曲頸時有觸電樣感覺；多數(shù)可恢復，少數(shù)可發(fā)展為典型或不典型脊髓半截癥或截癱；第十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一放射性腦壞死：有時很難與腫瘤復發(fā)鑒別，臨床表現(xiàn)為逐漸加重的嗜睡、記憶力及智力減退、顱神經(jīng)麻痹及頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)高壓癥；精神癥狀：1～7年后可出現(xiàn)呆滯、定向障礙、答非所問等；第十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一處理預防是關(guān)鍵；

治療：早期用大劑量激素、B族維生素、血管擴張劑、能量合劑和脫水劑；高壓氧治療對感覺異常者有效，對已有運動障礙者無效；一旦出現(xiàn)腦壞死可考慮手術(shù)探查（切除或減壓）。第二十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一呼吸系統(tǒng)

氣管及支氣管程度不等的刺激性干咳；輕者口服止咳藥物，重者同時給予抗炎藥物靜滴；反應嚴重者可暫停放療。第二十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一放射性喉水腫表現(xiàn)：咳嗽、聲嘶、咽痛、呼吸困難等；處理：止咳鎮(zhèn)痛藥物、抗生素及激素、金因肽或貝復濟、地米10mg+慶大24萬單位+NS250ml霧化吸入；嚴重者停放療，必要時氣管切開；預防性氣管切開：不作常規(guī)，對于聲門下區(qū)癌、呼吸困難、雙側(cè)聲帶麻痹或較大腫瘤者應考慮；軟骨受侵、合并感染時可加重；治療后6個月仍水腫者，應考慮腫瘤殘留或復發(fā)。第二十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一肺胸部腫瘤放療后，肺組織受到損傷引起的肺部炎癥反應，分為急性和慢性兩個階段；急性放射性肺炎：滲出性炎癥，放療3～4周時出現(xiàn)；表現(xiàn)：刺激性干咳、低熱、盜汗及呼吸困難；治療：大劑量激素、抗生素和吸氧等。第二十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一慢性放射性肺纖維化：放療后3～6個月出現(xiàn)，表現(xiàn)：刺激性干咳、氣促，活動后加??；胸痛；可伴有低熱；重癥者可出現(xiàn)嚴重呼吸困難、紫紺、肺功能減退，可持續(xù)多年；高危因素：慢性氣管炎、肺氣腫患者，合用化療藥物如BLM、CTX、ADM、MMC等易發(fā)生；第二十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一查體：多無陽性體征；肺纖維化較廣泛時，呼吸音減弱，可聞及捻發(fā)音；如繼發(fā)感染，可聞及干、濕性羅音，偶有胸膜摩擦音；伴發(fā)肺心病時，可有右心衰竭體征；Ｘ線檢查：照射野內(nèi)出現(xiàn)片狀、網(wǎng)狀、條索狀或團塊狀致密陰影；氣管、心臟可向患側(cè)移位，同側(cè)橫膈抬高；正常肺組織代償性肺氣腫；有肺動脈高壓時，表現(xiàn)為肺動脈段突出或右心肥大；常有胸腔積液征。第二十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一治療：對癥支持：止咳祛痰、VitC、能量合劑等；激素：放射性肺炎患者可口服強的松或地塞米松，重癥者靜滴地塞米松；吸氧：緩解癥狀，改善低氧血癥；抗生素：適當應用可預防繼發(fā)感染，已合并感染時，加用敏感抗生素。第二十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一心臟損害

心臟損傷的劑量閾值為45～50Gy；最顯著的特征是心包積液；主要表現(xiàn)為胸痛、胸悶、腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱及心電圖異常；慢性心包積液可伴呼吸困難、肝臟腫大；還可發(fā)生放射性心肌炎、冠狀動脈粥樣硬化等變化；合用蒽環(huán)類化療藥物時易發(fā)生；治療：對癥支持、激素、心包穿刺或心包切除。第二十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一消化系統(tǒng)

唾液腺10Gy左右即可抑制涎腺分泌功能，唾液成分發(fā)生變化（pH值降低）；超過40Gy則分泌功能完全抑制，且不易恢復，因此，放療中因盡量保護部分唾液腺；口干舌燥者可用中草藥治療，也可用催涎劑舒雅樂（sialor）。第二十八頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一食管10～20Gy時粘膜充血水腫，吞咽疼痛、少量吐血，30～40Gy時炎癥浸潤肌層，癥狀加重；應向患者解釋此反應為放療的必然過程，不是病情的加重，囑進流質(zhì)，避免理化刺激；輕者多飲水，可不做處理或慶大霉素＋2%利多卡因含咽；重者給予抗炎藥物靜滴，必要時給予止痛劑，劇烈疼痛者可暫停放療；外侵及潰瘍型食管癌易引起穿孔及出血，應減少每次照射量。

第二十九頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一胃上腹部放療時易發(fā)生急性放射性胃炎；表現(xiàn)：惡心、嘔吐、食欲減退等；改善飲食習慣；服用維生素B6、解痙、止吐藥可緩解。第三十頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一腸道急性放射性腸炎：腹部照射時易發(fā)生；癥狀：惡心、嘔吐、痙攣性腹疼及腹瀉，偶有出血、梗阻、穿孔或瘺管形成；治療：思密達、麗珠腸樂，并發(fā)感染時可用氟哌酸、黃連素等；急性放射性直腸炎：思密達3g＋腎上腺素0.5g＋氫考0.1g＋VitB120.5mg+NS30ml保留灌腸。第三十一頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一遲發(fā)性直腸反應放療后6～9月甚至1～2年后；表現(xiàn)：里急后重、直腸內(nèi)灼痛、排便障礙、大便變細、粘液血便、肛區(qū)墜痛等，嚴重者可發(fā)生穿孔；處理：粘膜保護劑；有便血者應用止血藥；保留灌腸；為防止腸壁的過度纖維化，可適當應用激素。

第三十二頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一全身性放射反應

消化道反應表現(xiàn)：食欲不振、惡心、嘔吐及腹瀉等；腹腔照射時難免；對癥處理：多飲水及補充大量維生素，促動、止吐、制酸藥，適當用鎮(zhèn)靜劑；應解除病人顧慮，增強病人與疾病作斗爭的信心。第三十三頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一止吐藥昂丹司瓊（樞復寧）：急性反應首選，與地米合用；胃復安：應用廣泛，錐體外系反應，乳腺癌禁用；VitB6：輔助止吐藥，用于遲發(fā)性反應；非那根：與其他聯(lián)合，用于預期性反應和防治錐體外系反應，有鎮(zhèn)靜作用，12.5~50mg；雷尼替?。阂种莆杆岱置?，與其他止吐藥合用；嗎丁啉/依托必利：胃腸動力藥，輔助止吐藥。第三十四頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一骨髓抑制常見白細胞和血小板下降；處理：加強營養(yǎng)，利血生、鯊肝醇、VitB4、升白胺、地榆升白片、參芪片等中西藥治療；白細胞低于3.0×109/L

，血小板低于80×109/L時，可暫停放療，加用集落細胞刺激因子；白細胞過低時謹防感染。第三十五頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一骨髓抑制分度標準（WHO）01234白細胞中性粒血小板血紅蛋白

≥4.0≥2.0≥100≥1103.9～3.01.9～1.599～75109～752.9～2.01.4～1.074～5094～801.9～1.00.9～0.549～2579～65＜1.0＜0.5＜25＜65第三十六頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一重組人粒細胞集落刺激因子治療用藥3～4度抑制：2.0～5.0ug/kg，皮下，10～14天，WBC>10.0連續(xù)兩天后停用；2度抑制：1.0～2.0ug/kg，7～10天，WBC>5.0連續(xù)兩天后停用；預防用藥1.0～2.0ug/kg，5～7天，WBC>10.0后停用；第三十七頁，共四十四頁，編輯于2023年，星期一注意事項：至少5～7天；不要過分依賴，同