2023年2季度全院不良事件匯總分析

2023年第2季度全院不良事件統(tǒng)計與分析本季度主動上報醫(yī)療安全不良事件的統(tǒng)計（一）按類別統(tǒng)計表1類別例數(shù)構(gòu)成比%院感不良事件169.14安全設(shè)施不良事件31.71藥品不良事件21、12.0醫(yī)療器械不良事件148.0護理不良事件8950.86診療安全不良事件3017.15輸血不良事件21.14合計175100.00圖1由表1、圖1所示：2023年第2季度全院不良事件上報例數(shù)共計175例，其中，護理不良事件上報例數(shù)最多，占到全院的50.86%；其次為診療、藥品不良事件，分別為17.15%、12.0%；輸血不良事件發(fā)生例數(shù)最少，占全院1.14%。（二）按級別統(tǒng)計表2級別例數(shù)構(gòu)成比%Ⅲ級不良事件14482.29Ⅳ級不良事件3117.71其他級別不良事件00合計175100.00圖2由表2、圖2所示：2023年第2季度全院未發(fā)生Ⅰ、Ⅱ級不良事件，Ⅲ級不良事件例數(shù)最多，占總體82.29%。（三）按科室統(tǒng)計表3編號發(fā)生科室例數(shù)構(gòu)成比%編號發(fā)生科室例數(shù)構(gòu)成比%1綜合手術(shù)室94.9723內(nèi)分泌科52.762重癥醫(yī)學(xué)科52.7624腦神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)10.553腫瘤科63.3125泌尿外科31.664放療科10.5526臨床營養(yǎng)科10.555中心配液室21.1027老年病科42.216眼科21.1028康復(fù)醫(yī)學(xué)科73.877血液凈化一區(qū)73.8729急診科52.768血液凈化二區(qū)52.7630呼吸內(nèi)科52.769胸心外科73.8731核醫(yī)學(xué)科10.5510心內(nèi)一52.7632醫(yī)學(xué)影像科73.8711心內(nèi)二42.2133骨一52.7612消化內(nèi)科94.9734骨四21.1013疼痛科10.5535骨三63.3114腎內(nèi)科52.7636骨二42.2115神外一10.5537供應(yīng)室21.1016神外二31.6638功能科10.5517神內(nèi)一42.2139肛腸科42.2118神內(nèi)二73.8740婦科10.5519燒傷科42.2141耳鼻喉科10.5520普外一52.7642兒科63.3121普外三105.5243產(chǎn)科10.5522普外二42.2144病理科31.66圖3由表3，圖3所示：2023年第2季度發(fā)生并主動上報不良事件較多的科室為普通外科三病區(qū)10例；消化科病區(qū)、綜合手術(shù)室均9例。(四)一、二季度上報例數(shù)對比由上圖所示，全院不良事件上報例數(shù)由第一季度127例上升到175例，增加37.80%。（五）一、二季度不同類別不良事件對比由上圖所示，與第一季度相比，第二季度安全設(shè)施、輸血不良事件例數(shù)呈降低趨勢；其他不良事件上報例數(shù)均增加。（六）一、二季度不同級別不良事件對比由上圖所示，與第一季度相比，第二季度三、四級不良事件上報例數(shù)均增加。醫(yī)療安全不良事件分析及改進措施護理不良事件2023年二季度全年共上報護理不良事件89例，較2023年二季度相比增加上報47例；本季度延遲上報不良事件例數(shù)為14例，延遲上報率為15.7%，較一季度下降22.9%，本季度“0”事件上報科室兒科，具體情況詳見下表。（一）各科室不良事件上報例數(shù)：科室例數(shù)科室例數(shù)科室例數(shù)骨科三病區(qū)6普外二病區(qū)2婦科1骨科一病區(qū)6血凈二區(qū)2呼吸科1內(nèi)分泌5中心icu2神外icu1普外三病區(qū)5普外四病區(qū)2營養(yǎng)科1普外一病區(qū)5神內(nèi)二病區(qū)2神外一病區(qū)1胸心外科4神內(nèi)一病區(qū)2心內(nèi)二病區(qū)1康復(fù)科4神外二病區(qū)2腫瘤一病區(qū)1消化內(nèi)科4心內(nèi)一病區(qū)2手術(shù)室1眼、耳鼻喉3靜配中心2急診科1腫瘤二病區(qū)3骨科二病區(qū)1泌尿外科1老年科3供應(yīng)室1產(chǎn)科1燒傷整形科3腎內(nèi)科1影像科1血凈一區(qū)2核醫(yī)學(xué)科1兒科0骨科四病區(qū)2（二）二季度護理不良事件分類匯總表：二季度全院共發(fā)生護理不良事件89例事件分級分級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級人員崗位崗位N0N1N2N3N4以上例數(shù)0818例數(shù)7351437百分比1%90%9%百分比11%53%21%4%11%事件類型類型標(biāo)本問題跌倒/墜床用藥安全操作并發(fā)癥管路脫落燙傷院內(nèi)壓瘡其他例數(shù)311311974212百分比35%15%12%10%8%4%2%13%（三）事件類型及例數(shù)（四）與2023同期不良事件上報例數(shù)比較（五）2023年二季度與2023年一季度主要不良事件發(fā)生例數(shù)對比（六）各級不良事件例數(shù)及比例（七）各級護理人員不良事件發(fā)生例數(shù)及比例（八）二季度護理不良事件柏拉圖由以上圖可以看出：1、本季度不良事件上報例數(shù)較2023年同期增加47例。2、本季度主要護理不良事件類型為標(biāo)本問題、跌倒/墜床、用藥安全。3、給藥錯誤較上季度下降1例，管路脫落較上季度下降2例、技術(shù)操作并發(fā)癥下降1例。跌倒墜床較上季度上升1例，標(biāo)本問題較上季度上升25例。4、本季度Ⅱ級護理不良事件1例、占%，Ⅲ級護理不良事件80例、占90%，Ⅳ級護理不良事件8例、占9%。5、52%的護理不良事件責(zé)任人均為N1級護理人員。（九）頻發(fā)護理不良事件專項分析1、標(biāo)本問題：二季度共上報標(biāo)本問題31例，6例為標(biāo)本凝血、9例為標(biāo)本溶血、8例為試管使用錯誤、4例由于主班護士醫(yī)囑處理錯誤、4例主要由于護士明顯違反操作規(guī)范。1.1原因分析環(huán)境環(huán)境方法標(biāo)本問題不良事件條碼機故障標(biāo)本試管材料人員護理人員送檢人員標(biāo)本容器存放位置不固定標(biāo)本采集南北院距離較遠采血前對患者未進行評估管理標(biāo)本采集規(guī)范不熟悉缺乏相關(guān)檢驗知識宣教不到位患者依從性差自身疾病原因送檢不及時過渡震蕩試管破裂負壓過大負壓不足抽血過早止血帶壓迫過緊針頭貼于血管壁培訓(xùn)不到位監(jiān)管力度不夠為落實醫(yī)囑執(zhí)行制度人力不足未沿管壁注入1.2根因分析缺陷類別頻數(shù)頻率（%）累積頻率采血操作不規(guī)范1135.48%35.48%缺乏相關(guān)檢驗知識825.81%61.29%醫(yī)囑執(zhí)行制度落實不到位412.90%74.19%采血前未評估患者飲食/用藥情況39.68%83.87%試管不合格39.68%93.55%患者自身原因26.45%100.00%發(fā)生標(biāo)本問題不良事件的主要原因為：（1）采血操作不規(guī)范。（采血時針頭貼于血管壁、血液注入試管內(nèi)未充分搖勻，未沿試管壁注入血液，止血帶壓迫過緊）（2）缺乏相關(guān)檢驗知識（對于非常規(guī)檢驗項目護士不知曉對應(yīng)試管及標(biāo)本盒，如：高血壓五項、糞/尿培養(yǎng)、人類白細胞抗原測定、微量元素、丙肝/乙肝DNA血液檢測、血粘度等）。（3）醫(yī)囑執(zhí)行制度落實不到位。（4）采血前未評估患者飲食及用藥情況。1.3整改措施：（1）嚴(yán)格落實責(zé)任護士工作流程及職責(zé)。（7:30-8:00，責(zé)任護士核對分管病人血標(biāo)本采集項目，完成靜脈采血工作）（2）護士長組織科室護士(尤其是主班及責(zé)班護士)認真學(xué)習(xí)檢驗科下發(fā)的《標(biāo)本采集手冊》，將科室非常規(guī)檢驗項目及對應(yīng)試管制表，貼于電腦旁邊，方便主班護士查看，避免由于試管錯誤造成的二次采血。（3）床邊培訓(xùn)動脈及靜脈采血操作規(guī)范，確保每位護士均掌握影響標(biāo)本質(zhì)量的操作要點，最大程度減少二次采血。（4）護士長做好各班次考核工作，確保制度落地。2跌倒/墜床：2.1數(shù)據(jù)分析：二季度共上報13例，其中跌倒8例，62%，墜床5例，占38%；一季度共上報跌倒/墜床高風(fēng)險患者為870人，發(fā)生跌倒/墜床的高風(fēng)險患者為5人，高風(fēng)險患者跌倒墜床發(fā)生率為0.57%；二季度住院患者人日數(shù)為95425，二季度住院患者跌倒/墜床發(fā)生率為0.136‰，較2023年一季度上升0.011‰，二季度跌倒/墜床傷害率為46%，較2023年一季度上升4%。0.125‰0.125‰0.136‰由以上圖表分析可以看出：（1）13例跌倒/墜床患者中1歲及60歲以上患者占85%；男性患者占54%。（2）跌倒/墜床主要發(fā)生在大夜班（3:00—次日8:00及8:00-14:30）占85%，主要發(fā)生在病房占50%，發(fā)生科室外占25%。（3）發(fā)生跌倒/墜床的主要因素為患者健康狀況，占39%、環(huán)境因素占15%、藥物因素占15、其他因素占31%。（4）跌倒/墜床高危患者占38%、非高?；颊哒?2%。（5）在夜間4:00-5:00的跌倒/墜床均在患者如廁時發(fā)生，上午8:00-14:30均在患者下床活動或外出檢查時發(fā)生。（6）發(fā)生跌倒/墜床的患者主要為老年慢性病患者及術(shù)后患者。2.2原因分析跌倒/墜床護理不良事件跌倒/墜床護理不良事件防護措施落實不到位對患者安全宣教不到位護士風(fēng)險意識差對患者病情掌握不夠夜間巡視不到位未做到動態(tài)評估護士因素患者因素與疾病有關(guān)—身體虛弱服用特殊藥物無陪護助行設(shè)備無防滑措施護士長督導(dǎo)檢查不到位環(huán)境因素地面濕滑重點環(huán)節(jié)管理薄弱管理因素依從性差床邊培訓(xùn)指導(dǎo)不到位2.3根因分析缺陷類別頻數(shù)頻率（%）累積頻率健康宣教不到位729.17%29.17%防護措施落實不到位520.83%50.00%患者自身疾病及依從性差520.83%70.83%評估不準(zhǔn)確，未動態(tài)評估312.50%83.33%使用特殊藥物28.33%91.67%醫(yī)技科室人員缺乏風(fēng)險意識28.33%100.00%發(fā)生跌倒/墜床的主要原因為：（1）健康宣教不到位（2）防護措施落實不到位（3）患者自身疾病原因且依從性差（4）評估不準(zhǔn)確、未做到動態(tài)評估。2.4整改措施：（1）各科室針對60歲以上患者（慢性病、腫瘤及術(shù)后患者）要加強監(jiān)管，責(zé)任護士對此類病人要做到時時宣教（巡視病房時、做治療護理時、交接班時），護士長對宣教的效果進行評估，確保每位重點患者及家屬知曉跌倒墜床的防措施及跌倒/墜床帶來的危害要，從而提高患者的依從性。（2）由以上分析可以看出高?；颊叩箟嫶簿l(fā)生在凌晨4:00-6:00患者如廁時，所以夜班護士應(yīng)加強此時間段對高?；颊叩难惨曨l率，關(guān)注8:00-14:30時段慢性病、腫瘤及術(shù)后患者下床活動時存在的危險因素，確保各項防護措施落實到位。（3）護士長床旁指導(dǎo)責(zé)任護士對評估工具的使用，使每位責(zé)任護士對評估工具的使用掌握達到熟練程度。責(zé)任護士對重點患者要做到動態(tài)評估，時時掌握患者存在的各項風(fēng)險因素。（4）護理部及護士長對上述工作加強監(jiān)管，與科室及個人績效掛鉤。3給藥錯誤3.1數(shù)據(jù)分析二季度給藥錯誤共上報11例，其中Ⅲ級事件7件；Ⅳ級事件4件。發(fā)生在給藥環(huán)節(jié)6例，占54.5%；醫(yī)囑處理/轉(zhuǎn)錄環(huán)節(jié)3例，占27.2%；2例發(fā)生在藥物配置環(huán)節(jié)、占18.1%。8例給藥錯誤N0__N1級護士發(fā)生率占72.7%；用藥錯誤的主要類型：漏用藥3例、身份識別錯誤3例、延遲用藥1例，藥物名稱錯誤2例，其他錯誤2例。3.2原因分析給藥錯誤不良事件給藥錯誤不良事件護士責(zé)任心不強低年資護士缺乏相關(guān)藥學(xué)知識認知因素行為因素未嚴(yán)格執(zhí)行查對制度未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度未嚴(yán)格落實安全給藥工作規(guī)范護理人力相對不足未做到人力彈性調(diào)配其他因素信息系統(tǒng)不完善安全警示教育不夠管理因素N0級護士單獨操作薄弱環(huán)節(jié)監(jiān)督不到位未嚴(yán)格執(zhí)行身份識別制度3.3整改措施：（1）加強N0-N1護士核心制度的學(xué)習(xí)與監(jiān)管，嚴(yán)格落實“零”容忍管理20條，與科室及個人績效掛鉤。（2）護士長嚴(yán)格督查醫(yī)囑執(zhí)行制度及流程、住院患者身份識別制度及查對制度的落實情況，讓護士養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣。（3）嚴(yán)格落實N0級護士崗位職責(zé)，護士長應(yīng)清楚科室人力資源配置標(biāo)準(zhǔn)，做好科室人力資源彈性調(diào)配，必要時向科護士長上報。（4）護理部及護士長做好重點時段（9:00-14:00）用藥環(huán)節(jié)的督查，確?；颊哂盟幇踩?。4技術(shù)操作并發(fā)癥4.1數(shù)據(jù)分析二季度共上報9例技術(shù)操作并發(fā)癥，6例為高危藥品外滲，2例體外循環(huán)意外失血（血液凈化）,1例體外循環(huán)管路凝血（血液凈化）。4.2整改措施：（1）未保證患者輸液安全、降低靜脈輸液技術(shù)操作并發(fā)癥（藥物外滲），要求各科室逐步提高靜脈留置針使用率，尤其針對使用高危藥品及刺激性較強藥物的患者，靜脈留置針使用率要達到100%，護理部將定期督查。（2）針對體外循環(huán)意外失血及體外循環(huán)管路凝血，請?？七M行詳細分析，規(guī)避同類技術(shù)操作并發(fā)癥再次發(fā)生。5管路脫落5.1數(shù)據(jù)分析二季度管路滑脫共上報7例，其中Ⅰ類管路4例（CVC置管1例、氣管插管1例、胸腔引流管1例、膀胱造瘺1例）占57.1%；Ⅲ類管路3例（胃管2例、尿管1例）占52.9%；均為Ⅲ級事件。本季度共上報脫管高風(fēng)險患者553例；高風(fēng)險患者發(fā)生脫管事件的為2例，高風(fēng)險患者脫管發(fā)生率為0.36%，較上季度下降0.03%。5.2原因分析培訓(xùn)不到位膠布固定方法不正確縫皮絲線松脫尿管注水量不足未及時更換過敏導(dǎo)管固定氣囊破裂置管時間長無導(dǎo)管維護意識不會維護管路不舒適、耐受差煩躁或神志不清患者夜間巡視不及時宣教不到位缺乏安全意識管理方法對患者未進行有效約束噪音大，導(dǎo)致患者煩躁環(huán)境固定病房溫度高，易出汗家屬/陪護護理人員人員材料導(dǎo)管膠布/敷貼管路脫落不良事件護理人力不足培訓(xùn)不到位膠布固定方法不正確縫皮絲線松脫尿管注水量不足未及時更換過敏導(dǎo)管固定氣囊破裂置管時間長無導(dǎo)管維護意識不會維護管路不舒適、耐受差煩躁或神志不清患者夜間巡視不及時宣教不到位缺乏安全意識管理方法對患者未進行有效約束噪音大，導(dǎo)致患者煩躁環(huán)境固定病房溫度高，易出汗家屬/陪護護理人員人員材料導(dǎo)管膠布/敷貼管路脫落不良事件護理人力不足未進行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評估未進行鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評估5.3整改措施：（1）準(zhǔn)確評估導(dǎo)管風(fēng)險，尤其是高齡患者、躁動、意識障礙患者應(yīng)隨時進行評估，在為患者進行各項治療護理操作前后應(yīng)對采取干預(yù)措施的有效性進行評價，防止脫管發(fā)生。（2）重癥監(jiān)護室應(yīng)全面開展鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評分，并采取相應(yīng)的干預(yù)措施來防止非計劃拔管的發(fā)生。（3）落實交接班管理制度，對帶管患者應(yīng)班班進行交接；非計劃拔管夜間發(fā)生率高，與患者處于深睡眠中，缺乏自我約束所致。護理人員應(yīng)加強4:00—8:00時間段的巡視，防患于未然。（4）護理部及護士長對上述工作加強監(jiān)管，與科室及個人績效掛鉤。護理部/質(zhì)控部院感不良事件（一）監(jiān)測對象：全院各科室醫(yī)生、護士、以及其他崗位工作人員。（二）監(jiān)測時間：2023年4月1日-6月30日。（三）監(jiān)測方法：回顧性的分析我院各科室工作人員2023年4月1日-6月30日期發(fā)生職業(yè)暴露的情況。（四）監(jiān)測結(jié)果4月-6月共監(jiān)測到職業(yè)暴露16例，12例為護士，護士占整個暴露的75%，4例為醫(yī)生，占整個暴露的25%，暴露方式中,11例為針刺傷，3例為粘膜噴濺,2例玻璃劃傷，暴露源乙肝表面陽性者4例、梅毒抗體陽性3例。丙肝1例，艾滋2例，均為血源性傳播性疾病暴露。表12023年4-6月職業(yè)暴露人員構(gòu)成比（%）職業(yè)人數(shù)構(gòu)成比（%）護士1275%醫(yī)生425%合計16100%表22023年4-6月職業(yè)暴露暴露方式構(gòu)成比暴露方式人數(shù)構(gòu)成比（%）針刺傷1275%皮膚黏膜暴露318.75%玻璃片劃傷16.25%合計16100%（五）職業(yè)暴露的危險因素分析二季度職業(yè)暴露的發(fā)生比一季度增長幅度較大，發(fā)生職業(yè)暴露的主要是一線的年輕護理工作者，存在資歷淺，從事臨床工作時間短，工作經(jīng)驗不足，技術(shù)不熟練等問題。更重要的是一線護士工作任務(wù)繁重，加上接觸銳器的機會多，職業(yè)暴露防范意識欠缺，對職業(yè)暴露的危害性認識不足，缺乏防范意識，自我防護意識淡漠，工作時粗心大意，均會造成職業(yè)暴露的發(fā)生。另外，部分人不重視醫(yī)院感染知識的學(xué)習(xí)，不參加醫(yī)院組織的醫(yī)院感染防治知識及職業(yè)防護及暴露后緊急處理的培訓(xùn)，在診療、護理活動中不按安全操作規(guī)程進行。輸液完畢后拔除輸液針頭，針頭無處固定，處于游離狀態(tài)，在回收處置分離針頭過程中碰撞，造成針刺傷；在分離針頭時，針頭與輸液管、膠布粘在一起，造成分離困難，直接用手去分離，存在不穩(wěn)定因素，容易導(dǎo)致針刺傷?；蛘呤褂貌缓细皲J器盒，護士將針頭用力推進盒內(nèi)的過程中不小心被刺傷。有些護理人員獲知患者患有傳染性疾病時會產(chǎn)生一定程度的恐懼及焦慮心理，擔(dān)心為患者治療時會遭受傳染，因此越發(fā)緊張慌亂，而導(dǎo)致操作不穩(wěn)造成職業(yè)暴露。（六）防范措施加強職業(yè)安全教育，針對醫(yī)務(wù)人員的狀況和需求，規(guī)范操作、針對不同崗位不同職業(yè)制定相應(yīng)的培訓(xùn)計劃，實施培訓(xùn)，將職業(yè)安全培訓(xùn)納入醫(yī)院基礎(chǔ)培訓(xùn)課程中，（新調(diào)入、實習(xí)生崗前培訓(xùn)）使其掌握正確的職業(yè)防護技能和避免職業(yè)暴露的技巧，自覺遵守安全操作規(guī)范，減少意外損傷的發(fā)生。嚴(yán)格執(zhí)行安全操作規(guī)程，規(guī)范操作行為。醫(yī)務(wù)人員在日常診療、護理活動中常規(guī)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，規(guī)范操作流程，禁止對使用后的一次性針頭回套針帽，被患者的血液、體液污染后立即洗手并手消毒，摘除一次性手套后認真洗手，加強手衛(wèi)生的依從性，養(yǎng)成良好的操作習(xí)慣，減少職業(yè)暴露的發(fā)生。感管部/質(zhì)控部藥品不良反應(yīng)不良事件2023年第二季度我院共上報21例藥品不良反應(yīng)/事件，涉及19個藥品品種，其中參麥注射液、碘普羅胺注射液引起的不良反應(yīng)位居第一，均有3例，分別占不良反應(yīng)總報告數(shù)的14.3%。由中藥注射劑引起的不良反應(yīng)有6例，占不良反應(yīng)總報告數(shù)的28.6%，由抗菌藥物引起的不良反應(yīng)有3例，占不良反應(yīng)總報告數(shù)的14.3%。新的藥品不良反應(yīng)1例，為馬來酸桂哌齊特注射液引起的氣短（關(guān)聯(lián)性評價：可能）；嚴(yán)重藥品不良反應(yīng)1例，為碘普羅胺注射液引起的過敏性休克（關(guān)聯(lián)性評價：很可能），患者轉(zhuǎn)歸情況良好。（一）給藥途徑所用藥品的不良反應(yīng)中，由靜脈給藥引發(fā)的有20例，占總數(shù)的95.2%。不同給藥途徑引發(fā)的ADR比較見下表：ADR按不同給藥途徑分布給藥途徑靜脈滴注靜脈注射靜脈入壺口服舌下含服皮下注射局部注射局部外用腹膜內(nèi)用陰道用藥鼻飼吸入劑肌肉注射病例數(shù)17301000000000百分比（%）80.914.304.8000000000（二）不良反應(yīng)的類別2023年第二季度的不良反應(yīng)癥狀以過敏反應(yīng)居多。具體統(tǒng)計結(jié)果見下表：ADR的主要臨床表現(xiàn)類別主要臨床表現(xiàn)病例數(shù)（例）百分比（%）胃腸道不良反應(yīng)惡心嘔吐胃部不適口重金屬味等14.8過敏樣癥狀全身皮膚紅疹皮膚潮紅等1571.4呼吸系統(tǒng)反應(yīng)呼吸困難氣短等29.5神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)頭痛嗜睡失眠等00心血管系統(tǒng)反應(yīng)心律失常心悸等00其他排尿困難血小板減少肌肉酸痛腎、肝功能異常等314.3（三）科室上報不良反應(yīng)的情況：ADR科室分布科室神經(jīng)內(nèi)科1病區(qū)神經(jīng)內(nèi)科2病區(qū)老年病科重癥醫(yī)學(xué)科骨科三病區(qū)心血管內(nèi)科1病區(qū)病例數(shù)（例）221111百分比（%）9.59.54.84.84.84.8科室兒科胸心外科呼吸內(nèi)科康復(fù)醫(yī)學(xué)科消化內(nèi)科影像科病例數(shù)（例）413113百分比（%）19.04.814.34.84.814.3（四）病歷記載率經(jīng)統(tǒng)計，2023年第一季度21例藥品不良反應(yīng)中有7例病歷中未記載，病歷記載率為66.7%。（五）目前存在問題：1.2023年第2季度藥品不良反應(yīng)不良事件上報例數(shù)（較第一季度14例）雖有所上升，但2023年總例數(shù)仍偏少；2.藥品不良反應(yīng)不良事件病歷記載率偏低；3.醫(yī)護人員藥品不良反應(yīng)不良事件上報表格填寫不完整、不規(guī)范。改進措施：1.加強對我院醫(yī)務(wù)人員藥品不良反應(yīng)報告和監(jiān)測知識的宣傳教育和培訓(xùn)力度，正確、全面的認識藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作，提高全員重視度，增強上報積極性、主動性。2.臨床藥師督促協(xié)助完成藥品不良反應(yīng)監(jiān)測上報工作，爭取做到不漏報、不瞞報。3.及時提醒主管醫(yī)生完成病歷記載工作，提高病歷記載率。4.持續(xù)改進，通過醫(yī)生、護士、藥師的有機聯(lián)合共同做好我院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測工作。藥事管理部/質(zhì)控部安全設(shè)施相關(guān)不良事件（一）不良事件報告數(shù)量本季度共收到安全及設(shè)施不良事件報告3例，其中三級事件1例，四級事件2例。（二）不良事件報告科室及詳情事件等級事件發(fā)生科室事件詳情事件原因分析三級胸心外科病區(qū)值班室柜子被偷值班室無中心監(jiān)控四級急診科門診患者酒后滋事加強醫(yī)院內(nèi)部安全保衛(wèi)工作，維護醫(yī)院醫(yī)療秩序四級心血管內(nèi)科二病區(qū)墻面瓷磚出現(xiàn)嚴(yán)重裂縫墻面瓷磚粘貼不牢固（三）本季度不良事件總結(jié)1.本院出現(xiàn)墻磚、地磚頻繁脫落的安全隱患，屬于基建施工質(zhì)量問題，后勤保障部已及時上報醫(yī)院及基建單位，已完成維修。2.值班室柜子被盜，相關(guān)科室安全防范能力差，安保巡查次數(shù)較少?；颊呔坪笞淌聦偻话l(fā)事件，要求尚榮物業(yè)加強重點區(qū)域安全巡查力度，確保重點部位安全。后勤保障部/質(zhì)控部醫(yī)療器械相關(guān)不良事件(一)醫(yī)療器械不良事件報告數(shù)量本季度共收到醫(yī)療器械不良事件報告14例，其中三級事件5例，四級事件9例。(二)不良事件報告科室及詳情1詳情統(tǒng)計表事件等級事件發(fā)生科室事件詳情事件原因分析三級血液凈化一區(qū)注射器密封不嚴(yán)出血運輸途中外力擠壓破損三級血液凈化一區(qū)制水機軟化水電導(dǎo)度偏高樹脂軟化罐置換率達到飽和三級血液凈化一區(qū)患者使用一次性透析器出現(xiàn)輕微過敏反應(yīng)該患者為過敏體質(zhì)三級普通外四科導(dǎo)尿管氣囊破裂患者刺激癥狀導(dǎo)致氣囊破裂三級綜合手術(shù)室鎮(zhèn)痛泵容易阻塞報警更新后產(chǎn)品壓力檢測與本院留置針不匹配四級血液凈化二區(qū)一次性透析器漏水透析器運輸途中損壞四級血液凈化二區(qū)一次性透析器漏水透析器運輸途中損壞四級病理科標(biāo)本采集圖像模糊系統(tǒng)軟件出現(xiàn)故障四級燒傷科注射器出現(xiàn)裂痕運輸途中外力擠壓破損四級燒傷科生化管無負壓產(chǎn)品壓力不足導(dǎo)致四級放療科勾畫靶區(qū)出錯，重新定位工作人員溝通不到位四級腎內(nèi)科一次性負壓引流袋無負壓個別壓力不夠問題四級供應(yīng)室無菌棉墊過期合格證失效日期打印錯誤四級病理科免疫組化試劑供貨不足醫(yī)院未及時付款2不良事件等級數(shù)量對比圖3、3造成傷害占比圖4不良事件器械分布圖三、(三)具體情況分析1耗材不良事件分析風(fēng)險產(chǎn)品名稱評價處理情況占本批次送貨比率注射器運輸途中出現(xiàn)破損，聯(lián)系供應(yīng)商更換0.00002％導(dǎo)尿包患者出現(xiàn)刺激癥狀導(dǎo)致氣囊破裂及時更換導(dǎo)尿管0.0005％透析器運輸途中出現(xiàn)破損，聯(lián)系供應(yīng)商更換0.0002％生化管個別產(chǎn)品壓力不足，屬于正常范圍內(nèi)，更換該壓力不足的生化管0.00007％一次性負壓引流袋個別質(zhì)量問題，更換后正常0.00003％無菌棉墊失效日期打印錯誤，收回并更換0.011％2設(shè)備不良事件分析風(fēng)險產(chǎn)品名稱評價處理情況本季度發(fā)生次數(shù)全自動免疫組化機試劑供貨不足，未給商家付款1次制水機樹脂軟化罐置換率不夠及時更換1次鎮(zhèn)痛泵升級后與本院留置針壓力不匹配1次模擬定位機醫(yī)生溝通不到位1次(四)本季度不良事件總結(jié)1.設(shè)備所產(chǎn)生的不良事件均已得到解決，試劑供貨商財務(wù)已回款，制水機樹脂軟化罐已更換，鎮(zhèn)痛泵調(diào)節(jié)內(nèi)部壓力檢測值，并再次培訓(xùn)使用人員，模擬定位機勾畫靶區(qū)流程