新生兒無創(chuàng)通氣

關于新生兒無創(chuàng)通氣第一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一有創(chuàng)通氣與無創(chuàng)通氣的區(qū)別有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣連接方式經口氣管插管經鼻氣管插管氣管切開面罩鼻罩喉罩創(chuàng)傷性有無方便性不方便方便機器大小笨重輕巧控制模式壓力控制容量控制壓力控制第二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一新生兒NIVHarrison等發(fā)現(xiàn)NRDS呼氣性呻吟的表現(xiàn)，究其實質是呼氣時患兒聲門部分關閉、以保持功能殘氣量的一種自我保護機制1971年Gregory等首次應用經氣管插管CPAP治療早產RDS獲得成功新生兒鼻咽喉的連貫性已經得到認可,通過軟顎和舌的粘著,和它們跟會厭(與成人相比長在一個更高的位置)的粘著,這使得正壓力容易地通過鼻腔從后鼻孔進入下氣道第三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一

NIV在新生兒應用的好處

改善呼吸力學增加肺容積增加順應性減少阻力改善呼吸周期減少胸腹不協(xié)調性減少阻塞性和混合性呼吸暫停改善呼吸時間改善氧合降低肺血管阻力減少肺內分流增加肺泡通氣量及減少肺泡塌陷第四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一常用的新生兒NIV模式持續(xù)氣道正（continuouspositiveairwaypressure，CPAP）

雙水平氣道正壓通氣（Bi-levelpositiveairwaysupport，BiPAP）經鼻間歇正壓通氣（NasalIntermittentPositivePressureVentilation，nIPPV)同步化無創(chuàng)通氣經鼻同步間歇正壓通氣（nasalsynchronizedintermittentpositivepressureventilationn，SIPPV)和經鼻同步間歇指令通氣（nasal

SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation，nSIMV)第五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一CPAPCPAP是在自主呼吸條件下，提供一定的壓力水平，使整個呼吸周期內氣道均保持正壓的通氣方式CPAP可以抵抗上氣道塌陷，穩(wěn)定胸壁，保持氣道通暢，增加功能殘氣量，通過抗肺水腫的效應，它保護了外源性表面活性物質，防止肺不張，改善通氣/血流比例，改善肺部氧合，增加肺順應性。它可以通過鼻子實現(xiàn)呼吸支持，在很多患兒可以避免機械通氣CPAP通常用于治療早產兒呼吸暫停，拔管后的輔助呼吸和RDS的治療

第六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一BiPAP是指吸氣相（高壓相）和呼氣相（低壓相）中皆存在持續(xù)氣流，并由持續(xù)氣流完成整個機械通氣其特點是吸氣相和呼氣相皆允許自主呼吸存在，機械呼吸和自主呼吸的頻率是一致的BiPAP的高壓和低壓一致，即為CPAP高壓和低壓均為零，則為自主呼吸

BiPAP的優(yōu)點在于允許自主呼吸和控制通氣同時存在，避免了人機協(xié)調不良的缺點，氣道壓力穩(wěn)定也可以減少肺部損傷，真正的BiPAP是多種通氣模式的模糊總和，是萬能通氣模式，可以用于從急性期到恢復期不同病人的呼吸支持，恢復期應用可以使病人更容易撤機第七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一經鼻間歇正壓通氣

經鼻間歇正壓通氣是CPAP疊加機械通氣的結合通氣模式主要生理效應是通過產生間歇升高的咽部壓力來增加上呼吸道的壓力，通過喉部的間歇性膨脹來激發(fā)呼吸運動，這種通氣模式比CPAP可明顯減少呼吸暫停的發(fā)生通過產生比CPAP更高的平均氣道正壓，它可以增加肺泡的充盈可能的并發(fā)癥是胃腸穿孔的危險性增加，可以通過放置胃管來避免有觀察表明如果輔助通氣頻率接近新生兒的自主呼吸頻率,nIPPV就更有效第八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一同步化NIV最佳的無創(chuàng)通氣模式應該提供與病人自主呼吸同步的機械通氣支持同步化有許多優(yōu)點包括，可使用低的吸氣峰壓、使通氣氣體的分布更好、增加氣體交換，從而減少氣胸和BPD的發(fā)生率在經鼻通氣的病人中，當正壓的產生跟自主呼吸中的聲門打開同步，氣體可以更有效地進入下氣道到達肺部，同時氣體可以避免進入食道，從而減少了發(fā)生胃腸穿孔的危險性相反地,如果機械呼吸在呼氣相發(fā)送,除增加呼吸功外還增加發(fā)生氣胸的危險性第九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一同步化NIV研究表明，同步化無創(chuàng)通氣比CPAP治療可顯著降低PCO2和呼吸頻率，提供更多通氣支持，減少患兒呼吸努力的做功常用的同步化無創(chuàng)通氣模式有nSIPPV)和nSIMV，這兩種同步的模式（nSIPPV和nSIMV）旨在產生從正壓輔助通氣到完全自主呼吸的平穩(wěn)過渡nSIPPV模式呼吸機在每次自主呼吸時給予機械呼吸nSIMV模式呼吸機只在一定數(shù)量的自主呼吸時給予呼吸支持，這樣就可以使與呼吸機同步的呼吸能有完全的自主呼吸在nSIPPV模式后或直接使用nSIMV模式可以使患兒以無創(chuàng)的方式脫離呼吸機，nSIMV模式中呼吸支持的頻率是可以由操作者調節(jié)的第十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一新生兒NIV適應證

急性呼吸衰竭有創(chuàng)通氣撤機過程中新生兒呼吸窘迫綜合征早產兒呼吸暫停第十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一新生兒NIV指征(1)早產兒生后不久，輕度的呼吸窘迫，表現(xiàn)為呼吸增快、三凹征、呻吟、紫紺或蒼白、有明顯的激惹現(xiàn)象，需吸氧體積分數(shù)較低；(2)呼吸窘迫，在頭罩吸氧時需要氧體積分數(shù)>0.30；(3)頭罩吸氧時所需氧體積分數(shù)>0.40；第十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一新生兒NIV指征(4)在近期拔除氣管插管者，出現(xiàn)明顯三凹征或(和)呼吸窘迫；(5)一般來說，RDS患兒在用CPAP時需FiO2在0.35～0.40或以上者，都應氣管插管，并應用肺表面活性物質和機械通氣，但也可以氣管插管、應用表面活性物質，然后拔管，再應用CPAP；(6)早產兒呼吸暫停；第十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一新生兒NIV指征(7)患兒PaCO2<7.33KPa(70mmHg)，在FiO2>0.5~0.6的情況下，PaO2<6.67KPa(50mmHg)；(8)胸部X線表現(xiàn)為彌漫性細顆粒陰影、多發(fā)性肺不張、支氣管充氣征、肺水腫、毛玻璃樣改變和肺膨脹不全。第十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一新生兒NIV在RDS應用CPAP的作用機制主要是利用氣道持續(xù)的正壓,增加功能殘氣量,避免肺泡早期閉合,使萎陷的肺泡擴張,改善氣體交換，改善氧合。因此患RDS的早產兒一出生就可以立即使用NCPAP，同時在征得家人同意的前提下，氣管插管應用肺表面活性物質，拔管后繼續(xù)使用NCPAP。第十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一新生兒NIV在RDS應用NCPAP氧流量一般需6~10L/min,氧流量太低影響CO2排泄,CPAP給氧時PEEP一般自4~6cmH2O開始，如果病情需要可每次提高1~2cmH2O，最高不超過12cmH2O。但我們通常提倡最大值為8cmH2O。第十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一NCPAP治療早產兒呼吸暫停(1)減少肋間-膈神經抑制反射，維持胸壁穩(wěn)定性(2)增加功能殘氣量，穩(wěn)定動脈血氧含量(3)增加肺順應性，使肺牽張感受器的敏感性及其對呼吸中樞的抑制反射減輕(4)增加呼吸運動的驅動力，提高氣體交換，維持上呼吸道的通暢通常提倡應用NCPAP,開始的壓力3~5cmH2O，可根據(jù)病人的治療反應進行適當調整有學者主張對極低出生體重兒應及時應用NCPAP，可作為早產兒呼吸暫停的一種預防措施nIPPV比NCPAP更有效第十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一NCPAP在早產兒氣管內導管拔管后的應用

NCPAP可有助于呼吸功能的維持，保證上呼吸道通暢和增加功能殘氣量，從而避免肺部塌陷NCPAP在氣管內導管拔出不久的早產兒，是一個治療和預防呼吸衰竭的重要手段。一般認為NCPAP的壓力不高于5cmH2O，拔管后14天內應用較為合適建議在出生體重小于2000克的新生兒，同時給予氨茶堿治療，或用有指令的無創(chuàng)通氣第十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一NCPAP在新生兒肺炎的應用應用NCPAP將使細支氣管及肺泡重新擴張，增加氧氣交換因而降低呼吸運動時所需花費的能量建議在病程初期即使用，可避免病情惡化，促進呼吸的穩(wěn)定，且可降低有創(chuàng)呼吸器的使用但重癥肺炎禁用NCPAP第十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一NCPAP在胎糞吸入綜合癥的應用

MAS早期或較輕度的MAS，往往存在小氣道的塌陷和肺不張，NCPAP可在呼氣末使氣道保持一定的正壓，從而使肺泡處于一定的擴張狀態(tài)，解除肺不張，改善通氣/血流比值，增加肺部的氧合能力，有利于糾正低氧血癥一般NCPAP的壓力多選擇在4-7cmH2O，過高的壓力反而使肺內分流比例升高，肺泡過度擴張，結果反而使肺彈性系數(shù)降低但對于以肺氣腫為主的MAS，則不適合應用NCPAP治療，以免使肺泡過度擴張而引起氣胸第二十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一NCPAP在肺水腫的應用NCPAP可使肺泡內壓力增加，直接作用于肺小血管，阻止肺泡內液體的滲出NCPAP可增加功能殘氣量，使肺容積得到穩(wěn)定，改善氧合，消除了缺氧、酸中毒對肺小血管壁的損害，從而降低血管壁的通透性，從而減輕肺水腫

第二十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一NCPAP的其他用途

(1)新生兒復蘇，帶有NCPAP功能的復蘇器(NeopuffTM)已被用于分娩室的新生兒復蘇搶救，目的是減少由于無PEEP功能復蘇器應用所產生的潛在肺損傷(2)先天性心臟病或腹部外科術后,NCPAP能改善其肺功能和氧合(3)鑒別紫紺性先天性心臟病與肺部疾病，肺部疾病患者在應用NCPAP后PaO2可增加10mmHg以上(4)喉軟化、支氣管軟化和氣管軟化

第二十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一NIV主要實施步驟

1．選擇呼吸機

主要應考慮能夠維持足夠大的氣流量，以便能夠維持壓力穩(wěn)定。目前大多數(shù)壓力調節(jié)無創(chuàng)呼吸機均可用于兒科無創(chuàng)通氣。應注意，有些無創(chuàng)呼吸機并不是為兒童專門設計的，因此對通氣管路死腔和觸發(fā)敏感度應特別注意現(xiàn)在有為新生兒及小嬰兒專門設計制造的CPAP裝置，如infantflowsystem、StephanCPAP等，應用比較方便第二十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一NIV主要實施步驟1．選擇呼吸機也可以使用簡單bubblesystem裝置，該裝置由中心供氧供氣、空氧混合器、加溫濕化器、高順應性管道、硅膠鼻塞和水封瓶組成，通過將呼氣管道插入水平面以下的深度調節(jié)氣道內壓力具體選擇哪種呼吸機應根據(jù)醫(yī)院條件和醫(yī)護人員培訓情況等確定，目前infantflowsystem的鼻塞CPAP在新生兒臨床上應用較為廣泛第二十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一NIV主要實施步驟2.選擇連接方式呼吸機與患兒的連接方式是有創(chuàng)通氣和無創(chuàng)通氣的主要區(qū)別。建立有效的無創(chuàng)性通氣連接是成功應用無創(chuàng)通氣的關鍵新生兒無創(chuàng)性通氣連接方式主要有三種：鼻塞、鼻罩和面罩，也有使用頭罩成功施行CPAP的報道鼻塞、鼻罩和面罩的材質多為聚氯乙烯或硅膠，柔軟并有一定彈性，可減小局部作用時的壓強。選擇鼻塞或鼻/面罩時應注意式樣和規(guī)格，保證適合患兒的鼻腔大小和臉形第二十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一NIV主要實施步驟3.選擇通氣模式原則—所有創(chuàng)正壓通氣的所有模式均可應用于無創(chuàng)通氣，而新生兒科常用CPAP和BiPAP，nSIPPV和nSIMV應是有前景的通氣模式通氣模式的選擇與所要達到的通氣目的有關。如果為增加功能殘氣量、保持氣道通暢，可選用CPAP如果需要增加潮氣量，改善肺通氣，可選用BiPAP；要達到同步的目的可選用nSIPPV和nSIMV

第二十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一NIV主要實施步驟4.參數(shù)調節(jié)通氣參數(shù)按照患兒的具體情況來調節(jié)，原則是由低到高逐步調節(jié)使用CPAP時，初始壓力為4～6cmH2O如使用bubblesystem裝置，一定要保證足夠大的氣流量以保持水封瓶持續(xù)有氣泡排出對BiPAP模式，初始參數(shù)呼氣壓4cmH2O，吸氣壓8～10cmH20，在5～20min內逐步增加至合適水平吸人氧濃度應根據(jù)肺部氧合、胎齡及年齡等情況調節(jié)，使經皮氧飽和度維持在理想范圍，盡可能使吸人氧濃度小于0.4，避免長時間吸入高濃度氧

第二十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一NIV主要實施步驟5.氣體溫化和濕化雖然無創(chuàng)正壓通氣保留了上氣道的加溫濕化作用，但由于送氣量大，流速快，氣體比較干燥，因此需注意氣體加溫濕化有肺部感染時，痰液粘稠，更需加強濕化促進痰液排出一般使空氣溫化至34～37℃，相對濕度100％第二十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一NIV的監(jiān)護1.一般生命體征監(jiān)測：一般狀態(tài)、神志、體溫等。無創(chuàng)輔助通氣初期30分鐘記錄一次，數(shù)值穩(wěn)定后，2-4小時監(jiān)測一次。意識狀況、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的觀察：可反映病人PaO2、PaCO2情況，如意識好轉、安靜，瞳孔光反應、吞咽、咳嗽反射靈敏，說明設置的療效滿意，否則應進行調整第二十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一NIV的監(jiān)護2.呼吸系統(tǒng)癥狀和體征：呼吸困難的程度、呼吸頻率、胸腹活動度、輔助呼吸肌活動、呼吸音、人機同步性等3.循環(huán)指標：心率、血壓等。應2小時記錄一次血壓（收縮壓、舒張壓、平均動脈壓）及心率值。維持心率、血壓在正常范圍第三十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一NIV的監(jiān)護4.呼吸機通氣參數(shù)：潮氣量、壓力、頻率、吸氣時間、漏氣量等。5.血氧飽和度和動脈血氣分析：經皮SaO2、PH、PaO2、PaCO2、氧合指數(shù)等。使用呼吸機前及后0.5~1小時各查一次血氣。以后每隔4~6小時或8小時測一次。當PaO2穩(wěn)定在60mmHg(FiO2<0.4)，可按需監(jiān)測(至少24小時一次)。經皮血氧飽和度，易受局部皮膚血循環(huán)情況的影響。第三十一頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一NIV的監(jiān)護6.出入量監(jiān)測：精確記錄每日24小時攝入量和尿量并稱體重，在腎功能、血容量正常條件下，尿量可反映腎血流灌注情況。7.胸部X線：使用呼吸機前及后各攝胸片一張，有條件者應每日或隔日攝胸片一張。8.不良反應：呼吸困難加重、胃脹氣、誤吸、罩壓迫、口咽干燥、鼻梁皮膚損傷、排痰障礙、不耐受/恐懼、睡眠性上氣道阻塞等第三十二頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一NIV應用的矛盾問題（1）可引起鼻部損傷，局部壓迫性壞死

（2）不易固定，易發(fā)生漏氣

（3）壓力比較大(10cmH20)時：氣體從口腔逸出，影響呼氣末壓力，哭鬧時不能保持氣道壓力；可致氣壓性創(chuàng)傷；影響心、腎血流；顱壓升高

（4）需要高流速，可使吸入氣體變冷變干

（5）吸入氣體濕化不夠，使分泌物變干堵塞管腔（6）易吞入空氣而導致腹脹，應放置胃管排氣第三十三頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一氣壓性創(chuàng)傷定義：氣壓性創(chuàng)傷包括氣胸、皮下氣腫、縱隔腔積氣和間質性氣腫等。

第三十四頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一氣壓性創(chuàng)傷機理：當患兒接受NIV治療時壓力過高，可導致肺的靜態(tài)順應性下降，肺泡過度膨脹，肺泡破裂后氣體沿著血管周圍間隙擴散到肺間質、縱隔、胸腔、心包腔或皮下等部位而引發(fā)病變。至于新生兒本身肺部疾病如：肺泡壁支撐過于軟弱，肺泡內有疤痕、肺氣腫、肺內水泡等或出生以后有呼吸道窘迫之癥狀者，如因病情需要而用CPAP治療后，其發(fā)生肺泡破裂現(xiàn)象的機率較正常新生兒為高。

第三十五頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一氣壓性創(chuàng)傷對策：在臨床上應用NIV時，應選用最佳模式，設置恰當?shù)膮?shù)，動態(tài)監(jiān)測患兒的病情變化，根據(jù)患兒肺部病變情況及肺順應性變化，及時調整NIV壓力，預防和減少氣壓傷的發(fā)生。一旦發(fā)現(xiàn)患兒突然需氧量增加，煩躁、呼吸困難加重，需考慮有無氣胸，及時攝胸部x線。第三十六頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一腹脹

機理：經鼻塞或鼻咽NIV治療的新生兒，由于容易吞入空氣而引起腹脹，嚴重者可阻礙膈肌運動而對呼吸造成影響。尤其是出生體重愈輕的早產兒發(fā)生腹脹的機率愈高，其原因可能是出生體重愈低，腸蠕動的功能愈不成熟所致。第三十七頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一腹脹對策：盡量不經口進食，應用胃管喂養(yǎng)，以防嗆奶。為防止NIV治療時出現(xiàn)腹脹，可常規(guī)放置胃管并置胃管于開放狀態(tài)，必要時可加用促胃動力藥物。第三十八頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一對心血管功能的影響

機理：因NIV可提供一正壓且可經由肺間質傳達至胸膜腔，繼發(fā)性胸腔壓力隨之升高，阻止靜脈血回流再加上呼吸衰竭本身肺血管助力已增加。右心室壓力因此升高，而使心室中隔向左偏移，諸多因素聯(lián)合作用使心輸出量因此降低。第三十九頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一對心血管功能的影響對策：應動態(tài)觀察患兒病情變化，根據(jù)患兒肺部病變情況及心臟功能變化，及時調整NIV壓力。積極控制肺部病變。必要時可以使用擴張肺循環(huán)藥物，以降低肺循環(huán)壓力。第四十頁，共四十八頁，編輯于2023年，星期一對腎臟功能的影響

機理：因胸內壓增加而使心輸