神經(jīng)外科專業(yè)學(xué)位研究生臨床教學(xué)方略探討

神經(jīng)外科專業(yè)學(xué)位研究生臨床教學(xué)方略探討臨床理論是專業(yè)學(xué)位研究生獲取基礎(chǔ)理論、經(jīng)歷體驗(yàn)、技能的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因而臨床教學(xué)在專業(yè)學(xué)位研究生培訓(xùn)中至關(guān)主要。本文基于作者對(duì)神經(jīng)外科專業(yè)學(xué)位的臨床教學(xué)經(jīng)歷體驗(yàn)，結(jié)合神經(jīng)外科專業(yè)學(xué)位研究生的特點(diǎn)，將臨床教學(xué)分為初、中、末三階段，討論神經(jīng)外科專業(yè)學(xué)位研究生臨床教學(xué)方略。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生是醫(yī)院、醫(yī)學(xué)院校及有關(guān)科研部門的主要人才資源，是臨床、科研、教學(xué)的主力軍。近年到來床專業(yè)學(xué)位研究生的招募生源數(shù)量逐年遞增，關(guān)于培養(yǎng)和教育的質(zhì)量問題已成為需要我們高度看重的問題[1]。神經(jīng)外科專業(yè)學(xué)位研究生的臨床教學(xué)可分為初、中、末三階段，本文是作者在對(duì)神經(jīng)外科專業(yè)學(xué)位研究生臨床教學(xué)工作中一些認(rèn)識(shí)和考慮的總結(jié)。1初期的臨床教學(xué)方略此階段臨床教學(xué)的目的重要是使神經(jīng)外科專業(yè)學(xué)位研究生逐步進(jìn)入和適應(yīng)本專業(yè)的工作狀況。1.1啟發(fā)研究生的學(xué)習(xí)興趣引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)通過對(duì)主要診斷根據(jù)的追隨，進(jìn)而最終獲得正確診斷及鑒別診斷。帶教教師在展現(xiàn)各類檢查結(jié)果時(shí)，應(yīng)充足激發(fā)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，建立可靠的記憶系統(tǒng)。已確診結(jié)果去回首性分析初診結(jié)果的疏漏之處。比方臨床上急診收治一例顱腦損傷患者，32歲男性，因車禍致頭部外傷2小時(shí)入院，神志嗜睡，行頭顱CT檢查示：右顳頂部在顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間一雙凸鏡形高密度影，量約50毫升。那么該患者的出血部位終究是硬膜外血腫還是硬膜下血腫，對(duì)于初學(xué)者來說可能就會(huì)產(chǎn)生疑問。帶教教師為了強(qiáng)化學(xué)生對(duì)該例患者病變性質(zhì)的理解和認(rèn)識(shí)，就能夠采用一些特殊教學(xué)方式以鼓勵(lì)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。譬如能夠讓同學(xué)們每人都先做出自己的初步判定寫在紙上，然后大家共同去觀摩該例患者的手術(shù)，通過術(shù)中的實(shí)際觀察來明確該患者的出血部位。通過術(shù)中證明，答錯(cuò)者給予適當(dāng)“處分〞，答對(duì)者給予適當(dāng)“獎(jiǎng)勵(lì)〞。通過這種“賞罰〞機(jī)制，是同學(xué)們?cè)跐撘颇屑由盍藢?duì)該種疾病的理解和認(rèn)識(shí)。1.2反復(fù)強(qiáng)化研究生對(duì)神經(jīng)外科重大醫(yī)療原則的認(rèn)識(shí)和看重在神經(jīng)外科的日常工作中，必需要不斷向?qū)W生們強(qiáng)調(diào)每一個(gè)細(xì)節(jié)的主要性[2]，要讓學(xué)生們充足認(rèn)識(shí)到，假如我們?cè)诠ぷ髦休p視了一些細(xì)節(jié)的主要性，那都有可能最終帶來災(zāi)難性后果，以至釀成嚴(yán)重的醫(yī)療事故。舉例來說，對(duì)于重型顱腦損傷患者收治到醫(yī)院后，我們往往把關(guān)注點(diǎn)集中在對(duì)于該患者手術(shù)救治上。無疑手術(shù)的順利和成功對(duì)于患者的最終預(yù)后是至關(guān)主要的一環(huán)，手術(shù)成功后患者的生命體征逐步穩(wěn)定，救治成功的希望逐步增長(zhǎng)，但術(shù)后假如我們忽視了諸如切口愈合情況這樣一些細(xì)節(jié)的觀察和及時(shí)處理，那往往可能導(dǎo)致一些不可逆轉(zhuǎn)的惡果發(fā)生。因而帶教教師在臨床帶教經(jīng)過中應(yīng)不斷強(qiáng)化學(xué)生對(duì)手術(shù)切口愈合主要性的認(rèn)識(shí)。告知切口愈合不良經(jīng)常導(dǎo)致腦脊液漏，以至腦組織外漏，最總造成逆行性感染而導(dǎo)致死亡。因此要使學(xué)生們認(rèn)識(shí)到術(shù)后慣例換藥時(shí)應(yīng)同時(shí)留意觀察切口愈合情況，一旦發(fā)現(xiàn)有切口愈合不良以至裂開等情況，應(yīng)立即采用清創(chuàng)縫合等彌補(bǔ)辦法。2中期的臨床教學(xué)方略此階段臨床教學(xué)的目的重要是側(cè)重提升神經(jīng)外科專業(yè)學(xué)位研究生對(duì)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行歸納、總結(jié)的能力，真正做到對(duì)所學(xué)知識(shí)的活學(xué)活用。2.1啟發(fā)引導(dǎo)式教學(xué)方法比方臨床上接診了一位重型顱腦損傷的患者，入院時(shí)昏迷，積極術(shù)前預(yù)備后，急診全麻下行“開顱腦挫裂傷去除術(shù)〞，術(shù)后即行氣管切開，患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱該怎樣處理?帶教教師與其直接告訴學(xué)生如何處理，不如向?qū)W生先提出一系列具有針對(duì)性的相關(guān)問題，讓學(xué)生自己先考慮后提出個(gè)處理方案，帶教教師對(duì)其提出的方案給與客觀評(píng)價(jià)，最終幫助學(xué)生整理出科學(xué)合理的診療路徑和診療思維方法。譬如對(duì)于該患者的術(shù)后發(fā)熱問題，帶教教師能夠先向?qū)W生提出下面問題：該患者是術(shù)后早期發(fā)熱還是中后期發(fā)熱?早期發(fā)熱可能性最大的原因是什么?假如是中后期發(fā)熱，有沒有需要行腦脊液檢查，了解腦脊液性狀及送檢培養(yǎng)?能否需了解手術(shù)切口愈合情況?患者昏迷氣管切開，呼吸道開放，有沒有肺部感染的可能?能否需要屢次送檢痰培養(yǎng)已明確有無肺部感染?當(dāng)前能否有使用抗生素的根據(jù)?等等這樣一系列問題的提出，將激發(fā)學(xué)生自立考慮能力，有助于學(xué)生學(xué)會(huì)全面分析問題，并把握正確合理的處理方案。讓學(xué)生充足地參與分析、臨床問題，有利于穩(wěn)固和豐富學(xué)生的臨床經(jīng)歷體驗(yàn)。2.2強(qiáng)調(diào)對(duì)類似病例進(jìn)行比照總結(jié)的主要性臨床教學(xué)中我們通過引導(dǎo)學(xué)生將發(fā)生在不同醫(yī)生、不同醫(yī)院的同種病例進(jìn)行橫向比較，以強(qiáng)化學(xué)生對(duì)同類臨床問題的經(jīng)歷體驗(yàn)總結(jié)。比方在說到高血壓腦出血的手術(shù)治療時(shí)，帶教教師能夠列舉患者年齡、一般狀態(tài)、出血部位及出血量均類似而被收治在不同醫(yī)院的多位病例。有的醫(yī)生對(duì)于這種病例可能采用的是骨瓣開顱血腫去除的方法，有的醫(yī)生采用的可能就是小骨窗開顱血腫去除的方式，而還有的醫(yī)生則可能采用是微創(chuàng)鉆孔外引流的手術(shù)方式。帶教教師通過對(duì)同一疾病不同手術(shù)方式所導(dǎo)致不同手術(shù)效果的橫向比較，便能夠極大水平的促進(jìn)學(xué)生對(duì)這一疾病多種治療方法的深切進(jìn)入理解，真正做到對(duì)所學(xué)知識(shí)的融會(huì)貫穿，學(xué)會(huì)活學(xué)活用。2.3重視對(duì)臨床操作的修正反應(yīng)用最終效果來評(píng)估治療方法的精確性及正確性，能夠很好地反應(yīng)修正學(xué)生對(duì)于臨床操作及決策的記憶和理解。比方重型顱腦損傷術(shù)后繼發(fā)腦積水患者，下一步預(yù)備行“腦室腹腔分流術(shù)〞。手術(shù)中分流管腦室端所植入的位置能否理想直接決定手術(shù)效果。手術(shù)經(jīng)過中穿刺點(diǎn)的正確選擇及穿刺方向的精確無誤至關(guān)主要，直接決定手術(shù)成敗。如穿刺方向毛病，可能導(dǎo)致分流管腦室端穿不到側(cè)腦室內(nèi)，以至可能損傷到主要腦構(gòu)造。學(xué)生在帶教教師的指點(diǎn)下進(jìn)行實(shí)際操作前，應(yīng)全面了解患者的影像學(xué)資料，估算出最佳穿刺路徑，在腦海中構(gòu)建出頭顱與影像資料的三維空間關(guān)系。在手術(shù)前根據(jù)影像學(xué)資料的顯示結(jié)果構(gòu)建出術(shù)中患者側(cè)腦室在顱內(nèi)的三維空間位置，用以指點(diǎn)術(shù)中分流管腦室端的穿刺方向，有突破感后抽出穿刺針，見有腦脊液順暢涌出，證明手術(shù)成功。術(shù)后行頭顱CT檢查，根據(jù)檢查結(jié)果所顯示分流管位置，結(jié)合回首手術(shù)經(jīng)過。這種通過后效果來反應(yīng)前經(jīng)過的學(xué)習(xí)方式，非常有助于糾正手術(shù)偏差，加強(qiáng)學(xué)生的操作性記憶。3后期的臨床教學(xué)方略此階段臨床教學(xué)的目的重要是培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立考慮問題和解決問題的能力[3]，要讓學(xué)生認(rèn)清什么是自己能力范圍內(nèi)能夠做到的，何種情況下必需向上級(jí)帶教教師請(qǐng)示匯報(bào)。3.1提倡不要因循教條，學(xué)會(huì)批判性繼承教學(xué)材料介紹給學(xué)生的知識(shí)是一般慣例性性規(guī)律，但由于當(dāng)前科學(xué)發(fā)展水平所限，其難以包含詳細(xì)臨床理論經(jīng)過中可能面臨的所有復(fù)雜因素，因此一般性規(guī)律與詳細(xì)的特殊性之間便會(huì)產(chǎn)生沖突。帶教教師在臨床教學(xué)經(jīng)過中應(yīng)該教育學(xué)生學(xué)會(huì)不要遵守成規(guī)要學(xué)會(huì)將知識(shí)的一般性規(guī)律與特殊性相結(jié)合，警覺個(gè)別案例特殊性存在的可能性。遵守教條晦氣于學(xué)生構(gòu)成全面精確的知識(shí)框架。[4]比方臨床上收治了一例椎管內(nèi)腫瘤的患者。術(shù)前根據(jù)患者所行椎管磁共振檢查顯示結(jié)果表示清楚該患者應(yīng)是髓外硬膜下病變，但在實(shí)際手術(shù)經(jīng)過我們卻發(fā)現(xiàn)該患者實(shí)際上是脊髓內(nèi)病變。這一事實(shí)說明書本上的理論知識(shí)代表一般性規(guī)律，但不能否認(rèn)特殊性的存在。因而帶教教師應(yīng)在臨床帶教經(jīng)過中讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到批判性繼承的需要性。3.2建立模仿臨床環(huán)境，進(jìn)而幫助學(xué)生建立良好的臨床應(yīng)變能力嘗試設(shè)立多種模仿臨床場(chǎng)景，檢驗(yàn)學(xué)生的分析思維經(jīng)過，這是對(duì)神經(jīng)外科專業(yè)學(xué)位研究生進(jìn)行臨床訓(xùn)練的積極方式。比方帶教教師能夠在學(xué)生沒有任何預(yù)備的情況下，給學(xué)生列舉一例顱腦損傷患者病情發(fā)生忽然變化，意識(shí)障礙，呼吸、心跳變得深慢，要求學(xué)生在床邊迅速做出原因分析并作出緊急處置方案。這種臨床環(huán)境的模仿設(shè)定，能夠激發(fā)出學(xué)生強(qiáng)烈