吸入麻醉知識(shí)要點(diǎn)

吸入麻醉知識(shí)要點(diǎn)第1頁/共53頁目標(biāo)的量化指標(biāo)吸入麻醉的量化指標(biāo)肺泡氣濃度：MAC，MACawake,MACintubate，MACbar………呼出氣濃度最接近肺泡氣濃度靜脈麻醉的量化指標(biāo)ED50ED95（經(jīng)驗(yàn)量效關(guān)系）TCI的計(jì)算值聯(lián)合腦電監(jiān)測綜合評(píng)估第2頁/共53頁1963年Eger和Menkel首先提出MAC1964年此概念應(yīng)用到人類氟烷麻醉1965年Eger公認(rèn)MAC可在人類比較吸入麻醉藥效能與強(qiáng)度

MAC是指在一個(gè)大氣壓下，50%動(dòng)物或人對(duì)傷害性刺激不發(fā)生反應(yīng)（動(dòng)）的最低肺泡藥物濃度。MAC的基本概念第3頁/共53頁MAC的變形MACaw：對(duì)呼喚失去反應(yīng)的濃度MACawake用MACaw表示地氟醚、七氟醚、異氟醚MACaw是1/3MACMACbar：

1981年Roigen提出，阻斷切皮時(shí)腎上腺素引起的心血管反應(yīng)。氟烷MACbar為1.45MAC，地氟醚、異氟醚MACbar為1.3MAC（SD0.34）阿片類藥可使MACbar顯著降低第4頁/共53頁MAC值隨年齡變化：第5頁/共53頁影響MAC的因素降低MAC的因素升高M(jìn)AC值的因素不影響MAC的因素

低溫低鈉血癥甲狀腺功能亢進(jìn)性別低血壓酒精中毒單純高血壓低血漿滲透壓PaCO2(21-95mmHg)嚴(yán)重貧血孕婦第6頁/共53頁不同流量下維持1MAC所需的七氟烷毫升數(shù)0.2ml/min1L/min2L/min4L/min6L/min30min3.36.310.117.625.260min4.910.918.233.047.8第7頁/共53頁

吸入麻醉藥和阿片類藥物聯(lián)合使用麻醉維持中為什么要給予阿片類藥物？沒有意識(shí)就不知道疼痛傷害性刺激造成的應(yīng)激反應(yīng)依然存在麻醉維持給予阿片類藥物的理由和吸入或靜脈全麻藥物的協(xié)同作用，避免大劑量（或高濃度）全麻藥抑制傷害性刺激所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)第8頁/共53頁阿片與吸入麻醉的協(xié)同效應(yīng)阿片類藥可使MACbar顯著降低芬太尼1.5μg/kg使異氟醚與地氟醚的MACbar由1.3MAC分別降至0.55和0.40MAC雙倍芬太尼量并不進(jìn)一步降低MACbar第9頁/共53頁心血管反應(yīng)受抑≠意識(shí)消失大劑量的阿片類藥物可以使傷害性刺激下的心血管反應(yīng)變的平和，但對(duì)MACaw影響小MACaw：50%患者對(duì)語言指令無反應(yīng)時(shí)的肺泡濃度地氟醚、七氟醚、異氟醚MACaw是1/3MAC第10頁/共53頁MAC清醒

MAC MACBAR患者%100500‘意識(shí)消失’‘患者不動(dòng)’‘心率,血壓’遺忘無體動(dòng)無自主神經(jīng)反射0.7%

2% 4.15%七氟醚呼氣末濃度%

2.6%=ED95第11頁/共53頁Br.J.Anaesth.(2002)89(1):156-166.第12頁/共53頁中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)

吸入麻醉臨床操作規(guī)范專家共識(shí)第13頁/共53頁如何達(dá)到目標(biāo)目標(biāo)在哪里肺泡氣濃度呼出氣濃度最接近肺泡氣濃度FD，F(xiàn)I，F(xiàn)A的關(guān)系：FD（揮發(fā)罐刻度）通過揮發(fā)罐的新鮮氣流中所含揮發(fā)性麻醉藥的濃度FI

回路吸氣端的麻醉氣體濃度FA肺泡內(nèi)麻醉氣體濃度，通常以呼出氣濃度表示第14頁/共53頁通氣5L/minSevo

FD=2%FI<2%

FA<FI<FD

FAFGF0.7L/min第15頁/共53頁如何達(dá)到目標(biāo)要點(diǎn)讓FA/FI迅速上升讓FA盡快達(dá)到目標(biāo)值第16頁/共53頁FA/FI的上升速度與多種因素有關(guān)吸入麻醉藥物的血/氣分配系數(shù)新鮮氣體流量肺泡通氣量心輸出量肺泡和肺動(dòng)脈血的吸入麻醉藥的濃度差第17頁/共53頁時(shí)間常數(shù)回路中麻醉氣體濃度與新鮮氣流中氣體濃度平衡有一定的時(shí)間滯后與系統(tǒng)的總?cè)莘e（回路系統(tǒng)和肺）成正比與新鮮氣流量成反比時(shí)間常數(shù)如用數(shù)字表示可描述如下：1×T時(shí)回路中麻醉氣體濃度達(dá)到63%設(shè)定值2×T時(shí)回路中麻醉氣體濃度達(dá)到86%設(shè)定值3×T時(shí)

回路中麻醉氣體濃度達(dá)到95%設(shè)定值新鮮氣體流量：系統(tǒng)的時(shí)間常數(shù)新鮮氣體流量(L/min)0.51248時(shí)間常數(shù)（min）5011.54.52.01.0新鮮氣體流量越大，時(shí)間常數(shù)越小！VS

系統(tǒng)的總?cè)莘e；VFg：新鮮氣體流量；VU：人體攝取的氣體容量（假設(shè)回路容積4L，F(xiàn)RC4L）第18頁/共53頁GASMAN圖片F(xiàn)GL1L/min和8L/minFA/FI圖形的變化新鮮氣體流量越大，F(xiàn)A/FI上升速度越快第19頁/共53頁通氣對(duì)FA/FI的影響分鐘通氣量與肺泡內(nèi)麻醉氣體濃度的上升成正比避免通氣不足過度通氣的問題第20頁/共53頁

吸入麻醉藥的藥動(dòng)學(xué)吸入麻醉藥轉(zhuǎn)運(yùn)過程麻醉裝置肺泡動(dòng)脈、靜脈血流豐富的組織腦、心、腎血流不豐富的組織肌肉、脂肪、骨等第21頁/共53頁麻醉初始階段肺泡內(nèi)濃度達(dá)到目標(biāo)值≠腦內(nèi)濃度達(dá)標(biāo)GASMAN肺泡濃度和血流豐沛組織藥物濃度/時(shí)間圖第22頁/共53頁如何讓腦內(nèi)濃度快速達(dá)標(biāo)躉量技術(shù)超高濃度洗入技術(shù)——“超射”濃度吸入優(yōu)點(diǎn)：腦內(nèi)濃度達(dá)標(biāo)塊缺點(diǎn)：可能出現(xiàn)明顯的循環(huán)抑制目標(biāo)濃度大流量洗入優(yōu)點(diǎn)：血藥濃度不出現(xiàn)明顯的超射，循環(huán)抑制輕缺點(diǎn)：腦內(nèi)濃度達(dá)標(biāo)相對(duì)較慢第23頁/共53頁超高濃度，大流量洗入SEVO8%,8L/min目標(biāo)濃度，大流量洗入SEVO4%,4L/min第24頁/共53頁并非所有藥物都適合“超射”濃度吸入10050DesIsoSevo呼吸道激惹：咳嗽，屏氣，喉痙攣和唾液腺分泌增加吸入誘導(dǎo)的呼吸道激惹：吸入2MAC第25頁/共53頁綜合前述，當(dāng)前七氟醚是適合吸入誘導(dǎo)的藥物低B/G系數(shù)，F(xiàn)A/FI上升速度快高濃度使用無氣道激惹可以使用“超射”濃度吸入可以高濃度吸入達(dá)到MACintubate（1.8－2MAC）第26頁/共53頁如何快速蘇醒短時(shí)間手術(shù)<2小時(shí)快速洗出手術(shù)結(jié)束時(shí)高FGF（>8L/min）沖洗回路，肺泡氣吸入麻醉藥濃度迅速下降長時(shí)間手術(shù)快速蘇醒的要點(diǎn)——減少藥物在肌肉脂肪組織內(nèi)的蓄積第27頁/共53頁吸入麻醉藥排出（短時(shí)間手術(shù)）肺泡VRGMGFG排污系統(tǒng)第28頁/共53頁吸入麻醉藥排出（長時(shí)間手術(shù)）肺泡VRGMGFG排污系統(tǒng)第29頁/共53頁減少藥物在肌肉脂肪組織內(nèi)的蓄積的策略方案一：緩慢洗出（適合B/G系數(shù)較高的吸入麻醉藥）手術(shù)結(jié)束前較早降低肺泡氣吸入藥物濃度FGF降至0.3-0.5L/min，關(guān)閉揮發(fā)罐，使吸入麻醉藥慢慢地洗出，直至手術(shù)結(jié)束時(shí)開大FGF，加快洗出速度適用于手術(shù)后期刺激弱且較固定的手術(shù)方案二：手術(shù)結(jié)束前40－60min，停用吸入麻醉藥改用TIVA維持（垂直靜吸復(fù)合）方案三：手術(shù)結(jié)束前60min，加用50－60%N2O，揮發(fā)性麻醉藥濃度控制在0.3－0.5MAC左右，（實(shí)際總效能0.8－1.0MAC），手術(shù)強(qiáng)刺激結(jié)束后關(guān)閉揮發(fā)罐，以50－60%N2O維持麻醉，手術(shù)結(jié)束時(shí)高流量氧氣沖洗回路洗脫N2O第30頁/共53頁七氟醚的主要優(yōu)點(diǎn)–麻醉效能高；–血液溶解度低；–無呼吸道刺激性；–麻醉誘導(dǎo)和蘇醒迅速；–低血壓或其它副作用容易逆轉(zhuǎn)；–心肌缺血保護(hù)作用；–對(duì)腎功能正?；虍惓２∪硕疾划a(chǎn)生腎毒性；第31頁/共53頁環(huán)境污染問題七氟烷對(duì)環(huán)境的污染并不嚴(yán)重

吸入較低濃度使用較低氧流量(<3L/min)有效的廢氣排除系統(tǒng)空氣調(diào)節(jié)系統(tǒng)第32頁/共53頁吸入麻醉誘導(dǎo)的方法逐漸增加吸入濃度誘導(dǎo)逐漸加深吸入濃度，心血管反應(yīng)更平穩(wěn)速度慢，有興奮階段肺活量吸入誘導(dǎo)誘導(dǎo)速度快，通常3次通氣－意識(shí)消失需要患者良好的配合和理解潮氣量吸入誘導(dǎo)誘導(dǎo)較快，只需患者平靜呼吸即可無需特別配合第33頁/共53頁1.逐級(jí)增加吸入濃度誘導(dǎo)法新鮮氣體流量6L/min

揮發(fā)罐刻度從0.5%開始每3次呼吸揮發(fā)罐刻度增加0.5%

鼓勵(lì)患者做正常的平靜呼吸測試病人的睫毛反射，判斷是否入睡第34頁/共53頁回路預(yù)充法回路預(yù)充（迅速提高回路內(nèi)吸入麻醉藥濃度）：手控模式，關(guān)閉新鮮氣流，擠壓氣囊，封閉呼吸回路輸出口。七氟醚揮發(fā)罐刻度開到8%。8L/min新鮮氣流量。2-3min后再次擠壓氣囊，待呼吸囊再次充盈時(shí)，通過氣體監(jiān)測儀，可見回路內(nèi)麻醉氣體濃度大于5％以上放開會(huì)吸回路口，擠壓呼吸囊，螺紋管的吸入端也沖滿了高濃度的七氟烷，然后接面罩開始誘導(dǎo)。第35頁/共53頁2.潮氣量法誘導(dǎo)需預(yù)充回路病人或麻醉醫(yī)師持面罩面罩緊貼面部新鮮氣流6~8L（純氧或O2-N2O混合氣體,氧濃度50%）8%Sevoflurane鼓勵(lì)病人做平靜呼吸或深呼吸確定病人已經(jīng)入睡（睫毛反射消失）第36頁/共53頁3.肺活量法誘導(dǎo)吸入8%七氟醚（新鮮氣體流量6~8L/min）預(yù)充回路45~60秒指導(dǎo)病人充分呼氣屏氣需要病人的合作（文化和理解力）失敗原因的分析誘導(dǎo)前呼氣不充分面罩不密封吸氣量不能達(dá)到“肺活量”病人無法屏氣第37頁/共53頁Step1 8%sevo誘導(dǎo),達(dá)到目標(biāo)麻醉深度Step2

維持麻醉深度在2.5MAC。Step3

進(jìn)行氣管插管或置入喉罩靜脈注射肌松藥、芬太尼類藥物，等待起效時(shí)間(1－2min)誘導(dǎo)時(shí)間(min)第38頁/共53頁Step18%sevo誘導(dǎo),達(dá)到目標(biāo)麻醉深度

1）監(jiān)護(hù)屏幕中呼入端麻醉氣體濃度和呼出端麻醉氣體濃度，后者代表麻醉深度。2）吸入濃度的高低和麻醉深度的時(shí)間成反比。3）病人處于完全平靜的狀態(tài)，要有良好的術(shù)前溝通。4）需要給管道回路進(jìn)行8％七氟烷預(yù)充，可以用橡膠手套封閉面罩或用手堵住面罩端。5）面罩大小合適，扣面罩的手法有要求，推薦單手扣面罩法。確保呼吸道的通暢。6）吸入麻醉氣的方法有平靜呼吸法和潮氣量法第39頁/共53頁顯示預(yù)充麻醉氣濃度變化第40頁/共53頁呼出和吸入端監(jiān)測到的濃度（誘導(dǎo)階段）第41頁/共53頁Step2

1）監(jiān)測到呼出端麻醉氣體濃度達(dá)到2.5MAC，維持這一濃度。注意在不同的年齡2.5MAC代表不同的濃度。2）注意監(jiān)護(hù)儀器上病人的全部信息，如心率、血壓、脈氧飽和度等。具體麻醉深度可以根據(jù)臨床需要和醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)調(diào)整。3）Step2時(shí)間長短由肌松藥和芬太尼類用藥后起效時(shí)間決定。4）這一階段患者呼吸方式為醫(yī)生手控呼吸。5）因?yàn)槠叻橛辛己玫募∷珊玩?zhèn)痛的協(xié)同作用，芬太尼類和肌松藥均酌情減量6）通過呼出端麻醉氣體濃度監(jiān)測實(shí)現(xiàn)誘導(dǎo)階段掌控麻醉深度。第42頁/共53頁誘導(dǎo)終點(diǎn)無氣道梗阻的前提下自主潮氣量開始下降呼氣濃度2MAC以上超過3分鐘如此時(shí)要求插管，要求ETSev濃度在2.2MAC以上，并同時(shí)合用1-2mcg/kg芬太尼＋肌松藥，可以完成插管第43頁/共53頁進(jìn)行氣管插管或置入喉罩1）根據(jù)監(jiān)測到的呼出端麻醉氣體濃度和病人的全部信息（心率、血壓、脈氧飽和度等）判斷最佳插管時(shí)機(jī)。2）插管前，將七氟烷揮發(fā)罐暫時(shí)關(guān)掉。將麻醉機(jī)機(jī)械通氣狀態(tài)調(diào)整為暫停。以減少麻醉氣通過環(huán)路排放到手術(shù)室。3）氣管插管或喉罩放好位置后，呼吸環(huán)路和管道接好，調(diào)整七氟烷濃度為0.8－1.3MAC.第44頁/共53頁維持階段人工氣道建立后通過氣體監(jiān)測可以發(fā)現(xiàn)，吸入誘導(dǎo)后麻醉深度較深達(dá)2.5MAC以上此時(shí)無手術(shù)刺激，徹底關(guān)閉揮發(fā)罐，新鮮氣流量調(diào)至4L/min，ETSev迅速（2分鐘內(nèi)）降至1MAC當(dāng)ETSev濃度接近1MAC時(shí)，重新開啟揮發(fā)罐至2.5%-3%區(qū)域，并降低新鮮氣流量至1－2L/min以減少氣體浪費(fèi)第45頁/共53頁揮發(fā)性麻醉氣體在新鮮氣流，回路，肺泡內(nèi)濃度成階梯遞減分布由于吸入麻醉藥物體內(nèi)攝取的持續(xù)存在，在吸入麻醉初始和維持階段FA/FI只能無限趨近于1低流量或極低流量在可變旁路回路中的平衡時(shí)間常數(shù)會(huì)很長，因此需要通過提高輸出麻醉氣體濃度來達(dá)到目標(biāo)分壓揮發(fā)罐刻度通常設(shè)置為目標(biāo)肺泡濃度的1.5倍例如，2L/min新鮮氣流量，在維持期如須保持ET七氟醚濃度1MAC（2％），揮發(fā)罐刻度須設(shè)置在1.3-1.5MAC濃度附近（2.6％－3%）第46頁/共53頁

蘇醒階段手術(shù)歷時(shí)2小時(shí)以內(nèi)，手術(shù)結(jié)束時(shí)，關(guān)閉揮發(fā)罐，刻度到0，提高新鮮氣流量（8L/min）洗脫回路，2min后FiSev為0％，這樣增加肺靜脈－肺泡－回路麻醉藥濃度梯度，加速藥物從體內(nèi)排除要使蘇醒迅速應(yīng)避免嚴(yán)重通氣不足或過度通氣通氣不足，肺泡平衡時(shí)間常數(shù)變大，氣體交換率下降過度通氣，腦血管收縮，腦內(nèi)藥物洗脫速度減慢第47頁/共53頁平