普外科護(hù)理 膽道疾病患者的護(hù)理

膽道感染Contents學(xué)習(xí)目標(biāo)2能運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，對(duì)膽道感染的病人實(shí)施整體護(hù)理。31熟悉膽道感染的病因、病理轉(zhuǎn)移途徑和治療原則。掌握膽道感染的癥狀、體征和護(hù)理措施。膽道感染病人的護(hù)理第一節(jié)情景導(dǎo)入羅女士，急性腹痛，就診。自述于做晚餐后突然出現(xiàn)右上腹陣發(fā)性劇痛，向右肩背部放射，并伴有腹脹、惡心、嘔吐。T38.5℃，P110次/分，BP112/88mmHg,右上腹壓痛、肌緊張、反跳痛、Murphy征陽(yáng)性。請(qǐng)問(wèn)：羅女士發(fā)生了什么情況？護(hù)理措施是什么？膽道解剖1、組成

膽道系統(tǒng)包括肝內(nèi)和肝外膽管、膽囊及Oddi括約肌。膽道可分為肝內(nèi)和肝外兩大系統(tǒng)。分泌、貯存、濃縮和輸送膽汁

功能2、解剖生理解剖生理膽道解剖1、膽管構(gòu)成肝內(nèi)毛細(xì)膽管—肝內(nèi)左右肝管—肝外左右肝管—肝總管+膽囊管--膽總管---十二直腸大乳頭(Oddi括約肌)

。促進(jìn)脂肪的消化吸收。促進(jìn)脂溶性維生素吸收。刺激肝分泌膽汁抑制病菌、毒素刺激腸蠕動(dòng)中和胃酸膽汁作用2、解剖生理解剖生理下膽道感染是指膽囊壁和（或）膽管壁受到細(xì)菌的侵襲而發(fā)生的炎癥反應(yīng)。概述概述1、膽囊炎2、膽管炎病因及機(jī)制1、膽囊管梗阻2、細(xì)菌感染性3、多因素相互作用多由結(jié)石引起。高濃度膽鹽損傷粘膜結(jié)石嵌頓直接損傷粘膜膽道逆行、血液淋巴途徑創(chuàng)傷、大手術(shù)后。1.急性膽囊炎結(jié)石性膽囊炎95%非結(jié)石性膽囊炎5%病因及機(jī)制3、急性梗阻性化膿性膽管炎AOSC最常見(jiàn)的原因是膽管結(jié)石其次是蛔蟲(chóng)和膽管狹窄2、慢性膽囊炎訪談結(jié)果與析輕膽汁淤積、粘膜水腫、滲出增多粘膜壞死、膿性滲出片狀缺血壞死繼發(fā)腹膜炎病理生理急性單純性膽囊炎急性化膿性膽囊炎急性壞疽性膽囊炎膽囊穿孔1.急性膽囊炎訪談結(jié)果與析2.慢性膽囊炎對(duì)炎性浸潤(rùn)、纖維增生、膽囊壁增厚、與周?chē)尺B、最終萎縮3.急性化膿性梗阻性膽管炎基本改變：膽管梗阻+化膿感染逆行入肝竇、膿毒血癥、MODS病理生理一

急性膽囊炎癥狀:典型表現(xiàn)為突發(fā)右上腹劇烈絞痛1、腹痛飽餐。進(jìn)油膩食物后，夜間發(fā)作典型表現(xiàn)為突發(fā)右上腹劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，向右肩背部放射。2、消化道癥狀?lèi)盒膰I吐、食欲減退。腹脹腹部不適3、發(fā)熱膽囊積膿、壞疽、穿孔,常表現(xiàn)為畏寒、發(fā)熱。身體狀況一

急性膽囊炎體征：墨菲征（Murphy）陽(yáng)性右上腹部可有壓痛和肌緊張。膽囊穿孔則出現(xiàn)急性彌漫性腹膜炎癥狀和體征身體狀況邏輯關(guān)系建腹脹不適、厭食油膩、噯氣右上腹和肩背部隱痛

2.慢性膽囊炎

3.急性梗阻性化膿性膽囊炎身體狀況查科三聯(lián)征Charcot腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸中樞神經(jīng)抑制休克雷諾五聯(lián)征Reynolds輔助檢查輔助檢查1、影像學(xué)檢查：B超是膽道疾病首選的檢查方式。檢查前禁食12h,禁飲4h。膽囊增大、壁厚、可有結(jié)石光團(tuán)。2、實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞比例上升。血清轉(zhuǎn)氨酶、血清膽紅素增高。肝功能不同程度損害。其他檢查輔助檢查（二）X線檢查

1.腹部平片：15%的膽囊結(jié)石可在X線腹部平片上顯示；當(dāng)有膽腸內(nèi)瘺時(shí)可顯示膽道內(nèi)有積氣，當(dāng)有氣腫性膽囊炎時(shí)可顯出含氣腫大膽囊影等。

2.經(jīng)皮肝穿刺膽管造影（PTC）：使用帶塑料管外鞘的穿刺針或Chiba細(xì)穿刺針，自右腋中線或前側(cè)徑路，在X線電視或B型超聲儀監(jiān)視引導(dǎo)下，穿刺入肝內(nèi)膽管，再注入造影劑即可清晰顯示肝內(nèi)外膽管，可了解膽管內(nèi)病變部位、程度和范圍，有助于黃疸的鑒別。其他檢查輔助檢查

經(jīng)皮肝穿刺膽道造影PTC

適應(yīng)癥：主要用于梗阻性黃疸

穿刺法：見(jiàn)圖示

目的：了解肝內(nèi)、外膽管梗阻部位、程度、

范圍，必要時(shí)置管引流（PTCD）

特點(diǎn)：—不受肝功影響

—損傷性檢查

并發(fā)癥：膽漏、出血、急性膽管炎等

PTC穿刺法其他檢查輔助檢查

3.經(jīng)皮肝穿刺置管引流（PTCD）對(duì)嚴(yán)重梗阻性黃疸病人施行PTC后，再置管于肝膽管內(nèi)引流減壓，既可防止PTC漏膽汁導(dǎo)致腹膜炎的危險(xiǎn)，又可暫時(shí)緩解梗阻性黃疸，改善肝功能，為擇期性手術(shù)作好術(shù)前準(zhǔn)備。此外，對(duì)膽管炎病人，還可通過(guò)引流導(dǎo)管進(jìn)行沖洗和滴注抗生素進(jìn)行治療。其他檢查輔助檢查4．內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）

目的：—了解肝外膽管梗阻部位、范圍，診

斷膽道、胰腺異常病變

—取活體組織、收集十二指腸液、膽

汁、胰液作理化檢查及細(xì)胞學(xué)檢查

—行十二指腸乳頭和Oddi擴(kuò)約肌切開(kāi)，

或插管至膽管內(nèi)行膽道取石和引流

輔助檢查ERCP處理原則處理原則1、急慢性膽囊炎

禁食、胃腸減壓、補(bǔ)液解痙、止痛應(yīng)用抗生素控制感染1、非手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)LC膽囊造口術(shù)經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)2、手術(shù)治療：

手術(shù)為主處理原則處理原則2、急性梗阻性化膿性膽管炎

聯(lián)合足量廣譜抗生素糾正水電解質(zhì)紊亂糾正休克、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、改善通氣解痙止痛、肌注維生素K1、非手術(shù)治療：膽總管切開(kāi)減壓、取石、T管引流膽管減壓引流PTCD2、手術(shù)治療：

緊急手術(shù)解除膽道梗阻疼痛1體溫過(guò)高2體液不足3營(yíng)養(yǎng)失調(diào)423護(hù)理診斷潛在并發(fā)癥：膽囊穿孔、多器官功能衰竭51、護(hù)理措施病情觀察觀察生命體征、神志及尿量的變化

觀察腹部癥狀及體征變化護(hù)理措施一、術(shù)前護(hù)理2、緩解疼痛臥床休息、舒適體位

指導(dǎo)病人有節(jié)律的深呼吸

診斷明確疼痛劇烈者：哌替啶、阿托品止痛

注意：禁用嗎啡3、護(hù)理措施維持體液平衡護(hù)理措施一、術(shù)前護(hù)理4、降低體溫5、維持營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)6、心理護(hù)理1、護(hù)理措施病情觀察護(hù)理措施二、術(shù)后護(hù)理2、飲食護(hù)理（1）生命體征、腹部體征及引流（2）觀察切口滲出、感染（1）術(shù)后禁食、肛門(mén)排氣無(wú)腹脹后可流質(zhì)飲食；（2）食物宜清淡易消化、低脂，忌油膩食物及飽餐3、心理護(hù)理4、護(hù)理措施T管護(hù)理護(hù)理措施二、術(shù)后護(hù)理目的：1.引流膽汁2.引流殘余結(jié)石3.支撐膽道護(hù)理：1.妥善固定2.有效引流3.觀察記錄4.預(yù)防感染5.適時(shí)拔管4、護(hù)理措施T管護(hù)理護(hù)理措施二、術(shù)后護(hù)理（1）妥善固定（2）有效引流：引流管不可高于腹部切口平面，也不可過(guò)低避免過(guò)度引流。1周內(nèi)阻塞：細(xì)硅膠管插入管內(nèi)負(fù)壓吸引1周后阻塞：生理鹽水+慶大霉素8萬(wàn)U低壓沖洗4、護(hù)理措施T管護(hù)理護(hù)理措施二、術(shù)后護(hù)理（3）觀察記錄量：24h內(nèi)300-500ml；恢復(fù)飲食600-700ml/d，逐漸減少至200ml/d色：術(shù)后1-2天呈渾濁的淡黃色逐漸加深、清亮、黃色異常：膽汁突然減少/無(wú)膽汁：可能受壓或折疊引流量多：膽道下端有梗阻4、護(hù)理措施T管護(hù)理護(hù)理措施二、術(shù)后護(hù)理（4）預(yù)防感染：無(wú)菌操作、定期沖洗、引流袋每日更換、皮膚每日酒精消毒（5）拔管：一般放置2周指征：引流量少+癥狀消失操作：術(shù)后10天——夾管2-3天——無(wú)不適T管造影——

無(wú)異常開(kāi)放引流24h以上——再次夾管2-3天——

無(wú)癥狀予拔管4、護(hù)理措施病并發(fā)癥的處理護(hù)理措施二、術(shù)后護(hù)理（1）出血：術(shù)后12-24h引流出血性滲液或休克征象

（2）膽瘺：腹腔引流管引流出膽汁或有發(fā)熱、腹痛、黃疸等癥5、心理護(hù)理1、護(hù)理措施合理休息護(hù)理措施三、健康指導(dǎo)2、合理飲食3、疾病預(yù)防指導(dǎo)解釋術(shù)后消化不良、脂肪性腹瀉的原因出現(xiàn)黃疸、陶土樣大便及時(shí)就診。禁忌油膩食物、避免暴飲暴食、少量多餐。4、護(hù)理措施定期復(fù)查護(hù)理措施三、健康指導(dǎo)5、T管護(hù)理1.解釋T管重要意義2.寬松柔軟衣著，防止引流管受壓3.淋浴，塑料薄膜覆蓋質(zhì)管處4.T管標(biāo)記，避免舉重物或過(guò)度活動(dòng)防止脫出5.引流管口每日換藥1次，氧化鋅軟膏保護(hù)皮膚6.每日同一時(shí)間排出引流液，引流袋每周更換1次7.T管脫出、突然無(wú)液體流出、身體不適及時(shí)就醫(yī)案例回顧羅女士，急性腹痛，就診。自述于做晚餐后突然出現(xiàn)右上腹陣發(fā)性劇痛，向右肩背部放射，并伴有腹脹、惡心、嘔吐。T38.5℃，P110次/分，BP112/88mmHg,右上腹壓痛、肌緊張、反跳痛、Murphy征陽(yáng)性。請(qǐng)問(wèn)：羅女士發(fā)生了什么情況？護(hù)理措施是什么？達(dá)標(biāo)測(cè)試1、膽道疾病首選的檢查方法A．B超

B．腹部平片C．口服膽囊造影

D．靜脈膽道造影E．經(jīng)皮肝穿刺膽管造影達(dá)標(biāo)測(cè)試2、

T型管拔除指證是A．引流液顏色正常

B．引流量逐日減少C．大便顏色正常，食欲好轉(zhuǎn)D．黃疸逐日消退．無(wú)發(fā)燒．腹痛E．T管造影無(wú)殘余結(jié)石，夾管試驗(yàn)無(wú)異常變化達(dá)標(biāo)測(cè)試3、

Charcot三聯(lián)征發(fā)生的順序是A．黃疸、寒戰(zhàn)高熱、腹痛B．腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸C．寒戰(zhàn)高熱、黃疸、腹痛D．黃疸、腹痛、寒戰(zhàn)高熱E．腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)高熱達(dá)標(biāo)測(cè)試4、急性梗阻性化膿性膽管炎的最關(guān)鍵的治療是A．及時(shí)使用抗生素B．應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素C．及時(shí)用升壓藥D．緊急膽道減壓手術(shù)E．糾正水電解質(zhì)酸堿失衡達(dá)標(biāo)測(cè)試5、下列關(guān)于急性膽囊炎的臨床特點(diǎn)的描述錯(cuò)誤的是A．進(jìn)油膩飲食后，容易發(fā)病B．右上腹持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重C．疼痛常放射至右肩或右背部D．墨菲征陽(yáng)性E．多數(shù)病人伴有黃疸達(dá)標(biāo)測(cè)試6、女性，58歲，急性右上腹陣發(fā)性絞痛、伴寒戰(zhàn)高熱、黃疸，急診行膽囊切除、膽總管探查、T管引流術(shù)，術(shù)后觀察病人排便情況的最主要目的是A．判斷病人對(duì)脂肪消化和吸收的能力B．判斷病人腸道功能恢復(fù)情況C．判斷病人膽總管通暢情況D．判斷病人術(shù)后飲食恢復(fù)是否合適E．及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人有無(wú)胃腸道出血課堂小結(jié)

1.概述：膽道感染是指膽囊壁和（或）膽管壁受到細(xì)菌的侵襲而發(fā)生炎癥反應(yīng)，膽汁中有細(xì)菌生長(zhǎng)。膽道感染與膽石癥常互為因果關(guān)系，膽石癥可引起膽道梗阻，梗阻可造成膽汁淤滯、細(xì)菌繁殖而致膽道感染；膽道反復(fù)感染又是膽石形成的致病因素和促發(fā)因素。2.分類(lèi)：急慢性膽囊炎、膽管炎3.急性膽囊炎的癥狀和體征：癥狀：腹痛（表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐、進(jìn)食油膩食物后或夜間發(fā)作，疼痛可放射至右肩及右肩下部）、消化道癥狀、發(fā)熱和中毒癥狀體征：腹部壓痛（右上腹可有不同程度和不同范圍的壓痛、反跳痛和肌緊張，Murphy征陽(yáng)性）、黃疸

課堂小結(jié)4.急性梗阻性化膿性膽管炎（重癥膽管炎）：主要是在Charcot三聯(lián)癥（腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸）的基礎(chǔ)上，又出現(xiàn)休克和神經(jīng)精神癥狀，具備這五聯(lián)癥（Reynolds五聯(lián)癥）即可診斷。

5.輔助檢查：B超是首選。6.處理原則

急慢性膽囊炎主要為手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方式取決于病人的病情。

急性梗阻性化膿性膽管炎治療原則：緊急手術(shù)解除膽道梗阻并減壓課堂小結(jié)7.護(hù)理措施術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)后護(hù)理：T管引流的護(hù)理目的：1.引流膽汁2.引流殘余結(jié)石3.支撐膽道護(hù)理：1.妥善固定2.有效引流3.觀察記錄4.預(yù)防感染5.適時(shí)拔管健康指導(dǎo)：合理休息、低脂飲食、疾病預(yù)防、定期復(fù)查膽道蛔蟲(chóng)病Contents學(xué)習(xí)目標(biāo)2能運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，對(duì)膽道蛔蟲(chóng)病的病人實(shí)施整體護(hù)理。31熟悉膽道蛔蟲(chóng)病的病因、病理轉(zhuǎn)移途徑和治療原則。掌握膽道蛔蟲(chóng)病的癥狀、體征和護(hù)理措施。膽道蛔蟲(chóng)病病人的護(hù)理第三節(jié)定義健康史身心狀況輔助檢查護(hù)理診斷護(hù)理措施處理原則

膽道蛔蟲(chóng)病是指腸道蛔蟲(chóng)上行鉆入膽道后引起的一系列臨床癥狀。青少年兒童多見(jiàn)，近年來(lái)發(fā)病率下降?；紫x(chóng)特點(diǎn)：病因病因1、喜堿厭酸2、抱團(tuán)生長(zhǎng)3、鉆孔習(xí)性腸道生長(zhǎng)容易梗阻十二指腸乳頭蛔蟲(chóng)鉆孔：病理病因病理1、鉆入膽道2、阻塞胰管開(kāi)口3、蟲(chóng)體蟲(chóng)卵Oddi括約肌痙攣膽道炎癥膽囊穿孔急性胰腺炎膽道結(jié)石典型癥狀：突發(fā)陣發(fā)性“鉆頂樣”絞痛。一、

癥狀部位：劍突右下方性質(zhì)：陣發(fā)絞痛異常劇烈

無(wú)法忍受身體狀況特點(diǎn):病人多坐臥不安，呻吟不止，面色蒼白，大汗淋漓，常伴嘔吐，可嘔出蛔蟲(chóng)間歇期宛如正常人。如蛔蟲(chóng)完全進(jìn)入膽道，則轉(zhuǎn)為鈍痛。癥狀重、體征輕訪談結(jié)果與析體征輕微：缺腹軟，僅在劍突右下方深部可有輕度壓痛。伴有梗阻、感染：肝臟腫大輕度黃疸。身體狀況二、

體征輔助檢查B超檢查：可顯示蟲(chóng)體

是首選的檢查方法輔助檢查處理原則1、非手術(shù)治療：解痙止痛利膽驅(qū)蛔抗感染ERCP取蟲(chóng)2、手術(shù)治療：膽總管探查取蟲(chóng)T管引流非手術(shù)治療為主急性疼痛213焦慮知識(shí)缺乏護(hù)理診斷護(hù)理措施同膽石癥病人的護(hù)理護(hù)理措施一、術(shù)前術(shù)后護(hù)理1、護(hù)理措施養(yǎng)成良好的飲食及衛(wèi)生習(xí)慣護(hù)理措施二、健康指導(dǎo)2、正確使用驅(qū)蟲(chóng)藥驅(qū)蟲(chóng)藥應(yīng)于清晨空腹或晚上臨睡前服用,用藥后注意觀察大便中是否有蛔蟲(chóng)排出不喝生水,蔬菜要洗凈煮熟,水果應(yīng)洗凈削皮,飯前便后要洗手。1.膽道蛔蟲(chóng)病除劍突下陣發(fā)性絞痛外，還常伴有A．黃疸B．寒戰(zhàn)C．肝大D．膽囊腫大E．嘔吐達(dá)標(biāo)測(cè)試2.女性病人，8歲，陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛半天，伴有惡心、嘔吐，以前有類(lèi)似發(fā)作史，查體體溫37.50C，劍突下深壓痛，無(wú)腹肌緊張，擬診為A．肝內(nèi)膽管結(jié)石B．膽道蛔蟲(chóng)病C．膽總管結(jié)石D．急性膽囊炎E．膽囊結(jié)石達(dá)標(biāo)測(cè)試（3-6題共用題干）患者男性，21歲。斟突發(fā)劍突下鉆頂樣劇烈疼痛而入院，自訴疼痛呈間歇性，發(fā)作時(shí)疼痛劇烈，輾轉(zhuǎn)不安，大汗淋漓，可突然自行緩解，緩解期無(wú)任何癥狀。體檢示劍突下有輕度深壓痛。WBC11.5×109/L3．根據(jù)該患者的臨床表現(xiàn)，應(yīng)考慮為A．急性膽囊炎B．急性膽管炎C．膽囊穿孔D．膽道蛔蟲(chóng)癥E．慢性膽囊炎達(dá)標(biāo)測(cè)試4．為明確診斷，應(yīng)首選哪項(xiàng)檢查A．X線腹部平片B．CTC．B超D．MRIE．PTC達(dá)標(biāo)測(cè)試5．血常規(guī)檢查可見(jiàn)A．嗜堿性粒細(xì)胞比例升高B．嗜酸性粒細(xì)胞比例升高C．中性粒細(xì)胞比例升高D．淋巴細(xì)胞升高E．血小板升高達(dá)標(biāo)測(cè)試6．應(yīng)采取哪項(xiàng)處理方案A．急診手術(shù)B．擇期手術(shù)C．ERCP術(shù)D．中藥治療E．非手術(shù)治療達(dá)標(biāo)測(cè)試課堂小結(jié)2.本病的特點(diǎn)是劇烈的腹部絞痛與不相稱(chēng)的輕微腹部體征，即癥狀與體征不符。

1）.癥狀突發(fā)性劍突下陣發(fā)性“鉆頂樣”劇烈絞痛，可向右肩背部放射。發(fā)作時(shí)輾轉(zhuǎn)不安，呻吟不止，大汗淋漓，可伴有惡心、嘔吐或嘔吐蛔蟲(chóng)。疼痛可突然緩解，間歇期宛如正常人。合并膽道感染時(shí)，出現(xiàn)膽管炎癥狀，嚴(yán)重者表現(xiàn)為重癥型膽管炎。

2.）體征劍突下或偏右有輕度深壓痛。3.影像學(xué)檢查B超檢查是本病的首選檢查方法，可見(jiàn)蛔蟲(chóng)體。ERCP亦可用于檢查膽總管下端的蛔蟲(chóng)。

1.膽道蛔蟲(chóng)病指腸道蛔蟲(chóng)上行鉆入膽道所引起的一系列臨床癥狀.是常見(jiàn)的外科急腹癥之一。多見(jiàn)于青少年和兒童。

課堂小結(jié)

4.治療原則：解痙、鎮(zhèn)痛、利膽、驅(qū)蟲(chóng)、控制感染、糾正水電解質(zhì)失調(diào)。（驅(qū)蟲(chóng)最好在癥狀緩解期進(jìn)行，選用左旋咪唑等）5.護(hù)理措施：1）.減輕或控制疼痛根據(jù)疼痛的程度，采取非藥物或藥物的方法止痛。

（1）臥床休息：協(xié)助病人臥床休息和采取舒適體位，指導(dǎo)病人進(jìn)行有節(jié)律的深呼吸，達(dá)到放松和減輕疼痛的目的。

（2）解痙止痛：遵醫(yī)囑通過(guò)口服或注射等方式給予解痙或止痛藥

2）.對(duì)癥處理如病人有嘔吐，應(yīng)做好嘔吐護(hù)理，大量出汗時(shí)應(yīng)及時(shí)協(xié)助病人更衣。手術(shù)者按膽總管探查及T管引流術(shù)后的護(hù)理措施進(jìn)行護(hù)理。

課堂小結(jié)6.健康教育

（1）養(yǎng)成良好的飲食及衛(wèi)生習(xí)慣：不喝生水，蔬菜要洗凈煮熟，水果應(yīng)洗凈或削皮后吃，飯前便后要洗手。

（2）正確服用驅(qū)蟲(chóng)藥：應(yīng)于清晨空腹或晚上睡前服用，服藥后注意觀察大便中是否有蛔蟲(chóng)卵排出。

膽石癥膽石癥病人的護(hù)理第二節(jié)Contents學(xué)習(xí)目標(biāo)2能運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，對(duì)膽石癥的病人實(shí)施整體護(hù)理。31熟悉膽石癥的病因、病理轉(zhuǎn)移途徑和治療原則。掌握膽石癥的癥狀、體征和護(hù)理措施。

膽石癥是指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病。概述概述自然人群發(fā)病率5.6％女性患病較男性高一倍膽囊結(jié)石發(fā)病率>膽管結(jié)石膽固醇結(jié)石>膽色素結(jié)石與膽道感染常同時(shí)發(fā)生，互為因果訪談結(jié)果與析1.膽道感染膽道感染膽汁內(nèi)大腸桿菌產(chǎn)生β-葡萄糖醛酸酶可溶性結(jié)合膽紅素水解

非水溶性游離膽紅素+鈣

膽紅素鈣（沉淀形成膽色素結(jié)石）病因及機(jī)制主要與膽道感染和代謝異常有關(guān)。膽汁淤滯、細(xì)菌或寄生蟲(chóng)入侵膽道訪談結(jié)果與析1.膽道感染2.細(xì)菌、蟲(chóng)卵、炎癥壞死組織的碎屑形成結(jié)石3.膽道感染導(dǎo)致膽道梗阻、膽汁淤積、濃縮、沉淀，形成結(jié)石。病因及機(jī)制主要與膽道感染和代謝異常有關(guān)。訪談結(jié)果與析1.代謝異常膽汁內(nèi)主要成分：膽固醇、膽鹽、卵磷脂，按一定比例組成，呈微膠粒溶解狀態(tài)。膽固醇代謝失調(diào)：膽汁內(nèi)膽固醇濃度↑、膽鹽↓，三種成分比例失調(diào)，膽固醇呈過(guò)飽和狀態(tài)，沉淀而析出結(jié)晶（致石性膽汁）病因及機(jī)制主要與膽道感染和代謝異常有關(guān)。訪談結(jié)果與析1.按化學(xué)成分結(jié)石分類(lèi)膽固醇結(jié)石膽色素結(jié)石混合結(jié)石占所有膽石的比例：50%（其中80%發(fā)生在膽囊）特點(diǎn)：色灰黃，表面光滑，質(zhì)硬，大小不一可呈多面體、球形或橢圓形切面呈放射狀排列紋路X線檢查多不顯影占所有膽石的比例：37%（其中75%發(fā)生在膽管）特點(diǎn)：色棕褐或棕黑，大小不一可為粒狀或長(zhǎng)條狀，質(zhì)軟易碎松軟不成形者稱(chēng)為泥沙樣結(jié)石剖面呈層狀，可有或無(wú)核心X線檢查常不顯影占所有膽石的比例：6±%（其中60%發(fā)生在膽囊）

組成：膽紅素、膽固醇、鈣鹽等特點(diǎn)：切面呈多層狀或中心放射狀，外周層狀含鈣較多，X線檢查可顯影訪談結(jié)果與析2.按部位成分結(jié)石分類(lèi)膽囊結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石肝外膽管結(jié)石膽道梗阻繼發(fā)感染膽石嵌頓與壺腹，引起急慢性胰腺炎膽源性肝膿腫膽汁性肝硬化膽道長(zhǎng)期受到結(jié)石、炎癥及膽汁中致癌物質(zhì)刺激發(fā)生癌變一三二四身心狀況輔助檢查護(hù)理診斷護(hù)理措施處理原則病理生理一

膽囊結(jié)石身體狀況單純性膽囊結(jié)石、無(wú)梗阻和感染時(shí)，常無(wú)臨床癥狀或僅有輕微的消化系統(tǒng)癥狀。結(jié)石嵌頓時(shí)，表現(xiàn)如下：1.癥狀2.消化道癥狀?lèi)盒摹I吐、食欲減退、腹脹、腹部不適等非特異性癥狀。1.膽絞痛是膽囊結(jié)石的典型癥狀性質(zhì)部位：突發(fā)性右上腹陣發(fā)性疼痛向右肩背部放射誘因：飽餐、油膩食物、及睡眠改變體位時(shí)一

膽囊結(jié)石身體狀況單純性膽囊結(jié)石、無(wú)梗阻和感染時(shí)，常無(wú)臨床癥狀或僅有輕微的消化系統(tǒng)癥狀。結(jié)石嵌頓時(shí)，表現(xiàn)如下：2.體征1、腹部體征可在右上腹觸及腫大的膽囊。右上腹部壓痛合并感染可有壓痛、肌緊張、反跳痛2、黃疸多見(jiàn)于Mirizzi綜合征反復(fù)發(fā)作的膽囊炎、膽管炎和梗阻性黃疸3、膽囊積液積液呈無(wú)色透明，稱(chēng)為“白膽汁”二

肝外膽管結(jié)石身體狀況單結(jié)石阻塞膽管繼發(fā)感染是可出現(xiàn)典型的查科（Charcot）三聯(lián)征，即腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸1、腹痛劍突下或上腹部陣發(fā)性、刀割樣絞痛持續(xù)性疼痛陣發(fā)加劇向右肩背部放射2、寒戰(zhàn)高熱體溫可高達(dá)39-40°C呈弛張熱3、黃疸膽道梗阻即可出現(xiàn)尿色變深糞色變淺皮膚瘙癢黃疸呈間歇性或波動(dòng)性三

肝內(nèi)膽管結(jié)石身體狀況可無(wú)癥狀有肝區(qū)和患側(cè)背部持續(xù)性脹痛不適合并感染可出現(xiàn)Charcot三聯(lián)征或急性梗阻性化膿性膽管炎肝膿腫、肝硬化、肝膽管癌輔助檢查輔助檢查1、實(shí)驗(yàn)室檢查：合并感染W(wǎng)BC升高，中性粒比例上升肝細(xì)胞損害時(shí)，血清轉(zhuǎn)氨酶升高血清膽紅素升高，尿膽原降低或消失。2、影像學(xué)檢查：B超可示結(jié)石并明確大小，作為首選。CT/MRI有助于診斷PTC/ERCP酌情選用。處理原則處理原則1、膽囊結(jié)石腹腔鏡膽囊切除術(shù)LC小切口膽囊切除術(shù)MC開(kāi)腹膽囊切除術(shù)OC手術(shù)治療為主。結(jié)石較小時(shí)可用藥物排石2、肝外膽管結(jié)石3、肝內(nèi)膽管結(jié)石膽總管切開(kāi)取石、T管引流等體溫過(guò)高2營(yíng)養(yǎng)失調(diào)2有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)3潛在并發(fā)癥：出血、膽瘺、感染534護(hù)理診斷疼痛11、護(hù)理措施病情觀察護(hù)理措施一、術(shù)前護(hù)理2、緩解疼痛消炎利膽、解痙止痛、禁用嗎啡若出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱、腹痛加重、黃疸等，應(yīng)考慮急性膽管炎。3、降低體溫4、護(hù)理措施維持營(yíng)養(yǎng)護(hù)理措施一、術(shù)前護(hù)理5、維持皮膚完整性消修剪指甲不可抓撓皮膚，保持皮膚清潔，溫水擦浴，穿棉質(zhì)衣褲，瘙癢劇烈者，外用爐甘石洗劑止癢。低脂、高蛋白、高碳水化合物、高維生素半流質(zhì)或普食。6、心理護(hù)理7、護(hù)理措施特殊的術(shù)前準(zhǔn)備1.糾正凝血功能障礙：肝功能損害者肌注Vk。2.擬行膽腸吻合者：腸道準(zhǔn)備。3.LC準(zhǔn)備：皮膚準(zhǔn)備（清洗臍部）

呼吸道準(zhǔn)備（指導(dǎo)呼吸功能訓(xùn)練）護(hù)理措施一、術(shù)前護(hù)理1、護(hù)理措施病情觀察護(hù)理措施二、術(shù)后護(hù)理2、營(yíng)養(yǎng)支持3、T管引流指觀察生命體征、腹部體征、切口、引流。評(píng)估有無(wú)出血及膽汁滲漏術(shù)前黃疸病人，觀察記錄大便顏色，監(jiān)測(cè)血清膽紅素變化。4、并發(fā)癥護(hù)理5、心理護(hù)理6、護(hù)理措施LC術(shù)后護(hù)理1.體位：平臥——半臥，6h后可活動(dòng)2.飲食：術(shù)后禁食6h。24h內(nèi)無(wú)脂流質(zhì)、半流質(zhì)，逐漸過(guò)渡至低脂飲食。3.高碳酸血癥護(hù)理：術(shù)后常規(guī)低流量吸氧，鼓勵(lì)病人深呼吸，有效咳嗽4.肩背部酸痛不適的護(hù)理：可自行緩解護(hù)理措施二、術(shù)后護(hù)理1、護(hù)理措施健康飲食護(hù)理措施三、健康指導(dǎo)2、規(guī)律生活3、用藥指導(dǎo)堅(jiān)持治療、按時(shí)服藥中年以上患者，定期復(fù)查或盡早行膽囊切除，以防癌變。低脂、高蛋白、高糖、高維生素易消化飲食。四忌：忌高膽固醇、忌高脂肪食物

忌暴飲暴食、忌煙酒咖啡。達(dá)標(biāo)測(cè)試1、膽石癥的病人出現(xiàn)膽絞痛時(shí)禁用A．阿托品

B．硫酸鎂

C．嗎啡D．654-2E．安定達(dá)標(biāo)測(cè)試2、膽固醇結(jié)石形成的最主要的原因是A．膽汁成分改變

B．膽道感染C．膽道梗阻D．葡萄糖醛酸酶增加E．膽道內(nèi)蛔蟲(chóng)殘?bào)w留存達(dá)標(biāo)測(cè)試3、患者女性，35歲，診斷為“肝外膽管結(jié)石”，出現(xiàn)重度黃疸及皮膚瘙癢，對(duì)皮膚的護(hù)理措施不恰當(dāng)?shù)氖茿．溫水擦洗皮膚

B．遵醫(yī)囑用藥C．保持皮膚清潔

D．防止皮膚損傷E．可用手抓撓達(dá)標(biāo)測(cè)試4、患者女性，45歲，行膽總管切開(kāi)取石、T管引流術(shù)后，T管引流液每天均在2000ml左右，提示A．膽汁量過(guò)少

B．膽汁量正常C．膽管下端梗阻

D．膽管上端梗阻E．膽管中部梗阻達(dá)標(biāo)測(cè)試5、患者女性，45歲。經(jīng)檢查診斷為急性膽囊炎膽石癥并梗阻性化膿性膽管炎?；颊哐獕浩?，躁動(dòng)不安，最好的處理是A．立即給鎮(zhèn)靜劑．輸液，給升壓藥及大量抗生素保守治療B．快速輸液糾正水電解質(zhì)失衡，等待休克恢復(fù)再手術(shù)C．短時(shí)間的術(shù)前準(zhǔn)備加膽總管探查引流術(shù)D．立即行單純膽囊造口手術(shù)E．立即行膽囊切除術(shù)及膽總管切開(kāi)探查術(shù)達(dá)標(biāo)測(cè)試6、患者男性，行膽總管切開(kāi)取石．T管引流術(shù)。術(shù)后第3天，護(hù)士查房時(shí)發(fā)現(xiàn)T管無(wú)膽汁流出，患者訴腹部脹痛。首先應(yīng)A．用無(wú)菌生理鹽水沖洗T管B．檢查T(mén)管是否受壓扭曲C．用注射器抽吸T管D．準(zhǔn)備T管造影E．繼續(xù)觀察，暫不處理課堂小結(jié)膽石病是常見(jiàn)病，隨著年齡增長(zhǎng)發(fā)病率增高，女性比男性高1