分娩質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)

七、分娩質(zhì)量管理及持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)審要點(diǎn)4.7.1助產(chǎn)人按照《中人民共和母嬰保健法及衛(wèi)生行政門有關(guān)規(guī)定取得相資質(zhì)。4.7.1.1助產(chǎn)人員按華民共和國母嬰保健法衛(wèi)生行政部門有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)開展助產(chǎn)技術(shù)服務(wù)。

【】醫(yī)院具備衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)相關(guān)資格。助產(chǎn)技術(shù)人員應(yīng)取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書分娩室24小×天務(wù)，每接產(chǎn)時(shí)必須由2以上助產(chǎn)技術(shù)人員在場，高危妊娠分娩時(shí)必須有產(chǎn)科醫(yī)師和新生兒醫(yī)師在場。相關(guān)助產(chǎn)人員知曉本崗位的履職要求?！尽亢螩每年對(duì)已經(jīng)取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》助產(chǎn)人員，有能力與安全評(píng)價(jià)的記錄。助產(chǎn)人員有繼續(xù)教育培訓(xùn)計(jì)劃和執(zhí)行記錄?！尽亢螧有相應(yīng)的管理組織及主管職能部門監(jiān)管。4.7.1.2【】建立健全助產(chǎn)管理制度。1.醫(yī)有各項(xiàng)助產(chǎn)管理制度及執(zhí)行記錄。2.相關(guān)助產(chǎn)人員知曉本崗位的管制度要求?！尽亢螩科室定期（至少每季度）評(píng)價(jià)制度執(zhí)行力，有缺陷記錄?！尽亢螧職能部門對(duì)存在缺陷的改進(jìn)成效有評(píng)價(jià)。由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師負(fù)責(zé)產(chǎn)房質(zhì)量管理。4.7.1.3建立分娩風(fēng)險(xiǎn)管理和預(yù)警機(jī)制所開展的助產(chǎn)技術(shù)項(xiàng)目安全、有效、適宜。

【】建立分娩風(fēng)險(xiǎn)管理和預(yù)警的相關(guān)制度與程序。有新生兒復(fù)蘇、心肺復(fù)蘇、肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、子癇、羊水栓塞搶救流程與措施。助產(chǎn)人員熟悉本崗位的風(fēng)險(xiǎn)防范與預(yù)警要求?！尽亢螩有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。有定期舉行產(chǎn)科急救預(yù)警演練的記錄?！尽亢螧有定期檢查的結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。4.7.2分娩室置符合醫(yī)感染管理范要求。4.7.2.1醫(yī)院分娩室設(shè)置符合衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理辦法和醫(yī)院感染管理規(guī)范要

【】產(chǎn)房相對(duì)獨(dú)立，周圍清潔無污染源，并與產(chǎn)科病房及新生兒室相鄰。分娩區(qū)總面積應(yīng)在100平方米以，應(yīng)集中設(shè)在病區(qū)一端，遠(yuǎn)離污染源，應(yīng)有緩沖區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)、無菌區(qū)、隔離產(chǎn)房與污物專用通道。求布局合理檢查監(jiān)3.產(chǎn)應(yīng)有調(diào)溫、控濕設(shè)備，溫度保持在26～℃，濕度以50～60%為，新督部門執(zhí)行記錄。

生兒搶救臺(tái)溫度在30～32℃。房間應(yīng)設(shè)足夠的電源接口。刷手區(qū)域水龍頭采用非手觸式（腳踏式、肘式、感應(yīng)式室內(nèi)配備動(dòng)態(tài)空氣消毒裝置。隔離待產(chǎn)室和分娩室所有器械應(yīng)單獨(dú)使用，用后的產(chǎn)房、產(chǎn)床應(yīng)徹底消毒。6.對(duì)艾滋病病毒感染的孕產(chǎn)婦住時(shí)應(yīng)有專用的醫(yī)療設(shè)備和清潔用具用的物品應(yīng)徹底消毒。【】合C緩沖區(qū)：面積不小于平米分娩間單人單間，每間面積不小于2，設(shè)有獨(dú)立的洗手間；若設(shè)置為兩張產(chǎn)床的分娩室，每張產(chǎn)床使用面積不少于20m。有單獨(dú)的可陪產(chǎn)的獨(dú)立分娩室。產(chǎn)房設(shè)有獨(dú)立的產(chǎn)科手術(shù)室，或產(chǎn)房有到達(dá)手術(shù)室的快速通道。【】合B職能部門與醫(yī)院院感部門定期監(jiān)督檢查，有定期檢查的結(jié)果（問題與缺陷有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。4.7.3分娩前具有法定質(zhì)的醫(yī)師助產(chǎn)人員按制度程序進(jìn)行母再評(píng)估/診斷其結(jié)果應(yīng)記在病歷上；照醫(yī)學(xué)指進(jìn)行產(chǎn)程干，減少孕產(chǎn)婦及生兒并發(fā)癥4.7.3.1按照診療規(guī)范進(jìn)行各項(xiàng)診療及操作。

【】1.熟練掌握產(chǎn)前檢查及正常分娩處理技術(shù)。高危妊娠的篩查、診斷、處理。妊娠高血壓疾病的診斷及處理。產(chǎn)科急危重癥的早期識(shí)別。各種催、引產(chǎn)術(shù)的技術(shù)、方法和并發(fā)癥的處理。正確繪制產(chǎn)程圖。難產(chǎn)的識(shí)別、緊急處理。產(chǎn)程中母嬰監(jiān)測技術(shù)：陰道檢查、生命體征的檢查、胎心聽診、羊水異常的識(shí)別等。軟產(chǎn)道損傷的處理技術(shù)。產(chǎn)科出血的預(yù)防、診斷、鑒別診斷、正確測量及估計(jì)出血量的方法，處理。心肺復(fù)蘇技術(shù)。4.7.3.2無醫(yī)學(xué)指征禁止干預(yù)產(chǎn)

消毒和隔離技術(shù)。健康教育和咨詢指導(dǎo)技術(shù)。母乳喂養(yǎng)適宜技術(shù)。新生兒危險(xiǎn)因素識(shí)別急處理生窒息復(fù)蘇技包氣官插管2.分娩前由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師助產(chǎn)人員按照制度、程序進(jìn)行母嬰再評(píng)估/診斷，其結(jié)果應(yīng)記錄在病歷上。用產(chǎn)科診療規(guī)范指南及臨床路規(guī)范診療工作，從臨床診療流程與病歷記錄的診療方案中證實(shí)執(zhí)行力。相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。【】合C掌握各種難產(chǎn)診療技術(shù)。有各種孕產(chǎn)婦急危重癥、高危妊娠和高危新生兒的診療規(guī)范，有急、危重癥的搶救流程。產(chǎn)房醫(yī)護(hù)人員經(jīng)培訓(xùn)考核合格，并有記錄（包括新上崗人員培訓(xùn)和再培訓(xùn)4.有高危評(píng)分、頭盆評(píng)分及宮頸分記錄。5.科室有月度質(zhì)量監(jiān)督評(píng)估的結(jié)（問題與缺陷）及整改意見?！尽亢螧有分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)的應(yīng)用規(guī)范與產(chǎn)程影響的處理流程。每年有至少2次于產(chǎn)科診療規(guī)范的再培訓(xùn)，并有書面記錄。職能部門對(duì)質(zhì)量監(jiān)督評(píng)估的結(jié)果（問題與缺陷）及整改效果有評(píng)價(jià)?！尽?.有明確的產(chǎn)程干預(yù)醫(yī)學(xué)指征、程與操作規(guī)范，有促進(jìn)自然分娩措施。程進(jìn)展干預(yù)時(shí)須有2.產(chǎn)臨床醫(yī)生應(yīng)掌握產(chǎn)程干預(yù)的醫(yī)學(xué)指征并應(yīng)進(jìn)行每年至少1次培有明確的醫(yī)學(xué)指征預(yù)書的培訓(xùn)記錄。效果評(píng)價(jià)制度及記錄。

控制無指征人工破膜比率，會(huì)陰側(cè)切比率在50%下。有催產(chǎn)素的使用規(guī)范和陰道助產(chǎn)技術(shù)的操作規(guī)范鉗助產(chǎn)引助產(chǎn)、臀牽引等。抽查中級(jí)以上職稱產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)熟練掌握產(chǎn)程干預(yù)指征醫(yī)師應(yīng)基本掌握產(chǎn)程干預(yù)指征。開展陪伴分娩和分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)并有記錄?！尽亢螩產(chǎn)科臨床醫(yī)生每年至少2次訓(xùn)有書面的培訓(xùn)記錄。有對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行相關(guān)宣教的相關(guān)制度婦本了解自己接受了哪些產(chǎn)程干預(yù)及原因。有月度產(chǎn)程干預(yù)評(píng)估結(jié)果（問題與缺陷續(xù)改進(jìn)的記錄?！尽亢螧職能部門對(duì)質(zhì)量監(jiān)督評(píng)估的結(jié)果（問題與缺陷）及整改效果有評(píng)價(jià)。4.7.4根據(jù)醫(yī)指證進(jìn)行道助產(chǎn)或道分娩轉(zhuǎn)行宮產(chǎn)。4.7.4.1有明確的陰道助產(chǎn)醫(yī)學(xué)指證道助產(chǎn)須經(jīng)有資質(zhì)的助產(chǎn)人員評(píng)估并實(shí)施。4.7.4.2陰道分娩轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)有

【】醫(yī)院有明確的陰道助產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征及技術(shù)操作規(guī)范。陰道助產(chǎn)須經(jīng)有資質(zhì)的主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行評(píng)估及實(shí)施。相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。【】合C有事實(shí)與記錄證實(shí)管理職能部門履行監(jiān)管的責(zé)任?？剖矣性露葯z查的結(jié)果（問題與缺陷）及持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)?！尽亢螧職能部門對(duì)質(zhì)量監(jiān)督評(píng)估的結(jié)果（問題與缺陷）及整改效果有評(píng)價(jià)?！尽?.對(duì)陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)的醫(yī)學(xué)指有明確的書面規(guī)定，實(shí)施至少1年上。明確的醫(yī)學(xué)指證確（）陰道分娩轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)前評(píng)估管理規(guī)定，并須經(jīng)有資質(zhì)的主治醫(yī)師的轉(zhuǎn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)術(shù)前

以上人員評(píng)估審批。評(píng)估和審批制度確（）房中陰道分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)由副主任醫(yī)師以上醫(yī)師判定及處理。的剖宮產(chǎn)知情告知制度。（）道分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率控制在5%以內(nèi)。陰道助產(chǎn)率在2%～5%之間。新生兒窒息率應(yīng)在10%以下。抽查病歷醫(yī)學(xué)指征合格率應(yīng)達(dá)到90%上。有陰道分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)知情告知制度，遵照?qǐng)?zhí)行。對(duì)相關(guān)人員每年至少進(jìn)行1次培訓(xùn)，并有書面的培訓(xùn)記錄。相關(guān)人員熟知本崗位的履職要求?！尽亢螩1.定期對(duì)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)病例的手術(shù)征與近期并發(fā)癥進(jìn)行分析和總結(jié)，有記錄；（）查病歷醫(yī)學(xué)指征合格率達(dá)到100%陰道分娩中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率控制在3%下。新生兒窒息率在5%以下。對(duì)相關(guān)人員每年至少進(jìn)行2次培訓(xùn)，并有書面的培訓(xùn)記錄?？剖矣性露葯z查的結(jié)果（問題與缺陷）及持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。【】合B有事實(shí)與記錄證實(shí)職能部門履行監(jiān)管的責(zé)任。有定期檢查的結(jié)果（問題與缺陷持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。4.7.5用制度流程規(guī)范理急診剖手術(shù)，剖宮符合指征；剖宮產(chǎn)過程質(zhì)量指實(shí)施剖宮產(chǎn)量控（見第七第三節(jié)，剖產(chǎn)質(zhì)量控標(biāo)準(zhǔn)934.7.5.1有明確的急診剖宮產(chǎn)手術(shù)管理規(guī)范和流程急診剖宮產(chǎn)的管理制度和

【】1.醫(yī)院實(shí)行急診剖宮產(chǎn)分級(jí)管理度及審批流程，并由主治醫(yī)生以上決定。2.醫(yī)院有急診剖宮產(chǎn)綠色通道，診后30分鐘到達(dá)手術(shù)室。3.新生兒急救人員隨叫隨到。審批流程。4.配超聲診斷儀器及技術(shù)人員。5.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要?！尽亢螩醫(yī)院制定有促進(jìn)自然分娩、降低剖宮產(chǎn)率具體措施。對(duì)急診剖宮產(chǎn)根據(jù)危重程度進(jìn)行分級(jí)，記錄在病歷中。在手術(shù)室有施行陰道助產(chǎn)的條件?！尽亢螧至少有一名副高職稱的新生兒醫(yī)師。職能部門有定期檢查的結(jié)果（問題與缺陷續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。4.7.5.2實(shí)施剖宮產(chǎn)過程質(zhì)量控制）

【】1.將第七章第三節(jié)剖宮產(chǎn)過程質(zhì)指標(biāo)作為規(guī)范診療行為重要措施。2.有相關(guān)保障制度與流程，相關(guān)師知曉并遵循。3.有術(shù)前、術(shù)中、術(shù)中護(hù)理保障施，提供健康教育服務(wù)【】合C至少每月一次對(duì)剖宮產(chǎn)過程質(zhì)量指標(biāo)執(zhí)行力進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)存在問題與缺陷有改進(jìn)的措施。近三年剖宮產(chǎn)率呈逐年下降。【】合B職能管理部門對(duì)問題與缺陷改進(jìn)措施的成效有評(píng)價(jià)。用結(jié)構(gòu)質(zhì)量、過程質(zhì)量、結(jié)果質(zhì)量指標(biāo)實(shí)施剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制。4.7.6依照診規(guī)范進(jìn)行項(xiàng)診療及作；有產(chǎn)科重病種診治程。4.7.6.1醫(yī)院有符合醫(yī)療衛(wèi)生管理法規(guī)的各項(xiàng)診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)科危重病種診療流程理能力與醫(yī)院功能相一致。

【】有各項(xiàng)診療規(guī)范和技術(shù)操作常規(guī)，有產(chǎn)科危重病種診療流程。能夠獨(dú)立診治《臨床診療指南》中規(guī)定的80%病種。具有獨(dú)立診治嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥與合并癥的能力。將“加強(qiáng)高危妊娠和剖宮產(chǎn)手術(shù)管理，提高產(chǎn)科工作質(zhì)量，確保母嬰安全”納入院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理工作之中，健全產(chǎn)科服務(wù)管理體系?！尽亢螩要設(shè)立高危門診，實(shí)行高危妊娠首診負(fù)責(zé)制，組建由婦產(chǎn)科、新生兒科、產(chǎn)前診斷、內(nèi)科、外科、醫(yī)技等有關(guān)科室業(yè)務(wù)骨干組成的重癥孕產(chǎn)婦搶救小組，接受高危孕婦的轉(zhuǎn)診。定期開展產(chǎn)科質(zhì)量自我評(píng)估與分析立重孕產(chǎn)婦緊急救治的綠色通道和孕產(chǎn)婦搶救工作流程、危重孕產(chǎn)婦急救應(yīng)急預(yù)案。高危孕婦由主治及主治以上醫(yī)師負(fù)責(zé)入院、監(jiān)護(hù)、治療，防范突發(fā)事件?！尽亢螧有事實(shí)與記錄證實(shí)主管的職能部門，對(duì)問題與缺陷改進(jìn)措施的效果有評(píng)價(jià)。4.7.7有產(chǎn)程所需物品藥品和急設(shè)備，固定置，定期檢維護(hù)，及時(shí)補(bǔ)充和換。4.7.7.1

【】分娩室設(shè)備藥齊1.分室設(shè)備救藥品齊全滿足分娩操作的需要定置期查維護(hù)，全固定位置期檢查及補(bǔ)充和更換，有分娩設(shè)備管理制度及定期檢查維護(hù)記錄。維護(hù)，及時(shí)補(bǔ)充和更換。2.分急救藥品滿足分娩中急救需要，有管理制度及定期檢查、補(bǔ)充、換記錄。3.相關(guān)人員熟悉本部門管理要求熟悉藥品及急救設(shè)備位置及性能?！尽亢螩配備專門的儀器維修人員、維護(hù)手冊(cè)。配備專門產(chǎn)后出血用具包（包括宮紗、氣囊填塞器具等長效宮縮劑、新生兒組合復(fù)蘇器及中心靜脈留置管等器材?？剖矣性露榷ㄆ跈z查產(chǎn)程中所需物品藥品和急救設(shè)備的記錄對(duì)題與缺陷有改進(jìn)措施?！尽亢螧有事實(shí)與記錄證實(shí)主管的職能部門（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、藥劑科、設(shè)備科等對(duì)問題與缺陷改進(jìn)效果有評(píng)價(jià)。4.7.8分娩時(shí)具備新生蘇能力的護(hù)人員在場有危重情況新生兒搶救制度和程。4.7.8.1有分娩時(shí)具備新生復(fù)蘇能力的醫(yī)護(hù)人員在場制

【】有分娩時(shí)要求具備新生兒復(fù)蘇能力的醫(yī)護(hù)人員在場的制度。每次分娩房或手術(shù)室至少有1位熟練掌握新生兒插管技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在度生搶救制度和場規(guī)范的新生兒復(fù)蘇流程。3.有生兒搶救制度和規(guī)范的新生兒復(fù)蘇流程。4.對(duì)新上崗人員進(jìn)行新生兒復(fù)蘇培訓(xùn)考核合格后方可上崗，并有相應(yīng)的記錄?！尽亢螩有新生兒科主治醫(yī)師以上醫(yī)生進(jìn)入產(chǎn)房協(xié)助處理高危妊娠分娩和主持新生兒復(fù)蘇的制度與程序?？剖覍?duì)全體助產(chǎn)人員每年1次新生兒窒息復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行再培訓(xùn)與考核合格，并有相應(yīng)的記錄。科室有月度定期檢查新生兒窒息復(fù)蘇記錄，對(duì)問題與缺陷有改進(jìn)措施?！尽亢螧有事實(shí)與記錄證實(shí)主管職能部門，對(duì)問題與缺陷改進(jìn)效果有評(píng)價(jià)。4.7.9為孕產(chǎn)提供分娩嬰兒護(hù)理關(guān)知識(shí)的宣。4.7.9.1醫(yī)院為孕產(chǎn)婦提供分娩及嬰兒護(hù)理有關(guān)知識(shí)的教育與培訓(xùn)。

【】醫(yī)院有相關(guān)的宣教教材及師資。本院定期產(chǎn)檢的孕婦中有60%以接受過分娩及嬰兒護(hù)理的有關(guān)知識(shí)宣教。3.醫(yī)院有孕婦學(xué)校，且面積。配備有專用宣教設(shè)備。定期開設(shè)母嬰保健宣教課程?！尽亢螩1.本院定期產(chǎn)檢的孕婦中有80%以接受過分娩及嬰兒護(hù)理有關(guān)知識(shí)的宣教。2.培訓(xùn)課程中包含降低剖宮產(chǎn)的康宣教。3.開展孕婦體重控制、孕婦營養(yǎng)程。【】合B本院定期產(chǎn)檢的孕婦中有90%以接受過分娩及嬰兒護(hù)理的有關(guān)知識(shí)的宣教。醫(yī)院設(shè)置有孕婦體重管理、產(chǎn)后康復(fù)、嬰兒護(hù)理專用設(shè)備與場地，場地面積≥50m。4.7.10科主任、士長與具資質(zhì)的質(zhì)控制人員組的質(zhì)量與全管理團(tuán)隊(duì)，能用量與安全理制度崗位職責(zé)診療規(guī)與質(zhì)量安全標(biāo)，對(duì)分娩質(zhì)量程監(jiān)控管理定期評(píng)價(jià)質(zhì)，促進(jìn)持改進(jìn)。4.7.10.1

【】主任士長與由具備資1.主士長與由具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的團(tuán)隊(duì)或小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成

與安全管理。的團(tuán)隊(duì)或小組開展2.有娩風(fēng)險(xiǎn)防范的相關(guān)制度與程序文件。工作的質(zhì)量與安全管理

（）產(chǎn)房的質(zhì)量與安全管理制度。制度崗位職責(zé)診療規(guī)（）分娩相關(guān)的各種診療常規(guī)。范與質(zhì)量安全指標(biāo)。

（）明確的崗位職責(zé)，各級(jí)醫(yī)護(hù)人員明確自己的崗位職責(zé)。（）明確的質(zhì)量安全指標(biāo)。（）期召開醫(yī)療安全會(huì)議，并有相應(yīng)記錄。3.有分娩風(fēng)險(xiǎn)防范的具體措施。產(chǎn)房人員熟悉產(chǎn)房各項(xiàng)安全管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。有定期各項(xiàng)安全指標(biāo)的院內(nèi)抽查及科內(nèi)自查，并有相應(yīng)記錄。（）時(shí)發(fā)現(xiàn)安全醫(yī)患，記錄在案并制定防范措施。4.有分娩質(zhì)量與安全指標(biāo)。剖宮產(chǎn)率低于、陰道助產(chǎn)率低于10%?？疾煨律鷥褐舷⒙始皬?fù)蘇成功率。會(huì)陰側(cè)切率應(yīng)低于50%。有人工破膜及催產(chǎn)素引產(chǎn)和催產(chǎn)的管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。5.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位履職要求?！尽亢螩對(duì)上崗的醫(yī)師與護(hù)士有上述內(nèi)容培訓(xùn)與教育的記錄。4.7.10.2

【】合B對(duì)在崗的各級(jí)醫(yī)師與護(hù)士進(jìn)行上述內(nèi)容再培訓(xùn)與再教育，有記錄?！尽吭\療質(zhì)量全程監(jiān)控管理；1.醫(yī)對(duì)質(zhì)量與安全指標(biāo)有明確的目標(biāo)要求。定期評(píng)價(jià)診療質(zhì)量落2.科能開展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果