后循環(huán)缺血防治

后循環(huán)缺血防治第1頁(yè)/共23頁(yè)椎－基底動(dòng)脈系椎動(dòng)脈小腦后下動(dòng)脈脊髓前、后動(dòng)脈基底動(dòng)脈小腦上動(dòng)脈小腦前下動(dòng)脈腦橋動(dòng)脈迷路動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈基底動(dòng)脈椎動(dòng)脈第2頁(yè)/共23頁(yè)

發(fā)自鎖骨下動(dòng)脈，經(jīng)枕骨大孔入顱后，左右椎動(dòng)脈漸靠近，多在腦橋下緣會(huì)合成基底動(dòng)脈。椎動(dòng)脈椎動(dòng)脈椎動(dòng)脈基底動(dòng)脈第3頁(yè)/共23頁(yè)基底動(dòng)脈行至腦橋上緣，分成左右大腦后動(dòng)脈兩大終末支。其它主要分支：小腦前下動(dòng)脈、小腦上動(dòng)脈、腦橋動(dòng)脈、迷路動(dòng)脈等。基底動(dòng)脈大腦后動(dòng)脈第4頁(yè)/共23頁(yè)大腦后動(dòng)脈基底動(dòng)脈的終末支。供血區(qū)：枕葉底面、顳葉內(nèi)側(cè)面為主。腦血循的正中矢狀面觀(guān)大腦后動(dòng)脈第5頁(yè)/共23頁(yè)后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)、定義和意義后循環(huán)又稱(chēng)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。后循環(huán)缺血（posteriorcirculationischemia，PCI）是常見(jiàn)的缺血性腦血管病，約占缺血性卒中的20％。第6頁(yè)/共23頁(yè)

后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)歷史上世紀(jì)50年代，發(fā)現(xiàn)一些頸動(dòng)脈系統(tǒng)TIA患者有頸動(dòng)脈顱外段的嚴(yán)重狹窄或閉塞，推測(cè)其血管分布區(qū)組織僅靠側(cè)支循環(huán)供血，處于相對(duì)缺血狀態(tài)，稱(chēng)為“頸動(dòng)脈供血不足”（carotidinsufficiency）。將此概念引伸到后循環(huán)，產(chǎn)生了“椎基底動(dòng)脈供血不足”（vertebrobasilarinsufficiency，VBI）的概念?？梢?jiàn)，經(jīng)典的VBI概念有兩個(gè)含義，臨床上是指后循環(huán)的TIA，病因上是指大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)性低灌注。第7頁(yè)/共23頁(yè)后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)歷史

70年代后，明確頸動(dòng)脈系統(tǒng)缺血只有TIA和梗死兩種形式，“頸動(dòng)脈供血不足”概念即不再使用。然而，由于對(duì)后循環(huán)缺血認(rèn)識(shí)的滯后，VBI概念仍被廣泛使用，并產(chǎn)生一些不確切的認(rèn)識(shí)：如多將頭暈/眩暈歸咎于VBI；將頸椎骨質(zhì)增生當(dāng)作VBI的重要病因；更有將VBI的概念泛化，認(rèn)為它是一種即非正常又非缺血的狀態(tài)。這些情況在我國(guó)尤為嚴(yán)重，導(dǎo)致VBI概念不清、診斷標(biāo)準(zhǔn)不明、處置不規(guī)范。第8頁(yè)/共23頁(yè)后循環(huán)缺血的認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀

80年代后，隨著臨床研究的深入和研究技術(shù)的發(fā)展，對(duì)PCI的臨床和病因有了幾項(xiàng)重要認(rèn)識(shí)：PCI的主要病因是動(dòng)脈粥樣硬化，而頸椎骨質(zhì)增生僅是罕見(jiàn)的情況；PCI的最主要機(jī)制是栓塞；無(wú)論是臨床或影像學(xué)檢查都無(wú)法可靠地界定即非正常又非缺血的狀態(tài)；雖然頭暈/眩暈是PCI的常見(jiàn)癥狀，但頭暈/眩暈的常見(jiàn)病因卻并不是PCI?；谝陨险J(rèn)識(shí)，國(guó)際上已用PCI概念取代了VBI概念，國(guó)際疾病分類(lèi)中已不再使用VBI。第9頁(yè)/共23頁(yè)后循環(huán)缺血的定義PCI就是指后循環(huán)的TIA和腦梗死。其同義詞包括椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)缺血、后循環(huán)的TIA與腦梗死、椎基底動(dòng)脈疾病、椎基底動(dòng)脈血栓栓塞性疾病。鑒于MRI彌散加權(quán)成像（DWI）發(fā)現(xiàn)約半數(shù)的后循環(huán)TIA有明確的梗死改變且TIA與腦梗死的界限越來(lái)越模糊，因此用PCI涵蓋后循環(huán)的TIA與腦梗死，有利于臨床操作。第10頁(yè)/共23頁(yè)后循環(huán)缺血的主要病因和發(fā)病機(jī)制

動(dòng)脈粥樣硬化是PCI最常見(jiàn)的血管病理表現(xiàn)。導(dǎo)致PCI的機(jī)制包括：大動(dòng)脈狹窄和閉塞引起低灌注、血栓形成及動(dòng)脈源性栓塞等。動(dòng)脈粥樣硬化好發(fā)于椎動(dòng)脈起始段和顱內(nèi)段。栓塞是PCI的最常見(jiàn)發(fā)病機(jī)制，約占40％，栓子主要來(lái)源于心臟、主動(dòng)脈和椎基底動(dòng)脈。最常見(jiàn)栓塞部位是椎動(dòng)脈顱內(nèi)段和基底動(dòng)脈遠(yuǎn)端。穿支小動(dòng)脈病變，包括玻璃樣變、微動(dòng)脈瘤和小動(dòng)脈起始部的粥樣硬化病變，好發(fā)于橋腦、中腦和丘腦第11頁(yè)/共23頁(yè)

后循環(huán)缺血的主要危險(xiǎn)因素不可改變：年齡、性別、種族、遺傳背景、家族史、個(gè)人史主要是生活方式：飲食、吸煙、活動(dòng)缺乏、肥胖多種血管危險(xiǎn)因素：高血壓、糖尿病、高脂血癥、心臟病、卒中/TIA病史、頸動(dòng)脈病及周?chē)懿〉?。?2頁(yè)/共23頁(yè)頸椎骨質(zhì)增生不是后循環(huán)缺血的主要原因

以往認(rèn)為轉(zhuǎn)頭/頸可使骨贅壓迫椎動(dòng)脈，導(dǎo)致后循環(huán)缺血，由于前庭神經(jīng)核對(duì)缺血敏感，故而產(chǎn)生頭暈/眩暈。臨床研究證明頸椎骨質(zhì)增生絕不是PCI的主要危險(xiǎn)因素（1）在有或無(wú)PCI的中老年人群間，頸椎骨質(zhì)增生的程度并無(wú)顯著差別，只有血管性危險(xiǎn)因素的不同（2）連續(xù)的椎動(dòng)脈動(dòng)態(tài)造影僅見(jiàn)個(gè)別有因骨贅引起的動(dòng)脈受壓（3）進(jìn)行轉(zhuǎn)頸后的多普勒超聲檢查，未見(jiàn)有或無(wú)后循環(huán)癥狀者間椎動(dòng)脈顱外段受壓比率有差異。第13頁(yè)/共23頁(yè)

后循環(huán)缺血的主要臨床表現(xiàn)PCI的常見(jiàn)癥狀：頭暈/眩暈、肢體/頭面部麻木、肢體無(wú)力、頭痛、嘔吐、復(fù)視、短暫意識(shí)喪失、視覺(jué)障礙、行走不穩(wěn)或跌倒。PCI的常見(jiàn)體征：眼球運(yùn)動(dòng)障礙、肢體癱瘓、感覺(jué)異常、步態(tài)/肢體共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音/吞咽障礙、視野缺損、聲嘶、Horner綜合征等。出現(xiàn)一側(cè)腦神經(jīng)損害和另一側(cè)運(yùn)動(dòng)感覺(jué)損害的交叉表現(xiàn)是PCI的特征表現(xiàn)。第14頁(yè)/共23頁(yè)P(yáng)CI的常見(jiàn)綜合征PCI的常見(jiàn)綜合征：后循環(huán)TIA、小腦梗死、延腦外側(cè)綜合征、基底動(dòng)脈尖綜合征、Weber綜合征、閉鎖綜合征、大腦后動(dòng)脈梗死、腔隙性梗死（運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)輕偏癱、構(gòu)音障礙-拙手綜合征、純感覺(jué)性卒中等）。第15頁(yè)/共23頁(yè)常被誤認(rèn)為是后循環(huán)缺血的

臨床表現(xiàn)腦干結(jié)構(gòu)的致密和血管支配與神經(jīng)結(jié)構(gòu)的非一一對(duì)應(yīng)特點(diǎn)，決定了絕大多數(shù)的PCI呈現(xiàn)為多種重疊的臨床表現(xiàn)，極少只表現(xiàn)為單一的癥狀或體征。單純的頭暈/眩暈、暈厥、跌倒發(fā)作和短暫意識(shí)喪失等很少由PCI所致。第16頁(yè)/共23頁(yè)后循環(huán)缺血的評(píng)估和診斷詳細(xì)的病史、體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查是診斷的基礎(chǔ)。要仔細(xì)了解病史，特別是癥狀的發(fā)生、形式、持續(xù)時(shí)間、伴隨癥狀、演變過(guò)程及可能的誘發(fā)因素；要注意了解各種血管性危險(xiǎn)因素；要注重對(duì)腦神經(jīng)（視覺(jué)、眼球運(yùn)動(dòng)、面部感覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、前庭功能）和共濟(jì)運(yùn)動(dòng)的檢查，對(duì)以頭暈/眩暈為主訴者，一定要進(jìn)行Dix-Hallpike檢查以排除良性發(fā)作性位置性眩暈第17頁(yè)/共23頁(yè)后循環(huán)缺血的評(píng)估和診斷

對(duì)所有疑為PCI的患者應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)影像學(xué)檢查，主要是MRI檢查。DWI對(duì)急性病變最有診斷價(jià)值。頭顱CT只適用于排除出血和不能進(jìn)行MRI檢查的患者。應(yīng)積極開(kāi)展各種血管檢查，DSA、CTA、MRA和血管多普勒超聲檢查等有助于發(fā)現(xiàn)和明確顱內(nèi)外大血管病變。各種檢查各有特點(diǎn)，不同檢查間的相關(guān)研究還缺乏。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）檢查可發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈的狹窄或閉塞，但不能成為診斷PCI的唯一依據(jù)。多種心臟檢查有助于明確來(lái)自心臟或主動(dòng)脈弓的栓塞。頸椎的影像學(xué)檢查不是首選或重要檢查。第18頁(yè)/共23頁(yè)

急性期治療

目前仍缺乏專(zhuān)門(mén)針對(duì)PCI的大樣本隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果，因此對(duì)PCI的急性期處置與前循環(huán)缺血性卒中相同。應(yīng)積極開(kāi)展卒中單元的組織化治療模式。對(duì)起病3小時(shí)內(nèi)的合適患者可以開(kāi)展靜脈rt-PA溶栓治療。有條件者行動(dòng)脈溶栓治療，治療時(shí)間窗可適當(dāng)放寬。對(duì)所有不適合溶栓治療且無(wú)禁忌征者，應(yīng)予以阿司匹林100-300mg/d治療。其他治療措施可參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)的治療指南第19頁(yè)/共23頁(yè)

預(yù)防參考國(guó)內(nèi)外相關(guān)的防治指南控制各種血管性危險(xiǎn)因素。鑒于栓塞多見(jiàn)，應(yīng)積極開(kāi)展病因檢查。診斷明確者應(yīng)進(jìn)行抗栓治療。單用或聯(lián)合使用抗血小板制劑有重要的預(yù)防作用。應(yīng)探索血管成形支架術(shù)的療效。第20頁(yè)/共23頁(yè)有關(guān)后循環(huán)缺血的幾個(gè)重要認(rèn)識(shí)

PCI包括后