三附院兒科常見危急值處理預案

河南省婦幼保健院鄭州大學第三附屬醫(yī)院兒科常見危急值處理預案一、檢驗科危急值及處理預案（一）電解質(zhì)及生化檢查類高鉀血癥的危急值處理流程高鉀血癥：血鉀高于5.5mmol/L稱為高鉀血癥，>6.5mmol/L則為危急值。高鉀血癥危急值的處理流程如下：1.立即停止鉀攝入，包括口服和靜脈補鉀，以及隱性鉀來源，如抗菌素等；2.監(jiān)測心電圖評估心律失常情況；3.防止致死性心律失常；（1）穩(wěn)定細胞膜，對抗高鉀的心臟毒性：10%葡萄糖酸鈣注射液0.5～1ml/Kg，靜脈注射2-5分鐘；（2）將鉀轉(zhuǎn)移至細胞內(nèi)：快速靜脈應(yīng)用5%碳酸氫鈉注射液3-5ml/Kg靜脈注射5-10分鐘；葡萄糖加胰島素（0.5~1g葡萄糖/Kg，每3~4g葡萄糖加1U正規(guī)胰島素）靜脈滴注2小時；4.去除體內(nèi)過多的鉀：（1）呋塞米針1~2mg/Kg靜脈注射；氫氯噻嗪片1mg/Kg，口服，最大量200mg；（2）連續(xù)血液凈化。5.如出現(xiàn)心律失常，在以上處理的同時按心律失常的處理流程進行，請心臟中心會診。6.尋找原發(fā)病，積極處理原發(fā)??；7.記錄詳細處理流程，和家長談話溝通高鉀血癥的致死性，并告知在積極處理。8.注意醫(yī)護交接班，注意復查電解質(zhì)、血氣分析等其他相關(guān)指標。低鉀血癥的危急值處理流程低鉀血癥：血鉀低于3.5mmol/L稱為低鉀血癥，＜2.5mmol/L則為危急值。低鉀血癥危急值的處理流程如下：1.監(jiān)測心電圖評估心律失常情況；2.補鉀。包括口服和靜脈補鉀，口服緩慢補鉀更安全，常靜脈補鉀；補鉀量：一般每天補鉀3mmol/Kg（相當10%氯化鉀針2.25ml/Kg），嚴重時每天補鉀4-6mmol/Kg（相當10%氯化鉀針3-4.5ml/Kg）；3.即使低鉀也要注意見尿補鉀；4.補鉀不能太快，注意速度：小于0.3mmol/Kg.h（相當10%氯化鉀針0.25ml/Kg.h），濃度小于0.3%；5.查血氣分析，是否有堿中毒，可以補充氯離子；6.補鉀時多次查鉀離子，即使鉀離子正常，也需繼續(xù)補鉀數(shù)日；7.如出現(xiàn)心律失常，在以上處理的同時按心律失常的處理流程進行，請心臟中心會診。8.尋找原發(fā)病，積極處理原發(fā)??；9.記錄詳細處理流程，和家長談話溝通低鉀血癥的致死性，并告知在積極處理。10.注意醫(yī)護交接班，注意復查電解質(zhì)、血氣分析等其他相關(guān)指標。高鈉血癥的危急值處理流程高鈉血癥：血鈉大于150mmol/L稱為高鈉血癥，＞160mmol/L則為危急值。高鈉血癥危急值的處理流程如下：原則是不能迅速輸注單純的葡萄糖液和低張液體，以防加重腦水腫。1.按病因不同處理不同：單純失水：如無消化道出血等禁忌，給予口服或胃管注入多量白開水；輸注2.5%葡萄糖液＋1/4~1/8張含鈉液+0.15%~0.3%含鉀液；總液量2天內(nèi)均勻輸注；低滲液丟失：首先恢復血循環(huán)和尿量，快速輸注1/2~2/3張含鈉液20~30ml/Kg；若循環(huán)良好或循環(huán)恢復，1/4~1/6張含鈉液+0.1%~0.3%含鉀液，輸液速度5~7ml/Kg；鹽攝入過多：呋塞米針，同時輸注1/3~1/8張含鈉液；2.必要時連續(xù)血液凈化；3.注意腦細胞脫水的表現(xiàn)和補液中是否出現(xiàn)腦水腫情況；例如煩躁不安、驚厥等，給予對癥處理；4.尋找原發(fā)病，積極處理原發(fā)?。?.記錄詳細處理流程，和家長談話溝通高鈉血癥的致死性，并告知在積極處理。6.注意醫(yī)護交接班，注意復查電解質(zhì)、血氣分析等其他相關(guān)指標。低鈉血癥的危急值處理流程低鈉血癥：血鈉小于130mmol/L稱為低鈉血癥，＜120mmol/L則為危急值。低鈉血癥危急值的處理流程如下：1.按病因不同處理不同：低鈉血癥并細胞外液容量減少：即低滲性脫水，如經(jīng)胃腸丟失。血鈉低于120mmol/L，并合并腦癥狀（細胞內(nèi)水腫）時，用3%氯化鈉液治療，按3%氯化鈉液每輸注12ml/Kg，可提高10mmol/L，緩慢靜脈滴注，先給予1/2量，滴注時間2~4小時，必要時4小時后重復1次。低鈉血癥并細胞外液容量正?；蜉p度增加：抗利尿激素釋放異常SIADH，如腎上腺皮質(zhì)增生癥、重癥肺炎并SIADH、顱內(nèi)感染并SIADH等。限制水入量，給予呋塞米針，再2/3張或等張液補充經(jīng)尿丟失的鈉。腦癥狀嚴重同上補充3%氯化鈉液。低鈉血癥并細胞外液容量增加：如水中毒，即輸液過多、溺水、腎病、腎衰、心衰等。呋塞米利尿，用等滲或高滲含鈉液補充經(jīng)尿丟失的鈉。必要時補充3%氯化鈉液。2.注意腦細胞水腫的表現(xiàn)，必要時給予對癥處理；3.尋找原發(fā)病，積極處理原發(fā)?。?.記錄詳細處理流程，和家長談話溝通低鈉血癥的致死性，并告知在積極處理。5.注意醫(yī)護交接班，注意復查電解質(zhì)、血氣分析等其他相關(guān)指標。高鈣血癥的危急值處理流程高鈣血癥：血鈣大于2.63mmol/L稱為高鈣血癥，＞3.5mmol/L則為危急值。高鈣血癥危急值的處理流程如下：1.立即停止鈣及維生素D的攝入，檢查患者是否使用洋地黃類藥物，需停用；2.監(jiān)測心電圖評估心律失常情況；3.輸注1/2~2/3張含鈉液10~20ml/Kg后，注射呋塞米針，每日1~2次；4.尋找原發(fā)病，積極處理原發(fā)病；必要時給予降鈣素、激素等；5.記錄詳細處理流程，和家長談話溝通高鈣血癥的危險性，并告知在積極處理；6.注意醫(yī)護交接班，注意復查電解質(zhì)及查維生素D含量、腫瘤標志物、甲旁腺素激素水平、泌尿系超聲等其他相關(guān)指標。低鈣血癥的危急值處理流程低鈣血癥：血鈣小于2.1mmol/L稱為高鈣血癥，＜1.6mmol/L則為危急值。低鈣血癥危急值的處理流程如下：1.觀察患者是否有神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增高情況，如有喉痙攣、驚厥等需及時對癥治療；2.靜脈補鈣：10%葡萄糖酸鈣注射液1～2ml/Kg，最大不超過10ml，靜脈注射10~15分鐘；必要時間隔6~8小時再給藥一次；每日最大劑量6ml/Kg。3.補鈣前需和家長談話溝通靜脈補鈣的風險；4.必要時補充鎂劑和維生素D；5.尋找原發(fā)病，積極處理原發(fā)??；6.記錄詳細處理流程，和家長談話溝通低鈣血癥的危險性，并告知在積極處理；7.注意醫(yī)護交接班，注意復查電解質(zhì)及查維生素D含量、甲旁腺素激素水平、胸腺CT等其他相關(guān)指標。肌酐、尿酸、尿素氮的危急值處理流程肌酐＞352umol/L、尿酸＞720umol/L、尿素氮＞36mmol/L為危急值。查看患兒生命體征、尿量，是否水腫，1.如是腎前性，給予補液，補充血循環(huán)量；2.如是腎性，給予呋塞米針利尿治療，必要時血液凈化；3.如是腎后性，如結(jié)石梗阻等，泌尿科會診，必要時血液凈化；4.注意電解質(zhì)、血氣分析、腎臟超聲、心電圖等檢查，是否有低鈉、低鈣、低氯血癥，是否有高鉀、高鎂、高磷血癥，如出現(xiàn)電解質(zhì)危急值，按電解質(zhì)危急值處理流程進行處理；是否有心律失常、腦病等癥狀，對癥處理；5.量出為入，尋找原發(fā)病，積極處理原發(fā)病；6.記錄詳細處理流程，和家長談話溝通氮質(zhì)血癥的危險性，并告知在積極處理；7.注意醫(yī)護交接班，注意復查電解質(zhì)、血氣分析及腎功能等其他相關(guān)指標。低血糖的危急值低血糖危急值：男性＜2.7mmol/L，女性及嬰兒＜2.2mmol/L,新生兒血糖＜1.6mmol/L。

懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理意識清楚者懷疑低血糖時立即測定血糖水平，以明確診斷；無法測定血糖時暫按低血糖處理意識清楚者意識障礙者口服15-20克糖類食品(葡萄糖為佳)給予50%葡萄糖液20ml靜推，或胰高血糖素0.5mg～1mg肌注血糖≤3.9mmol/L,再給予15克葡萄糖口服血糖仍≤3.0mmol/L，繼續(xù)給予50%葡萄糖60ml血糖在3.9mmol/L以上，但距離下一次就餐時間在1小時以上，給予含淀粉或蛋白質(zhì)食物低血糖恢復:1.了解發(fā)生低血糖的原因，調(diào)整用藥?？墒褂脛討B(tài)血糖監(jiān)測2.注意低血糖癥誘發(fā)的心、腦血管疾病，監(jiān)測生命體征3.建議患者經(jīng)常進行自我血糖監(jiān)測，以避免低血糖再次發(fā)生4.對患者實施糖尿病教育，攜帶糖尿病急救卡。兒童和老年患者家屬要進行相關(guān)培訓血糖未恢復：靜脈注射5%或10%的葡萄糖或加用糖皮質(zhì)激素。注意長效胰島素及磺脲類藥物所致低血糖不易糾正，可能需要長時間葡萄糖輸注。意識恢復后至少監(jiān)測血糖24～48小時。每15分鐘監(jiān)測血糖1次新生兒低血糖處理流程無癥狀性低血糖并能進食者可先進食，并密切監(jiān)測血糖，低血糖不能糾正者可靜脈輸注葡萄糖，按6～8mg(kg.min)速率輸注，每小時監(jiān)測微量血糖1次，并根據(jù)血糖測定結(jié)果調(diào)節(jié)輸糖速率，穩(wěn)定24小時后逐漸停用。癥狀性低血糖可先給一次劑量的10%葡萄糖200mg/kg(2ml/kg)，按每分鐘1.0ml靜脈注射，以后改為6～8mg(kg.min)維持，以防低血糖反跳。每1小時監(jiān)測血糖1次，并根據(jù)血糖值調(diào)節(jié)糖速率，正常24小時后逐漸減慢輸注速率，48～72小時時停用。低血糖持續(xù)時間較長者可加用氫化可的松5mg/kg，靜脈注射，每12小時1次，或潑尼松1～2mg/kg.d，口服，共3-5天，可誘導糖異同生酶活性增高。極低體重早產(chǎn)兒對糖耐受性差，輸糖速率＞6～8mg(kg.min)易致高血糖癥。持續(xù)性低血糖①嬰兒先天性高胰島素血癥首選二氮嗪，每日5～20mg/kg,分3次口服。如無效可用二線藥物奧曲肽，每日5-25ug/kg,6～8小時肌內(nèi)注射或靜脈注射。②高血糖素0.02mg/kg，靜脈注射或肌內(nèi)注射；或1～20ug/kg.h靜脈維持，該藥僅作為短期用藥。CHI藥物治療無效者則需行外科手術(shù)治療。先天性代謝缺陷患兒應(yīng)給與特殊飲食療法。高血糖的危急值高血糖危急值：女性及嬰兒＞22.2mmol/L。新生兒及男性血糖＞16.6mmol/L。兒童高血糖處理流程如果合并糖尿病酮癥酸中毒，主要治療：①液體治療②胰島素治療。液體治療：輸液開始的第1小時，按20ml/kg(最大量1000ml)快速靜脈滴注0.85%氯化鈉溶液，以糾正血液循環(huán)和腎功能第2～3小時，按10ml/kg靜脈滴注0.45%氯化鈉溶液，當血糖＜17mmol/h后，改用含有0.2%氯化鈉的5%葡萄糖液靜脈滴注，要求在開始的12小時內(nèi)至少補足累計損失量的一半，在此后的24小時內(nèi)，可使情況按60-80ml/kg靜脈滴注同樣溶液，以供給生理需要量和補充繼續(xù)損失量。胰島素治療：將胰島素25U加入等滲鹽水250ml中，按每小時0.1U/Kg,自另一靜脈通道緩慢勻速輸入，每小時復查血糖，并根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素輸入量。血糖下降速度一般為每小時2-5mmol/L，胰島素輸注速度一般不低于0.05U/Kg.h。小劑量胰島素靜脈輸注應(yīng)持續(xù)至糖尿病酸中毒糾正（PH＞7.3，血糖＜12mmol/L），必要時可輸入含糖的1/3～1/2張液體，以維持血糖水平為8～12mmol/L.當血糖＜17mmol/L時，應(yīng)將輸入液體換成含0.2%氯化鈉的5%葡萄糖。只有當臨床狀況穩(wěn)定后方可逐漸減少靜脈補液，改為口服液體治療，能進食后或在血糖下降至11mmol/L時、酮體消失時停用靜脈注射胰島素，改為皮下注射胰島素，每次0.25～0.5U/Kg，每4～6小時一次，直至血糖穩(wěn)定為止。在停止滴注胰島素前半小時即皮下注射短效胰島素0.25U/Kg1次。新生兒高血糖處理流程輕者可無癥狀，血糖增高顯著者表現(xiàn)為脫水、多尿、體重下降等高滲性利尿癥狀，嚴重者可因高滲血癥導致顱內(nèi)出血。新生兒糖尿病可出現(xiàn)尿糖陽性，尿酮體陰性或陽性。當高血糖不易控制且空腹血糖水平＞14mmol/L時給胰島素，開始每小時0.01U/kg輸注，但應(yīng)每30分鐘監(jiān)測血糖1次，以防低血糖發(fā)生，血糖正常后停用。（二）凝血功能類1.APTT延長接危急值報告后詳細登記患者姓名、住院號、床號，詢問標本是否溶血，如溶血再次抽血復查，如無溶血予以對癥處理，有明顯出血傾向者，停用可能導致APTT延長藥物，積極尋找病因，治療原發(fā)病，必要時輸注凝血因子、血漿、血小板。動態(tài)復查是否糾正。2.PT延長接危急值報告后詳細登記患者姓名、住院號、床號，詢問標本是否溶血，如溶血再次抽血復查，如無溶血予以對癥處理，有明顯出血傾向者，停用可能導致PT延長藥物，積極尋找病因，治療原發(fā)病，必要時輸注凝血因子、血漿、血小板。動態(tài)復查是否糾正。3.FIB降低接危急值報告后詳細登記患者姓名、住院號、床號，詢問標本是否溶血，如溶血再次抽血復查，如無溶血予以對癥處理，有明顯出血傾向者，停用可能導致降低藥物，積極尋找病因，治療原發(fā)病，必要時輸注冷沉淀、血漿、纖維蛋白原。動態(tài)復查是否糾正。（三）血常規(guī)危急值及處理預案白細胞增高新生兒大于35×109/L，其余大于30×109/L考慮細菌感染，應(yīng)進一步查外周血涂片、CRP、PCT、血培養(yǎng)等，給予抗生素應(yīng)用?？紤]傳染性單核細胞增多癥，應(yīng)進一步查異常淋巴細胞、EBV抗體及DNA。給予抗病毒及對癥治療?？紤]白血病，應(yīng)外周血涂片查幼稚細胞，查骨髓細胞學檢查、免疫學分型、融合基因檢測及染色體檢查。如白細胞大于50×109/L，應(yīng)立即給予水化、堿化，5%碳酸氫鈉液5ml/Kg，口服別嘌呤醇片200-300mg/m2。如白細胞大于100×109/L，加用羥基脲片20-30mg/Kg。如為化療后骨髓恢復期應(yīng)用粒細胞集落刺激因子引起，立即停用該藥。白細胞減少新生兒小于2.5×109/L，其余小于1.0×109/L考慮重癥感染，給予廣譜抗生素應(yīng)用并做血培養(yǎng)及骨髓培養(yǎng)?？紤]病毒感染，給予抗病毒治療，因患兒抵抗力差，可給予抗生素預防細菌感染，同時加強護理，減少交叉感染。考慮白血病及噬血細胞綜合征，可進一步查骨髓細胞學、免疫學檢查。進一步查鐵蛋白、NK細胞及sCD25等。如為化療后骨髓抑制，立即給予粒細胞集落刺激因子針皮下注射，5微克/公斤。血紅蛋白增高新生兒大于220g/L其余大于200g/L1.對于新生兒紅細胞增多癥，（1）對癥治療：低血糖癥與1紅細胞計數(shù)增多癥關(guān)系密切，應(yīng)測血糖，高膽紅素血癥者應(yīng)進行光療，其他包括保暖、吸氧、輸液等處理。（2）糾正脫水導致的血液濃縮：如果患兒存在脫水但無紅細胞計數(shù)增多的癥狀和體征，可在6～8小時內(nèi)糾正脫水，根據(jù)日齡及血清電解質(zhì)情況決定補液的性質(zhì)，每6小時重新測定一次Hct。（3）部分換血療法：根據(jù)個體不同情況選擇。①適應(yīng)證：無癥狀者，靜脈血的血細胞比容在0.65～0.70，僅需密切觀察；靜脈血的血細胞比容在0.70～0.75，是否換血仍有爭議；＞0.75時，即使無癥狀，也應(yīng)部分換血。②方法：換血部位可選用臍血管或周圍血管。優(yōu)先使用生理鹽水或5%白蛋白，不推薦使用血漿或新鮮冰凍血漿。③注意事項：避免低血容量，確保環(huán)境溫暖，胃內(nèi)抽吸排空，換血后禁食2～4小時，監(jiān)測生命體征，監(jiān)控血糖，準備好復蘇設(shè)備，嚴格無菌操作，防止壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生。2.針對繼發(fā)性獲得性紅細胞增多癥，治療主要從病因入手。針對真性紅細胞增多癥，治療主要目標是避免和減少血栓事件，其次是避免和延緩疾病進展至骨髓纖維化和急性白血病?？山o予小劑量阿司匹林或放血治療。血紅蛋白減少新生兒小于90g/L其余小于50g/L查找病因，可查貧血三項、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、溶血性貧血9項、骨髓細胞學檢查及鐵染色等，同時申請洗滌懸浮紅細胞。注意復查血常規(guī)及網(wǎng)織紅細胞。如為化療后骨髓抑制期，立即申請懸浮紅細胞。血小板增高血小板大于1000×109/L血小板明顯增多易出現(xiàn)血栓，給予口服雙嘧達莫片3-5mg/Kg.d，并進一步查骨髓細胞學檢查及基因?qū)W檢查以明確病因。血小板減少血小板小于50×109/L，血液科低于10×109/L為危急值當血小板小于50×109/L時，需要加用止血劑酚磺乙胺針及尖吻蝮蛇酶。并進一步查血小板抗體及骨髓細胞學檢查以明確病因。當血小板小于20×109/L時，考慮ITP時，需要給予丙種球蛋白針（不按醫(yī)保處理）2g/Kg，分2天靜點。當血小板小于10×109/L時，考慮ITP時，需要給予丙種球蛋白針（醫(yī)保專用）2g/Kg，分2天靜點。如惡性疾病化療后骨髓抑制，血小板小于20×109/L時，且考慮到可能會進一步下降，可給予申請機采血小板；當血小板小于10×109/L時，立即申請機采血小板。同時加用止血藥物。血氣分析的危急值處理流程【處理流程】發(fā)現(xiàn)PH<7.2報告值班/管床醫(yī)生PCO2＞60mmHg或PO2<40mmHg建立氣道、糾正酸中毒/氧療/機械通氣復查動脈血氣觀察病情變化，根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)注：詳見《第八版實用兒科學》：酸堿平衡紊亂及動脈血氣。血氣分析的危急值處理流程【處理流程】發(fā)現(xiàn)PH＞7.6生理鹽水10ml/kg泵入報告值班/生理鹽水10ml/kg泵入報告值班/管床醫(yī)生復查動脈血氣P復查動脈血氣PCO2<20mmHg觀察/根據(jù)血氣分析調(diào)整呼吸機參數(shù)觀察/根據(jù)血氣分析調(diào)整呼吸機參數(shù)復查動脈血氣復查動脈血氣注：詳見《第八版實用兒科學》：酸堿平衡紊亂及動脈血氣。二、超聲及影像危急值及處理預案RDS2-4級的危急值處理流程【處理流程】發(fā)現(xiàn)胸片RDS2-4級報告值班醫(yī)生根據(jù)患兒呼吸及血氣分析情況予NCPAP氧療肺表面活性物質(zhì)應(yīng)用呼吸困難進一步加重氣管插管、機械通氣觀察病情變化，根據(jù)血氣結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)完善病程記錄及護理記錄及時復查胸片注：詳見新生兒疾病診療指南：《歐洲新生兒呼吸窘迫綜合征防治共識指南：2016版》。肺出血的危急值處理流程【處理流程】發(fā)現(xiàn)肺出血氣管插管、機械通氣報告值班醫(yī)生并呼叫其他醫(yī)護人員應(yīng)用止血藥保暖、復溫改善微循環(huán)補充血容量糾正貧血治療原發(fā)病觀察病情變化做好護理記錄注：詳見新生兒疾病診療規(guī)范：《新生兒肺出血時的應(yīng)急預案及處理流程》大量心包積液并心包填塞應(yīng)急預案一、臨床表現(xiàn)及體征急性心包填塞：由于大量的心包積液，使心室舒張受阻，心排血量降低，典型臨床表現(xiàn)：胸悶胸痛、進行性呼吸困難、面色蒼白、大漢淋漓、皮膚濕冷、煩躁不安、甚至意識喪失；體征：呼吸急促，可有紫紺，頸靜脈怒張、心率增快或減慢、心音遙遠、脈快弱、有進行性血壓下降、脈壓差變小、中心靜脈壓增高、心尖搏動減弱或消失?？捎衅婷}（吸氣時脈搏明顯減弱或消失，呼氣終了時變強）；也可出現(xiàn)Kussmauis（吸氣時頸靜脈明顯怒張）。二、診斷依據(jù)1.有急性心包填塞癥狀和體征。2.胸部Ｘ線檢查透視下心臟搏動減弱，胸片顯示心臟陰影正?；蛏源?。3.心電圖：無特殊改變或各導聯(lián)普遍呈低電壓和ＳＴ－Ｔ的改變。4.超聲心動圖檢查：可了解心包腔內(nèi)積血情況。5.心包穿刺：可明確診斷，又可立即緩解心包填塞癥狀。三、急救與護理一旦發(fā)生心包填塞，病情進展兇險，而盡早發(fā)現(xiàn)與識別心包填塞是決定預后的主要因素，及時的心包穿刺、快速輸液輸血是搶救成功的關(guān)鍵。護理人員必須做好心包填塞的急救準備，備好搶救的常用藥品、心包穿刺包、無菌引流袋、氧氣、吸痰管、氣管插管、臨時起搏器等。一旦確診，急救處理是：1.快速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑迅速靜脈注入搶救藥物，維持正常心率、血壓，同時快速補充液體，必要時輸血。2.半臥位或端坐臥位，高流量吸氧6-8L/min3.立即準備心包穿刺包、迅速配合值班醫(yī)生進行心包穿刺術(shù)，穿刺部位常取劍突下或心前區(qū)第四肋間，穿刺時密切注意患者神志、面色、心律、血壓、血氧飽和度變化，經(jīng)常詢問病人不適，并做及時處理；穿刺成功后準確記錄抽出液體量、性質(zhì)、顏色。4.停用抗凝藥物，如曾用過大量肝素，應(yīng)用魚精蛋白復合物中和。5.密切觀察并記錄生命體征及患者癥狀改善情況，記錄心包積液的引流量、顏色、性質(zhì)。6.如果短時間內(nèi)心包引流量超過350ml，仍需反復抽吸積血才能保持血流動力學穩(wěn)定者應(yīng)考慮外科開胸修補。對術(shù)后胸腔引流量較大、懷疑有活動性出血者，應(yīng)及時開胸探查以防止心包填塞。7.經(jīng)過以上措施癥狀緩解，血壓尚不穩(wěn)定者后轉(zhuǎn)入ccu繼續(xù)治療、監(jiān)護至拔出引流管。8.急性心包填塞病情危險，發(fā)展迅速，患者易產(chǎn)生緊張、恐懼心理。因此，護士對患者要有高度的責任感和同情心，實時與患者溝通，減輕其緊張、恐懼心理，取得患者配合，增加搶救的成功率。9.做好心包穿刺置管的留置護理，保持無菌和引流通暢，防止置管脫落和傷口感染。處理流程如下：超聲診斷心包填塞超聲診斷心包填塞立即建立靜脈通道立即建立靜脈通道心包穿刺引流心包穿刺引流心包切開引流心包切開引流心臟普大合并急性心衰應(yīng)急預案一、臨床表現(xiàn)及體征1.心功能減低：表現(xiàn)為煩躁不安、多汗、心慌、氣短，重癥心衰時脈搏無力、血壓下降、四肢末梢發(fā)涼、皮膚發(fā)花等末梢循環(huán)障礙表現(xiàn)，心動過速，奔馬律等。2.肺循環(huán)淤血（左心衰竭）表現(xiàn)：呼吸急促、淺表、嬰兒呼吸頻率可達60~100次/分，哺乳或平臥時加重，直立或半臥位癥狀減輕。年長兒可出現(xiàn)陣發(fā)性呼吸困難，嚴重者端坐呼吸伴發(fā)紺，嗆咳、咳泡沫痰。3.體循環(huán)淤血（右心衰竭）表現(xiàn)：頸靜脈怒張，肝臟腫大，肝頸靜脈回流征陽性。周圍水腫，嚴重者有腹水或胸水。二、診斷依據(jù)1.有急性心衰癥狀和體征。2.胸部Ｘ線檢查顯示心影增大和肺充血。3.心電圖：不能提示有無心衰，但有助于病因診斷及指導洋地黃應(yīng)用。4.超聲心動圖檢查：全心增大，左室射血分數(shù)明顯減低。三、急救急性左心衰的應(yīng)急處理：1.立即減慢輸液速度；2.采取正確體位（半臥位、雙下肢下垂）；3.立即予以心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護，安置病人入監(jiān)護室；4.立即給予吸氧（高流量、20%~30%酒精濕化吸氧），必要時呼吸機輔助通氣；5.鎮(zhèn)靜：可應(yīng)用安定或苯巴比妥鎮(zhèn)靜，煩躁嚴重者可使用嗎啡。6.立即予強心、利尿、擴血管藥物應(yīng)用；7.觀察記錄病情、生命體征變化及搶救效果；8.病情穩(wěn)定，急性肺水腫緩解，及時將高流量酒精濕化吸氧改為普通吸氧；9.維持靜脈通道，嚴密觀察患者生命體征，記錄24小時出入水量。10.根據(jù)病情調(diào)整用藥，并觀察患者治療效果，做好健康教育，避免復發(fā)。處理流程如下：確診心力衰竭確診心力衰竭調(diào)整體位高流量酒精濕化吸氧立即減慢輸液速度調(diào)整體位高流量酒精濕化吸氧立即減慢輸液速度鎮(zhèn)靜、監(jiān)護鎮(zhèn)靜、監(jiān)護強心、利尿、擴血管藥物應(yīng)用強心、利尿、擴血管藥物應(yīng)用適時調(diào)整治療、吸氧方式評估病情變化適時調(diào)整治療、吸氧方式評估病情變化

三、心電圖危急值及處理預案室上性心動過速應(yīng)急預案診斷要點(一)病史、癥狀：癥狀突發(fā)突止，可由運動或情緒激動誘發(fā)，多有反復發(fā)作史。病史應(yīng)詢問以往是否進行過心電圖檢查，結(jié)果如何，非發(fā)作期的心電圖表現(xiàn)，是否應(yīng)用過異搏定、西地蘭等藥物，療效如何。(二)體檢發(fā)現(xiàn)：發(fā)作時心率多在160-240次/分，快而整齊，心音有力，多無心臟雜音，血壓正常或稍低。輔助檢查：(一)主要依靠多導聯(lián)心電圖檢查確診。其心電圖特點如下：(1)異位P波分辨不清，或是房性，或為交界性。有的無P波，有的有逆行P波。(2)心室率常在160～250次/分鐘，按脈搏或心臟聽診都無法測算到。(3)在心電圖上R-R間期均勻整齊。(4)QRS波群形態(tài)和正常竇性的QRS波型一樣，間期小于0.10秒。(5)有ST-T改變，表現(xiàn)為心肌缺血的改變。(二)血常規(guī)、心肌酶譜、肌鈣蛋白等(三)胸片(四)心臟B超處理原則首先應(yīng)決定哪些患者應(yīng)給與治療。目前對于室上速的治療，一般遵循的原則是：有器質(zhì)性心臟病或有明確誘因應(yīng)首先給以針對性治療；無器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性短暫室上速，無癥狀或血流動力學影響，處理原則于室上性期前收縮相同；持續(xù)性室上速發(fā)作，無論有無器質(zhì)性心臟病，應(yīng)給與治療。(1)去除病因，如有服用氨茶堿、麻黃素、異丙腎上腺素之類心臟劑時，應(yīng)立即停止服用。(2)刺激迷走神經(jīng)：①用壓舌板刺激懸雍垂誘發(fā)惡心嘔吐。②深吸氣后摒氣，再用力作呼氣動作或深呼氣后摒氣，再用力作吸氣動作。<6月嬰兒試用潛水反應(yīng)（5℃左右冰水袋或冰水毛巾覆蓋整面部）。③頸動脈竇按摩;④壓迫眼球，如無專業(yè)人員指導不建議行頸動脈竇按摩和壓迫眼球;(3)藥物治療：無心力衰竭者首選腺苷，快速“彈丸式”靜推不稀釋的ATP0.2~0.4mg/kg.次，應(yīng)從小劑量開始應(yīng)用。也可用普羅帕酮1~1.5mg/kg.次，以等倍的葡萄糖液稀釋緩慢推注，如無效10-20分鐘可重復用藥，總量小于5mg/kg。有心衰者首選西地蘭，洋地黃化量0.02~0.04mg/kg，首劑用1/2量，余量分兩次，4~6小時一次。胺碘酮初始劑量2.5~5mg/kg，20~60分鐘滴注，維持劑量10~15mg/kg.天。(4)伴有血流動力學障礙或上述方法無效時可選用同步直流電復律，能量在1~2J/kg為宜，可重復，不超過3次，但洋地黃中毒或低血鉀者禁用。醫(yī)師要點1.如遇到突發(fā)事件需及時上報，及時向患者及家屬解釋病情，及時準確、客觀的完成病歷書寫，填寫病危病重通知書。2.保持環(huán)境安靜，盡量減少家屬探視病人，解除患者焦慮。3.嚴密觀察患者病情，避免惡性心律失常的發(fā)生。4.注意觀察心電圖動態(tài)變化。5.注意患者基本生命體征變化，及時有效的進行搶救。護理要點（1）及時向患者及其家屬解釋病情，注意安撫患者情緒。(2)臥床休息，保持安靜，保持鎮(zhèn)靜，避免情緒激動和興奮。(3)嚴密觀察患者病情，慢推藥物時注意患者病情變化，及時通知醫(yī)生。（4）注意監(jiān)測患者基本生命體征變化。處理流程如下：同步直流電復律無效或不可行刺激迷走神經(jīng)和/或靜注腺苷靜注普羅帕酮、胺碘酮同步直流電復律室上性心血流動力學是否穩(wěn)定動過速無效或不可行室上性心動過速同步直流電復律無效或不可行刺激迷走神經(jīng)和/或靜注腺苷靜注普羅帕酮、胺碘酮同步直流電復律室上性心血流動力學是否穩(wěn)定動過速無效或不可行室上性心動過速房室傳導阻滯應(yīng)急預案診斷要點(一)病史、癥狀：1.

2.

有無～(二)體檢發(fā)現(xiàn)：II度房室傳導阻滯心律不規(guī)則，III度房室傳導阻滯心率慢而規(guī)則，第一心音強弱不等。輔助檢查：(一)主要依靠多導聯(lián)心電圖檢查確診。其心電圖特點如下：（1P－RPR－RPPR－RP－P（2P

P～R

（3P40～60。(二)血常規(guī)、心肌酶譜、肌鈣蛋白等(三)胸片(四)心臟B超

處理原則1.

（1（22（1）對因：抗感染，停用有關(guān)藥物：洋地黃、奎尼丁、β受體阻滯劑等；糾正高血鉀。（2；（3）～醫(yī)師要點1.如遇到突發(fā)事件需及時上報，及時向患者及家屬解釋病情，及時準確、客觀的完成病歷書寫，填寫病危病重通知書。2.保持環(huán)境安靜，盡量減少家屬探視病人，解除患者焦慮。3.嚴密觀察患者病情，避免心跳驟停的發(fā)生。4.注意觀察心電圖動態(tài)變化。5.注意患者基本生命體征變化，及時有效的進行搶救。護理要點（1）及時向患者及其家屬解釋病情，注意安撫患者情緒。(2)臥床休息，保持安靜，保持鎮(zhèn)靜，避免情緒激動和興奮。(3)嚴密觀察患者病情，慢推藥物時注意患者病情變化，及時通知醫(yī)生。（4）注意監(jiān)測患者基本生命體征變化。處理流程如下：房室傳導阻滯房室傳導阻滯吸氧、平臥是否有阿斯發(fā)作是安裝起搏器持續(xù)泵入異丙腎上腺素、酌情加激素吸氧、平臥是否有阿斯發(fā)作是安裝起搏器持續(xù)泵入異丙腎上腺素、酌情加激素否否四、支氣管異物處理流程支氣管異物是呼吸科急癥之一，有內(nèi)源性異物和外源性異物，臨.床上以外源性者多見，多發(fā)生于5歲以下兒童。最常見的異物為瓜子、松子、花生米、黃豆、栗子、玉米粒、發(fā)卡、小球等?，F(xiàn)將此項放射危急值處理流程規(guī)范如下：放射科電話報告危急值，臨床科室接電話人員應(yīng)復述危急值結(jié)果，并及時登記至科內(nèi)《危急值結(jié)果登記本》，并遵循“誰接獲，誰登記”的原則。正常上班時間立即通知管床醫(yī)師，非正常上班時間通知值班醫(yī)師，將危急值報告結(jié)果及處理措施記錄入病程記錄及醫(yī)師交班本中。醫(yī)師迅速至床前觀察患兒呼吸、神志變化，必要時給予吸氧及心電監(jiān)護。若生命體征平穩(wěn)，無吸氧指征，囑護理人員備吸氧、吸痰裝置、急救藥品。指導家屬避免患兒劇烈哭鬧，防止異物滑落至大氣道，預防窒息發(fā)生。再次詢問病史，了解異物種類、大小、形狀。根據(jù)影像學檢查，初步判斷異物嵌頓部位。向家屬交待病情，解釋行支氣管鏡檢查及異物取出術(shù)必要性，家屬同意后簽署知情同意書。詢問最后進餐時間，快速做好術(shù)前準備，盡早手術(shù)。五、支氣管鏡檢查應(yīng)急預案（一）麻醉藥過敏行支氣管鏡前使用粘膜浸潤麻醉藥。目前一般選用2%利多卡因溶液作噴霧吸入粘膜表面麻醉。這些藥物毒性小。在行支氣管鏡檢查前準備時，應(yīng)先詢問患者有無藥物過敏史，特別是手術(shù)麻醉用藥史。麻醉用藥過敏的情況是極其少見的，特別是利多卡因溶液。選擇和使用粘膜浸潤麻醉藥的目的是減輕患者的咳嗽和喉、支氣管的痙攣。為減輕患者的恐懼心理，應(yīng)做好相應(yīng)解釋工作。1.麻醉過程中，應(yīng)密切觀察患者意識、生命體征。2.若出現(xiàn)麻醉藥過敏反應(yīng)，立即停止支氣管鏡檢查并按藥物過敏處理，如立即給氧、靜脈注射腎上腺素、地塞米松，監(jiān)測生命體征變化直至生命體征平穩(wěn)。（二）出血出血系最常見的并發(fā)癥。一般出血量小，大多都能自行停止。若出血量多，系活動性出血時，應(yīng)警惕有引起窒息的可能。出血多見于支氣管鏡下進行病灶組織活檢時，特別是腫瘤組織表面有較豐富的血管或伴有炎癥時較為明顯。此外，支氣管鏡在檢查操作過程中，因操作者動作粗暴，患者不合作