根管治療與微生物

關(guān)于根管治療與微生物第一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一臨床現(xiàn)象經(jīng)完善根管治療的病例仍會(huì)出現(xiàn)疼痛、根陰影未消甚至擴(kuò)大的現(xiàn)象。這可能與根外感染、異體反應(yīng)和存在真性囊腫等原因有關(guān)，其中大部分是由于充填后的根管內(nèi)仍存在微生物而引起。第二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一微生物的來源

大量研究表明，導(dǎo)致根管治療失敗的微生物主要通過三個(gè)途徑存在于根管內(nèi):①對(duì)機(jī)械化學(xué)預(yù)備及根內(nèi)殺菌藥物的敏感性不同，有些微生物可持續(xù)存在于根管內(nèi)，并生長繁殖形成持續(xù)性的根內(nèi)感染。②在治療過程中缺乏嚴(yán)格的無菌措施，將微生物帶入根管內(nèi)，導(dǎo)致繼發(fā)性的根內(nèi)感染。③一些微生物可通過冠滲漏進(jìn)入根管，形成再感染。第三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一細(xì)菌生物膜（bacterialbiofilm）是指以細(xì)菌為主生態(tài)群落，由細(xì)菌及細(xì)胞外基質(zhì)組成，存在于無活性的物體表面或黏附于生活組織表面。其本身具有極強(qiáng)的耐藥性和抵抗機(jī)體防御作用的能力。根管生物膜根尖生物膜細(xì)菌生物膜

第四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一根管生物膜附著在根管內(nèi)壁的生物膜為根管生物膜(rootcanalbiofilm)根管生物膜的存在是牙髓感染性疾病經(jīng)久不愈、根管治療失敗的根源。第五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一根管生物膜形成Nair通過透射電鏡發(fā)現(xiàn)細(xì)菌黏附于根管內(nèi)壁并形成致密的細(xì)菌聚集層，細(xì)菌的排列成柵欄狀與牙菌斑的結(jié)構(gòu)相似。Sen等對(duì)未經(jīng)治療的根尖周炎患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)在根管內(nèi)各個(gè)部位均有細(xì)菌存在，以球菌和桿菌為主，最常分離到的為微小消化鏈球菌、梭形桿菌、中間普氏菌、牙齦卟啉單胞菌和牙髓卟啉單胞菌等,細(xì)菌在根管壁上聚集并不同程度地滲入牙本質(zhì)小管內(nèi)。第六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一根管生物膜的耐藥機(jī)制1.致密的生物膜結(jié)構(gòu)作為擴(kuò)散屏障，阻礙抗菌劑滲入生物膜，使處于生物膜深層的細(xì)菌免受抗菌劑的影響。2.生物膜細(xì)菌代謝緩慢，使得其具有較強(qiáng)的抗藥力。3.生物膜細(xì)菌通過合成降解抗菌劑的酶使抗菌劑失效。4.生物膜細(xì)菌啟動(dòng)了一套完全不同的基因表達(dá)系統(tǒng)，使其表現(xiàn)出與浮游狀態(tài)下明顯不同的生物學(xué)特性。第七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一根尖生物膜存在于根尖牙骨質(zhì)表面和超填的牙膠尖表面的細(xì)菌生物膜稱為根尖生物膜（periapicalbiofilm）。根尖生物膜與難治性慢性根尖周炎密切相關(guān)。第八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一根尖生物膜的來源及結(jié)構(gòu)感染根管內(nèi)的細(xì)菌可以穿過根尖孔而進(jìn)入根尖周組織，形成根尖生物膜。多為專性厭氧菌和兼性厭氧菌，最常分離的專性厭氧菌是普氏菌、微小消化鏈球菌和壞死梭桿菌。此外，輕鏈球菌也可被分離出。它可由單一菌種組成，也可由多種細(xì)菌組成。成熟生物膜呈蘑菇樣或柱狀,是具三維立體結(jié)構(gòu)的生態(tài)體系，其中有豐富的管道系統(tǒng)和復(fù)雜的輸送及細(xì)胞間信號(hào)傳遞。第九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一根尖生物膜的形成過程成熟的生物膜可在環(huán)境因素的誘導(dǎo)下釋放部分浮游菌，這些浮游菌可引起慢性感染的急性發(fā)作，也可游走到周圍的其他部位，重新進(jìn)行粘附、繁殖，形成新的生物膜。三個(gè)階段：浮游菌對(duì)根面的粘附細(xì)菌的繁殖與胞外基質(zhì)的分泌生物膜三維立體結(jié)構(gòu)的形成與成熟第十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一根尖生物膜的特性耐藥性抵抗機(jī)體免疫作用抵抗液體沖刷的能力生物膜內(nèi)的信息傳遞第十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一1、耐藥性耐藥機(jī)制與根管生物膜相似。常規(guī)應(yīng)用抗生素只能殺滅生物膜釋放的浮游菌，暫時(shí)緩解臨床癥狀，而無法殺滅生物膜內(nèi)的細(xì)菌。即使使用常規(guī)百倍劑量的藥物，也難以徹底消除整個(gè)根尖生物膜。第十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一2、抵抗機(jī)體免疫作用生物膜內(nèi)細(xì)菌釋放的抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體，但這些抗體僅能清除浮游菌，并不足以殺死生物膜中的細(xì)菌，且抗體生成的免疫復(fù)合物會(huì)損傷正常組織，即使強(qiáng)大的宿主免疫系統(tǒng)也很難通過免疫防御機(jī)制消除生物膜。根尖生物膜對(duì)機(jī)體免疫系統(tǒng)的抵抗作用會(huì)加速細(xì)菌、代謝產(chǎn)物以及免疫復(fù)合物的播散。一旦宿主防御系統(tǒng)不能消滅生物膜釋放的浮游菌，根尖區(qū)慢性感染將急性發(fā)作，引起病情反復(fù)?？梢?根尖生物膜是慢性感染急性發(fā)作的重要原因。第十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一3、抵抗液體沖刷的能力根尖生物膜對(duì)根面的粘附機(jī)制目前尚不清楚，但可以肯定這種粘附不可逆且能抵抗液體的沖刷。隨著根尖生物膜成熟和鈣磷、血小板及紅細(xì)胞沉積，生物膜越來越致密堅(jiān)硬，不能被各種根管沖洗液沖刷去除。這也是根尖生物膜能夠穩(wěn)定存在的另一個(gè)重要原因。第十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一4、生物膜內(nèi)的信息傳遞細(xì)菌生物膜為適應(yīng)不利生存環(huán)境，通過信息傳遞進(jìn)行相互交流而形成自我保護(hù)的共生模式。第十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一幾種常見的致病菌糞腸球菌是兼性厭氧的革蘭陽性球菌，有學(xué)者認(rèn)為糞腸球菌是一種醫(yī)源性的污染菌，大多在治療期間帶入根管內(nèi)。糞腸球菌對(duì)機(jī)械化學(xué)預(yù)備及多種殺菌藥物具有廣泛的抵抗力，如與0.5%NaOCI直接接觸需30min才能完全被殺滅。糞腸球菌能耐受強(qiáng)堿。離體牙實(shí)驗(yàn)顯示，Ca(OH)2對(duì)存在于牙本質(zhì)小管中的糞腸球菌無效。糞腸球菌可在組織液環(huán)境中粘接于牙本質(zhì)膠原，進(jìn)入牙本質(zhì)小管形成再感染，導(dǎo)致根管治療失敗。第十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一幾種常見的致病菌有研究表明，白色念珠菌比糞腸球菌對(duì)Ca(OH)2更具有抵抗力，在飽和的Ca(OH)2水溶液中培養(yǎng)，需16h才達(dá)到99.9%的清除率，白色念珠菌還能產(chǎn)生溶解膠原的酶，利用牙本質(zhì)膠原作為其營養(yǎng)來源，這也是其主要致病機(jī)制之一。第十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一幾種常見的致病菌放線菌是一種不耐酸、不移動(dòng)、無牙胞的革蘭陰性桿菌。大多數(shù)放線菌毒性較低，單獨(dú)進(jìn)入組織不足以導(dǎo)致感染。放線菌具有纖毛結(jié)構(gòu)，能粘附于根管壁和牙本質(zhì)，在外力作用下可隨牙本質(zhì)屑進(jìn)入尖周組織，并粘附于其他細(xì)菌或宿主細(xì)胞;它在根尖周組織聚集形成生物膜結(jié)構(gòu)，逃避宿主防御機(jī)制，維持根尖周損害。第十八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一臨床控制措施激光照射根管預(yù)備抗菌藥物沖洗根管內(nèi)用藥根充糊劑牙本質(zhì)粘結(jié)劑的應(yīng)用適當(dāng)超擴(kuò)根尖外科手術(shù)做好根尖封閉和冠向封閉提高根管治療中的無菌觀念第十九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一1、激光照射激光的瞬間高溫可以消毒殺菌,封閉牙本質(zhì)小管,降低牙本質(zhì)通透性,汽化根尖部位的碎屑,結(jié)合沖洗可去除玷污層。方法：根管擴(kuò)大后，將0.3mm光纖插入根管內(nèi)，其深度盡量靠近根尖部位，選擇能量50-100mJ，速度10-20Hz，照射根尖幾秒，然后邊照射邊緩慢均勻地將光纖退至髓腔，避免管壁各部位遺漏，上述操作可反復(fù)2-3次，即可充填。第二十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一2、根管預(yù)備機(jī)械預(yù)備可除去根管壁表層感染的牙本質(zhì)，使根管生物膜從根管壁脫離。不銹鋼手動(dòng)和鎳鈦機(jī)動(dòng)器械在清除根管內(nèi)感染方面效果無明顯差異。對(duì)根管系統(tǒng)相對(duì)簡單的患牙進(jìn)行預(yù)備時(shí)，適當(dāng)加大主尖銼的號(hào)亦可徹底清除根管生物膜，無需再進(jìn)行根管消毒；但對(duì)于存在管間吻合、側(cè)支根管以及根管形態(tài)不規(guī)則等復(fù)雜根管解剖形態(tài)的患牙，即使使用60號(hào)主尖銼亦難以清除根管內(nèi)細(xì)菌。第二十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一3、抗菌藥物沖洗次氯酸鈉與EDTA的聯(lián)合使用。近來推出一種新型根管沖洗藥物（amixtureoftetracyclineisomer,anacid,andadetergent,MTAD），它是一種以多西霉素、枸櫞酸和清潔劑為主要成分的沖洗液。MTAD可以單獨(dú)使用或與其他沖洗藥物聯(lián)合使用，能夠有效去除玷污層和抑制細(xì)菌。有實(shí)驗(yàn)表明，MTAD僅需要5min就可以殺滅唾液中的細(xì)菌，與次氯酸鈉聯(lián)合使用可能有利于去除感染牙本質(zhì)內(nèi)的糞腸球菌。MTAD的確切作用還有待于更多的實(shí)驗(yàn)和臨床證據(jù)來支持。第二十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一4、根管內(nèi)用藥

氫氧化鈣是有效的多功能根管消毒劑，多數(shù)從感染根管中分離出來的細(xì)菌均對(duì)其敏感。糞腸球菌可在含氫氧化鈣的根管內(nèi)形成生物膜，當(dāng)氫氧化鈣不足以殺滅牙本質(zhì)小管中的糞腸球菌時(shí)，含有5%碘合碘化鉀（iodinepotassiumiodide,IKI）和2%洗必泰（chlorhexidine,CHX）的氫氧化鈣能產(chǎn)生協(xié)同的抗菌作用。有效的消毒牙本質(zhì)，有利于以糞腸球菌感染為主的難治性牙髓感染性疾病的治療。第二十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一5、根充糊劑為了達(dá)到根管的密閉效果，有必要使用糊劑去除充填材料和根管壁之間的間隙。然而，即使在根管治療后牙本質(zhì)小管中仍然存在少量細(xì)菌。因此，當(dāng)存在牙髓壞死和根尖周炎時(shí)有必要選擇有高抗菌活性的糊劑，減少或避免這些微生物的生長。Mickel等發(fā)現(xiàn)Sealapex,AHplus,Roth811

和KerrEWT對(duì)糞腸球菌均有抗菌作用，其中Roth811的作用最強(qiáng)。第二十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一6、牙本質(zhì)粘結(jié)劑的應(yīng)用有學(xué)者提倡使用牙本質(zhì)粘結(jié)劑，如Gluma、EBS等,阻止糞腸球菌滲透到牙本質(zhì)小管并在其中增殖。有研究表明，使用牙本質(zhì)粘結(jié)劑能明顯減少每一深度(100-500μm)糞腸球菌的數(shù)量。缺點(diǎn):①不能完全阻止糞腸球菌在牙本質(zhì)小管中的滲透和生存;②目前使用的牙本質(zhì)粘結(jié)劑易于遭到酶的降解；③若根管治療術(shù)失敗需再治療，材料難以從根管系統(tǒng)中取出。第二十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一7、適當(dāng)超擴(kuò)對(duì)根尖骨質(zhì)破壞不太嚴(yán)重的病例進(jìn)行根管預(yù)備時(shí)，應(yīng)去盡原充填物，并視具體情況，敞開根尖孔，盡量使根管沖洗藥物和消毒藥物作用于根尖周感染灶，促進(jìn)病變愈合。第二十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一對(duì)于臨床上有嚴(yán)重根尖區(qū)骨質(zhì)破壞，經(jīng)反復(fù)根管換藥仍達(dá)不到根充指征的患牙，可以考慮應(yīng)用根尖外科手術(shù)的方法如根尖刮治術(shù)、根尖切除術(shù)等，徹底清除根尖生物膜，消除感染灶，促進(jìn)病變愈合。8、根尖外科手術(shù)第二十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一根管充填必