非人工氣道患者吸痰護理的研究進展

PAGEPAGE6非人工氣道患者吸痰方法與護理的研究現狀金多（徐州市中心醫(yī)院ICU）【摘要】能否有效吸痰直接關系到非人工氣道患者疾病的轉歸，本文從吸痰方法的選擇、吸痰時機的把握、插管深度、吸痰負壓等方面綜述了近幾年有關非人工氣道患者吸痰方法以及的研究情況?！娟P鍵詞】非人工氣道；吸痰；方法；護理呼吸道管理一直是護理工作的重點、難點問題。吸痰是清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢的一項重要護理措施，但吸痰技術影響吸痰效果。如何徹底清除呼吸道分泌物，減少吸痰次數，預防肺部感染，防止氣道黏膜損傷、低氧血癥的發(fā)生，是目前護理工作的重要課題。未建立人工氣道的急危重癥病人，常因痰液或嘔吐物堵塞氣道加重病情。人工吸痰成為治療和護理該類病人的有效手段之一[1]。但無創(chuàng)吸痰較之建立人工氣道吸痰,操作難度更大,更容易發(fā)生缺氧、氣道痙攣、黏膜損傷等并發(fā)癥,病人往往難以接受。為了解決諸多問題，廣大醫(yī)護工作者通過研究和臨床實踐總結出許多方法,現綜述如下。1吸痰方法1.1經口腔直接吸痰法將吸痰管經病人口腔頰部插入至咽喉部,當吸氣時將吸痰管插入氣管的方法。適用于意識清楚、咳嗽反射好且配合度高的病人，主要用于吸盡口咽部分泌物，對吸取氣道內痰液效果差。經口腔吸痰一般需使用壓舌板撐開口腔，便于吸痰管進入，但在實際工作中，使用這種方法，吸痰管進入氣道的幾率小、吸痰效果差、操作時間相對長。所以這種方法一般用于病人嘔吐時不能或來不及自行吐出，直接經口腔吸引避免窒息和誤吸。1.2經口咽通氣管吸痰經口咽通氣管吸痰是將吸痰管經口咽通氣管插入氣道，吸凈分泌物，保持氣道通暢。1.2.1評估患者口咽通氣管吸痰適用于自主呼吸尚存的上呼吸道梗阻患者，以及昏迷舌后墜痰多者或經口鼻吸痰效果欠佳者，不適用于中樞性呼吸衰竭患者[2]。觀察患者口鼻腔黏膜是否完整、牙齒有無松脫及痰液的性狀。如果患者有喉頭水腫、氣管內異物、哮喘、咽反射亢進等，禁用口咽通氣管[3]。1.2.2操作方法一般為雙人操作，安置病人平臥位或半臥位，一名護士用壓舌板打開口腔，將口咽通氣管凹面平行從唇角放入口腔，壓住舌面向咽喉部送入，當前端置于舌根后，再將口咽通氣管順時針旋轉180°，確定放置妥當后，一手固定口咽通氣管，另一手固定病人頭部。另一護士持吸痰管由口咽通氣管內插入氣管深部吸引。如果病人需頻繁吸痰，可以用膠布將口咽通氣管固定在口腔內，既開放氣道，又便于多次吸痰。1.2.3操作要點①選擇合適的口咽通氣管，選擇原則是寧大勿小，寧長勿短[2]。選擇一個較長的口咽通氣管比短的安全，如果口咽通氣管太短不能經過舌，起不到開放氣道的作用，正確的位置應使口咽通氣管遠端位于會厭上[4]，將舌根與口咽后壁分開，確定使下咽部到聲門的氣道通暢[5]。②根據患者的病情采取合適的體位?；颊哳^部盡量后仰，以減少咽喉部的生理彎曲，使吸痰管相對容易地經過口咽通氣管進入氣管，降低誤入食管的概率，并使吸痰管插入到較深的位置[6]。③妥善固定在口咽管翼緣兩側各打一小孔，插管前將長度適中的邊帶息，所以操作過程中，應兩人配合，一人吸引，一人固定病人頭部和牙墊。在實踐中，有時會使用５ml無菌注射器，去掉內芯，剪掉乳頭端，并用膠布纏繞后替代牙墊，與牙墊相比，內徑較牙墊孔大，利于吸痰管插入，且便于固定，由于較牙墊長，在撐開上下齒的同時能壓迫舌面，可在緊急情況下使用。1.4經鼻腔吸痰法經鼻腔吸痰法是臨床常選擇的方法,簡便易行,適用于鼻腔黏膜完整，無力咳嗽或咳嗽反射弱且病情相對穩(wěn)定的病人。1.4.1操作方法為保證操作的有效性，操作前，先安置病人合適體位。平臥位時，去枕，必要時肩部抬高；側臥位時，使病人頭后仰，一名護士用手托起病人下頜以打開氣道，另一名護士自鼻腔輕柔插入約15cm,囑清醒病人呼吸或咳嗽時,對于昏迷或不合作病人在其吸氣時或由另一位合作者刺激咳嗽時,迅速將吸痰管繼續(xù)向下插至22-29cm[10],如清醒病人出現嗆咳(昏迷病人若將吸痰管末端放入水中,隨病人呼氣有氣泡溢出),則證明吸痰管已進入氣管,徐徐打開負壓,吸除氣道內分泌物。對吸痰管插入困難,或插管時憋氣、惡心、嘔吐癥狀明顯以及肺功能受損者,可將吸痰管留置于氣管內,留置深度為22-26cm,其末端接氧氣管給予吸氧,有痰時再接吸痰裝置進行吸痰,注意此時吸痰管不應退出聲門,待病情較平穩(wěn)后再拔除吸痰管,以減少并發(fā)癥，留置時間一般<72h[11]。1.4.2操作要點下吸痰管前要與患者溝通好,爭取患者的配合,并用生理鹽水清洗鼻腔,注意手法要輕柔,不要損傷鼻腔和氣道粘膜,以免引起感染,因此方法是將吸痰管下到氣管深處,對患者的刺激比較大,所以下吸痰管的同時要密切觀察患者的狀態(tài)和生命體征,出現問題及時與患者溝通。如果病人無咳嗽反射，在病人吸氣時將吸痰管插入，進入氣道的幾率高。吸痰管進入氣道時，可有明顯的突破感，護士邊吸引邊左右旋轉上提吸痰管，可有效吸凈氣道分泌物。留置吸痰管者需妥善固定,防止滑脫,避免反復插管,嚴格無菌技術操作吸痰,保持口鼻腔清潔,加強口腔護理,床頭抬高30度,加強氣道濕化，防止吸痰管周圍形成痰癡。1.4.3經鼻腔吸痰法的優(yōu)缺點經鼻腔吸痰法是臨床常選擇的方法,簡便易行,且克服了經口腔吸痰時,意識不清病人張口困難及咬合吸痰管的缺點。但不能有效地保持呼吸通暢，且影響因素較多，如鼻腔結構及組織的個體差異。同時，留置鼻飼管者需固定一側鼻腔吸痰，反復刺激可引起鼻黏膜出血等。再者，鼻腔直接吸痰法因吸痰管經常穿插于咽部，吸痰器的負壓易致鼻黏膜損傷，且當鼻黏膜損傷甚至感染時，可蔓延到副鼻竇引起鼻炎。另外，咽的上端在顱底，如果鼻咽部受到感染，可使顱腦外傷的患者顱內感染的機會亦相對增多。鼻導管留置吸痰方法能夠幫助患者及時的排除氣道內分泌物,同時又能夠防止患者因粘痰堵塞氣道,導致呼吸功能減退,出現肺不張或肺部感染等并發(fā)癥的出現[12]。有研究表明鼻導管留置吸痰的方法優(yōu)于常規(guī)吸痰的方法,提高了吸痰的綜合療效,提高了患者對護理的整體滿意度,值得推廣應用[13]。2吸痰護理2.1.掌握吸痰時機吸痰是一種微創(chuàng)性的臨床護理操作,給病人帶來很大的不舒適感,為了減輕病人的痛苦,達到吸痰的效果,現多主張按需吸痰[14],以減少不必要的刺激,防止過頻吸痰而致黏膜損傷幾率增加。目前認為吸痰間隔時間應視病情而定,如病人出現咳嗽有痰、痰鳴音、血氧飽和度(SpO2)下降,或患者要求吸痰等情況時再行吸痰。當改變體位、霧化治療時應判斷是否需要吸痰。2.2吸痰管的選擇吸痰管太硬容易損傷氣管壁,太軟的易在插入過程中打折或被負壓吸扁而使吸引不暢。臨床上已用柔韌性好的硅膠管代替了質地硬的橡膠管。2.3吸痰負壓的選擇蔣冬梅等[15]研究認為,成人吸痰時壓力應<33.3kPa,因壓力過大易損傷呼吸道黏膜,壓力過小則達不到吸痰的最佳效果。黃麗娟[16]通過對6F、8F、10F吸痰管進行4種吸引試驗,證明吸痰管對吸痰負壓有直接的影響,吸痰管內徑越小,吸引時的負壓越接近吸痰器所設置的負壓。吸痰過程的實際負壓會小于或等于反折導管所設置的負壓,大于未反折導管所設置的負壓,吸痰管側孔的多少和吸痰管的長度對吸痰壓力沒有明顯影響,任何型號吸痰管完全浸在液體中吸引時都有負壓值。在實際工作中應根據病人的具體情況和吸痰管的內徑來調節(jié)負壓。2.4吸痰管插入的深度有文獻[17]報道,經口腔吸痰插至咽喉部15cm左右,經鼻腔吸痰插管至咽喉部20~25cm。呂愛梅[18]等將45例昏迷病人分為3種不同插管深度吸痰,比較吸痰24h后肺部聞及濕啰音情況,分析得出昏迷病人的吸痰深度原則上應偏深一些,在肺部尚無啰音時可選擇20~25cm,當肺部有啰音或有呼吸音減低時應選擇30~40cm。2.5吸痰時的護理吸痰前可翻身拍背，使痰松動（腦出血、腦缺血性疾病進展期、肺出血不宜拍背）[19]。吸痰時要正壓進，負壓出，吸痰動作輕柔。將吸痰管遠端反折阻斷負壓，吸痰管到達吸痰部位后放松反折進行吸痰，縮短負壓吸引時間，減輕缺氧，吸痰管由下而上旋轉式吸痰，若痰液在高位時應由上而下吸痰，每次吸痰時間不超過15s，吸痰前后充分吸氧。吸痰時出現心動過速、心律不齊應暫停吸痰，待癥狀緩解再進行。吸痰后要進行肺部聽診，觀察呼吸頻率、節(jié)律，心率，血氧飽和度，與吸痰前對比，評價吸痰效果。2.6吸痰中注意的幾個問題2.6.1經皮血氧飽和度下降問題吸痰時患者出現發(fā)紺、SpO2下降是難免的，但SpO2降至80％以下時，需及時退出吸痰管并加大氧流量或加面罩吸氧，待SpO2上升至90％以上，才再次吸痰[19]。如患者SpO2上升困難或繼續(xù)下降，則必須應用簡易呼吸器輔助呼吸，如患者癥狀仍未改善，則需準備行氣管插管機械通氣。2.6.2胃液反流問題昏迷患者經常留置胃管，部分患者胃液分泌過多或消化不良時，吸痰管稍刺激咽喉部即可見大量胃內容物反流，需立即將患者頭偏向一側，吸凈反流的胃內容物，避免胃內容物反流誤吸入肺。為了防止胃液反流，昏迷患者鼻飼后30min，才可吸痰，吸痰前將床搖高30°，或吸痰后再鼻飼。2.6.3黏膜出血問題反復吸痰后，部分患者可出現痰中帶血或吸出較多鮮紅色血痰，減少或避免損傷氣道黏膜，吸痰負壓調節(jié)十分關鍵。在吸痰過程中，痰液不多時，減少吸痰管停留時間，也是避免氣道黏膜損傷的重要環(huán)節(jié)。做到按需吸痰，不要機械地給患者吸痰，減少不必要刺激和損傷。3小結。吸痰是臨床工作中常用的護理操作之一,它的正確、安全與否是呼吸道管理的關鍵。有報道,肺部感染的危險性隨吸痰次數的增加而增加[20]。有效吸痰可以預防、控制感染,保持呼吸道通暢,避免氣管插管或氣管切開,提高患者的生活質量。但是,無創(chuàng)吸痰在操作上較之經人工氣道吸痰操作難度大,并發(fā)癥發(fā)生率高,吸痰效果難以保證。因此,選擇合適的無創(chuàng)吸痰方式尤為重要,同時還要注意嚴格執(zhí)行無菌觀念、適時吸痰、避免反復抽插刺激氣道黏膜,還要配合吸痰前后的氧供、氣道濕化、霧化、口腔護理、營養(yǎng)支持等。掌握正確的吸痰技術不僅可以徹底吸凈痰液,而且也減少了吸痰次數,降低由于頻繁吸痰給患者增加的痛苦,也減輕了護士的臨床工作量。吸痰又是護士為患者實施的一項專科技術性較強的護理操作，但易被忽略[21]，護士能否準確把握吸痰指標，并采取有效的吸痰措施，將直接關系到非人工氣道患者疾病的轉歸。因此，加強?？谱o士的培養(yǎng)，提高護理人員主動發(fā)現問題、應用?？浦R與技能獨立解決護理問題的能力非常重要。參考文獻：[1]楊芳.口咽通氣管吸痰和經鼻吸痰效果觀察.黑龍江醫(yī)學，2011，35(8).629-630[2]素桃，龐玉玲．口咽通氣管在神經外科重癥監(jiān)護病房的應用及護理［J］．西南軍醫(yī)，2010，12（1）：153.[3]柯靜，王佐．口咽通氣管在急救中的應用進展［J］．臨床護理雜志，2009，8（5）：41-42.[4]李紅梅.口咽通氣管在危重腦血管病人搶救中的應用［J］.護士進修雜志，2007，22(3):257－258．[5]CarroJM,PinbeanSP.RespiratoryCareEquipment[M].6thed.VonHoffman:MosbyInc,1999:140.[6]陳月妹，黃煌，魏小芬．重型顱腦損傷病人兩種吸痰方法效果比較［J］．護士進修雜志，2008，23（16）：1497-1498.[7]周秀華．急救護理學［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:237．17[8]吳紅梅,蔡建英.口咽通氣管在神經內科重癥昏迷患者救護中的應用[J].中華護理雜志,2009,38(12):975.[9]許希嘉,許雪芝,李愛霞,等.人工氣道機械通氣的護理進展[J].現代護理,2008,10(5):469-470.[10]張芙蓉.經口鼻腔氣道內吸痰的臨床護理研究.海南醫(yī)學，2009，20(3).144-146[11]王贊.留置吸痰管的臨床應用探討[J].實用全科醫(yī)學,2007,6(6).B554-5551[12]l6]李秋紅,劉雙英,郭彩霞.人工氣道濕化的護理進展IJ].現代臨床護理,2008,7(4):63一65.[13]李娟，陳文濤.鼻導管留置吸痰的觀察與護理.中國醫(yī)藥指南2013，11(3).281-282[14]黃文伶,梁平華,曹彬.人工氣道內吸痰的臨床護理進展[J].廣西醫(yī)科:大學學報,2007,24(9)B279-280.[15]蔣冬梅,唐春炫.ICU護士必讀[M].長沙:湖南科學技術出版社,2003:45-48.[16]黃麗娟.三種不同型號吸痰管吸痰安全性研究[J].寧夏醫(yī)學,