外科學(xué)教學(xué)課件：胰腺疾病

胰腺疾病

PancreaticDisease胰腺疾病（1）◆解剖生理概要

◆胰腺炎

◆胰腺囊腫

◆胰腺癌

◆胰腺內(nèi)分泌腫瘤胰腺疾?。?）第一節(jié)解剖生理概要

AnatomyofPancreas胰腺疾病-解剖（1）了解內(nèi)容

1.大小:17-20X3-5X1.5-2.5cm，重82-117g，

分頭、頸、體、尾四部分

胰腺疾病-解剖（2）2.血供：

胰頭部：胃十二指腸動脈-胰十二指腸上動脈

腸系膜上動脈-胰十二指腸下動脈

胰體尾部：脾動脈-胰背動脈，及其分支胰橫

動脈；脾動脈-胰大動脈、胰尾動脈

靜脈回流：入脾靜脈、腸系膜上和門靜脈

胰腺疾病-解剖（3）3.淋巴：

胰頭部：淋巴結(jié)匯入胰十二指腸上下淋巴結(jié)

胰體部：淋巴結(jié)匯入胰上和胰下淋巴結(jié)

胰尾部：淋巴結(jié)匯入脾門淋巴結(jié)

以上淋巴注入腹腔動脈旁和腸系膜上淋巴結(jié)

4.神經(jīng)支配：

交感和副交感神經(jīng)：胰腺分泌和血管舒縮

感覺神經(jīng)：內(nèi)臟反射和疼痛胰腺疾病-解剖（4）5.胰管：

主胰管（Wirsung管）：直徑2-3mm，85%的人主胰管與膽總管匯合成Vater壺腹，形成共同通道開口于十二指腸乳頭；部分主胰管和膽總管雖共同開口，但兩者之間有分隔；少數(shù)兩者分別開口。這種共同通道或共同開口是胰腺疾病和膽道疾病互相關(guān)聯(lián)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

副胰管（Santorini管）：在主胰管開口上方，單獨(dú)開口于十二指腸胰腺疾病-解剖（5）主胰管（Wirsung管）副胰管（Santorini管）胰腺疾病-解剖（6）6.功能

外分泌：分泌物為胰液，由腺泡細(xì)胞和導(dǎo)管細(xì)胞產(chǎn)生，堿性，7.4-8.4，透明，等滲，750-1500ml/d，主要成分為水、碳酸氫鹽和消化酶，消化酶為胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶、胰核酸酶等

內(nèi)分泌：來源于胰島，B細(xì)胞產(chǎn)生胰島素，A細(xì)胞分泌胰高血糖素，D細(xì)胞分泌生長抑素，PP細(xì)胞分泌胰多肽，D1細(xì)胞分泌血管活性腸肽，G細(xì)胞分泌胃泌素等

胰腺疾病-解剖（7）第二節(jié)胰腺炎

Pancreatitis

胰腺疾病-胰腺炎（1）急性胰腺炎

AcutePancreatitis

胰腺疾病-胰腺炎（2）

病因

與Vater壺腹部的阻塞引起

膽汁返流入胰管和各種原因造成胰液分泌增多或排出障礙，引起胰管壓力過高，胰管破裂，胰液外溢有關(guān)。胰腺疾病-胰腺炎（3）熟悉內(nèi)容☆膽源性胰腺炎：膽道疾病

游離膽汁酸激活磷脂酶原A

☆酒精性胰腺炎：過量飲酒，膠原酶

☆藥物性胰腺炎：某些藥物

☆高脂血癥性胰腺炎：高血脂

☆高鈣性胰腺炎：高血鈣

☆創(chuàng)傷性胰腺炎：外傷、手術(shù)、ERCP

☆其它原因胰腺炎：暴飲暴食、胰腺缺血

☆特發(fā)性胰腺炎：胰腺疾病-胰腺炎（4）胰腺疾病-胰腺炎（5）急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)理：1、胰酶自身消化學(xué)說(1886年）（基本的學(xué)說）。

2、共同通道學(xué)說（1901年）。

3、微循環(huán)障礙。

4、炎癥介質(zhì)、細(xì)胞因子。胰酶自身消化學(xué)說

胰腺受損致胰液外溢，大量胰酶被激活，其又激活彈力蛋白酶、磷脂酶、脂肪酶引起胰腺組織水腫、出血、壞死。大量胰酶入血后可激活體內(nèi)許多活性物質(zhì)和它本身的作用，易引起多個(gè)器官功能不全，這就是所謂的自身消化學(xué)說共同通道學(xué)說

膽胰管共同開口于十二指腸乳頭時(shí)，若其受阻，胰管內(nèi)壓升高，膽汁返流入胰管，激活胰酶；胰小管及腺泡破裂，胰液（激活胰酶）外溢損害胰腺組織（胰腺的化學(xué)炎癥）。

發(fā)病機(jī)制

在上述致病因素存在時(shí)，各種胰酶通過不同途徑在胰管和腺泡內(nèi)被激活，對機(jī)體產(chǎn)生局部和全身損害。在局部對胰腺及其周圍組織產(chǎn)生“自身消化”，胰液中各種消化酶被激活后發(fā)揮作用的共同結(jié)果是胰腺和胰周組織廣泛充血、水腫甚至出血、壞死，并在腹腔和腹膜后滲出大量的液體。對全身可引起多器官功能障礙綜合征。胰腺疾病-胰腺炎（6）熟悉內(nèi)容在正常情況下不產(chǎn)生自身消化的原因：★胰管上皮有粘多糖保護(hù)★大部分胰酶以不激活的胰酶原存在★血液和胰液中含有少量胰酶抑制物可中和少量激活的胰酶★胰腺腺泡細(xì)胞具有代謝活力阻止胰酶侵入細(xì)胞。

胰腺疾病-胰腺炎（7）膽汁返流、酒精中毒

胰腺微循環(huán)障礙等激活胰酶原各種有活性的胰酶胰腺充血、水腫、壞死激活的胰酶進(jìn)入血循環(huán)

細(xì)胞因子、炎性介質(zhì)的釋放感染性因素全身性炎癥反應(yīng)綜合癥（SIRS）和多器官功能障礙綜合癥白介素-1，6腫瘤壞死因子

血小板活化因子胰腺疾病-胰腺炎（8）

病理

基本病理改變是胰腺呈不同程度的水腫、充血、出血和壞死。

?急性水腫性胰腺炎

?急性出血壞死性胰腺炎胰腺疾病-胰腺炎（9）熟悉內(nèi)容胰腺疾病-胰腺炎（10）胰腺疾病-胰腺炎（11）胰腺疾病-胰腺炎（12）急性胰腺炎的分類根據(jù)病因分類：

①膽源性胰腺炎（膽管結(jié)石、蛔蟲、狹窄和Oddi肌約痙攣等引起）

②非膽源性胰腺炎（酒精、飲食、感染、外傷等引起）

③特發(fā)性胰腺炎：目前未發(fā)現(xiàn)原因。

臨床表現(xiàn)

◎腹痛：主要癥狀，左上腹，向左肩或左腰背部放射。病變累及全胰時(shí)呈束帶狀疼痛。

◎惡心、嘔吐：嘔吐后腹痛不緩解。

◎腹脹：與腹痛同時(shí)存在，是腹腔神經(jīng)叢受刺激產(chǎn)生腸麻痹的結(jié)果。

◎發(fā)熱、黃疸、休克、精神癥狀

◎腹膜炎體征：壓痛、反跳痛、肌緊張，腹脹

明顯、移動性濁音陽性、腸鳴音減弱或消失

◎Grey-Turner征：在腰、季肋，腹部皮膚片狀青紫色斑

Gullen征：臍周皮膚青紫色改變

胰腺疾病-胰腺炎（13）掌握內(nèi)容

實(shí)驗(yàn)室檢查

1.胰酶測定：

★血清淀粉酶>500U/dl，發(fā)病數(shù)小時(shí)開始升高，24小時(shí)達(dá)高峰，持續(xù)4-5d

（40-180U/dl,Somogyi法）

★尿淀粉酶>300U/dl，24小時(shí)開始升高，48小時(shí)達(dá)高峰，緩慢而持久

（1-2周）（80-300U/dl,Somogyi法）

胰腺疾病-胰腺炎（14）掌握內(nèi)容

淀粉酶測值越高，診斷的正確率越高，但淀粉酶值的高低與病變的輕重程度并不一定成正比！

胰腺疾病-胰腺炎（15）請注意！2.其它檢查:

白細(xì)胞增高，血鈣降低，血糖增加，肝功能異常，血?dú)夥治龊虳IC指標(biāo)異常等胰腺疾病-胰腺炎（16）

影像學(xué)檢查

◆腹平片：十二指腸環(huán)擴(kuò)大，充氣明顯以及出現(xiàn)前哨腸袢和結(jié)腸中斷征等。

◆B超：首選。

◆CT：最有價(jià)值。

◆MRI：與CT比沒有明顯優(yōu)勢。胰腺疾病-胰腺炎（17）掌握內(nèi)容胰腺疾病-胰腺炎（20）

臨床分型

?輕型急性胰腺炎

?重癥急性胰腺炎：爆發(fā)性胰腺炎

局部并發(fā)癥

?胃腸道瘺

?胰腺壞死

?胰腺膿腫

?胰腺假性囊腫胰腺疾病-胰腺炎（21）掌握內(nèi)容掌握內(nèi)容

診斷

☆病史

☆臨床表現(xiàn)

☆胰淀粉酶測定

☆影像學(xué)診斷

☆腹腔穿刺檢查胰腺疾病-胰腺炎（22）掌握內(nèi)容腹腔穿刺：

①外觀?；鞚嵫浴?/p>

②淀粉酶升高有確診價(jià)值。急性胰腺炎臨床分型鑒別診斷1、膽道疾病：僅有三聯(lián)征，無血、尿淀粉酶及胰腺形態(tài)學(xué)的變化。2、胃十二指腸潰瘍急性穿孔：

①長期胃病史。

②膈下游離氣體。

③穿刺液檢查。

鑒別診斷3、急性胃腸炎。

①無腹膜炎體征。

②嘔吐胃內(nèi)容物后腹痛緩解。

③飲食不潔史。4、冠心?。盒碾妶D異常。鑒別診斷5、急性腸梗阻：

①腸鳴音亢進(jìn)。

②腹部X線變化異常。6、急性腎絞痛：泌尿系統(tǒng)的癥狀。

治療

治療原則：輕型急性胰腺炎一般采用非手術(shù)治療；重癥胰腺炎則在非手術(shù)治療的同時(shí)，嚴(yán)密觀察病情，對合并壞死感染者，則需手術(shù)治療。胰腺疾病-胰腺（23)掌握內(nèi)容1.非手術(shù)治療：

◆禁食、胃腸減壓；解痙、鎮(zhèn)痛；抑制胰液分泌；預(yù)防和治療感染；體液補(bǔ)充、電解質(zhì)平衡；營養(yǎng)支持(腸內(nèi)和腸外)；中藥治療。

◆腹腔灌洗；血液濾過；內(nèi)鏡治療

胰腺疾病-胰腺炎（24)

2.手術(shù)適應(yīng)癥：①、不能排除其他急腹癥時(shí)。②、胰腺和胰周組織繼發(fā)感染。③、經(jīng)非手術(shù)治療，病情繼續(xù)惡化。④、爆發(fā)性胰腺炎經(jīng)過短期(24小時(shí))非手術(shù)治療多器官功能障礙仍不能得到糾正。⑤、伴膽總管下端梗阻或膽道感染者。⑥、合并腸穿孔大出血或胰腺假性囊腫。3.手術(shù)治療(方式)

目的：清除胰酶、毒性物質(zhì)和壞死組織

◆保守治療難以糾正，病情繼續(xù)惡化：

手術(shù)置管引流

◆胰腺感染壞死：清除壞死組織，置管引流

◆胰腺周圍膿腫：手術(shù)置管引流

◆依據(jù)病情行胃造瘺、空腸造瘺和膽道引流

◆膽源性胰腺炎：早期或擇期手術(shù)治療胰腺疾病-胰腺炎（25）

慢性胰腺炎

ChronicPancreatitis胰腺疾病-胰腺炎（26）了解內(nèi)容

是由多種原因引起的胰腺實(shí)質(zhì)和胰管的不可逆慢性炎癥，其特征是反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛伴不同程度的胰腺內(nèi)、外分泌功能減退或消失。

胰腺疾病-胰腺炎（27）病因國外--飲酒國內(nèi)--膽道疾病營養(yǎng)不良、中毒等

病因

☆膽道疾?。?/p>

☆慢性酒精中毒：

☆其它原因：甲狀旁腺功能亢進(jìn)的高鈣血

癥，營養(yǎng)不良，毒素，胰腺創(chuàng)傷，

慢性潰瘍穿透胰腺，胰腺解剖異常，

遺傳因素等胰腺疾病-胰腺炎（28）

病理

病變?yōu)椴豢赡嫘浴Ｒ认倏s小變硬（不規(guī)則結(jié)節(jié)樣變硬），胰管狹窄伴節(jié)段性擴(kuò)張，可有胰石或囊腫形成。胰腺疾病-胰腺炎（29）胰腺疾病-胰腺炎（30）

臨床表現(xiàn)

◎腹痛：慢性持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作性腹痛，

可放射至腰背部

◎食欲減退、體重下降、營養(yǎng)不良：

◎脂肪瀉：

◎糖尿?。阂葝u素依賴型糖尿病。

胰腺疾病-胰腺炎（31）

診斷

◆臨床表現(xiàn)：四聯(lián)癥。

◆輔助檢查：

?

實(shí)驗(yàn)室檢查

淀粉酶、糞便脂肪球、糖耐量

?腹平片：胰腺鈣化或結(jié)石影

?B超：

?CT

?ERCP

?MRCP胰腺疾病-胰腺炎（32）胰腺疾病-胰腺炎（33）胰腺疾病-胰腺炎（34）胰腺疾病-胰腺炎（35）胰腺疾病-胰腺炎（36）胰腺疾病-胰腺炎（37）胰腺疾病-胰腺炎（38）

治療

治療目的：減輕疼痛，改善消化功能，促進(jìn)胰液引流通暢，防止胰腺功能進(jìn)一步損害。胰腺疾病-胰腺炎（39）

1.非手術(shù)治療：

病因治療

控制飲食：少食多餐，高蛋白、高維生素、低脂、低糖飲食。

禁止煙酒

胰酶治療

解痙止痛

營養(yǎng)支持

治療糖尿病胰腺疾病-胰腺炎（40）2.手術(shù)治療：

處理膽道疾?。耗懣偣芮虚_取石術(shù)，

膽管空腸吻合術(shù)，Oddi括約肌切開成

形術(shù)

胰管引流：胰管空腸吻合術(shù)

胰腺切除：胰腺部分或次全切除術(shù)

Whipple術(shù)、Frey術(shù)/Berne術(shù)、全胰切除術(shù)胰腺疾病-胰腺炎（41）

第三節(jié)胰腺囊腫

PancreaticCyst胰腺疾病-胰腺囊腫（1）?假性囊腫：是急、慢性胰腺炎的并發(fā)癥，

少數(shù)是由外傷引起，囊壁無上皮細(xì)胞

?先天性囊腫：罕見，常為多發(fā)性，是胰管發(fā)育異常的結(jié)果

?滯留性囊腫：是胰管阻塞的結(jié)果，多位于胰尾胰腺疾病-胰腺囊腫（2）

胰腺假性囊腫

PancreaticPseudocyst胰腺疾病-胰腺囊腫（3）

急性胰腺炎或胰腺損傷后，胰腺實(shí)質(zhì)和胰管破裂，胰液外溢，刺激周圍臟器腹膜形成纖維包膜，構(gòu)成囊腫壁。胰腺疾病-胰腺囊腫（4）熟悉內(nèi)容胰腺疾病-胰腺囊腫（5）

臨床表現(xiàn)和診斷

?壓迫癥狀：壓迫胃和十二指腸，上腹飽

脹不適，惡心嘔吐；壓迫膽

總管下段，黃疸

?上腹脹痛，上腹腫塊：

?血尿淀粉酶升高：

?B超、CT：胰腺疾病-胰腺囊腫（6）熟悉內(nèi)容胰腺疾病-胰腺囊腫（7）胰腺疾病-胰腺囊腫（8）胰腺疾病-胰腺囊腫（9）

治療

▅囊壁尚未成熟，<6周非手術(shù)治療，

B超、CT密切觀察囊腫的變化，必要時(shí)

（迅速增大、明顯疼痛、合并感染或出血）手術(shù)治療。

▅囊壁已成熟，>6cm應(yīng)手術(shù)治療：

?內(nèi)引流術(shù)：時(shí)間大于六周，囊腫-空腸或囊腫-胃吻合術(shù)

?外引流術(shù)：適用于明顯感染，囊壁時(shí)間

短，壁薄不能行內(nèi)引流者

胰腺疾病-胰腺囊腫（10）熟悉內(nèi)容第四節(jié)胰腺癌

PancreaticCarcinoma胰腺疾病-胰腺癌（1）

病理

?導(dǎo)管腺癌：90%

?腺泡細(xì)胞癌

?粘液性囊腺癌

轉(zhuǎn)移途徑

主要為局部浸潤和淋巴轉(zhuǎn)移，也可腹腔內(nèi)種植和血行轉(zhuǎn)移胰腺疾病-胰腺癌（2）熟悉內(nèi)容熟悉內(nèi)容胰腺疾病-胰腺癌（3）胰腺疾病-胰腺癌（4）胰腺疾病-胰腺癌（5）胰腺癌和壺腹周圍癌

胰頭癌

臨床表現(xiàn)

?上腹疼痛和飽脹不適：

早期由于胰管堵塞，管內(nèi)壓力增高；

晚期癌腫侵及腹腔神經(jīng)叢，疼痛劇烈

?黃疸：

癌腫侵及或壓迫膽總管，進(jìn)行性加

重，伴皮膚瘙癢，尿色深，大便呈陶土

樣，部分病人膽囊腫大（Courvoisier征）胰腺疾病-胰腺癌（6）熟悉內(nèi)容是最主要的癥狀和體征是最早出現(xiàn)的癥狀?消化道癥狀：食欲不振、腹脹、消化不

良、惡心嘔吐、腹瀉

?消瘦乏力：

?其它：發(fā)熱、胰腺炎發(fā)作、膽道感染、

糖尿病、上腹腫塊胰腺疾病-胰腺癌（7）

實(shí)驗(yàn)室檢查

▲生化學(xué)檢查：血清膽紅素增加，AKP和

γ-GT升高，血淀粉酶和血糖升高

▲腫瘤標(biāo)記物：CEA、POA、PaA、PCAA和CA19-9升高

胰腺疾病-胰腺癌（8）熟悉內(nèi)容

影像學(xué)檢查

?B超

?

CT

?超聲內(nèi)鏡

?

PTC

?ERCP

?MRCP

?選擇性動脈造影胰腺疾病-胰腺癌（9）熟悉內(nèi)容胰腺疾病-胰腺癌（10）胰腺疾病-胰腺癌（11）胰腺疾病-胰腺癌（12）

治療

■手術(shù)治療：

?根治手術(shù)：胰十二指腸切除術(shù)

（Whipple手術(shù)）

?姑息手術(shù)：膽道引流術(shù)，伴十二指腸

梗阻時(shí)，胃空腸吻合術(shù)

■輔助治療：放療、化療、生物學(xué)治療、

中醫(yī)藥治療胰腺疾病-胰腺癌（13）熟悉內(nèi)容壺腹周圍癌

PeriampullaryAdenocarcinoma胰腺疾病-壺腹癌（1）

壺腹周圍癌指膽總管下段、Vater壺腹及十二指腸乳頭的惡性腫瘤，包括膽總管下端癌、壺腹癌和十二指腸腺癌。胰腺疾病-壺腹癌（2）

臨床表現(xiàn)

?黃疸：除膽總管下端癌外，黃疸程度呈

間斷性進(jìn)展

?消化道出血：少量出血，多數(shù)糞便隱血

陽性

?腹痛：

?其它：食欲減退、乏力消瘦、惡心嘔吐、

膽道感染胰腺疾病-壺腹癌（3）熟悉內(nèi)容

診斷

?

ERCP

?MRCP

?十二指腸鏡及活檢胰腺疾病-壺腹癌（4）熟悉內(nèi)容胰腺疾病-壺腹癌（5）胰腺疾病-壺腹癌（6）

治療

■根治手術(shù)：胰十二指腸切除術(shù)

（Whipple手術(shù)）

■姑息手術(shù)：膽道引流術(shù)，伴十二指腸

梗阻時(shí)，胃空腸吻合術(shù)

■輔助治療：放療、化療、生物學(xué)治療、

中醫(yī)藥治療胰腺疾病-壺腹癌（7）熟悉內(nèi)容第五節(jié)胰腺內(nèi)分泌腫瘤

PancreaticEndocrineNeoplasm胰腺疾病-胰腺內(nèi)分泌腫瘤（1）了解內(nèi)容

胰腺內(nèi)分泌瘤的類型和臨床癥狀

腫瘤名稱細(xì)胞類型分泌激素癥狀

胰島素瘤B胰島素低血糖

胃泌素瘤G胃泌素Zollinger-Ellison綜合癥

腸肽瘤D1

血管活性腸肽Verner-Morrison綜合癥

胰高糖素瘤A胰高糖素糖尿病、皮炎

生長抑素瘤D生長抑素糖尿病、脂肪瀉、膽結(jié)石

胰多肽瘤PP胰多肽無癥狀或腹瀉

神經(jīng)降壓素瘤NT神經(jīng)降壓素低血壓

類癌EC5-羥色胺類癌綜合癥

胰腺疾病-胰腺內(nèi)分泌腫瘤（2）胰腺疾病-胰腺內(nèi)分泌腫瘤（3）胰島素瘤

Insulinoma胰腺疾病-胰腺內(nèi)分泌腫瘤（4）☆來源于胰腺B細(xì)胞，占胰島細(xì)胞瘤

的80-90%

☆90%以上是單發(fā)良性，直徑一般

1-2cm，95%為良性胰腺疾病-胰腺內(nèi)分泌腫瘤（5）

診斷

臨床表現(xiàn)

發(fā)作性低血糖：

?神經(jīng)性低血糖癥狀：頭痛、復(fù)視、焦慮、行為異常、神志不清；或一過性驚厥、癲癇發(fā)作

?低血糖誘發(fā)兒茶酚胺癥狀：出汗、心慌、面色蒼白、脈速胰腺疾病-胰腺內(nèi)分泌腫瘤（6）Whipple三聯(lián)癥：

?空腹時(shí)發(fā)生低血糖癥狀

?空腹或發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L

?進(jìn)食或靜脈注射葡萄糖后癥狀緩解胰腺疾病-胰腺內(nèi)分泌腫瘤（7）

實(shí)驗(yàn)室檢查

?反復(fù)測定空腹血糖<2.2mmol/L

?糖耐量試驗(yàn)呈低平曲線

?發(fā)作時(shí)伴有血清胰島素水平>25μU/ml

?饑餓誘發(fā)實(shí)驗(yàn)：病人經(jīng)一夜禁食，胰島素/血糖>0.3胰腺疾病-胰腺內(nèi)分泌腫瘤（8）

影像學(xué)檢查

B超、CT、MRI、超聲內(nèi)鏡（EUS）、放射性核素、選擇性動脈造影、經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈置管分段取血測胰島素（PTPC）、選擇性動脈內(nèi)葡萄糖酸鈣激惹試驗(yàn)（IACS）、術(shù)中B超

胰腺疾病-胰腺內(nèi)分泌腫瘤（9）胰腺疾病-胰腺內(nèi)分泌腫瘤（10）胰腺疾病-胰腺內(nèi)分泌腫瘤（11）